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TRASTORNO DE PANICO

CONCEPTUALIZACION Y TRATAMIENTO

COGNITIVO-CONDUCTUAL

Dr. Alejandro Gómez Ch.

VIÑETA N°1: PATRICIA

– Comienza tratamiento el 27/3/07. Lleva 4 sesionessesiones.

– 35 años, casada, 5 hijos. Ejecutiva de Frigorífico.

– Evolución:7 años. Múltiples tratamientos.

– Situaciones temidas: ahogarse en la ducha (por agua o vapor); viajar en autobús o metro; utilizar ascensores;autobús o metro; utilizar ascensores; asistir a centros comerciales.

– Últimamente: no sale de su habitación, no puede estar sola; duerme con TV o luz encendida.

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– Licencia Médica hace tres meses (no puede entrar a los frigoríficos).

– Explicación de su enfermedad: “lesión cerebral”; incurable.

– Antecedentes relevantes: madre con trastorno de pánico, “muy hipondríaca”; se crió con una abuela “loca”; empleadas domesticas la aterrorizaban para que ella p qencubriera sus conductas.

– Esquema relevante: vulnerabilidad al daño o enfermedad

VIÑETA N° 2: PEDRO

– Comienza tratamiento 28/2/08. Lleva 7 sesiones.– 20 años, soltero, estudiante de ingeniería.

– Un mes de evolución: primera crisis en pleno viaje a Brazil “apenas me despedí de mi polola sentí náuseas, fue un presagio”(20 de Enero).

– En la tarde inicia cuadro gastrointestinal severo “pensé que me moría”. Hospitalizado en l lid d b il C i i i dlocalidad brasilera. Comienza con crisis de angustia, llanto, deseos de volver. Lo ve un psiquiatra que diagnostica TP e indica Clonazepan.

– Siguen viaje a diversos balnearios, sintiendose mal.

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• Se decide la vuelta a Santiago. Crisis de pánico en el vuelo.

• De vuelta continúa mal “qué me pasa”. Sudoroso, miedo a morir, náuseas, sentirse “extraño”. Desánimo, “miedo a no querer vivir, así no quiero seguir”.

• Antecedentes relevantes: dependencia marcada del padre. Inhibición conductual en la niñez. pTemor a las enfermedades.

• Esquemas relevantes: dependencia, vulnerabilidad al daño o enfermedad

DEFINICIONES

• El Trastorno de Pánico (TP) se define por la presencia de crisis recurrentes de pánicopresencia de crisis recurrentes de pánico.

• Las crisis de pánico se definen como períodos discretos de temor o incomodidad con al menos cuatro síntomas, que incluyen manifestaciones neurovegetativas (taquicardia, sudoración),

iti (d li ió d li iócognitivas (despersonalización, desrealización, temor a enloquecer) y motoras (temblores, sacudidas).

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• La descripción DSM-IV señala que tras los ataques ha existido:

– Temor persistente a tener nuevos episodios.

– Preocupación por las consecuencias o implicancias de ellos (perder el control, volverse loco, tener un ataque , qcardíaco).

CRISIS DE PÁNICO Y TRASTORNO DE PÁNICO

• Pueden existir crisis de pánico• Pueden existir crisis de pánico ocasionales en otros trastornos de ansiedad (fobia social fobias específicas, TOC, TEPT).

• El diagnóstico de TP requiere la existencia• El diagnóstico de TP requiere la existencia de crisis recurrentes, algunas de las cuales deben haber ocurrido de modo inesperado.

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TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

• Los pacientes con TP pueden identificar ciertas situaciones en que las crisis pueden ser más probables o catastróficas y desarrollar evitación, la que puede llegar a ser extensiva (TP con Agorafobia) En otros casos la evitaciónAgorafobia). En otros casos la evitación puede ser encubierta.

• Curso: tiende a ser crónico

– al año, 92% de pacientes con pánico activo continúan teniendo crisis

– el 41% de los remitidos relapsaron– el 41% de los remitidos relapsaron

– 15% de quienes presentan crisis (no pacinetes) evolucionaron a TP

– 2% de lo controles no clínico

– predictores de persistencia o recaída: ibilid d l i d d iósensibilidad a la ansiedad, percepción

precisa de latido, conductas de evitación. (Ehlers, 1995)

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EFICACIA DE LA TCC EN EL TP

• En estudios controlados, 74-94% (85%) se liberan de crisis de pánicoliberan de crisis de pánico.

• Esta mejoría se mantiene en el tiempo.• Resultados significativamente mejores que con

Imipramina; al año de seguimiento se mantiene la diferencia.

• Tres estudios obtienen mejores resultados que con otras terapias psicológicascon otras terapias psicológicas.

• Resultado similares en Inglaterra, Alemania, Holanda, Suecia y EEUU.

• La TCC se ha empleado eficazmente para asistir a la descontinuación de benzodiacepinas.

• Barlow (2001):pacientes tratados con imipramina (sola o en combinación con TCC) presentan mayor deterioro ulterior del estado clínico que y qquienes recibieron sólo TCC.

• Marks et al (1993): ALP y EXP similares a las 8 semanas; pérdida de beneficios en ALP al seguimiento; efecto atribucional.

• Sharp et al (1996): TCC sola o en combinación:Sharp et al (1996): TCC sola o en combinación: mejor que FLUV sola.

• Pollack et al (1994): no respondedores a FT responden a TCC; no respondedores a TCC mejoraron moderadamente con imipramina.

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MODELO COGNITIVO DE BARLOW

• Se origina en la teoría de las emociones de Izard y Lang. Pánico y ansiedad serían estados diferentes.

• El pánico es indistinguible del miedo: es una reacción de alarma con intenso impulso a escapar. El organismo se moviliza física y cognitivamente para la acción (peligro inminente).

• En cambio, la ansiedad es un estado emocionalEn cambio, la ansiedad es un estado emocional más laxo, orientado al futuro, con la percepción de que los acontecimientos vinientes son incontrolables o impredecibles (anticipación-preocupación acerca de un peligro que puede acaecer en el futuro).

• Habría un ataque inicial (falsa alarma), durante un período de estés en sujetos biológicamente vulnerables.

• Los síntomas físicos se asociarían, vía condicionamiento clásico, con la falsa alarma original, originándose alarmas aprendidas.

• Estas alarmas aprendidas podrán ser gatilladas por sensaciones físicas y claves cognitivas diversas. Por la asociación decognitivas diversas. Por la asociación de crisis con situaciones específicas, la presencia de señales de seguridad, y factores culturales, sociales y ambientales, se podrá desarrollar evitación agorafóbica.

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MODELO COGNITIVO DE CLARK

• Según este modelo (Clark, 1996), quienes presentan crisis recurrentes de pánico tienen una tendenciacrisis recurrentes de pánico tienen una tendencia persistente a interpretar de modo catastrófico ciertos acontecimientos corporales.

• Estos son interpretados como indicadores de un desastre físico o mental inminente (ataque cardíaco, hemorragia cerebral, perder el control o la razón).

• Tales acontecimientos corporales pueden consistir en sensaciones normales de ansiedad u otras (hipoglicemia, hipotensión postural, cafeína, privación de alcohol, fatiga y emociones intensas).

Gatillante Externo/Interno

Amenaza percibida

Ansiedad

Síntomas cognitivos/físicos

Interpretaciónerrónea

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MODELO COGNITIVO II

• Una vez que el sujeto ha desarrollado la• Una vez que el sujeto ha desarrollado la tendencia a interpretar catastróficamente sensaciones corporales, tres procesos contribuyen a mantener e intensificar el TP:

– Atención selectiva a eventos corporalesAtención selectiva a eventos corporales

– Conductas de aseguramiento durante la situación

– Conductas de evitación

Gatillante Externo/Interno

Amenaza percibida

Ansiedad

Síntomas cognitivos/Interpretación gfísicos

Conductas de Evitacion y Aseguramiento(incl. atención selectiva)

Interpretaciónerrónea

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ATENCIÓN SELECTIVA

• La atención selectiva a los eventos corporales “amenazantes” promueve un umbral disminuido a la percepción de síntomas y a la vez incrementa la percepción subjetiva de ellos.j

CONDUCTAS DE ASEGURAMIENTO

• Se recurre a ellas para prevenir el “desastre”Se recurre a ellas para prevenir el desastre somático o psíquico.

• Las conductas de aseguramiento dificultan larefutación de las creencias catastróficas; además pueden intensificar las propias sensaciones que pretenden revertir ( p ej, controlar la respiración).

• Ejemplos: sentarse, apoyarse, respirar f d t t lí id “t t dprofundamente, tomar líquido, “tratar de

relajarse” preguntar a otro “como me veo”, tomarse el pulso o la presión arterial, usar sedativos.

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CONDUCTAS DE EVITACIÓN

• Las conductas evitativas son otro factor de mantención. Impiden la desconfirmación de las creencias, dado que la no ocurrencia de la catástrofe temida es falsamente atribuida a la evitación de algún lugar o actividad.

• Existen formas evidentes de evitación ( it i t l l f bi )(evitar ciertos lugares en la agorafobia) y otras encubiertas: evitar el ejercicio físico, evitar estar solo, automedicarse, pensar en otras cosas.

Gatillante Externo/Interno

Amenaza percibida

Ansiedad

Síntomas cognitivos/Interpretación Síntomas cognitivos/físicos

Conductas de Evitacion y Aseguramiento(incl. atención selectiva)

Interpretaciónerrónea

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EVIDENCIAS DEL MODELO COGNITIVO

• Los pacientes con TP tienden a interpretarLos pacientes con TP tienden a interpretar catastróficamente diversas sensaciones corporales, incluso ambiguas

• La activación de interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales produce aumentos de la ansiedad y pánico en pacientes con TP.

• Las crisis pueden ser prevenidas reduciendo la p ptendencia a la catastrofización.

• La obtención de una mejoría sostenida requiere que se produzca cambio cognitivo. La persistencia de interpretaciones catastróficas favorece las recidivas futuras.

ESQUEMAS EN PÁNICO

• Existiría una influencia de esquemas de vulnerabilidad al daño sobre variables cognitivas como temor a las sensaciones corporales, creencias sobre pérdida de control y conducta de evitación (Hadley et al, 2001).

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Temor de las sensacionescorporales

.55 ***

Vulnerabilidadal daño

Creencias sobre pérdida de control

.55

.66****

.42***.78***

.32***

Incompetenciafuncional/

dependencia

Evitación

Hadley et al, 2001

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

1. Término de las crisis de pánico

2. Producir cambio cognitivo

3. Eliminar conductas de evitación

4. Eliminar conductas de aseguramiento

5. Prevenir recaídas

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ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1. Diagnóstico y conceptualización1. Diagnóstico y conceptualización2. Socialización en el modelo, generando un

modelo individualizado3. Tareas: llenar registros, llenar circulos viciosos4. Técnicas verbales de reatribución y

experimentos conductuales. Se llevan a cabo en sesión y como tareas

5. Modificar creencias y conductas residuales6. Prevenir recaídas

DIAGNÓSTICO Y CONCEPTUALIZACIÓN

• Diagnóstico (DSM-IV)

• Comorbilidad psiquiátrica

• Personalidad

• Condiciones médicas concurrentes; estado de salud

• Medicación y sustancias

T t i t i t d f d d• Tratamientos previos y concepto de enfermedad

• Cualidades y atributos

• Situación de vida, otros significativos

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DIAGNÓSTICO Y CONCEPTUALIZACIÓN II

• Descripción detallada de una crisis recienteDescripción detallada de una crisis reciente (cuadro a cuadro)

– Situación en que aconteció– Sensaciones corporales temidas– Interpretaciones catastróficas, estimando

grado de certidumbre (0-100)g ( )– Conductas de aseguramiento y evitación (¿en

cuánto cree Ud. que han prevenido...?)

SOCIALIZACIÓN EN EL MODELO

• Se debe generar un modelo basado en laSe debe generar un modelo basado en la información recogida de varias crisis

• Se emplea experimentos conductuales:

– Lectura de pares asociados de palabras

– Atención focalizada en partes del cuerpo

– Incremento de conductas de seguridad en sesión

– Uso de metáforas y alegorías

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Bajar del auto y caminar dos cuadras

“me voy a caer, me voy a morir, mis hijos van a quedar solos”

Taquicardia

q

Angustia

Fatiga, piel helada, sudoración No puedo más g ppalpitaciones, mareos, alt. visuales

Afirmarme, volver al auto, tomar BZD, volver a la casa y acostarme. Tomarme el pulso.

No puedo más. Llegué al límite

ESTRATEGIA GENERAL

• Se introduce al paciente en la noción de dosSe introduce al paciente en la noción de dos posibilidades alternativas:

a. “de verdad existe algo fallando en .... y Ud. está en serio riesgo de....”

b. “quizás el problema es su creencia de que está teniendo...”

El trabajo terapéutico tendrá por objeto reducir la creencia en la hipótesis a en favor de la hipótesis b

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TECNICAS TERAPEUTICAS

• Técnicas verbales de restructuración cognitiva

• Técnicas conductuales (experimentos conductuales) (reentrenamiento de la respiración?)respiración?)

TÉCNICAS VERBALES DE RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

• Se emplean desde el comienzo.

• Su eficacia depende del conocimiento de los temores del paciente y de la evidencia que la apoya.

• La evidencia debe someterse a un detallado análisis, en busca de inconsistencias.

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TÉCNICAS VERBALES DE RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:

• Cuestionar la evidencia, empleando estilo , psocrático. Se emplea desde el comienzo y/o tras experimentos conductuales. Su limitada utilidad durante las crisis permite reafirmar la necesidad de experimentos conductuales.

• Registro diario de crisis de pánico. Tiene utilidad diagnóstica y terapéutica. Se prescribe como t d d d ltarea, y de modo gradual.

• Educación y exploración de la evidencia en contra.

Cuestionar la evidencia (Antony y Swinson)

1. Elicitar cogniciones: preguntar por predicciones, interpretaciones y suposiciones: ¿qué es lo peor p y p ¿q pque podría ocurrir? ¿qué significó/significaría para Ud. el que...? ¿qué pensó Ud. que ocurriría?

2. Generar explicaciones o predicciones alternativas

3. Examinar la evidencia que apoya a 1 y 2

4. Obtener una explicación más realista

5. Esto puede servir como una Respuesta Racional portable. P.ej: “las crisis sólo duran minutos”; “lo peor que va a pasar es que me sentiré mal”; “nunca me ha pasado nada”

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6. Manejar la tendencia la pensamiento j pcatastrófico

7. Análisis costo-beneficio

8. Toma de perspectivap p

Situación Síntomas Cogniciones Respuesta

REGISTRO DIARIO DE CRISIS DE PÁNICO

Situación Síntomas Cogniciones Respuesta

a cogniciones

Lunes

Martes

Miércoles

JuevesJue es

Viernes

Sábado

Domingo

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EXPERIMENTOS CONDUCTUALES

• Involucran la inducción de síntomas de pánico con la finalidad de debilitar las interpretacionescon la finalidad de debilitar las interpretaciones catastróficas (exposición interoceptiva).

• Constituyen parte fundamental del tratamiento.• Requieren que el clínico conozca muy bien los

síntomas más temidos y las creencias catastróficas, así como su intensidad y certidumbre.

• Deben ser presentados con una clara racionalidad.

Preparar Exponer Verificar Resumir

• Consisten en exposición a la situación temida más una maniobra desconfirmatoria.

• La maniobra desconfirmatoria implica:La maniobra desconfirmatoria implica:

– Abandonar toda conducta de aseguramiento

– Permanecer con la ansiedad y descubrir qué ocurre

– En algunos casos se utilizan procedimientos para incrementar los síntomas

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• Ejemplos de experimentos conductuales:

– Provocación mediante hiperventilación

– Inducción mediante ejercicio físico

– Inducción de dolor torácico

– Inducción de alteraciones visuales

– Experiencias disociativas

P ió d– Provocación de mareo

– Actuación de la catástrofe

– Inducción de sensaciones de sofocación

MANEJO DE LA EVITACIÓN AGORAFÓBICA

• Su abordaje es prioritario.

• Se emplea experimentos de exposición con manipulación de las conductas de aseguramiento y/o inducción de síntomas.

• Puede emplearse jerarquías de situaciones.

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PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Se inicia durante el tratamiento, revisando regularmente creencias, conductas de aseguramiento y evitación.

• Anticipación a futuras crisis (¿cómo serían? ¿porqué tan graves?) Reenmarcarlas como¿porqué tan graves?) Reenmarcarlas como oportunidad para afianzar cambio cognitivo.

• Sesiones de refuerzo (3 en total, cada 2 meses).

FACTORES DE COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

• Comorbilidad psiquiátrica• Comorbilidad psiquiátrica

• Personalidad

• Esquemas cognitivos complementarios

• Severidad agorafóbica

• Ganancia secundaria

• Situación interpersonal

• Aceptación del método (exposición)

• Limitaciones del terapeuta

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SECUENCIA TÍPICA DE TRATAMIENTO

Sesión 1. Conceptualización cognitiva y socialización.

Investigar creencias e interpretaciones, conductas de seguridad. Tarea: ciclos de pánico

Sesión 2. Ciclos de pánico. Focalizar y cuestionar creencias. Tareas: registro de pánico; experimentar abandonando conductas de aseguramiento

Sesiones 3-7 Continuar automonitoreo, focalizando en creencias y conductas de seguridad. Generar respuestas racionales. Tareas: exposición, abandonando conductas de seguridad e intensificando síntomas. Continuar registros.

Sesiones 8-14 Cuestionar creencias remanentes. Identificar y eliminar conductas de seguridad y evitación residuales. Prevención de recaídas. Tareas: exposición, forzando síntomas, “buscando” las crisis y probando los miedos.

TCC Y FARMACOTERAPIA

• El tratamiento de primera línea es la TCCEl tratamiento de primera línea es la TCC

• FT es apropiada si:

– No acepta el método TCC– No comprende los procedimientos

Comorbilidad importante (cuadros depresivos)– Comorbilidad importante (cuadros depresivos)– Contraindicación médica– Buena experiencia anterior con fármacos