TRASTORN DE PÀNIC (TP)AMB/SENSE AGORAFÒBIATRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Natxo GarridoNovembre 2012

SONDEIG

Pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4 anysd’evolució, amb crisis d’ansietat d’elevadafreqüència (3-4 veg/setmana) i conductes d’evitacióagorafòbica interferidores

A. Inici tractament farmacològic

B. Derivació a psicologia per TCC

C. A + B (ttx combinat)

GUIES CLÍNIQUES:ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA)

Tant ttx farmacològic com TCC són tractamentseficaços per al TP

No hi ha evidència de major eficàcia d’un respectel’altre

Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpiade suport, familiar)

El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatgesrespecte a la monoteràpia

Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorantbeneficis/riscos, preferències del pacient, etc.

GUIES CLÍNIQUES:GUIES NICE (GRAN BRETANYA)

Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada enTCC) són tractaments eficaços per al TP

Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttxfarmacològic, autoajuda

A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttxs’ha de tenir en compte l’accessibilitat i lespreferències del pacient

GUIES CLÍNIQUES:GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (ESPANYA)

TCC i tractament farmacològic són tractamentsd’elecció en el TP

El ttx combinat (antidepressius + TCC) és untractament recomanat, d’acord amb lespreferències del pacient

El ttx amb antidepressius com a monoteràpia nos’ha de recomanar com a primera elecció si hi hapossibilitats d’aplicar TCC

Es poden recomanar programes d’autoajuda(biblioteràpia)

GUIES CLÍNIQUES:RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM)

Trastorn de Pànic amb/sense Agorafòbia:Ttx farmacològic:

ISRS ttx de 1a elecció

benzodiazepines, només en combinació amb AD idurant primeres setmanes de ttxtricíclics i IMAOs, 2a elecció

Ttx psicològicTCC ttx de 1a elecció (sola o en combinació amb AD)

Recomanable autoajuda basada en TCC

NO eficaç TCC + benzodiazepines

Decidir cada cas individualment i decidir ttxcombinat o en monoteràpia

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

ANTIDEPRESSIUS:

Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenenbeneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció(NICE)

Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics iels IMAOs també poden ser eficaços (APA)

Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

BENZODIAZEPINES:

Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de lescrisis, en combinació amb altres modalitats detractament; risc de recaiguda; risc que el pacientmostri resistència a la supressió de BDZ; risc queredueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)

No obtenen bons resultats a llarg termini, i nos’haurien de prescriure en el TP (NICE)

Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixespossibles, i només si ansietat greu (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

CONDICIONS D’APLICACIÓ

Fase aguda: 12 setmanes

Sessions amb freqüència setmanal

1-2 hores / sessió

12 h / 4 mesos

o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA• Sessions de 30 minuts• Freqüència mensual

2 h / 4 mesos

CONCLUSIONS METAANÀLISIS

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA

FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats pocconsistents)Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies

FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos):TCC superior a FàrmacsTtx combinat més eficaç que FàrmacsTtx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudisTCC superior a Ttx combinat)

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECAIGUDES I ABANDONAMENTS

Taxa de RECAIGUDES:

Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)Després de la TCC: 10-25%

Taxa d’ABANDONAMENTS:

• FÀRMACS: 20’4 %• TCC : 15’1 %• Ttx COMBINAT: 20,5 %

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA DE LA TCC

Al post-ttx:70% milloria significativa70-87% lliures de crisis d’ansietat45-60% remissió totalen TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferiorque en TP sense agorafòbia

Al seguiment:els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

ALTRES FORMATS de la TCC:

Tractament breu (7 sessions)

Tractament en format grupal

Tractament on-line

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECOMANACIONS FINALS

TCC com a tractament de 1ª eleccióEn ttx farmacològic:

antidepressius com a opció preferenten cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixespossibles i retirar progressivament en un temps breu

Ttx combinat millor que ttx farmacològic solNo hi ha evidència de beneficis a mig/llarg terminidel ttx combinat sobre la TCC solaTCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttxfarmacològic (Heldt, 2006)Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient

HELDT ET AL. (2006)BEHAV RES THERAPY, 44, 657-65

N = 71 pacients amb TP, amb mitjana de 3 anys dettx farmacològic, persistint símptomes residualsS’afegeix TCC, 12 setmanesResultats:

78% dels pacients reducció de símptomes > 50%81% lliures d’atacs de pànic64% remissió totalReducció significativa de ttx antidepressiu ibenzodiazepines entre el PRE i el seguiment

Conclusió:TCC també com a estratègia de 2ª elecció en pacientsque no remeten amb ttx farmacològicLimitació: no grup control!

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC

Activació fisiològica

Percepció d’amenaça

Crisi d’ansietat

EE interns o externs

Biaixos cognitius

Conductes d’evitació

Conductes de seguretat

Disminució ansietat

Vulnerabilitat bio/psicològica

+Estrés psicològic

Activació fisiològicaAnsietat anticipatòriaAtacs de pànic

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC

CONDUCTA

COGNICIÓ

EMOCIÓ

Conductes d’evitació:- situacions externes- canvis interns

Conductes de seguretat

Cognicions catastròfiquesPercepció d’amenaçaPor a la por

TIPUS D’ATACS DE PÀNIC

Crisis INESPERADES

Crisis determinades situacionalment

Crisis predisposades situacionalment

TRASTORN de PÀNIC

FÒBIES ESPECÍFIQUESFÒBIA SOCIAL

TOCTEPT

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS

Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES

Mai ho penso Sempre ho penso

1 5

• Vomitaré• Em desmaiaré• Podria tenir un tumor cerebral• Tindré un atac de cor• Moriré per asfíxia• Em comportaré com un boig• Em quedaré cec

• Perdré el control• Faré mal algú• Em quedaré apoplègic• Em tornaré boig• Em posaré a cridar• Parlaré de forma estranya• Em paralitzaré per la por

Cognicions catastròfiques de tipus social

Cognicions catastròfiques de tipus físic

COGNICIONS EN EL TP

Cognicions catastròfiques

de tipus mental

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS

Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS

Gens procupat Extremadament espantat

1 5

• Palpitacions• Pressió o dolor al pit• Cames i braços endormiscats• Formigueig als dits• Sensació de manca d’aire• Mareig o vertigen• Visió borrosa o ennuvolada• Nàusees

• Sensacions a l’estómac• Nus a l’estómac• Dificultats per empassar• Cames dèbils• Sudoració• Coll sec• Sentir-me desorientat o confós• Sentir-me desconnectat del cos

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS

Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIAMai ho evito Sempre ho evito

1 5Sol/a VS Acompanyat/da

• Teatres• Supermercats / Grans magatzems• Aules• Restaurants• Ascensors• Auditoris o estadis• Garatges• Llocs elevats• Llocs tancats• Llocs oberts o exteriors

• Viatjar en:- autobús- tren / metro- avió / barco

• Conduir:- en general- per autopista

• Fer cua• Creuar ponts• Caminar pel carrer• Allunyar-se de casa

AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC

DESENCADENANTSENSACIONS CORPORALS

PENSAMENTS NEGATIUS

GRAU CREENÇA (0‐100)

CONDUCTA

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)

12 sessions individualssetmanals1h / sessió

+3 sessions individuals

mensuals

Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)

12-15 sessions individualssetmanals1h / sessió

+3 sessions individuals

mensuals

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)

PsicoeducacióReestructuració cognitivaExperiments conductuals

Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)

PsicoeducacióExposició interoceptivaReestructuració cognitivaEntrenament en relaxació

COMPONENTS DE LA TCC:

Psicoeducació

Reestructuració cognitiva

Exposició interoceptiva

Exposició en viu

Respiració controlada

Prevenció de recaigudes

COMPONENTS DE LA TCC:Psicoeducació

l’ansietat i els atacs de pànic

model explicatiu del pacient

autoobservació atacs de pànic (desencadenants i conseqüències)

presentació del model cognitiu del pànic (paper central de la interpretació dels símptomes)

justificació del tractament

ús de materials d’autoajuda

COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva

diàleg socràtic - discusió cognitivaidentificar els pensaments negatius (ansiògens)buscar evidència a favor/en contra de les creences del pacientanàlisi de probabilitatsexplicacions alternatives (reatribució)desdramatitzacióutilització d’experiments conductuals

COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva

Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i elcor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés apassar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes quese’m passi i ganes de baixar del cotxe”

COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva

Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i elcor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés apassar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes quese’m passi i ganes de baixar del cotxe”

CAL CONCRETAR-HO!

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició interoceptiva

Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics

Seqüència habitual:

exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal)

Exposició repetida i progressiva

Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició interoceptiva

Per a la por a un atac de cor…

Per a la por a desmaiar-se…

Per a la por a ofegar-se…

Per a la por a tornar-se boig…

COMPONENTS DE LA TCC:Respiració controlada

eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control)

respirar lentament, 8-12 respiracions/minut

respiració diafragmàtica

variant: aturar respiració 1-2 minuts

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo

tractament d’elecció per a l’agorafòbia

consisteix en l’exposició a situacions externes temudes

l’eficàcia es basa en els principis d’habituació (psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)

psicoeducació: fer veure la relació entre les conductes d’evitació i les crisis d’ansietat

treball motivacional

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo

exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement

exposició perllongada (mínim 40 minuts)

atenció a la finalització de l’exposició

exposició continuada (3-4 dies/setmana)

retirada progressiva de conductes de seguretat

exposicions “augmentades”- exposició en viu + exposició interoceptiva

- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de cafeïna,…)

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo

possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada!

exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició)

possibilitat d’exposició en imaginació prèvia

possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo

Jerarquia d’exposició

10. Ascensors

8. Cine/teatre- amb algú de poca confiança, hora punta, fila del mig- amb parella, hora punta, fila del mig- amb parella, hora punta, última fila- amb parella, poca gent, última fila

6. Trens

3. Llocs petits tancats

COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo

Màxima FinalANSIETAT (0‐10)SITUACIÓ 

d'EXPOSICIÓTEMPS 

d'EXPOSICIÓCONDUCTES  de SEGURETAT

VALORACIÓ

ORDRE EN LA TCC:Assimilació del model cognitiu-conductual del TP (psicoeducació)

Detecció de cognicions distorsionades i generació de pensaments alternatius (reestructuració cognitiva)

Reducció de la freqüència i intensitat de les crisis d’ansietat (exposició interoceptiva)

Augment de la percepció del control de l’ansietat (tècniques maneig ansietat)

Exposició a les situacions temudes (exposició en viu)

LES REGLES D’OR:1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de

reaccions corporals normals2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més

positius5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has

superades6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments

i la respiració8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la9. Pensa en el progrés que has fet fins ara10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis

BIBLIOGRAFIA

Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces parala agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo,I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-270). Madrid: PirámideBotella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces parael trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, Ci Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I.(pp.287-310). Madrid: PirámideBotella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación ytratamiento. Barcelona: Martínez-RocaFarré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendacionesterapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: ArsMedicaFurukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapyplus antidepressant for panic disorder with or withoutagoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.

BIBLIOGRAFIA

Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission.Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive BehaviourTherapy for panic disorder: Long-term follow-up. CognitiveBehaviour Therapy, 34 (2), 75-78.Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009).Subtypes of panic attacks: A critical review of the empiricalliterature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatmentfor panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice,10 (4), 211-226Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- andpharmacotherapy in panic disorder with and withoutagoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.