trasplante de órganos
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Trasplante de órganos intraabdominales
Int. Tomás Serón DíazDr. Juan Carlos Díaz
Internado de Cirugía – Sgosto/2015
Generalidades
• Procedimiento quirúrgico mediante el cual se reemplaza un órgano enfermo o disfuncional por otro con adecuada función.
• Receptor/Donante• Estado del donante– Donante fallecido (muerte encefálica)– Donante vivo
Generalidades
• Ubicación del injerto– Heterotópico– Ortotópico
• Relación entre donante/receptor– Singénico– Alogénico – Xenogénico
Epidemiología
• España 34,8 donantes/millón de habs (2012)• Chile 5,4 donantes/millón de habs (2010)• 2012 112631 trasplantes de órganos sólidos
en el mundo– Hígado– Páncreas – Intestino
Epidemiología
• Chile (2012): 149 donantes fallecidos – Aumento 31% respecto del año anterior– Aún insuficiente aumento listas de espera
• CNT (2006)– 37% TEC– 53% ACV– 2% Tumores SNC– 8% encefalopatías hipóxicas
Ley N° 20.413 (2010)
• Modifica la Ley de Trasplantes (Ley Nº 19451): – Donante Universal: “toda persona mayor de 18
años será considerada donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que en vida haya manifestado su voluntad de no serlo”
– Crea la Coordinadora Nacional de Trasplantes: misión implementación de una política nacional de trasplante
Estudio potencial donante
• Selección: donantes con lesiones cerebrales severas subsidiarias de evolucionar a muerte encefálica (ME)
• ME: daño cerebral severo que evoluciona a coma profundo con causa precisada– 2 médicos independientes del equipo– 1 debe ser neurólogo/neurocirujano
• Potencial donante: traslado a UCI
• Una vez diagnosticada la ME debe realizarse la entrevista familiar para conseguir el
consentimiento de la donación • Etapa limitante
Complicaciones ME
• ME:– Aumento PIC– Herniación TE e
infarto encefálico – Isquemia de
protuberancia – Descarga adrenérgica – Compromiso
hipotálamo e hipófisis
Manejo en UCI
• Asegurar correcta perfusión y oxigenación• Mayor cantidad de órganos para trasplante
Manejo en UCI
• HD: – Inicialmente: reflejo de
Cushing– Tormenta simpática:
compromiso miocárdico – Luego: disminución RVP
e hipotensión • Hipoxia • Acidosis secundaria
Manejo en UCI
• Respiratorio – Disfunción pulmonar– Complicaciones – Edema pulmonar
• Endocrino– Diabetes insípida – Descenso de hormonas
tiroideas – Hiperglicemia – Disminución del cortisol
Manejo en UCI
• Hidrosalino:– Hiperosmolaridad– Hipernatremia
• Inflamatorio:– Activación células
endoteliales, plaquetas, leucocitos
– Aumento citokinas proinflamatorias
Inmunología del rechazo
• Células presentadoras de Ag expresan fragmentos antigénicos que desencadenan respuesta Linfocitos T– HLA clase I Lincofitos T CD8+– HLA clase II Linfocitos T CD 4+
• Compatibilidad: – Similitud HLA – Ac específicos contra tejidos
Rechazo
• Hiperagudo – Primeras 48 horas– Mediado por Ac• Se fijan al endotelio del
injerto• Activación cascada
inflamatoria
– Sujeto previamente sensibilizado
Rechazo
• Agudo – Primera semana– Mediada por MN y linfocitos
• Crónico – Trasplante inicialmente exitoso– Progresivo deterioro funcional – Alteración vascular – Generalmente mediado por células
Tolerancia / Inmunosupresión
• La tolerancia al injerto radica en la posibilidad de disminuir la respuesta inmune
• Uso de fármacos inmunosupresores
Otras complicaciones
• Síndrome de isquemia y reperfusión • Trombosis o hemorragias anastomosis
vasculares• Infecciones derivadas de la inmunosupresión• Complicaciones respiratorias: distrés,
atelectasias, neumonía postoperatoria• Complicaciones neurológicas: ACV,
convulsiones, delirium
Trasplante hepático
• Lista de espera en ascenso• IHC indicación más frecuente• 5-15% IHA, peor pronóstico• Indicaciones– IHA (Criterios de King´s College de Inglaterra)– IHC (MELD >15; Child >7 B o C)– Hepatocarcinoma (Criterios de Milán)
Contraindicaciones
• Enfermedad extrahepática grave no controlable con TH
• Sd hepatopulmonar con pO2 menor a 50 mmHg• HTP grave con PAP media >45 mmHg• VIH activo/no controlado• Adicción activa a drogas y alcohol• Trombosis eje esplénico-mesentérico-portal• Ausencia de red de apoyo
Evaluación
• Anamnesis y examen físico • Perfil hepático • Marcadores virales VHB y VHC• EDA• Permeabilidad portal: Eco doppler abdominal o
angioTC/RNM• Evaluación CV y respiratoria • Grupo ABO y Rh• Panel infeccioso
Técnica quirúrgica
• Piggy-Back: hepatectomía con conservación de vena cava receptor– Unión de la vena cava del injerto con las 3 venas
suprahepáticas del receptor– Anastomosis L-L de ambas venas cavas
• Clásica: anastomosis vena cava del injerto a la vena cava del receptor tanto supra como infra hepática
Trasplante renal
• El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en el implante de un riñón de un donante (paciente sano sin enfermedad renal) a un paciente con insuficiencia renal crónica
• Se implanta el riñón anastomosando los vasos renales (arteria y vena) a los vasos iliacos, y el uréter del riñón directamente a la vejiga.
Trsplante riñón/páncreas
• Pacientes con DM y ERC terminal• Normoglicemia estable• Páncreas se implanta heterotópicamente– Anastomosis arterial a íliaca común– Anastomosis venosa a cava infrarrenal o
mesentérica superior– Drenaje exocrino: ID o vejiga