Trasplante de microbiota fecal · 2019-03-13 · Smits LP. Therapeutic potencial of fecal...
Transcript of Trasplante de microbiota fecal · 2019-03-13 · Smits LP. Therapeutic potencial of fecal...
INFECCIÓ PER CLOSTRIDIUM DIFFICILENOUS TRACTAMENTS
TRASPLANTAMENT DE MICROBIOTA FECAL
Dra. Clàudia Arajol21 febrer 2019
Sessió mensual de la Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
Inci
dènc
ia, c
asos
/10.
000
alte
s
Incidència infecció C difficile
0
1
2
3
4
Global
Nosocomial
Relació sistema salut
Comunitària
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0
10
20
30
40
50
60
70
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Freq
üènc
ia, c
asos
/any
Incidència, casos/10.000 altes
Freqüència, casos/any
Incidència, casos/100.000 altes
J. Guardiola et al. UEGW 2011
Incidència infecció C difficile
Incidència infecció C difficile
Incidència infecció C difficile
Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection? Clin Microbiol Infect 2012.
PRIMERA RECIDIVA ICD260 casos a l’any a Catalunya
SEGONA RECIDIVA ICD100 casos a l’any a Catalunya
Factors implicats en la patogènia infecció C difficile
Respostaimmunitària
hoste
Microbiotaintestinal
Virulènciasoca
Factors implicats en la patogènia infecció C difficile
Respostaimmunitària
hoste
Microbiotaintestinal
Virulènciasoca
Resposta immunitària hoste: Ac anti toxina C difficile
Wilcox M. Role of antibody response in outcome of antibiotic-associated diarrhoea. Lancet 2001.
Wilcox M. Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. NEJM 2017.
Bezl
otox
umab
Plac
ebo
Wilcox M. Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. NEJM 2017.
Bezl
otox
umab
Plac
ebo
Factors implicats en la patogènia infecció C difficile
Respostaimmunitària
hoste
Microbiotaintestinal
Virulènciasoca
Konstantinov SR. Functional genomic analyses of the gut microbiota for CRC screening. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013.
Importància microbiota intestinal
Smits LP. Therapeutic potencial of fecal microbiota transplantation. Gastroenterology 2013.
Trastorns associats amb la disbiosi intestinal
Paper microbiota en ICD: Resistència a la colonització
Taur Y. Harnessing microbiota to kill a pathogen: Fixing the microbiota to treat Clostridium difficileinfections. Nat Med 2014.
Paper microbiota en ICD: homeostasi intestinal
Katie Salomon. The host immune response to Clostridium difficile infection. Ther Adv Infect Dis 2013.
Paper microbiota: disminució diversitat en ICD recurrent
Chang JG. Decreased diversity of the fecal microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Infect Dis. 2008
Taxa recurrència ICD amb tractament antibiòtic
Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection? Clin Microbiol Infect 2012.
Britton RA. Role of the intestinal microbiota in resistance to colonization by Clostridium difficile. Gastroenterology 2014.
Paper microbiota en la ICD recurrent
Kelly CR. Update on fecal microbiota transplantation 2015: Indications, methodologies, mechanisms and outlook. Gastroenterology 2015.
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
El TMF consisteix en la infusió d’una solució fecal d’un donant sa al tracte digestiu d’un pacient, amb l’objectiu de tractar una malaltia relacionada amb l’alteració de la microbiota intestinal o disbiosi.
Taxa curació global TMF en ICD recurrent del 85 - 90%.
Definició trasplantament microbiota fecal (TMF)
Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.
Gough E. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (Fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011.
Kelly CR. Update on fecal microbiota transplantation 2015: Indications, methodologies, mechanisms and outlook. Gastroenterology 2015.
• ICD recurrent: ≥ 2 recidives d’infecció per C difficile lleu-moderada que fracassen a un tractament amb vancomicina o fidaxomicina correcte.
• ICD recurrent amb 1 recidiva que comporti hospitalització i associï morbiditat significativa.
• ICD moderada sense resposta al tractament estàndard durant al menys 7 dies.
• ICD greu sense resposta al tractament estàndard durant 48 hores.
Indicacions trasplantament microbiota fecal
Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.
Indicacions trasplantament microbiota fecal
McDonald LC. Clinical practice guideline for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infec Dis 2018.
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
• Interès creixent
• Repte terapèutic
• Evidència científica menys robusta
TMF en la infecció C difficile greu
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
• Bon perfil seguretat en general
• Avaluar risc - benefici en cada cas (edat receptor, indicació del
TMF, experiència equip mèdic …)
• Importància correcte cribratge donants
Perfil seguretat TMF
Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.
Curt termini- Relacionats amb el TMF lleus i transitoris (diarrea, dolor
abdominal, eructes, nàusees, distensió abdominal, febre transitòria, restrenyiment)
- Relacionats amb la via d’administració
Llarg termini- Agents infecciosos desconeguts- Desenvolupament de malalties relacionades amb la microbiota- Carència dades seguretat a llarg termini
Perfil seguretat TMF: esdeveniments adversos
Van Nood E. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Eng J Med 2013
Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.
Perfil seguretat TMF
Baxter M. Adverse events in faecal microbiota transplant: a review of the literature. Journal of Hospital Infection 2016.
The Fecal Microbiota Transplant National Registry
Perfil seguretat TMF
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
Selecció del donant microbiota fecal
Entrevista personal Analítica de sang i femta
• Antecedents familiars i/o personals de malalties
gastrointestinals
• Malalties relacionades amb la disbiosi (diabetes mellitus,
obesitat, malalties neurològiques …)
• Medicació que alteri microbiota intestinal
• Conductes sexuals de risc
• Ús de drogues
Criteris exclusió donant microbiota fecal
SANG Perfil hepàtic, PCR, TSH i T4, Ac antitransglutaminasa, perfil lipídic, ANA
Virus Citomegalovirus (IgG), Virus Epstein-Barr (IgG)
Virus hepatotrops: HBsAg, HBcIgG, Ac VHC, VHA IgM, VHE IgM.
Virus de la immunodeficiència humana (VIH-1, VIH-2)
HTLV (Virus limfotròfic huma) tipus I i II (Ac)
PCR (càrrega viral): VHC, VIH, VHE.
BactèriesTreponema pallidum (serologia LUES)
ParàsitsStrongyloides stercoralis (ELISA)
FEMTA BactèriesCoprocultiu estàndard i estudi per Yersinia
Estudi per Clostridium difficile toxigènic
Estudi per detectar portadors de bactèries multiresistents (frotis rectal)
Detecció de patotips d’E Coli per PCR (enteroagregativu enterohemorràgic, enterotoxigènic)
Frotis nasal MARSA (sols si donant relació amb el sistema sanitari)
Helicobacter pylori en femta (sols si s’utiliza via digestiva alta pel TMF)
Virus Examen per virus (PCR)Paràsits Examen per paràsits
Calprotectina fecal
Test de sang oculta en femta
Selecció donant: estudi sang i femta
Experiència TMF HUB: donants
Motiu exclusió 17/31 (55%)Campylobacter coli 1
Yersinia enterocolitica 3
Escherichia coli amb BLEA 4
Escherichia coli amb BLEA i Yersinia enterocolitica 1
Blastocystis hominis 1
Blastocystis hominis i Escherichia coli amb BLEA 1
Escherichia coli productor de toxina Shiga like 1
Escherichia coli enteropatogènic i Yersinia enterocolitica 1
Ac antitransglutaminasa positius 1
Malaltia Graves-Basedow 1
Hipotiroïdisme 1
Hepatitis aguda 1
Experiència TMF HUB: receptors (2014 – 2018)
Motiu TMF 19 TMF(17 pacients)
Infecció recurrent C difficile* 15
Malaltia de Crohn 2
Reservoritis crònica 1
Descolonització gèrmens multiR (Klebsiella Nova Dehli i Enterococo faecium) 1
* Èxit TMF per C difficile recurrente: 86.7%
BMJ. Jan 2016
Trasplantament microbiota fecal
H Sokol. Faecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infection: Recommendations from the French Group of Faecal microbiota Transplantation. Dig Liver Dis 2016.
Vies d’administració TMF
Costos TMF
Tractament Preu
Vancomicina oral 10 dies 14 €
Fidaxomicina oral 10 dies 1443 €
Bezlotoxumab una dosi 2800 €
Trasplantament microbiota fecal 800 €
Colonoscòpia 300 €
Estudi de sang i femta 500 €
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
Passat, present i futur
Passat, present i futur
Segle IV Ge Hong
Segle XVI
Li Shizhen
Segle XVIII
Veterinària
Passat, present i futur
Segle IV Ge Hong
Segle XVI
Li Shizhen
Segle XVIII
Veterinària
1928Penicil·lina
II Guerra Mundial Femta camell per disenteria
1958Eisemann.
TMF via enema
1978Bartlett.
Clostridiumdifficile
Passat, present i futur
Segle IV Ge Hong
Segle XVI
Li Shizhen
Segle XVIII
Veterinària
1928Penicil·lina
II Guerra Mundial Femta camell per disenteria
1958Eisemann.
TMF via enema
1978Bartlett.
Clostridiumdifficile
1989Bennet. TMF via enema CU
2013AC TMF sonda
nasoduodenal
2014TMF càpsules
Passat, present i futur
Segle IV Ge Hong
Segle XVI
Li Shizhen
Segle XVIII
Veterinària
1928Penicil·lina
II Guerra Mundial Femta camell per disenteria
1958Eisemann.
TMF via enema
1978Bartlett.
Clostridiumdifficile
1989Bennet. TMF via enema CU
2013AC TMF sonda
nasoduodenal
2014TMF càpsules
2019Bancs de
femta
Futur
BANCS DE FEMTA• Equips multidisciplinaris• Mostres fecals de qualitat i amb garanties• Cobrir necessitats assistencials• Immediatesa• Monitorització i traçabilitat de la mostra• Investigació
CONSORCIS BACTÈRIES
Trasplantament de microbiota fecal en la ICD
Incidència i patogènia C difficile
TMF en la infecció C difficile recurrent
TMF en la infecció C difficile greu
Perfil seguretat TMF
Aspectes pràctics TMF
Passat, present i futur
Conclusions
La ICD recurrent es veu condicionada per una resposta immunitària
deficient i per una alteració de la microbiota intestinal
El TMF es molt eficaç per la ICD recurrent (~ 90%)
El TMF probablement eficaç en la ICD greu
Bon perfil de seguretat
Correcte cribratge dels donants per minimitzar riscos
Necessitat bancs femta
Conclusions
MOLTES GRÀCIES