TEMA 9

Traqueotomia percutánea

Cricotiroidotomia

Intubación retrógada

Rafael Uña Orejón

Pedro Garrido Ortega

H.” La Paz

Nervio Laríngeo Superior

Rama interna

Rama extern

TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA.

1. INTRODUCCIÓN

La traqueotomía percutánea se ha convertido en los últimos años en una alternativa real a la traqueostomía quirúrgica y se está imponiendo como técnica de primera elección en los pacientes en estado crítico, ya que aporta ventajas, entre las que destacan: ser una técnica sencilla (precisa poco instrumental), segura, rápida (disminuye el tiempo quirúrgico) y económica, que no precisa traslado al quirófano, y evita la dependencia de otros servicios (ORL) y de la disponibilidad de quirófano. No obstante y siendo una técnica sencilla, no está exenta de riesgos como son: canulación traqueal a ciegas (con inserción paratraqueal y el fracaso en canular la tráquea) y el hecho de que sea precisa una curva de aprendizaje relativamente amplia por parte del personal que la práctica.

Aunque no existe consenso respecto al momento en que un paciente con intubación endotraqueal conectado a ventilación mecánica debe ser sometido a una traqueostomía , ya que existen diferentes criterios en relación al tiempo que puede permanecer un enfermo intubado sin que exista más riesgo de complicaciones, las guias del “American College of Chest Physicians” recomienda que la traqueotomía debería plantearse tras un período inicial de estabilización de la ventilación (unos 3 a 7 días), en el que se hará evidente que el paciente necesitará de la VM de forma prolongada antes de realizarse la extubación

2. INDICACIONES

- Sustitución del tubo endotraqueal en caso de ventilación mecánica prolongada. La principal complicación que intenta evitarse con la traqueotomía es la estenosis laringotraqueal.

- Fracaso en el proceso de destete.

- Obstrucción de vía aérea superior.

- Dificultad para el aclaramiento de secreciones abundantes que justifiquen un acceso más rápido y fácil para su aspirado.

- Protección y prevención de aspiración pulmonar en pacientes con disfunción bulbar tras ACV, TCE severo o daño medular alto.

- Cirugía o traumatismo en región facial/cervical.

3. CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

-Necesidad de establecer permeabilidad de vía aérea emergente en presencia de tumor traqueal.

RELATIVAS

- Alteración de la coagulación sin corregir.

- Infección activa en la parte anterior del cuello.

- Alteraciones anatómicas congénitas, adquiridas o post-quirúrgicas.

- Radioterapia cervical previa.

- Quemaduras extensas en región cervical.

- Dificultad de oxigenación con altos niveles de PEEP y/o FiO2.

- Presión Intracraneal elevada.

4. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Aunque existen varias técnicas nosotros utilizamos dos fundamentalmente :

Ciaglia Percutaneus Tracheostomy Introducer Set-Cook (R) Critical Caret, en la que las dilataciones se realizan se realizan de forma progresiva por dilatadores consecutivos de mayor tamaño

- Blue Rhino de Ciaglia Técnica mucho más rápida, porque con un solo dilatador se logra la apertura hasta el tamaño de la cánula. Es actualmente el estándar en muchas unidades de atención al paciente crítico.

Con el paciente en decúbito supino y semiincorporado se realiza previamente aspiración por el tubo orotraqueal y aspiración de la cavidad bucal. La FiO2 debe subirse al 100%. Posteriormente se desinfecta la región anterior del cuello, y parte superior del tórax - Por laringoscopia directa o con ayuda del fibrobroncoccopio se coloca el balón del tubo OT justo por debajo de las cuerdas vocales

El operador se coloca según su lado dominante, mientras el ayudante, se sitúa en la cabecera del paciente y se ocupa de la manipulación del tubo OT.

Con el paciente en posición ya descrita, el operador infiltra lidocaína al 2% en piel y tejidos blandos en el espacio correspondiente al segundo anillo traqueal, que está justo debajo del cartílago cricoides

Con la aguja 19 se infiltra más profundamente hasta alcanzar la vía aérea, lo que se sabe cuando se aspira aire libremente por la jeringuilla, y aparece tos refleja. Si hay resistencia, puede ser que la aguja este pinchando el tubo OT (o el cuff), el ayudante lo comprobará con ayuda del fibrobroncoscopio o rotando a uno y otro lado el tubo OT, con lo que el operador comprobará si la jeringuilla se mueve con él o no. Luego se instilan 2 cc del anestésico en la vía aérea, para disminuir temporalmente el reflejo tusígeno. Cuando estamos seguros de su correcta colocación, por la libre aspiración de aire, se canaliza nuevamente la vía aérea, esta vez con el trocar y posteriormente pasamos el alambre de Seldinger, que no debe ofrecer resistencia, hasta unos 10 cm. Luego se retira el trocar y se pasa el dilatador o dilatadores según la técnica elegida, con movimientos rotatorios suaves hasta terminar la dilatación y pasar finalmente el introductor con la cánula. Finalmente comprobamos la correcta posición de la cánula.

5. COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones está entre un 4 y un 31% para la TPD y entre el 6 y el 66% para la quirúrgica, siendo aún menor cuando se realiza bajo control de fibrobroncoscopia (9,2%). Además, en general podría decirse que la frecuencia de complicaiones es inversamente proporcional a la experiencia del facultativo que realice el procedimiento.

En un metaanálisis de 2.006, Delaney concluyó que la TPD reducía la incidencia de infecciones de herida y podía reducir el sangrado clínicamente relevante y la mortalidad al compararla con la traqueotomía quirúrgica. También concluyó que, realizada en la UCI, la TPD debería considerarse la técnica de elección.

CRICOTIROIDOTOMIA

1. INTRODUCCION

La cricotiroidotomía es una técnica usada en casos urgentes que se emplea únicamente cuando es imposible intubar al paciente.

2. INDICACIONES

-Heridas penetrantes de laringe y tráquea. -Obstrucción laríngea por cuerpo extraño. -Colapso de la tráquea por hematoma. -Enfisema del mediastino por herida del árbol tráqueo-bronquial. -Fracturas del macizo facial.

-Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

3. CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

-Cuando existe la posibilidad de intubar con seguridad por vía oral o nasal al paciente. -Fractura de la laringe. -Rotura laringotraqueal - Falta de experiencia - Barreras anatómicas RELATIVAS -Niños menores de 8 años -Diátesis hemorrágica. Coagulopatía

4. DESVENTAJAS

- Escaso calibre - Obstrucciones (calibre) - NO neumotaponamiento - Aspiración traqueal difícil - Decanulaciones accidentales por corta longitud

5. TÉCNICAS

Existen en el mercado diferentes “dispositivos” que originan variaciones en la técnica original aunque fundamentalmente ésta sigue vigente

-Con un bisturí, realizar una incisión vertical de 1 cm a través de la piel para acceder a la membrana cricotiroidea. Atravesar esta membrana mediante una incisión transversal.

-Ampliar el orificio insertando el mango del bisturí en la herida y rotándolo 90 grados o usando un clamp.

-Insertar un tubo de traqueotomía o tubo endotraqueal de 6 o 7 mm de diámetro interno.

-Inflar el balón y asegurar el tubo.

-Ventilar con un ambú a la mayor concentración de oxígeno posible.

-Determinar si la ventilación es efectiva (mediante auscultación bilateral y observación del movimiento del tórax).

-No se debe intentar retirar el tubo de traqueostomía o endotraqueal en ambiente prehospitalario.

6. GRADOS DE DIFICULTAD - Grado I: visualización sin dificultad de todas las estructuras laríngeas con identificación de tiroides, cricoides y anillos traqueales 1º y 2º. - Grado II: No se visualizan, pero se palpan sin dificultad las las estructuras laríngeas: tiroides, cricoides y los dos primeros anillos traqueales.

- Grado III: No se visualizan, pero se palpa sólo el cartílago tiroides. - Grado IV: No se visualizan y no se palpa ninguna estructura laríngea ni traqueal. - Grado V: distorsión anatómica severa cervical (bocio de gran tamaño, masa cervical,…).

7. COMPLICACIONES

- Aspiración

- Creación de una falsa vía, Neumotórax y neumomediastino

- Hemorragia y hematomas

-Lesiones de esófago. Perforación de pared posterior de traquea

- Infecciones por mala asepsia

INTUBACION RETRÓGADA

La intubación retrógada es una alternativa más a la intubación Endotraqueal. Fue descrita en los años sesenta por Butler y Waters.Es una técnica de manejo de la vía aérea difícil mínimamente invasiva que parece ser simple y rápida pero el índice de éxito definitivamente tiene que ver con la experiencia y habilidades del anestesiólogo en la técnica y en el uso de distintos dispositivos. La curva de aprendizaje es plana con un alto nivel de retención de la habilidad aprendida.

INDICACIONES

- Forma parte del algoritmo del manejo de vía aérea de el asa. - Indicada cuando la intubación fibroscópica no es posible o no

esta disponible - Trauma facial o cervical - Sangrado en vía aérea u oral que dificulta la visión endoscópica

de la glotis. - Limitación de la apertura bucal - Puede ser electiva en inetabilidad cervical - Alteraciones anatómicas importantes

COMPLICACIONES

- Infección - Edema - Dolor laríngeo

TECNICA

- Punción traqueal entre el cartílago y el primer anillo traqueal, o entre primer y segundo, o segundo y tercero.

- Se usan diferentes sistemas. Existen Kits comercializados de ITR (Cook Medical), aunque también puede realizarse sin Kits específicos (agujas de touhy y catéter epidural, punción del espacio con catéter intravascular 16G e introducción de guía,.)

- Una vez localizado es espacio, se realiza la punción con anestesia local, mediante la técnica que hayamos elegido.

- Con una jeringa que contenga suero (o lidocaína), aspiramos suavemente, hasta observar salida de burbujas, lo que indicará situación intratraqueal de la punta del dispositivo ( la lidocaína se

introduce en la traquea para aerosolizar el anestésico y conseguir una adecuada anestesia de la vía aérea.

- Una vez la traquea se progresa la guía, o el catéter epidural y se avanza hasta que salga por la boca o por la narina.

- El siguiente paso consiste en introducir el tubo endotraqueal hacia la traquea: - insertando el tubo en un introductor (catéter guía, sonda nasogástrica,..) - avanzando el intruductor en el TET a través del “ojo de Murphy”. - avanzar el tubo sobre la guía hasta pasar cuerdas vocales.

En cuanto a las complicaciones publicadas, la mayoría tiene que ver con el uso de material que no fue designado para este uso como la aguja de Touhy y el catéter epidural.

Hay varios artículos de referencia de esta técnica que recomendamos leer:

Retrograde endotracheal intubatión: an investigation of indications, complications, and patient outcomes. Gill et all. American Jorunal of Emergency Medicine. March 2005

- Retrograde tracheal intubation:beyond fibreoptic endotracheal intubation. Weksler et all. Acta Anaesthesiol Scand 2004

- Retrieval of a retrograde catheter using suction, in patients who cannot open their mouths. Bhattacharya P et all.Br A Anaesth 2004

- Retrograde endotracheal intubation. Anesth Analg 1960;39(4):333-8