TRAPIANTO DI RENE

Prof. Antonello De Lisa

Clinica Urologica

Università di Cagliari

DEFINIZIONE

• Il trapianto di organi è un intervento di microchirurgia che sostituisce l’organo malato del paziente con un organo funzionante prelevato da un soggetto e innestato con allacciamento dei grossi vasi

• Si possono trapiantare sia interi organi (cuore, rene, fegato, pancreas), sia tessuti particolari dell'organismo (come cornee, midollo osseo, pelle).

DEFINIZIONE

Alcuni trapianti si possono realizzare attraverso espianti che avvengono soltanto in individui dichiarati morti (ex cadavere), come ad es. il trapianto di cuore, dell'intero fegato,

del pancreas, delle cornee

Altri trapianti si effettuano da vivi (ex vivo) asportando uno degli organi pari, quali il rene,

o prelevando tessuti rigenerabili come il midollo osseo e la pelle.

DEFINIZIONE

I trapianti si classificano in:

isotrapianto, tra gemelli monozigoti (cioè originati dalla stessa cellula uovo)

allotrapianto, da individui della stessa specie

xenotrapianto, da specie diverse

autotrapianto, l’innesto di un tessuto prelevato dallo stesso individuo e trapiantato in altra sede.

INDICAZIONI

Il trapianto di rene è riservato ai pazienti affetti da grave insufficienza renale

irreversibile, in cui è inevitabile o in atto il trattamento dialitico.

Avviene nella stragrande maggioranza dei casi mediante un organo prelevato da

cadavere (mentre il prelievo da donatore consanguineo vivente sembra essere in

costante diminuzione).

INDICAZIONI

Il tipo di nefropatia originaria dell'organo in questione e l’aspettativa presuntiva di

vita del paziente sono i due fattori determinanti nella programmazione

dell'intervento

ALGORITMO DI VALUTAZIONE DELLA NEFROPATIA ORIGINARIA

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Glomerulosclerosi focale?

SI

· Discutere il rischio  · Scoraggiare il

trapianto  · Evitare nei bambini se il 1° Tpx e' fallito per una

recidiva precoce   

NO

   

LES clinicamente attivo?

SI Attendere che la malattia sia clinicamente spenta ed inattiva

 

NO

   

Sindrome emolitico-uremica?

SIAttendere almeno 3 mesi dopo la guarigione clinica specialmente nei bambini.  · Escludere quelli in cui la malattia ha causato il fallimento del 1° Tpx 

 

NO   

Porpora di Shoenlein-

Henoch attiva?

SI

Attendere almeno 8-18 mesi

dopo la guarigione clinica  · Sconsigliare il Tpx da vivente soprattutto nei

bambini   

NO   

Gn da anticorpi anti-MB?

SIAttendere che la malattia sia clinicamente inattiva e rivalutare dopo che il titolo degli Ab sia azzerato o molto basso

 

NO

   

Macroglobulinemia di Waldenstrom?

Malattia da catene leggere?

Gn fibrillare? Amiloidosi? Mieloma?

Gammopatia monoclonale? 

SI NON TRAPIANTABILE

 

NO

   

Granulomatosi di Wegener?

SI

· Discutere il rischio  · Manifestazioni renali ed

extrarenali inattive  · Sconsigliare il Tpx 

 

NO

   

Iperossaluria primitiva di Tipo I?

SISolo Tpx contemporaneo fegato e rene

VALUTAZIONE DI COMPATIBILITÀ

• Valutazione della compatibilità con ABO• Compatibilità con HLA• Negatività al cross-match

VALUTAZIONE GLOBALE DEL CANDIDATO AL TRAPIANTO

• NEOPLASIE

• INFEZIONI

• MALATTIA RENALE DI BASE

• MALATTIE BRONCOPOLMONARI

• MALATTIE EPATICHE

• MALATTIE CARDIOVASCOLARI

• MALATTIE CEREBROVASCOLARI

• MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE

• MALATTIE UROLOGICHE

• MALATTIE GASTROINTESTINALI

INOLTRE

• FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALE(età, peso corporeo)

• FATTORI PSICHICI(ritardo mentale, abuso di droghe e alcool,

scarsa compliance alle terapie)

CONTROINDICAZIONI

• MALATTIA NEOPLASTICA IN ATTO• INFEZIONE IN ATTO• ALTA PROBABILITÀ DI MORTALITÀ

OPERATORIA• ANATOMIA INADEGUATA• ASSENZA DI COMPLIANCE DEL PAZIENTE

CARATTERISTICHE DEL DONATORE E DELL’ORGANO TRAPIANTATO

• CONSENSO

• ASSENZA MALATTIE AUTOIMMUNI E VASCOLARI

• ASSENZA DI INFEZIONI TRASMISSIBILI

• FUNZIONE RENALE NORMALE

• ASSENZA DI NEOPLASIE

DIAGNOSTICA

In un soggetto in attesa di trapianto di rene le tecniche di imaging vengono utilizzate per studiare:

• RENI

• URETERI

• VESCICA E URETRA

DIAGNOSTICALe tecniche di imaging più frequentemente

utilizzate nei trapianti di rene sono:

• ECOGRAFIA CON IL COLORE, IL DOPPLER ED IL POWER DOPPLER

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA SPIRALE• SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE• UROGRAFIA• ANGIOGRAFIA• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

TECNICA DEL TRAPIANTO

ESPIANTO DA CADAVERE

• INCISIONE MEDIANA XIFO-PUBICA CON ESTENSIONE LATERALE ALLE LINEE ASCELLARI

• PREPARAZIONE DEI GROSSI VASI ADDOMINALI

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• PERFUSIONE IN SITU DI ENTRAMBI I RENI CON SOLUZIONE DI PROTEZIONE FREDDA

• DISSEZIONE DEI RENI COMPRESA L’ATMOSFERA ADIPOSA CIRCOSTANTE

PREPARAZIONE DEL RENE

DISSEZIONE COMPLETA DEL RENE DX CON URETERE E VASI RENALI

IL TESSUTO ADIPOSO CIRCOSTANTE ED IL MESOURETERE SONO CONSERVATI

IL RENE ESPIANTATO DEVE ESSERE CONSERVATO IN IPOTERMIA A 15°C MEDIANTE RAFFREDDAMENTO DELLA SUPERFICIE CAPSULARE E IRRIGATO CON SOLUZIONE EURO-COLLINS

CONSERVAZIONE DEL RENE ESPIANTATO

TRAPIANTO RENALE

• INCISIONE OBLIQUA EXTRAPERITONEALE• INDIVIDUAZIONE ARTERIA E VENA EPIGASTRICA INFERIORE

• ISOLAMENTO DELLA VENA ILIACA ESTERNA E DELLA ARTERIA ILIACA INTERNA

• ACCURATI ISOLAMENTO E LEGATURA DEI VASI LINFATICI

• APPLICAZIONE DI CLAMP ARTERIOSO PROSSIMALE E LEGATURA DISTALE

• APPLICAZIONE DEI CLAMP VENOSI DISTALI E PROSSIMALI

• REALIZZAZIONE DI UN’ANASTOMOSI VENOSA TERMINO-LATERALE

• REALIZZAZIONE DI UN’ANASTOMOSI ARTERIOSA TERMINO-TERMINALE

• RIMOZIONE DEI CLAMPAGGI VASCOLARI

 

• CONFEZIONAMENTO DI URETERONEOCISTOSTOMIA

COMPLICAZIONI

• RIGETTO IPERACUTO (immediato alla rivascolarizzazione, causa ab citotossici)

• RIGETTO ACCELERATO (dopo giorni o settimane, cellulo-mediato)

• RIGETTO ACUTO (dopo settimane o mesi, causa vasculite)

• RIGETTO CRONICO (fibrosi interstiziali e modificazioni vascolari)

IMMUNOSOPPRESSIONE• GLUCOCORTICOIDI

blocco della produzione di IL-1 da parte dei macrofagi

• AZATIOPRINA blocco della sintesi di DNA e RNA

• CICLOSPORINA blocco della produzione di IL-2 da parte dei linfociti T

COMPLICAZIONI

• COMPLICANZE VASCOLARI (kinking e stenosi vascolari)

• ROTTURA DEL RENE (rigetto acuto, trombosi)

• EMATURIA• RACCOLTE LIQUIDE (linfa, urina, sangue)• OSTRUZIONI E CALCOLI• REFLUSSO VESCICO-URETERALE• NEOPLASIE (per immunosoppressione)

RISULTATI

TRAPIANTO DA VIVENTE*

• I tassi di sopravvivenza del paziente ad un anno sono del 98%

• I tassi di sopravvivenza del trapianto ad un anno sono del 94%

* US Renal Data System 1999

RISULTATI

TRAPIANTO DA CADAVERE*

• I tassi di sopravvivenza del paziente ad un anno sono del 96%

• I tassi di sopravvivenza del trapianto ad un anno sono del 88%

* US Renal Data System 1999