1. IMPOSSIBILE PRONTO SOCCORSO NELLA ISOLA DI MARETTIMO (TP) VALUTAZIONE DEL CASO SULLESAME DEGLI ATTI RELAZIONE PROF. COSIMO LOR Trapani 5 luglio 2013 SCIENZE MEDICO-LEGALI SOCIALI e FORENSI www.scienzemedicolegali.it

2. Lisola e il monte. 3. Gli atti. -verbali dei carabinieri di Favignana TP -relazione di consulenza tecnica del PM -verbale di richiesta di chiarimenti cc.tt. -supplemento di relazione di consulenza -relazione di consulenza tecnica di parte -seconda relazione cardiologica di parte -memoria difensiva scritta dallimputato -richiesta di rinvio a giudizio 416-7 cpp 4. imputato 5. Articolo 40 del codice penale. Rapporto di causalit. Non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Articolo 589 del codice penale. Omicidio colposo. Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni 6. Le fonti di prova. 7. I quesiti del Pubblico Ministero. 8. Il fatto. Alle ore 12.30 circa del 5 febbraio 2011 GA, nato a Palermo l11 gennaio 1948, medico cardiopatico sessantatreenne, con FPC e RP inizia la risalita a piedi del monte di Marettimo: nei pressi delle case romane compare precordialgia, per cui trasportato dai Carabinieri alla Guardia Medica* dellisola ove giunge alle ore 13.45 decedendo alle ore 14.15. *attualmente denominata continuit assistenziale. 9. Ministero della Salute Servizio di continuit assistenziale. Medici di famiglia e pediatri di libera scelta, in base al loro contratto di lavoro con il Sistema sanitario nazionale (SSN), prestano il loro servizio per 5 giorni a settimana e in una fascia oraria limitata. La continuit dellassistenza ai cittadini, quando non lavora il proprio medico di famiglia, assicurata dal servizio di Continuit assistenziale (lex Guardia medica). Il servizio garantisce lassistenza medica di base per situazioni che rivestono carattere di non differibilit, cio per quei problemi sanitari per i quali non si pu aspettare fino allapertura dellambulatorio del proprio medico curante o pediatra di libera scelta. Il servizio attivo nelle ore notturne o nei giorni festivi e prefestivi. www.salute.gov.it/portale/salute 10. Quando chiamare. Per problemi sanitari emersi di notte o nei giorni festivi e prefestivi, quando il proprio medico curante non in servizio, e per i quali non si possa aspettare. Il servizio attivo di notte: dal luned alla domenica, dalle ore 20.00 alle ore 08.00 di giorno: nei giorni prefestivi, dalle ore 10.00 alle ore 20.00 nei giorni festivi, dalle ore 08.00 alle ore 20.00 Quando non chiamare. Per problemi di emergenza o di urgenza sanitaria (per i quali si contatta direttamente il Servizio di emergenza - urgenza 118). Per prescrizione di esami e visite specialistiche. 11. Medico di guardia, spesso anche carabiniere e veterinario. Carabinieri, veterinari, inservienti, farmacisti, guardiani dell'eliporto, investigatori. Sono anche questo i medici di guardia in servizio nelle isole italiane, poco meno di un migliaio di professionisti, che spesso rappresentano l'unico presidio sanitario (e non solo) del territorio. E sono i pi disagiati di una categoria che normalmente affronta problemi seri di carenze strutturali e strumentali. Ai medici di guardia delle isole vengono richiesti i servizi pi diversi senza nessun particolare sostegno n di formazione n economico. Le condizioni di lavoro per la guardia medica nelle isole sono estreme anche perch spesso si tratta di servizi realizzati per pochi abitanti ma che in realt servono una popolazione che lievita per la presenza di turisti e non solo. DoctorNews 10 ottobre 2005 12. Lapproccio clinico al dolore toracico Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia Ospedale San Giovanni Battista Molinette Torino Attivit Didattica Integrativa Universit degli Studi di Torino Marzo 2007 13. 1. Motivo del ricovero (o della visita) 2. Triage iniziale 3. Anamnesi 4. Esame obiettivo 5. ECG 6. Esami di laboratorio 7. Esami non invasivi 8. Esami invasivi 9. Trattamento farmacologico 10. Trattamento non-farmacologico Il dolore toracicoIl dolore toracico 14. Spiegare sinteticamente il motivo del ricovero o della visita, senza pregiudizi, quasi nelle parole del paziente (a meno che non sia stata gi definita una diagnosi) Motivo del ricoveroMotivo del ricovero 15. Triage inizialeTriage iniziale 16. AnamnesiAnamnesi storia familiare anamnesi fisiologica storia clinica (inclusi fattori di rischio) caratteristiche del dolore (localizzazione, irradiazione qualit, andamento temporale, fattori scatenanti, fattori attenuanti) sintomi associati 17. Esame obiettivoEsame obiettivo parametri vitali (peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea) esame obiettivo generale esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e rumori patologici) esame obiettivo toracico (espansione, simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi) esame obiettivo addominale ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona sacrale, zona malleolare, polsi periferici, circolazione venosa, cicatrici) 18. ECGECG frequenza ritmicit larghezza del QRS origine del ritmo cardiaco caratteristiche della conduzione cardiaca segni di ischemia miocardica segni di altre condizioni patologiche 19. Esami di laboratorioEsami di laboratorio funzione renale markers miocardici esame emocromocitometrico funzione coagulativa funzione epatica altri esami: elettroliti, ormoni (BNP), markers infiammatori (CRP) 20. Esami non invasiviEsami non invasivi radiografia standard ecocardiogramma (transtoracico, transesofageo, da stress farmacologico) ECG da sforzo ECG dinamico secondo Holter (24 h) scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo, da stress farmacologico) angioTC risonanza magnetica 21. Esami invasiviEsami invasivi cateterismo cardiaco coronarografia ecografia intravascolare angiografie studio elettrofisiologico intracavitario 22. Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico farmaci anti-aggreganti farmaci anti-coagulanti farmaci anti-ischemici farmaci anti-aritmici farmaci anti-ipertensivi farmaci ipolipidemizzanti 23. TrattamentoTrattamento non farmacologiconon farmacologico trattamenti riabilitativi angioplastica percutanea transluminale ablazione endocavitaria device impiantabili chirurgia 24. chichi dovremmo inviare a proceduredovremmo inviare a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive?diagnostiche o terapeutiche invasive? 25. 1. motivo del ricovero (o della visita) 2. triage iniziale 3. anamnesi 4. esame obiettivo 5. ECG 6. esami di laboratorio 7. test di imaging non invasivi 8. esami diagnostici invasivi 9. trattamento farmacologico 10. trattamento non farmacologico Lapproccio clinico al dolore toracicoLapproccio clinico al dolore toracico 26. EpicrisiEpicrisi sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST Teaching points chi dovremmo inviare ad un approccio invasivo pi precoce? 27. data la presente sede di valutazione penalistica del caso utile riportare un recente magistrale contributo sul metodo scientifico nelle attivit medico-legali e in particolare autoptico-forensi quanto illustrato da un esperto clinico torinese riguarda la operativit in un ambito ospedaliero- universitario di massima eccellenza ed efficienza di fronte alle varie fattispecie di dolore toracico ******* 28. Daniele RodriguezDaniele Rodriguez Titolare Cattedra Medicina LegaleTitolare Cattedra Medicina Legale Universit degli Studi di PadovaUniversit degli Studi di Padova AUTOPSY AND EXPERIMENTAUTOPSY AND EXPERIMENT 29. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA Erodoto (Erodoto ()) Alicarnasso, 484 a.C.Alicarnasso, 484 a.C. Thurii, 425 a.C.Thurii, 425 a.C. Nella raccolta di dati Erodoto privilegia lautopsia:Nella raccolta di dati Erodoto privilegia lautopsia: il vedere con i propr occhi; composto di il vedere con i propr occhi; composto di stesso e stesso e vista con il significato di vista con il significato di visione e conoscenza diretta dei fattivisione e conoscenza diretta dei fatti distinguendo ci che ha personalmente visto edistinguendo ci che ha personalmente visto e indagato da quanto ha udito raccontare indagato da quanto ha udito raccontare 30. Michel FoucaultMichel Foucault NASCITA DELLA CLINICANASCITA DELLA CLINICA capitolo ottavocapitolo ottavo APRITE QUALCHE CADAVEREAPRITE QUALCHE CADAVERE DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA LaLa coerenzacoerenza anatomoanatomo--clinicaclinica:: mama comecome possibilepossibile accordareaccordare lala percezionepercezione anatomicaanatomica concon lala letturalettura deidei sintomi?sintomi? ComeCome potrebbepotrebbe unun insiemeinsieme simultaneosimultaneo didi fenomenifenomeni spazialispaziali fondarefondare lala coerenzacoerenza didi unauna serieserie temporaletemporale cheche rispettorispetto adad essoesso perper definizionedefinizione tuttatutta quantaquanta anteriore?anteriore? 31. in ambito sanitario lain ambito sanitario la decifrazione dei sintomidecifrazione dei sintomi si accorda con lasi accorda con la decifrazione delle lesionidecifrazione delle lesioni DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA mama inin medicinamedicina legalelegale qualequale coerenzacoerenza decifrabiledecifrabile frafra clinicaclinica ee anatomiaanatomia patologica?patologica? LaLa clinicaclinica ignotaignota oo narratanarrata dada unun soggettosoggetto forseforse interessato!interessato! 32. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 33. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 34. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 35. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 36. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 37. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 38. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 39. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 40. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 41. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 42. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 43. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 44. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 45. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 46. DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSIT DEGLI STUDIUNIVERSIT DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA 47. in questo caso non siamo nella condizione di Morgagni che i morbi se li esaminava in vita ricercando poi le relative cause sul cadavere! Qui ora siamo di fronte ad un riscontro autoptico in assenza completa di dati clinici non reperibili neppure in forma di tracciato elettrocardiografico o di immagine radiologica (ecocardiogramma) o di registrazione telefonica (118) ed in presenza di dati parziali di esame autoptico per la insussistenza di appropriata indispensabile decisiva documentazione iconografica dei reperti anatomici in particolare della indagine microscopica dei preparati istologici. 48. e siamo in ambito medico-legale penalistico, dove la consulenza tecnica deve fondarsi su oggettivit scientifiche, non su opinabili ipotesi! A fronte quindi non di dati clinici oggettivi ma solo di elementi circostanziali riferiti da testimoni e quindi soggettivi e contraddittori come sempre accade nella acquisizione di sommarie esposizioni di personali ricordi, gli unici dati desumibili da diretta osservazione non di testimoni inesperti bens di professionisti incaricati sono contenuti nella consulenza tecnica richiesta dal Pubblico Ministero, pertanto unica, effettiva e decisiva fonte di prova! 49. solo cos, prima di procedere ai rilievi conclusivi sulla relazione tecnica, si pu fare riferimento ai dati circostanziali acquisiti in atti! In atti si riferisce di un medico sessantatreenne con pregressi infarti miocardici portatore di due stent, che, in corso di risalita del monte dellisola pi periferica di un piccolo arcipelago siciliano, viene colto da malore con dolore precordiale alle 12.30 del 5 febbraio 2011 e soccorso dai suoi due compagni di escursione che provvedono a soddisfare la richiesta di assunzione di due dosi di trinitrina ed il trasporto nellauto dei Carabinieri alla Guardia Medica ove giunge alle 13.45. 50. Il medico di guardia somministrava Voltaren, praticava ossigenoterapia, tentava massaggio cardiaco e invano anche defibrillazione. Lanamnesi (pregressi infarti miocardici acuti e duplice stent coronarico), la presentazione (precordialgia dopo sforzo fisico prolungato), lautopsia (gravissima aterosclerosi con compromissione micro/macroscopica del muscolo cardiaco), il dato statistico (principale causa di morte), il dato logistico (guardia medica della pi lontana delle isole Egadi), il dato organizzativo (medico da solo senza personale infermieristico e tecnico) rendono del tutto evidente sia la non evitabilit dellevento mortale che la non colpevolezza del medico curante. Il soccorso. 51. Laccusa. La richiesta di rinvio a giudizio fa perno su un solo sintomo (precordialgia) e su sei atti terapeutici, quattro perch non sarebbero stati posti in essere (elettrocardiogramma, defibrillazione, massaggio cardiaco, eparina a basso peso molecolare), due perch sarebbero stati compiuti in maniera non appropriata (iniezione di adrenalina iniettata sottocute e tardiva e non per via endovenosa e immediata, ossigeno-terapia da apparato difettoso). 52. Lautopsia. Una autopsia forense deve contenere almeno alcuni dati che in casi come quello in oggetto risultano decisivi per la definizione non solo delle cause della morte ma anche delle responsabilit degli imputati: in una vicenda che vede un grave cardiopatico sottoporsi ad uno sforzo e andare incontro ad un malore con dolore in regione precordiale non annotare il peso corporeo equivale a far mancare un dato essenziale per il notorio ruolo di primario fattore di rischio attribuito alla obesit! Cos pare sorprendente e fortemente deludente agli effetti di una seria raccolta di prove lassenza delle immagini delle osservazioni microscopiche dei preparati istologici che costituiscono altrettanti fondamentali elementi probanti le condizioni del soggetto in carenza dei quali una sintesi diagnostica esatta e certa risulta non formulabile! 53. Le principali conseguenze farmacocinetiche delle variazioni somatiche non sono rappresentate solo dal differente volume fisico dei tessuti e dei liquidi corporei nei quali i farmaci si distribuiscono, e cio dal volume di distribuzione, ma anche dalle caratteristiche dei tessuti sede delle variazioni volumetriche (volume apparente di distribuzione). Per prevedere la cinetica di un farmaco in un soggetto obeso al fine di stabilirne il corretto dosaggio occorre fare riferimento ad un indice che descriva non solo la massa, ma anche le caratteristiche della struttura e della composizione corporea. Il descrittore permette di valutare il soggetto rapportandone la struttura e la composizione corporea alla media di quelle dei soggetti in cui stata studiata la cinetica del farmaco... 54. INDICE DI MASSA CORPOREA (Body Mass Index, BMI) Peso corporeo (Kg) Altezza (m)2 Presentato nel 1869 (Indice di Quetelet ), nel 1998 stato raccomandato dallOMS come indicatore per classificare il sottopeso e lobesit, con prevalenti finalit epidemiologiche... Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesit moderata Obesit grave Obesit patologica Superobesit DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA 18,5 18,6 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 50,0 18,5 18,6 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 50,0 55. La gravissima compromissione coronarica (trattata con doppio stent) e levidenza istologica di grave sofferenza cellulare sono altrettanti segni di una condizione a rischio assai elevato di morte cardiaca. Scrivono i Consulenti Tecnici del Pubblico Ministero: "il quadro istologico corrispettivo a insufficienza di pompa (scompenso congestizio) in soggetto con vasculopatia coronarica di tipo ostruttivo e miocardiosclerosi ventricolare sinistra di grado moderato". Definire di grado moderato un quadro quale quello descritto pare giudizio a dire poco riduttivo! 56. Usano quindi il termine "scompenso" (scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta o edema polmonare acuto cardiogeno?) a conferma del grave squilibrio indotto dalla combinata perversa azione di miocardiosclerosi e coronarosclerosi, patologie capaci di provocare linsufficienza terminale: "alla luce delle risultanze anatomo-patologiche e sulla scorta della disamina della documentazione agli atti, si pu affermare che venne a morte in data 5/2/2011 per sindrome coronarica acuta complicata da arresto cardiaco", sulla base di un chiaro esame autoptico dimostrativo di sofferenza ischemica del miocardio, cronica per gli infarti e acuta per sindrome coronarica! 57. Pi volte viene citata la fibrillazione ventricolare come la causa scatenante dellarresto cardiaco, pur in carenza di evidenze attestanti tale alterazione del ritmo cardiaco (senza un accurato riscontro elettrocardiografico non possibile fare diagnosi di fibrillazione ventricolare) e quindi la dipendenza dellexitus da evento aritmico maligno (fibrillazione, tachicardia ventricolare) o da asistolia primaria, il che molto rilevante perch implica provvedimenti terapeutici del tutto differenti ed opposti, posto che le asistolie non si defibrillano mai!! 58. La sindrome coronarica acuta. La terapia delle sindromi coronariche acute (SCA) si avvale di terapia medica (beta-bloccanti, eparine, aspirina, clopidrogrel, ticlopidina, trombolitici, nitrati, ossigeno), interventistica quale angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e chirurgica con by-pass (CABG). Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nei paesi occidentali e in tutto il mondo esistono percorsi di emergenza privilegiati per questi tipi di pazienti che devono essere trattati in reparti ospedalieri attrezzati in maniera appropriata (UTIC, emodinamica, cardiochirurgia) da personale specializzato qualificato (cardiologi, rianimatori, emodinamisti, cardiochirurghi). 59. Per porre la diagnosi di SCA necessario un elettrocardiografo, un laboratorio attrezzato per dosare troponina, creatinfosfochinasi e mioglobina: in assenza di questi mezzi non possibile porre una diagnosi differenziale tra una angina instabile (IA), un infarto senza sopralivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed un infarto con sopralivellamento del tratto ST (STEMI), distinzione indispensabile sia ai fini prognostici sia per la scelta terapeutica pi appropriata (medica, chirurgica, interventistica). 60. In analoghe fattispecie le terapie ipotizzabili sono: eparine, inutilizzabili in questo caso perch il meccanismo d'azione della molecola non immediato e quindi senza influenza alcuna sul decorso; ossigeno ad alti flussi, inutile vista la rapida progressione verso lo shock cardiogeno e lexitus (13,45-14,15); aspirina e altri antiaggreganti non somministrati a causa della instabilit emodinamica con perdita di coscienza del paziente; beta-bloccanti (da non impiegare di fronte ad arresto cardiaco); terapia trombolitica (complessa e a rischio di insuccesso e con esigenza di angioplastica in urgenza, impensabile in una Guardia Medica). 61. European Society of Cardiology (ESC) Guidelines: initial therapeutic measures 62. Ossigeno: il medico pratica la ossigeno-terapia. Nitrati: assunti dal paziente, in guardia medica non somministrati per la perdita di conoscenza. Morfina: non disponibile nella guardia medica. 63. Un paziente plurinfartuato con doppio stent e asistolico con angina resistente ai nitrati ed in una cos grave instabilit emodinamica deve essere di urgenza trasferito nel pi vicino centro attrezzato per gli immediati idonei interventi di rivascolarizzazione... come nel caso in esame il medico di guardia ha fatto, chiedendo tempestivamente elisoccorso! 64. Le sindromi coronariche acute sono dunque la prima causa di morte nei paesi occidentali, dove la mortalit della malattia si ridotta per l'avvento di terapie (PTCA, CABG), la cui efficacia dipende dalla rapidit con cui viene effettuata la rivascolarizazzione e dalla condizione essenziale rappresentata dalla esecuzione in ospedali attrezzati (nella EMODINAMICA di Trapani trenta minuti, nella CARDIOCHIRURGIA di Palermo unora). Dalla velocit di trattamento dipendono le possibilit di stabilizzazione emodinamica dei pazienti che comunque resta pregiudicata dalle incombenti drammatiche complicanze e su tutte larresto cardiaco. 65. Larresto cardiaco. Larresto cardiaco l'ultimo step di un cuore sofferente per scompenso, tamponamento, infarto, aritmie maligne (fibrillazione ventricolare FV, tachicardia ventricolare TV), ipossia. Lequazione arresto cardiaco = fibrillazione ventricolare errata perch larresto dell'attivit meccanica del cuore pu essere anche riconducibile ad una asistolia. Tale distinzione molto importante perch, sebbene entrambe si manifestino con un arresto dell'attivit contrattile cardiaca, si trattano in maniera totalmente differente e opposta. Nella fibrillazione ventricolare e nella tachicardia ventricolare con assenza di polso il trattamento terapeutico rappresentato da massaggio cardiaco e defibrillazione, invece nella asistolia non si usa il defibrillatore ma si deve somministrare ladrenalina!!! 66. Non sappiamo se l'arresto avvenuto a seguito di aritmia (defibrillabile!) o di asistolia (non defibrillabile!). Inoltre le consulenze tecniche non escludono la possibilit di una effettiva avaria del defibrillatore. Larresto cardiaco una emergenza medica e le linee guida delle maggiori societ scientifiche mondiali prevedono appropriati tentativi con manovre di rianimazione cardiopolmonari, che sono state avviate dallimputato oltre che dai conoscenti del defunto. Dallesame autoptico si evince che il medico di guardia ha tentato di prendere laccesso venoso pur senza successo: posizionare un accesso venoso in assenza di circolo molto difficile per il collasso delle pareti vascolari conseguente al deficit circolatorio, pertanto la somministrazione di adrenalina per via sottocutanea eseguita dal medico stata motivata da una estrema necessit e non da imperizia o imprudenza. 67. Il defibrillatore. Non corrispondente al vero laffermazione dei CCTT del PM l dove sostengono che certo che il sig. A. non fu defibrillato, come risulta dallassenza di ustioni al torace (sempre presenti dopo una defibrillazione esterna) : Thus, the absence of external burns does not predict the absence of electrical injury, and the severity of external burns does not predict the severity of electrical injury., come si legge in Last full review/revision January 2009 by Mary Ann Cooper, MD Content last modified February 2012 www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/electrical_and_lightning_injuries/electrical_injuries.html Non vi quindi corrispondenza tra danno elettrico e bruciature cutanee potendo del tutto mancare segni esterni da elettricit... 68. L dove poi si scrive che certamente era presente nei locali della guardia medica di Marettimo un defibrillatore, ma non sappiano se esso fosse o meno funzionante vi da segnalare che da verbale Carabinieri risulta che il Dott. RS, esperto di servizi di ingegneria clinica, verificava il corretto funzionamento del defibrillatore rilevando spia di servizio accesa (rossa) e "test utente fallito ritenendo doversi procedere al ritiro della apparecchiatura per verifica funzionale pi approfondita. Il responsabile assistente tecnico Medtronic dichiarava ai Carabinieri di Sesto S. Giovanni: "ogni volta che viene acceso il defibrillatore/monitor esegue delle prove automatiche. Se viene rilevato un guasto, la spia di servizio rosso si accende. Se il defibrillatore/monitor rileva un guasto durante la prova utente la spia di servizio si accende...... 69. Si deduce che il defibrillatore non era perfettamente funzionante nella duplice funzione di elettrocardiografo e di defibrillatore. plausibile che il tentativo di defibrillazione posto in essere dal medico non sia andato a buon fine per avaria della apparecchiatura. Da considerare che la defibrillazione sul territorio una manovra estrema che spesso non basta a ripristinare il fisiologico ritmo di contrazione cardiaco. Dagli atti inoltre non risulta traccia di fibrillazione/tachicardia ventricolare che resta solo una mera ipotesi sulla genesi dell'arresto cardiaco. 70. Cardiac arrest has dismal prognosis Yonemoto et al, Circulation 2011 71. Difficult to appraise neurologic status shortly after cardiac arrest Booth et al, JAMA 2004 LR(+) = sensitivity / (1 specificity) useful if >10 LR (-) = (1 sensitivity) / specificity useful if