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TRANSTORNOS DE HUMOR TRANSTORNO DE HUMOR MAIOREpisódios depressivos e/ou maníacos
Episódios de depressão + mania = Transtorno afetivo bipolar
Episódios de depressão recorrentes =Transtorno depressivo maior
TRANSTORNOS DE HUMOR • Frequentes
» 5% da população ao longo da vida » muitas vezes crônicos/tendência a recorrência » prevalência igual nas diferentes etnias
• Grandes custos sócio-ocupacionais-econômicos• Suicídio
» > 50% durante episódios de depressão maior» 15% dos pacientes deprimidos suicidam-se a cada ano
• Recursos terapêuticos são sub-utilizados » 1/3 dos casos recebem diagnóstico e tratamento adequados
FATORES ETIOLÓGICOSEventos de vida estressantesRelacionamentos interpessoaisTraços de personalidadeFatores biológicos
PuerpérioAlterações endocrinológicasDrogasInfecções virais, histerectomia, câncer
Neurotransmissores envolvidos nos
Transtornos de Humor
NORADRENALINA
SEROTONINA
Regulação:atençãovigília processos sensoriais humorpressão arterialfunção sexual.
Relacionada com medo, ansiedade e agressividade
FUNÇÕES DA NORADRENALINA
VIA NORADRENÉRGICA
• Os principais centros dos neurônios noradrenérgicos são no locus ceruleus e no núcleo caudal da rafe (NCR)
• Essas vias projetam-se de forma ascendente para o córtex frontal, tálamo, hipotálamo e sistema límbico
• A noradrenalina é também transmitida do locus ceruleus para o cerebelo
• Inervações projetam-se do NCR ascendendo para amídala, havendo também projeções descendentes
Núcleo caudal da Rafe
Bulbo olfatório
Amigdala
Tálamo
Locus Ceruleus
Cerebelo
Metabolismo
VIA SEROTONINÉRGICA
Regulação:atenção,sono (REM)ingestão de alimentos (fome/saciedade)humortemperatura corporalpressão arterialfunção sexual
FUNÇÕES DA SEROTONINA
• Os principais centros dos neurônio serotoninérgicos são os núcleos rostral e caudal da rafe.
• Suas eferências projetam-se desde o Núcleo Rostral da Rafe ascendendo até o Córtex cerebral, regiões do sistema límbico e gânglios basais.
• Existem também vias serotoninérgicas que se projetam de forma descendente, algumas terminando na medula.
VIA SEROTONINÉRGICA
Núcleo caudal da Rafe
Sistema límbico
Ganglio da Base
Tálamo
Lobo temporal
Cerebelo Núcleo rostral da Rafe
Medula Espinhal
Hipocampo Cortex cerebral
LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES DE SEROTONINA
RECEPTORES DE SEROTONINA
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR
Schildkraut (1965)Depressão: deficiência funcional dos
transmissores monoaminérgicos em certos locais no cérebro
Mania: excesso funcionalNeurotransmissores: NA e/ou 5-HT
ESTUDO BIOQUÍMICODosagem dos principais metabólitos de NA, 5-HT
e DA no LCR, sangue e urina e de recaptura em plaquetas
NA: 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MOPEG ou MHPG)
5-HT: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)DA: ácido homovanílico (HVA)
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR
Noradrenalinaredução (25%) do MOPEG na urina e LCR em
pacientes deprimidosalteração cíclica na oscilação entre depressão e
mania
5-HTredução de 5-HIAA no LCR plaquetas: diminuição da recaptura de 5-HTníveis de cortisol plasmático aumentados
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR
PROBLEMAS DA TEORIA- Anfetamina, cocaína e L-dopa não têm ações
antidepressivas- Alguns estudos mostraram as mesmas
alterações bioquímicas na depressão e na mania
- Antidepressivos atípicos não facilitam a transmissão monoaminérgica
- Discrepância temporal entre as ações farmacodinâmicas e terapêuticas dos ADT
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
SINTOMAS DEPRESSÃO UNIPOLAR
↓ de prazer ou interesse em atividades cotidianas, tristeza intensa, pessimismo, choro constante, desesperança, ansiedade, culpa, alucinação/ delírio
Fadiga, Dor , ↓ou ↑ sono e apetite, ↓ libido, queixas gastrointestinais e cardiovasculares
↓ concentração, lentificação de pensamentos, memória deficiente, confusão, indecisão
Sintomas emocionais
Sintomas físicos
Sintomas intelectuais
ANTIDEPRESSIVOS
ANTIDEPRESSIVOS
ANTIDEPRESSIVOS
ADTADT
IMAOIMAO
ISRSISRS
ISRSN
ISRSISRS 2
ERSERSISRNISRNISRDISRD
A- A-
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
Imipramina DesipraminaAmitriptilina NortriptilinaClomipramina MaprotilinaTrimipramina ProtriptilinaDoxepina Amoxapina
TranilciprominaFenelzinaMoclobemida
Fluoxetina ParoxetinaSertralinaCitalopramFluvoxamina
VenlafaxinaDuloxetina
TrazodonaNefazodona
Tianeptina
Reboxetina
BupropionaAmineptinaMianserinaMirtazapina
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
• Não seletivos e Irreversíveis– iproniazida– isocarboxazida– tranilcipromina– fenelzina
• Seletivos e Irreversíveis– clorgilina (MAO-A)
• Seletivos e Reversíveis– brofaromina– moclobemida– toloxatona– befloxatona
Pacientes deprimidos com sintomas fóbicos ou manifestações atípicas, com hipocondria ou características histéricas.
Para pacientes que não respondem aos outros tratamentos antidepressivos.
INDICAÇÃO
MECANISMO DE AÇÃO Inibem a enzima monoamino oxidade, que metaboliza neurotransmissores
Podem ser irreversíveis ou reversíveis (recentes)
Inibem catabolismo de aminas dietárias – hipertensão / diversos medicamentos
Uso como última opção em tratamento de depressão
Inibidores reversíveis de MAO-A mais seguros
Geralmente derivados hidrazínicos e hidrazídicos - reativos
EFEITOS COLATERAIS
Hipotensão postural
Ganho de peso - excessivo
Efeitos anticolinérgicos < ADTs (boca seca, visão turva,
disfunção sexual, etc)
Toxicidade hepática (fenelzina e iproniazida - raras)
Excessiva estimulação central pode produzir: tremores,
excitação, insônia
Superdosagem: convulsão e mania
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASAlimentos:1. Queijos proibidos: Todos os queijos maturados ou
envelhecidos. 2. Carnes, Peixes e aves embutidos 3. Frutas e vegetais proibidos: Fava e doce de casca de banana. 4. Bebidas alcoólicas proibidas: Chope, vinho tinto 5. Comidas variadas proibidas: Extrato de levedura concentrada,
chucrute, molho de soja (shoyu) e outros alimentos ou condimentos de soja. Antidepressivos
6. Dolantina, cocaína, inibidores do apetite, anfetaminas e outros estimulantes.
7. Medicamentos para gripe, descongestionantes em comprimidos e em sprays para o nariz, xaropes para tosse e remédios para asma.
8. Anestésicos locais com adrenalina.
ANTIDEPRESSIVOSTRICICLÍCOS
Inibição mista de recaptura de 5-HT/NEImipramina
DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaMaprotilina
DepressãoDistúrbio do pânico (podem causar exacerbação inicial)Transtorno obsessivo-compulsivoFobiasEnurese noturnaDor neuropáticaNeuralgia pós-herpética (em combinação com
anticonvulsivante)Usos menos estabelecidos: bulimia e outros transtornos
alimentares, transtorno de déficit de atenção
Propriedade comum: latência de ação de 2-3 semanas
X X
Venlafaxina / Duloxetina – inibe recaptura de 5-HT e NA– tricíclico de segunda geração – vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicosEFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO
DE SEROTONINA (ISRS)
FluoxetinaParoxetinaSertralina
CitalopramFluvoxamina
Depressão unipolar;
Distúrbio do pânico (citalopram, paroxetina);
Bulimia nervosa (fluoxetina);
Distúrbio obsessivo-compulsivo (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina);
Fobia social (paroxetina)
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Bulimia nervosa
Transtorno de Pânico
Menos efeitos colaterais
Menor de efeito nos receptores colinérgicos,
histaminérgicos e -adrenérgico
Baixa toxicidade aguda - mais seguros em
superdosagem
Não apresentam reações com alimentos como
IMAOs
Custo elevado
Náusea, anorexia e insônia
agressividade, violência, relatos de aumento da
taxa de suicídio
+ IMAO - síndrome 5-HT: tremor, hipertermia e
colapso cardiovascular - maioria dos casos: morte
X
disfunção sexual (~30-40%)ansiedadenervosismoinsôniador de cabeça tremorsonolênciafadiga
asteniatonturaerupção cutâneapruridotremorproblemas GIsudoreseboca seca
ISRS +IMAO é perigosaISRS inibe várias enzimas que metabolizam
fármacos
Os níveis de ISRS podem ser aumentados por inibidores de P450 ou diminuídos por indutores de P450
ReboxetinaInibe recaptura de NORAção antagonista em receptores 2
Efeitos colaterais: taquicardia, impotência, insônia, retenção urinária, etc
Baixo potencial de interações medicamentosas
Viloxazina
X
AmineptinaBupropiona
inibe os sítios de recaptura de DA (ações fracas sobre a recaptura de NA ou 5-HT)
inibe receptores nicotínicos neuronais da Achestruturalmente relacionada com a anfetamina - tem
propriedades estimulantes fracasVANTAGENS: efeitos estimulantes e pouca disfunção sexual uso na retirada de nicotinaefeitos colaterais: tontura, tremor, boca seca, sudorese,
agrava sintomas psicóticos
Minaprina
X
Nefazodona– inibe recaptura de 5-HT e NA e é antagonista de receptores 5-
HT2 e 5-HT1C e 1-adrenérgicos – vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos– EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS
Trazodona– inibidor (FRACO) de recaptura de 5-HT e NA e antagonista 5-
HT2– primeiro antidepressivo desenvolvido que não é letal em
superdosagem– muito sedativo (diferenças individuais)– poucos efeitos anticolinérgicos – EFEITOS COLATERAIS: sedação, tontura, hipotensão
ortostática, dor de cabeça, náusea
MianserinaMirtazapina
– Bloqueia autoreceptores 2-adrenérgicos que aumentam a liberação de NA e bloqueiam heteroreceptores 2-adrenérgicos nas terminações 5-HT
– Aumenta disparo de células 5-HT pelo aumento de liberação de NA
– Estimulação seletiva de receptores 5-HT1 devido ao bloqueio de receptores 5-HT2 (ansiedade/agitação, disfunção sexual) e 5-HT3 (náusea), bloqueia receptores de histamina (sedação transitória)
– Início de ação mais rápido do que os ISRS ?
X
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)