Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Luiz Alberto B. HetemLuiz Alberto B. HetemPós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Pós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França)Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França)Tesoureiro-geral da Associação Brasileira de PsiquiatriaTesoureiro-geral da Associação Brasileira de Psiquiatria

Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos”Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos”Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007

Farmacoterapia dos Farmacoterapia dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Princípios geraisPrincípios gerais

Tratamento dos Tratamento dos transtornos de ansiedadetranstornos de ansiedade

Princípios geraisPrincípios gerais

• Fazer diagnóstico com precisãoFazer diagnóstico com precisão

• Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e grau de limitaçãograu de limitação

• Procurar entender o modelo explicativo do paciente, Procurar entender o modelo explicativo do paciente, compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano de tratamentode tratamento

• Incluir um familiar no plano de tratamentoIncluir um familiar no plano de tratamento

• Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e aumento da exposiçãoaumento da exposição

Farmacoterapia dos Farmacoterapia dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

IndividualizadaIndividualizada

Medicamentos comprovadamente Medicamentos comprovadamente eficazeseficazes

Regras gerais:Regras gerais:• Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com

base nos efeitos terapêuticos e colateraisbase nos efeitos terapêuticos e colaterais• Especificar Especificar a prioria priori os objetivos de cada etapa do os objetivos de cada etapa do

tratamentotratamento• Avaliar regularmente a necessidade da medicaçãoAvaliar regularmente a necessidade da medicação

Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003

Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Continuação(6 – 8 meses)

Manutenção(2 – 3 anos)

Resposta

RemissãoRecaída

Recuperação

Recorrência

Resistente

Residual

Aguda (2 meses)

“Normalidade”

Sintomas

Fases do tratamentoFases do tratamento

Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991

Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Objetivo do tratamento = REMISSÃOObjetivo do tratamento = REMISSÃO Remissão significa:Remissão significa:

Eliminação de sintomasEliminação de sintomas

Normalização funcionalNormalização funcional

Retorno às atividades sociais e laborativasRetorno às atividades sociais e laborativas

Estabilidade ao longo do tempo Estabilidade ao longo do tempo

Estratégias (farmacológicas) Estratégias (farmacológicas) para se obter Remissãopara se obter Remissão

Ajustar a dose do medicamento escolhidoAjustar a dose do medicamento escolhido

Mudar medicação em casos de intolerância a Mudar medicação em casos de intolerância a efeitos colaterais ou resposta insatisfatóriaefeitos colaterais ou resposta insatisfatória

Associação de medicamentosAssociação de medicamentos

PotencializaçãoPotencialização

Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.

Estratégias (não-farmacológicas) Estratégias (não-farmacológicas) para se obter Remissãopara se obter Remissão

Acompanhamento regularAcompanhamento regular

Orientação terapêuticaOrientação terapêutica

Convocação de familiares e/ou amigosConvocação de familiares e/ou amigos

PsicoterapiaPsicoterapia

Orientação terapêutica Orientação terapêutica

Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de qualidadequalidade

Linguagem acessívelLinguagem acessível

Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem tratamento eficaztratamento eficaz

Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento• RemissãoRemissão• Remissão sustentadaRemissão sustentada• RecuperaçãoRecuperação

Incentivar diálogo e resolver dúvidasIncentivar diálogo e resolver dúvidas

Reforçar as informaçõesReforçar as informações

Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004

Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Causas de insucesso (1) Causas de insucesso (1)

Não farmacológicas:Não farmacológicas:

• Diagnóstico mal feitoDiagnóstico mal feito

• ComorbidadeComorbidade

• Não adesão do pacienteNão adesão do paciente

Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Causas de insucesso (2) Causas de insucesso (2)

Farmacológicas:Farmacológicas:

• Efeitos colateraisEfeitos colaterais

• Dose/Administração inadequadasDose/Administração inadequadas

• Duração insuficienteDuração insuficiente

Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Dados relevantesDados relevantes

Diminuição/interrupção precoce da Diminuição/interrupção precoce da medicação comumente leva a recaídamedicação comumente leva a recaída

Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a atividade terapêutica (eficácia e atividade terapêutica (eficácia e tolerabilidade) com uso continuadotolerabilidade) com uso continuado

Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 anosanos

Psicoterapia parece particularmente Psicoterapia parece particularmente importante na fase de manutençãoimportante na fase de manutenção

Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

Farmacoterapia do Transtorno de Farmacoterapia do Transtorno de PânicoPânico

Racional:Racional:

Ataques de

Pânico

Ansiedade antecipatória

Comportamento de

esquiva

Farmacoterapia do Farmacoterapia do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

Drogas que bloqueiam ataques de pânico:Drogas que bloqueiam ataques de pânico:

AntidepressivosAntidepressivos

• TricíclicosTricíclicos

• Inibidores de recaptura de serotoninaInibidores de recaptura de serotonina

• IMAOsIMAOs BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos

Drogas que atenuam ansiedade antecipatóriaDrogas que atenuam ansiedade antecipatória BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos

Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico

Fases do tratamento:Fases do tratamento:

Fase Duração ObjetivoFase Duração Objetivo

AgudaAguda 2 meses Remissão 2 meses Remissão

Continuação 6 meses Consolidação da melhoraContinuação 6 meses Consolidação da melhora Remissão sustentadaRemissão sustentada

Prevenção de recaídasPrevenção de recaídas

ManutençãoManutenção anos anos Profilaxia Profilaxia Prevenção de Prevenção de

recorrênciasrecorrências

Transtorno de Ansiedade Transtorno de Ansiedade GeneralizadaGeneralizada

Farmacoterapia do TAGFarmacoterapia do TAG

AntidepressivosAntidepressivos

VenlafaxinaVenlafaxina

ParoxetinaParoxetina

EscitalopramEscitalopram

Imipramina e AmitriptilinaImipramina e Amitriptilina• Apenas 2 estudosApenas 2 estudos• Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Benzodiazepínicos em TAG Benzodiazepínicos em TAG

Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados e com rápido início de ação.e com rápido início de ação.

Não há evidência consistente de superioridade de Não há evidência consistente de superioridade de um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes.miorrelaxantes e anticonvulsivantes.

Escolha baseada em propriedades farmacocinéticasEscolha baseada em propriedades farmacocinéticas

Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:• Sedação, ataxia, prejuízo cognitivoSedação, ataxia, prejuízo cognitivo

Buspirona em TAGBuspirona em TAG

Eficácia superior à do PBO e comparável à dos BZDEficácia superior à do PBO e comparável à dos BZD

Início de ação lento (4 semanas)Início de ação lento (4 semanas)

Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadasPosologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas

Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:• Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação.Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação.

Indicada para pacientes que não toleraram efeitos Indicada para pacientes que não toleraram efeitos colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com álcoolálcool

Transtorno de Ansiedade Social Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)(Fobia Social)

Farmacoterapia do TAS (1)Farmacoterapia do TAS (1)

AntidepressivosAntidepressivos ISRSISRS

• ParoxetinaParoxetina, Sertralina e Fluvoxamina, Sertralina e Fluvoxamina• Classe mais estudadaClasse mais estudada• Segurança e tolerabilidadeSegurança e tolerabilidade• Facilidade de manuseioFacilidade de manuseio

IMAOSIMAOS• Fenelzina e MoclobemidaFenelzina e Moclobemida• Drogas de 3Drogas de 3aa escolha em virtude do risco de escolha em virtude do risco de

crise hipertensivacrise hipertensiva

Farmacoterapia do TAS (2)Farmacoterapia do TAS (2)

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos– Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam– Doses altas– Rápido início de ação, principalmente em casos leves– Risco de abuso/dependência e dificuldade para

descontinuação– Efeitos colaterais: Sonolência, alterações cognitivas,

diminuição da libido e agravamento de depressão

BetabloqueadoresBetabloqueadores– Não aliviam ansiedade antecipatória e medo de

escrutínio

– Atenuam manisfestações somáticas (tremor, taquicardia)

– Falta de eficácia não justifica se uso diário.

Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-CompulsivoCompulsivo

Farmacoterapia do TOC (1)Farmacoterapia do TOC (1)

À base de ISRS e clomipraminaÀ base de ISRS e clomipramina

Benzodiazepínicos = papel coadjuvanteBenzodiazepínicos = papel coadjuvante

Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos independe de comorbidade com depressãoindepende de comorbidade com depressão

Farmacoterapia do TOC (2)Farmacoterapia do TOC (2)

Recaída é comum após a descontinuaçãoRecaída é comum após a descontinuação

Doses mais elevadas que as utilizadas em Doses mais elevadas que as utilizadas em depressãodepressão

Início de resposta lento (até 12 semanas)Início de resposta lento (até 12 semanas)

Dose de manutenção pode ser menorDose de manutenção pode ser menor

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-TraumáticoTraumático

Farmacoterapia do TEPT (1)Farmacoterapia do TEPT (1)

Não há medicação igualmente eficaz em Não há medicação igualmente eficaz em todos os componentes todos os componentes

Problemas metodológicos:Problemas metodológicos: Poucos estudos controladosPoucos estudos controlados Comorbidades freqüentesComorbidades freqüentes Maior parte estudos de curta duração Maior parte estudos de curta duração Resposta terapêutica lentaResposta terapêutica lenta Parâmetros de melhora subjetivosParâmetros de melhora subjetivos

Farmacoterapia do TEPT (2)Farmacoterapia do TEPT (2)

Estudos controlados contra placeboEstudos controlados contra placebo

Intrusões Evitação HiperreatividadeIntrusões Evitação Hiperreatividade

FenelzinaFenelzina +/- +/- ~ ~ - -

ImipraminaImipramina + + 0 0 - -AmitriptilinaAmitriptilina ~ ~ ~ ~ + +DesipraminaDesipramina - - 0 0 - -

FluoxetinaFluoxetina + + + + + +ParoxetinaParoxetina + + + + + +SertralinaSertralina + + + + + +

AlprazolamAlprazolam - - 0 0 + +

LamotriginaLamotrigina + + + + 0 0

Terapia combinada dos Terapia combinada dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Terapia combinada de Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (1)Transtornos de Ansiedade (1)

Efeitos positivos:Efeitos positivos:

1. Medicação aumenta aproveitamento da 1. Medicação aumenta aproveitamento da psicoterapia psicoterapia

2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia

3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em 3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em diferentes aspectos do quadro. diferentes aspectos do quadro.

Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinada de Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (2)Transtornos de Ansiedade (2)

Efeitos negativos:Efeitos negativos:

1. Medicação reduz sintomas e paciente perde 1. Medicação reduz sintomas e paciente perde motivação motivação

2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando 2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando psicoterapiapsicoterapia

3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente

4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas 4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas consequências) podem se transformar em tema dominante da consequências) podem se transformar em tema dominante da psicoterapia. psicoterapia.

Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinadaTerapia combinada

Abordagem ideal…Abordagem ideal… ……mas, deve-se dar prioridade para a mas, deve-se dar prioridade para a

farmacoterapia (proporciona rápido alívio farmacoterapia (proporciona rápido alívio dos sintomas e aumenta o aproveitamento dos sintomas e aumenta o aproveitamento da psicoterapia*) da psicoterapia*)

OUOU Iniciar ambas simultaneamenteIniciar ambas simultaneamente

* Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Considerações finais e Considerações finais e

RecomendaçõesRecomendações

Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de remissão.remissão.

Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada).forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada).

Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir para a aquisição de novas e melhores estratégias para a aquisição de novas e melhores estratégias comportamentais.comportamentais.