Transtorno Misto Ansioso Depressivo

Lisieux E. de Borba Telles, MD, PhDlisieux@telles.med.br

A tristeza pura é tão impossível como a alegriapura.(Léon Tolstoi)

EVOLUÇÃO

Doenças , desnutrição

Transtornos Psiquiátricos

No ano de 2010, aproximadamente 10% dos auxílios-doença previdenciários foram concedidos em função de doenças mentais.

Relação entre ansiedade e depressão

• Ansiedade e depressão são pontos diferentes ao longo de um mesmo continum

• São manifestações diferentes com aspectos etiológicos comuns• São síndromes heterogêneas, associadas devido a características comuns• São fenômenos separados que podem se alternar ao longo do tempo• São fenômenos distintos, conceitual e empiricamente

(Clark, 1989)

Modelos de interação entre ansiedade e depressão1) Visão unitária ou dimensional.Haveria um único transtorno, que se manifestaria emformas diferentes ao longo do tempo. O diagnóstico dependeria domomento em que a avaliação foi feita. As duas síndromespossuiriam a mesma etiologia. A expressão fenotípicados sintomas seria influenciada por fatores ambientais ouidiossincrásicos.

Modelos de interação entre ansiedade e depressão

2) Posição pluralista ou categorial considera ansiedade e depressão como distúrbios qualitativamente diferentes, devendo ser considerados categorias diagnósticas distintas.

Modelos de interação entre ansiedade e depressãoPacientes ansiosos apresentariam:Início mais precoce da doençaMaior prevalência de TP em parentes de I grauPior ajustamento socialPior resposta terapêutica a antidepressivosMaior duração da doença

Modelos de interação entre ansiedade e depressão

Pacientes ansiosos apresentariam:• Ataques de pânico, agorafobia e distorções

perceptuais.

Modelos de interação entre ansiedade e depressão

Pacientes deprimidos apresentariam:Maior prevalência de sintomas como perda deprazer, retardo psicomotor, despertar precoce eideação suicida.

Modelos de interação entre ansiedade e depressão

3) Terceira possibilidadeConsiste em considerar os pacientes com sintomas depressivos e ansiosos simultâneos, como diferentes dos que apresentam as síndromes puras. Pacientes com sintomas depressivos e ansiosos simultâneos apresentam pior prognóstico, maior grau de desajuste social e pior resposta terapêutica.

CID - 10

F40-48Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes

Conceito

• F40 Transtorno Fóbico-Ansiosos• F41 Outros Transtornos Ansiosos• F42 Transtorno obsessivo-

compulsivo• F43 Reação a estresse grave e

transtorno de ajustamento• F44 Transtornos dissociativos• F45 Transtornos somatoformes• F48 Outros transtornos neuróticos

CID - 10F41 - Outros Transtornos Ansiosos

F41.0 Transtorno de pânico F41.1 Transtorno de ansiedade generalizadaF41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressãoF41.3 Outros transtornos mistos de ansiedadeF41.8 Outros transtornos ansiosos especificadosF41.9 Transtorno ansioso, não especificado

CID - 10 F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressão

Esta categoria mista deve ser usada quando ambos os sintomas, de ansiedade e depressão, estão presentes, porém nenhum conjunto de sintomas, considerado separadamente, é grave o suficiente para justificar um diagnóstico.

Sintomas autonômicos (tremor, palpitações, boca seca, estomâgo embrulhado, etc.) devem estar presentes, mesmo se apenas intermitentes.

DSM - IV300.00 Transtorno de Ansiedade Sem Outra EspecificaçãoExemplo:Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomasclinicamente significativos de ansiedade e depressão,porém não são satisfeitos os critérios para um Transtornodo Humor ou um Transtorno de Ansiedade específicos.

DSM - IV

• O estado misto depressão ansiedade ainda é um critério para pesquisa. Ainda são necessários mais estudos para um possível estabelecimento desta entidade nosológica.

DSM - IV - TR

A. Humor disfórico persistente ou recorrente com duração mínima de 1 mês

DSM - IV - TRB. O humor disfórico é acompanhado por pelo menos 1 mês de 4 (ou mais) dos

seguintes sintomas:• 1. Dificuldade para concentrar-se ou “branco na mente”• 2. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono

inquieto e insatisfatório)• 3. Fadiga ou falta de energia• 4. Irritabilidade• 5. Preocupação• 6. Choro fácil• 7. Hipervigilância• 8. Previsão do pior• 9. Falta de esperança (pessimismo generalizado acerca do futuro)• 10. Baixa auto-estima ou sentimentos de inutilidade

DSM - IV - TR

C.Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

DSM - IV - TR

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

DSM - IV - TRE. Todos os seguintes: 1. Jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno

Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Pânico ou Transtorno de Ansiedade Generalizada

2. Atualmente não são satisfeitos os critérios para qualquer outro Transtorno de Ansiedade ou Transtorno do Humor (inclusive Transtorno de Ansiedade ou Transtorno do Humor em Remissão Parcial)

3. Os sintomas não são mais bem explicados por qualquer outro transtorno mental

EPIDEMIOLOGIA

• 10% dos pacientes do ambulatório de clínica médica (Andrade et al, 1997)

História

• Alguns autores são contrários a criação do diagnóstico de TMAD, pois este desencorajaria o rigoroso raciocínio diagnóstico (Papp, 2000).

• A mistura de sintomas implicaria numa evolução psicopatológica da ansiedade para a depressão.A depressão surge de uma resposta mal-adaptativa à ansiedade (Akiskal, 2000).

História• Diminuição das capacidades funcionais• Sintomas somáticos inexplicáveis • Procura de serviços médicos• Sintomas de duração prolongada• Estão sob risco de doenças psiquiátricas mais graves

(Boulenger et al, 1997; Pine, 2000)

Diagnóstico Diferencial• Transtorno de ansiedade generalizada• Distimia• Transtorno depressivo menor• Transtorno de personalidade evitativa• Transtorno de personalidade dependente• Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva• Transtorno somatoforme

Tratamento

Baseado em:• Sintomas presentes• Gravidade sintomas• Experiência do clínico com modalidades de

tratamento

Tratamento

• Terapia cognitiva• Ansiolíticos (alprazolam, buspirona)• Antidepressivos (venlafaxina)• Ambos

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO

• Identificação• Antecedentes pessoais e familiares• História de vida • História clínica atual• História ocupacional• Exame físico• Exames complementares

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO

História de vida• Infância• Família• História migratória• Condições de vida atual (moradia, segurança, lazer)

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO• História ocupacional:• Expectativas profissionais e de vida• Situação de trabalho atual- Conhecimento do processo de trabalho atual- Grau de transparência e qualidade das comunicações referentes à política

de pessoal e à produção- Características dos relacionamentos humanos no local de trabalho

CONTROLE e RECONHECIMENTO

Conduta médico-pericial

“Os transtornos mistos não levam à incapacidade laborativa, a não ser em caso de situações críticas”. “Quando incapacitante, o afastamento é breve, sugerindo-se até 30 dias”.(Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-pericial em Transtornos Mentais, 2008)

Tribunal Regional do Trabalho do Ceará (TRT/CE) condenou a Grandene S/A a indenizar por dano moral e material uma empregada do município de Sobral que adquiriu um transtorno de ansiedade generalizada em consequência do trabalho. Contratada para atuar como revisora de qualidade, ela afirmava que era obrigada por seu superior a encaixotar chinelos com defeitos. A decisão foi tomada por unanimidade e assegura à funcionária o pagamento de R$ 12.265.

• De acordo com a empregada, ela teria adquirido síndrome do pânico como consequência do conflito e da pressão constantes a que era submetida no trabalho. A revisora era obrigada a colocar uma rubrica atestando a qualidade dos chinelos em cada caixa que vistoriava. Em contrapartida, para cumprir metas estabelecidas para a equipe, os supervisores imediatos a obrigavam a colocar produtos defeituosos nas caixas.

• Já a empresa defendia que a empregada realizava tarefas simples e que jamais havia comunicado qualquer descontentamento com seu trabalho aos superiores ou ao serviço social da empresa.

• Na decisão de primeira instância, o juiz do trabalho reconheceu que havia sim nexo entre a doença da empregada e a atividade que ela realizava. A decisão foi tomada após ouvir testemunhas e analisar laudo pericial que constatou que as atividades que a empregada realizava na fábrica foram fatores importantes para o surgimento e manutenção da doença.

• Outro evento realçado pelo magistrado foi o fato de a empregada ter sido afastada do trabalho pelo médico da empresa entre novembro de 2010 e janeiro de 2011, após diagnóstico de Transtorno Misto Ansioso Depressivo. A Grandene defendia que esse tipo doença não poderia ser equiparada a acidente de trabalho. Mas não foi o que considerou o juiz do trabalho. O acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, perda ou a redução, permanente ou temporária da capacidade para o trabalho, afirmou em sua sentença.

OBRIGADA

lisieux@telles.med.br