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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 114-120

1 Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO).2 Servicio de Neonatología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.3 Centro Cardiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna.4 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

Correspondencia a : Dr. Leonardo Zúñiga Ibacetacerpo@hsoriente.cl

Transposición de Grandes Arterias (TGA),TGA completa, TGA corregida

Leonardo Zúñiga I1, Juan Rodríguez A1, Gabriela Enríquez G3, Ximena Vascopé M2,Lorena Quiroz V1, Manuel Sedano L4.

RESUMEN

La morta lidad neona ta l precoz en Chile es de 4,5/1000 nacidos vivos; el 40% de la s muertes sedeben a ma lformaciones congénita s. Asimismo son la segunda causa de muerte en menoresde un año, siendo responsables del 32% de la s defunciones en este grupo de edad. La mayoríade la s muertes neona ta les por ma lformaciones se deben a ca rdiopa tía s congénita s (CC). Existeevidencia pa ra sostener que el dia gnóstico prena ta l beneficia a los neona tos porta dores decierta s pa tología s específica s, ductus dependientes, ta les como: Tra nsposición de Gra ndesArteria s (TGA), Hipopla sia del Corazón Izquierdo y Coartación Aórtica crítica . La TGA incluyedos entidades: la Transposición Completa o Dextro-Transposición (D-TGA), y la transposicióncorregida o Levo-Transposición (L-TGA). Se ana lizan 8 pacientes manejadas en el Centro deReferencia Perina ta l Oriente (CERPO) entre los años 2003–2005, 6 de ellos con diagnóstico deD-TGA, y los otros 2 ca sos de L-TGA. Se describen sus ca racterística s clínica s y perina ta lesinmedia ta s.El diagnóstico prena ta l de D-TGA y L-TGA es muy importante a l igua l que la pesquisa de otra sa ltera ciones ca rdia ca s a grega da s. En nuestra experiencia el resulta do perina ta l fue bueno,pues en la vida intrauterina la s complicaciones son escasas y la resolución del embarazo fueen un centro tercia rio.Se deben redobla r esfuerzos pa ra rea liza r ca pa cita ción a nivel prima rio, pa ra rea liza rdia gnóstico má s precoz. El dia gnóstico prena ta l, mejora el resulta do perina ta l de estosembarazos, pues éste se a socia a oportuna derivación a centros tercia rios y multidisciplinarios.Palabr as clave : Ca rdiopa tía s congénita s ma yores, tra nsposición de gra ndes a rteria s,diagnóstico prena ta l, ecocardiogra fía feta l.

SUMMARY

Early neona ta l morta lity in Chile is 4.5/1000 live births; 40% of them are due to congenita lma lformations. In addition, these a re the second cause of dea th during the first year. Moreoverthey a re responsible for 32% of dea ths in this group of age. Most of the neona ta l dea ths by

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INTRODUCCIÓN

La mortalidad neonatal precoz en Chile es de 4,5/1000 nacidos vivos (NV); el 40% de las muertes se

deben a malformaciones congénitas1,2. Las malfor-maciones congénitas son además, la segunda causade muerte en menores de un año, siendo responsablesdel 32% de las defunciones en este grupo de edad2,3.La mayoría de las muertes neonatales por malformacio-nes se deben a cardiopatías congénitas (CC).

Las CC son todas las malformaciones cardiacas queestán presentes en el momento del nacimiento y sonsecundarias a alteraciones en la organogénesis, desco-nociéndose en la gran mayoría de los casos losfactores causales (85%-90%). Se estima una incidenciade CC de 8/1.000 NV; incidencia bastante constante anivel mundial, independiente de factores como raza,condición socioeconómica o situación geográfica2,4,5.

Se ha propuesto que el diagnóstico prenatal decardiopatías congénitas complejas puede modificarel pronóstico neonatal al planificar el parto en uncentro especializado y preparado para recibir unrecién nacido con estas características. Algunas medi-das como la infusión precoz de prostaglandinas o laseptostomía atrial con balón, de urgencia, mejoranel pronóstico en aquellos casos en que se requieremantener los cortocircuitos de flujo circulatorio fetal,como ocurre en la Transposición de Grandes Arterias(TGA) o la Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo6. Cadavez se acumula más evidencia que demuestra lautilidad real de la detección prenatal de la cardiopa-tía, como un medio eficaz para mejorar el pronósticoneonatal7.

En la Tabla 1 se resumen las tasas de mortalidadde aquellos estudios que comparan diagnósticoprenatal versus posnatal de cardiopatías congénitas.

ma lforma tions correspond to Ca rdia c Anoma lies (CA). There is evidence tha t support theadvantages of prena ta l diagnosis of some Ductus Dependent CA, such a s: Transposition of theGrea t Arteries (TGA), Left Heart Hypopla sia and Critica l Aortic Coarcta tion. The TGA includestwo types: the Complete Transposition or Dextro-Transposition (D-TGA), and the Congenita llycorrected Transposition or Levo-Transposition (L-TGA). We ana lyzed 8 ca ses of TGA controlleda t “Centro de Referencia Perina ta l Oriente” (CERPO), from 2003 to 2005, six of them had thedia gnosis of D-TGA, a nd the other two ha d L-TGA. Their clinica l cha ra cteristics a nd theirimmedia te perina ta l outcomes a re described.Prena ta l diagnosis of D-TGA and L-TGA is very important a s well a s other CA associa ted. Inour experience the perina ta l outcome was good, because of the few intrauterine complica tionsand the resolution of pregnancy in tertia ry centers.Efforts must be emphasized to improve the ability of screening test for CA to make an ea rlierdiagnosis. Prena ta l diagnosis it self improve the outcome of these pregnancies, because it isa ssocia ted to opportunely referra l to tertia ry and multidisciplinary centers.Key words: Ma jor Cardiac Anomalies, Prena ta l Diagnosis, Transposition of the Grea t Arteries,Feta l Echocardiography.

Tabla 1. Comparación de la mortalidad por cardiopatías congénitas según momento del diagnóstico*

Estudio Prenatal (%) Posnatal (%)

Kern, 1997 4/15 (26,7) 7/38 (18,5)Copel, 1997 9/45 (20,0) 18/54 (33,0)Bonnet, 1999 0/68 (0) 35/250 (14,0)Kumar, 1999 13/41 (31,7) 21/75 (28,0)Simpson, 2000 9/65 (13,9) 14/95 (14,8)Mahle, 2001 29/79 (36,7) 38/137 (27,8)Jaeggi, 2001 23/99 (23,0) 84/562 (15,0)Tworetzky, 2001 0/22 (0) 13/38 (34,0)Franklin, 2002 0/10 (0) 10/22 (45,6)Total 87/444 (19,6 ) 240/1271 (18,9)

*Estos estudios no demuestran una reducción en el riesgo de muerte en el período neonatal si el diagnóstico decardiopatía congénita se efectuó de modo antenatal. En la tabla se presentan los resultados como número demuertes sobre el total de niños diagnosticados y en paréntesis el porcentaje2.

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De estos datos se concluye que no existe unareducción en la mortalidad neonatal al realizar eldiagnóstico prenatal de CC (19,6% v/s 18,9% diferen-cia no significativa). Estos datos parecen desalenta-dores2,8, sin embargo, la evaluación es mejor cuandose analizan grupos especiales de cardiopatías congé-nitas, existiendo evidencias para sostener que eldiagnóstico prenatal beneficia a los neonatos porta-dores de ciertas patologías específicas, ductus de-pendientes, tales como: TGA2,9, hipoplasia delcorazón izquierdo10 y coartación aórtica crítica11.

TRANSPOSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS (TGA)

Es una CC en la cual se produce un deterioroprogresivo en la oxigenación que puede conducir ala muerte del recién nacido en sus primeras horas devida, debido a los cambios fisiológicos propios de laadaptación neonatal. La septostomía atrial de emer-gencia y la infusión precoz de prostaglandinas sonrequeridas para permitir la sobrevida de estos pa-cientes. En la mayoría de estos casos las anomalíasextracardiacas son infrecuentes12 y la sobrevidaposoperatoria es mayor del 95%12,13, por lo tanto, seha postulado que este grupo de pacientes tendría unmayor beneficio al ser atendidos en un centroespecializado al momento de nacer. De hecho, lademora en el traslado al centro terciario fue identifi-cada como uno de los factores de riesgo de muertepreoperatorio en este grupo12.

La TGA incluye dos entidades: la TransposiciónCompleta o Dextro-Transposición (D-TGA) y latransposición corregida o Levo-Transposición (L-TGA).

El desarrollo embriológico normal incluye a lasexta semana de gestación un giro (loop) del troncoarterioso hacia la derecha (D-loop) y crecimiento decojinetes que separan dos tractos de salida, unoanterolateral (tracto de salida del VD) y otro postero-medial (tracto de salida del VI). Cuando este giro nose produce se genera una discordancia ventrículo-arterial (la arteria aorta emerge desde el ventrículoderecho y la arteria pulmonar desde el ventrículoizquierdo), provocando que la sangre circule enparalelo, D-TGA.

Si el giro erróneamente se produce hacia laizquierda (L-loop), queda un ventrículo morfológica-mente derecho ubicado a la izquierda desde dondeemerge una arteria aorta, y un ventrículo morfológi-camente izquierdo ubicado a la derecha desdedonde emerge una arteria pulmonar, es decir, doblediscordancia; aurículo-ventricular y ventrículo-arterialL-TGA (solo las aurículas tienen morfología y ubica-ción correctas) lo que provoca circulación de lasangre en serie (Figura 1 y Figura 2).

Las D-TGA son el 80% de las TGA, que tienenuna incidencia de 2/10000 recién nacidos (RN) vivos,aportan el 5%-8% de los RN con cardiopatías congé-nitas y dan cuenta de más del 5,5% del total demalformaciones cardiacas fetales, con una predomi-nancia 2:1 por el sexo masculino. En 60% de loscasos es una lesión única y en 40%-5% se asocia a:CIV 20%, estenosis pulmonar 5%–40 % y a coartaciónaórtica en 5%. Asociación a anomalías extracardiacassólo 8% y las alteraciones cromosómicas son raras.

La historia natural se inicia con RN cianóticos demagnitud variable, dependiendo de la presencia ycuantía de 3 posibles shunt de los 2 circuitos enparalelo; Foramen Oval, Ductus persistente y CIV.

Figura 1.

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Corazón normal D-TGA D-TGA. RV: ventrículo derecho. LV: ventrículo izquierdo.

ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONARARTERIA PULMONARARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR

ARTERIA AORTAARTERIA AORTAARTERIA AORTAARTERIA AORTAARTERIA AORTA

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Por lo que en el manejo inicial pueden ser de vitalimportancia las prostaglandinas y/o la septostomíacon balón (Rashkind, que crea una CIA).

El diagnóstico ultrasonográfico incluye: visión de4 cámaras normal, tractos de salida paralelos, Aortanace de VD y Pulmonar de VI, ambos vasos tienenaspecto de “cañón de escopeta”14 (Figura 1).

La corrección definitiva es en la actualidad, elswitch arterial (Jatene, con la consiguiente reimplan-tación de las coronarias) que demuestra mejoresresultados que el switch auricular.

En el manejo prenatal lo primordial es el diagnós-tico prenatal, lo demostró Bonnet15, en un análisisretrospectivo en que comparó pacientes con TGA; 68recién nacidos con diagnóstico prenatal y 250 condiagnóstico posnatal. El tiempo promedio de admi-sión en una unidad especializada fue de 2 y 73 horas

en el grupo pre y posnatal (p <0,01). Hubo máscasos de acidosis metabólica y falla multiorgánica enel grupo con diagnóstico posnatal (p <0,01). Lamortalidad preoperatoria (6% versus 0%; p <0,05) yposoperatoria (8,5% versus 0%; p <0,01) fue signifi-cativamente mayor en el grupo con diagnósticoposnatal. Transformándose en la Cardiopatía Congé-nita que más se beneficia con el diagnóstico prenataly manejo en un centro terciario.

Las L-TGA son el 20% de las TGA, son menos del1% de las CC, también hay predominancia del sexomasculino y su asociación a anomalías extracardiacay cromosómica es rara. Sin embargo su asociación adefectos cardiacos es alta; CIV 50%, estenosis valvu-lar o subvalvular pulmonar 45%, insuficiencia tricus-pídea 25%, y en menor grado; arritmias, mal posicióndel corazón y situs inversus. Lo que queda demostra-

Figura 2. L-TGA.

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Tabla 2. Anomalías cardiacas asociadas a L-TGA

Tipo de Defecto Serie Actual Reportes% n %

Ninguno 13,3 (4) 9-16Defecto Septal Vent. 70,0 (21) 70-84Obstrucción Pulmonar 40,0 (21) 30-50Anomalíoa Tricuspidea 33,3 (10) 14-56Hipoplasia Ventricular 16,6 (5) NADextro/meso cardia 16,6 (5) 25Bloqueo A-V Completo 13,3 (4) 12-33Anomalía Arco Aórtico 10,0 (3) 13Taquicardia 6,7 (2) 5,8

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do por Paladín y cols16 con 30 casos de L-TGA y sucomparación con otros estudios (Tabla 2).

La historia natural puede ser benigna hasta lavida adulta, por ser una doble discordancia (aurícula-ventricular y ventrículo-arterial) se traduce en uncircuito en serie, y en ausencia de otras anomalíaspuede ser asintomática. El pronóstico depende de lapresencia o no de estas anomalías agregadas.

El diagnóstico ultrasonográfico incluye: aurículascon morfología y posición normal; flap del foramenoval en AI, cavas drenando en AD, y venas pulmona-res en AI. Ventrículo morfológicamente derecho(tricúspide más apical, banda moderadora y cavidadtriangular) ubicado a izquierda, desde donde emergeuna arteria aorta con vasos para el cuello y unventrículo morfológicamente izquierdo (mitral másbasal, 2 músculos papilares y cavidad elipsoidal)ubicado a derecha desde donde emerge una arteriapulmonar que se bifurca (Figura 2)14.

La corrección definitiva es el doble switch; auri-cular y arterial.

En el manejo prenatal igual o más importante queel diagnóstico de la patología central es la detecciónde los defectos cardiacos asociados.

PACIENTES Y MÉTODO

Se analizan 8 pacientes manejadas en el Centro deReferencia Perinatal Oriente (CERPO) con diagnósticode D-TGA y L-TGA entre los años 2003–2005, seabordan sus características clínicas y perinatales inme-diatas. Se revisó la base de datos y las fichas CERPO ylas fichas del Hospital Luis Calvo Mackenna.

RESULTADOS

De las 8 pacientes, 6 se confirmaron como D-TGA y2 como L-TGA, los datos se resumen en las siguien-tes Tablas 3 y 4.

Los 6 pacientes con D-TGA fueron sometidos acirugía entre la primera y segunda semana de vida,con buena evolución posoperatoria, excepto uncaso, que fallece debido a una complicación intrao-peratoria provocada por una variante de la implanta-ción de sus arterias coronarias.

Los 2 pacientes con L-TGA fueron intervenidos alprimero y tercero mes de vida, respectivamente, esteúltimo paciente fallece en el posoperatorio inmedia-to por una falla de ventrículo izquierdo y un cuadroinfeccioso diseminado.

DISCUSIÓN

Las cardiopatías congénitas mayores tienen unaprevalencia estimada de 4/1.000 NV4,16, entendiendopor tales a aquellas malformaciones complejas delcorazón o de las grandes arterias, y/o la presencia deanomalías estructurales que requieren de una inter-vención quirúrgica o cateterismo dentro de losprimeros 6 meses de vida6.

La detección de anomalías congénitas mayores esuno de los objetivos específicos del examen ultraso-nográfico de rutina durante el embarazo. En Chile, seha implementado la ultrasonografía prenatal derutina con la idea de seleccionar a la población deriesgo, la cual es derivada al nivel terciario, buscandoconcentrar recursos y disminuir la morbilidad y

Tabla 3. D-TGA

N Origen Edad gestacional Diagnóstico Diagnóstico Edad Peso Sexodiagnóstico prenatal posnatal gestacional

1 Talca 28 sem TGA, Obs CIV TGA 39+4 3.810 Masc.2 La Serena 34 sem TGA TGA 40+4 3.400 Masc.3 Santiago 33 sem TGA TGA – CIV

CIV FO Restr, DA amplio 38+5 3.615 Masc.4 Santiago 30 sem TGA-CIV TGA – CIV

Obs Co Ao Co Ao 37+4 3.180 Masc.5 Talca 25 sem TGA TGA 40 3.115 Masc.

VU, CIA, CIV CIA, FO restrictivoAtresia Mitral

6 Talca 32 sem TGA + DSVD TGA 36 2.860 Fem.Gemelar versus TGA + CIV CIV x 2

DAP2º Gemelar Sano 2.500 Fem.

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mortalidad perinatal7,2. Una de las intervencionesrecomendadas en el protocolo de enfermedades conGarantía Explícita en Salud (GES) es realizar screeningmediante ecografía obstétrica para detectar cardiopa-tías congénitas y en especial, aquellas cardiopatíascomplejas que llevan a un rápido deterioro clínico delneonato luego del nacimiento (TGA, drenaje venosoanómalo pulmonar total y lesiones obstructivas iz-quierdas)2. La experiencia es que los resultados noson alentadores, pues la sensibilidad del examen derutina es variable y en promedio de sólo 35% segúnlo comunicado internacionalmente, como se muestraen la Tabla 5.

En una siguiente etapa, en los centros de referen-cia, estas pacientes son evaluadas por especialistascalificados, con medios técnicos apropiados; estable-ciendo continuidad con el manejo posnatal6,2.

La aplicación del ultrasonido de rutina y suimpacto en la reducción de la morbimortalidadperinatal ha sido tema de debate. Y como ya fuecomentado no ha sido claramente demostrado subeneficio en todas las CC, exceptuando; TGA, SHVIy Drenaje Venoso Pulmonar Anómalo.

En nuestra casuística el 75% de los pacientes eranoriginarios de regiones, sólo 25% provenían deSantiago, recalcando nuevamente la importancia deldiagnóstico prenatal.

Las características clínicas generales, predominan-cia de sexo y distribución de frecuencias de presen-tación son similares con la literatura internacional,con 75% de D-TGA y 25% de L-TGA, distribución porsexo de los neonatos, 7 RN masculinos y 2 RNfemeninos (gemelar).

La edad gestacional del diagnóstico o momentode derivación a CERPO fue en promedio 30 semanas,lo que parece tardío, pero el énfasis debe estar enpromover el diagnóstico prenatal en períodos mástempranos del embarazo, para así poder referir a lapaciente y poder realizar la atención perinatal en uncentro adecuado.

El resultado perinatal es bueno, como se comuni-ca en otras publicaciones, pues en la vida intrauteri-na y con la resolución en centros terciarios lascomplicaciones son escasas.

Debido a que las malformaciones congénitas sonla principal causa de muerte neonatal precoz en

Tabla 4. L-TGA

N Origen Edad gestacional Diagnóstico Diagnóstico Edad Peso Sexodiagnóstico prenatal posnatal gestacional

1 Rancagua 28 sem L-TGA L-TGA 39+1 3.085 Masc.Bloq A-V Bloq A-V

CIV-DA y FOPermeable

2 Cauquenes 33 sem L-TGA L-TGA 39+4 3.050 Masc.Bloq A-V Bloq A-VCompleto Completo

Tabla 5. Sensibilidad y especificidad del ultrasonido para el diagnóstico de malformaciones congénitas*

Estudio n Prevalencia (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Helsinski (7) 4.691 0,99 36,0 99,8Bélgica (49) 16.221 1,61 20,8 100,0RADIUS (8) 7.475 2,40 16,6 99,9Eurofetus (48) 200.000 2,0 70,0 99,0

*Se observa una especificidad elevada y constante, mientras que la sensibilidad es muy variable. Las diferenciasse explican probablemente pues los estudios son diferentes en cuento a la población estudiada y al tipo demédicos involucrados en el examen16.

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nuestro país y en la mayoría de los casos correspon-den a cardiopatías congénitas mayores, nos pareceque con el progreso de la ultrasonografía fetal esposible diagnosticar estas anomalías en forma prena-tal, permitiendo la planificación del parto en uncentro terciario, con la infraestructura y personalapropiado para atender este tipo de pacientes. Estotiene especial relevancia en las TGA y más aún enChile, considerando sus características geográficas yque los centros de referencia se concentran en la

región metropolitana y además que la derivaciónposnatal es difícil y muchas veces más lenta que lodeseable.

En resumen, pensamos que se deben redoblaresfuerzos para realizar capacitación a nivel primario,ya que es ahí donde se pesquisarán estas malforma-ciones, que se benefician de tal manera sólo con elhecho de tener diagnóstico prenatal, y consecuente-mente ser manejadas oportunamente en centrosterciarios y multidiciplinarios.

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud Pública de Chile. Estadística denatalidad y mortalidad, 2003

2. QUIROZ L, SIEBALD E, BELMAR C, URCELAY G, CARVAJAL J. Eldiagnóstico prenatal de Cardiopatías Congénitasmejora el pronóstico neonatal. Rev Chilena de Obst yGinecol 2006; 71(4): 267-273.

3. Ministerio de Salud Pública de Chile. DEIS, 2005.4. Ministerio de Salud Pública de Chile. Guía Clínica de

cardiopatías congénitas operables en Menores de 15años. Primera edición. Santiago, 2005.

5. HOFFMAN J, CHRISTIANSON R. Congenital heart diseasein a cohort of 19,502 births with long term followup. Am J Cardiology 1978;42:641-7.

6. Gerlis LM. Cardiac malformations in spontaneousabortions. Int J Cardiol 1985;7:29-43.

7. JAEGGI F, SCHOLLER G, JONES O, COOPER S. Comparativeanalysis of pattern, management and outcomeofpre-versus postanatally diagnosed major congenitalheart disease: a population.based study. UltrasoundObstet Gynecol 2001;17:380-5.

8. YATES R. The influence of prenatal diagnosis onpostnatal outcome in patients with structural conge-nital heart disease. Prenatal Diagnosis 2004;24: 1143-9.

9. VERHEIJEN P, LISOWSKI L, STOUTENBEEK P, HITCHCOCK J,BENNINK G, MEIJBOOM E. Lactacidosis in the neonate isminimized by prenatal detection of congenital heartdisease. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 552-55.

10. MAHLE W, CLANCY RR, MCGAURN SP, GOIN JE, CLARK BJ.Impact of prenatal diagnosis on survival and earlyneurologic morbidity in neonates with the hypoplas-tic left heart syndrome. Pedia trics 2001;107: 1277-82.

11. TWORETZKY W, MCELHINNEY D, REDDY V, BROOK M,HANLEY F. Improved surgical outcome after fetaldiagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circu-la tion 2001;103:1269-73.

12. FRANKLIN O, BURCH M, MANNING N, SLEEMAN K, GOULD S,ARCHER N. Prenatal diagnosis of coarctation of theaorta improves survival and reduces morbidity.Heart 2002;87:67-9.

13. KERN J, HAYES CJ, MICHLER RE, GERSONY WM. Survivaland risk factor analysis for the Norwood procedurefor hypoplastic left heart syndrome. Am J Cardiology1997;80:170-4.

14. DROSE JA. Fetal Echocardiography, University ofColorado Health Sciences Center

15. BONNET D, COLTRI A, BUTERA G, ET AL. Detection oftransposition of the great arteries in fetuses reducesneonatal morbidity and mortality. Circula tion 1999;99:916-18.

16. PALADINI D, VOLPE P. Diagnosis, characterization andoutcome of congenitally corrected ttransposition ofthe great arteries in the fetus: a multicenter seriesof 30 cases. Ultrsound Obstet Gynecol 2006; 27:281-285.

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