Transporte y utilizacin de oxigeno

Transporte y utilizacin de oxigeno

RODRIGO MARIN MATEUSResidente Medicina InternaUNIVERSIDAD DEL VALLE

INTRODUCCIONLa obtencin de energa se basa en la utilizacin de oxgeno.Sin energa no hay vida y sin O2 no hay energa

La interrupcin de los procesos que consumen oxigeno prod. Daos celulares de forma casi inmediata y si esta interrupcin se mantiene, los daos son irreversibles3DefinicionesTRANSPORTE DE OXIGENOTodos los mecanismos y procesos que van desde la inspiracin hasta la entrega del Oxigeno a la mitocondria.Procesos:1- Transporte conectivo2- Transporte difusivo

TRANSPORTE CONECTIVO: engloba los movimientos del O2 desde el alveolo hasta los capilares tisularesTRANSPORTE DIFUSIVO: Engloba el transporte desde el hemate hasta la mitocondria4Definiciones

Algunos valores normales de parmetros que definen el transporte de O25DefinicionesCAPTACION DE OXIGENOLa cantidad de Oxigeno extrada de la ventilacin alveolar y transferida a la sangre venosa de forma que se convierte en sangre arterialLa medicin de la captacin de O2 se realiza mediante la siguiente formula:

VI y VE: volmenes inspiratorio y espiratorioFiO2 y FeO2: Fracciones inspiratorias y espiratoriasHabitualmente la captacin de O2 se mide en un circuitos abiertos (bolsa de Douglas) o en circuitos cerrados (espirmetros de campana)6DefinicionesAPORTE DE OXIGENO (DO2)La cantidad de Oxigeno puesta a disposicin de los tejidos por unidad de tiempo.

El clculo del DO2 se realiza mediante la siguiente formula:

DO2: Aporte de oxigeno en ml/minCaO2: contenido arterial de oxigeno en ml/100ml7DefinicionesEl CaO2 se calcula por la siguiente frmula:

En la clnica, la valoracin de DO2 est expresada en relacin con el peso del enfermo o con el ASC

1.39 es la constante de capacidad de 1gr de Hb para transportar O20.0031 es la cantidad de O2 disuelto en 100ml de sangre unido a HEMDO2: Aporte de oxigeno en ml/minIC : Indice cardiaco expresado en L/min/m8DefinicionesDEMANDA DE OXIGENOLa cantidad de Oxigeno requerida por los tejidos para mantener el metabolismo aerbico y tambin su integridad estructural y funcional.Difcil de cuantificar directamente.Se calcula indirectamente por VO2 o por lactato.9DefinicionesCONSUMO DE OXIGENO (VO2)La cantidad de Oxigeno empleada por las clulas en un momento dado. En condiciones normales hay equilibrio entre la demanda y el consumo de oxgeno.

La captacin de O2 nos permite conocer el VO2

VO2: Consumo de oxigenoLa captacin de O2 nos permite conocer el VO2, puesto que el oxigeno captado en los alveolos acaba de ser consumidoPara ello es til entonces, la bolsa de Douglas o el espirmetro de campana

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Ley de Fick: La cantidad de gas que atraviesa una membranaes directamente proporcional a su rea e inversamente proporcional a su grosor11CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO POR EL METODO DE FICKAplicando el mtodo de Fick sera as:

D(a-v) es la diferencia entre CaO2 y CvO2

VO2: Consumo de oxigeno en ml/minD(a-v) Diferencia arterio-venosa de O2 expresada en ml/100ml10: Factor de conversin de 1lit en 100ml12CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO POR EL METODO DE FICKSi queremos expresar el VO2 en relacin con el peso y la superficie corporal seria as:

VO2: consumo de oxigenoIC : Indice cardiaco expresado en L/min/m13CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO mediante calorimetra indirectaSe basa en la relacin existente entre la produccin y la eliminacin de calor CALORIMETRIA DIRECTA (difcil)

CALORIMETRIA INDIRECTA: El O2 captado es igual al consumido, de modo que el O2 consumido quedara asi:

Para poder hacer calorimetra directa necesitaramos tener el paciente en una cmara aislada donde se mide el incremento del calor dentro de la cmara.Se basa en la medicin del CO2 y el conocimiento de los cocientes respiratorios.

14CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO mediante calorimetra indirectaDe la misma forma se puede calcular la produccin de CO2:

Pero la FiCO2 es casi nula, de modo que quedara asi:

Para poder hacer calorimetra directa necesitaramos tener el paciente en una cmara aislada donde se mide el incremento del calor dentro de la cmara.Se basa en la medicin del CO2 y el conocimiento de los cocientes respiratorios.

VI y VE: volmenes inspiratorio y espiratorioFiO2 y FeO2: Fracciones inspiratorias y espiratorias

15CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO mediante calorimetra indirectaLa relacin entre VO2 y VCO2 nos definir el cociente respiratorio (CR) de la siguiente forma:

Para poder hacer calorimetra directa necesitaramos tener el paciente en una cmara aislada donde se mide el incremento del calor dentro de la cmara.Se basa en la medicin del CO2 y el conocimiento de los cocientes respiratorios.

16CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO mediante calorimetra indirectaSiguiendo los datos de la tabla tendramos:

La cantidad de protenas metabolizadas puede ser analizada conociendo la excrecin urinaria de nitrgeno y las cantidades de oxigeno y grasas metabolizadas.

Para poder hacer calorimetra directa necesitaramos tener el paciente en una cmara aislada donde se mide el incremento del calor dentro de la cmara.Se basa en la medicin del CO2 y el conocimiento de los cocientes respiratorios.

17CALCULO DEL CONSUMO DE OXIGENO mediante calorimetra indirecta

Para poder hacer calorimetra directa necesitaramos tener el paciente en una cmara aislada donde se mide el incremento del calor dentro de la cmara.Se basa en la medicin del CO2 y el conocimiento de los cocientes respiratorios.

18Cociente de extraccinEl cociente de extraccin (CE) es la relacin que existe entre el consumo y el aporte de O2 (VO2/ DO2), se expresa en % e indica el porcentaje de oxigeno aportado que ha sido utilizado.

El CE normal es del 25%.

VO2: consumo de oxigenoDO2: Aporte de oxigeno en ml/min

19Transporte normal de oxigeno en la sangreEl oxgeno se transporta en mayor parte unido a la hemoglobina a travs del grupo HEM y una pequea parte va disuelta en el plasma

IZQUIERDA:Alcalosis PCO2Hipotermia 2-3 DFGDERECHA:Acidosis PCO2Hipertermia 2-3 DFGVO2: consumo de oxigenoDO2: Aporte de oxigeno en ml/min

20Transporte normal de oxigeno en la sangreLa cantidad de oxgeno disuelta en el plasma es muy pequea comparada con la unida al HEM, sin embargo, puede llegar a alcanzar importancia clnica cuando al PaO2 es aumenta.

2000mmHg Camara hiperbrica

Si asumimos que el GC es 5Lit/min vemos que la cantidad de O2 disuelto en la sangre, es decir, no unido al HEM, puede llegar a ser importante

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Otras formas de transportar oxigenoSoluciones de hemoglobinaa. Hb sin modificarb. Hb modificada

Emulsiones de PerflourocarbonadosVO2: consumo de oxigenoDO2: Aporte de oxigeno en ml/min

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HBOCs (Trasportadores de O2 basados en Hb) usan Hb purificada de origen humano, animal o Hb recombinanteVentajas: Vida media larga. No refrigeracinProblemas: Monmeros y dmeros son eliminados por rion, producen nefrotoxicidad, fijan el NO e inducen vasoconstriccin.

25Estudios se han llevado a cabo en Sudafrica y Europa. Hb bovina polimerizada - Pacientes con patologa quirrgica Disminuye necesidad de transfusin en 43% Hasta por 28 das post Qx Aprobado desde 2001.

Indicacion: Reduccin de la necesidad de transfusin Alognica en pacientes adultos quirrgicos quienes estn agudamente anmicos.

hemopureFDA no acepta para uso en U.S.A.Estudios en animales sugieren que puede aumentarel riesgo de stroke e IAM.

Vida media: 19 hsViabilidad: 36 meses (20 - 30C)

Europa: Estudios en fase II

hemopure

Reprod Toxicol 2015 Feb 16. Epub 2015 Feb 16.Desarrollada por US Army y Lab Northfield Inc.Guerra de VietnamHb polimerizada de sangre humana obsoleta

Vida media: 24hrs Viabilidad: 12 meses (refrigerada)

Proceso de polimerizacin y adicin de solucin con Electrolitos.

polyhemeIndicacin:Uso militar. Traumatismo con hemorragia en reasremotas por 24 hrs mientras se obtiene atencin mdica adecuada.Limitantes: Tiempo. Requerimiento de sangre humana para su produccin.

polyhemeDesarrollada por Hemosol Corporation, CanadManufacin: Donantes humanos + O-rafinosa reticulada Uso: Cirugia cardiaca electiva Hb: 7.0 y aplican Hemolink en bypass cardiopulmonar y se transfunde la sangre de Nuevo de acuerdo a requerimiento y objetivos de transfusionProyecto se interrumpi en Jun. 2004 por limitacin de recursosde Hemosol Corporation

hemolinkA la luz de los limitados recursos disponibles para Hemosol Corporation, as como el tiempo y el costo probable requerido para hacer frente a ciertos resultados adversos observados en el curso de los ensayos clnicos de Hemolink, la empresa eligi a interrumpir un mayor desarrollo de Hemolink en junio de 2004.31Desarrollada por Sangart Inc., San Diego, California Estudios se llevan a cabo en Europa (Fase II) Manufacin: PEG + Hb humana conjugada o bovina

Molecula es mas grande con gran capacidad de Transporte de O2. Vida media: 43 hrs

Maleimide peg-Hb (mp4)32Desarrollada por Baxter Hemoglobin Therapeutics E. coli: Sntesis de Hb humana funcionalCapacidad de produccin ilimitada

rHB 1.1 (HemAssist) buen trasnportador de O2 pero ligaba tambin NO. Hipertensin pulmonar

rHB 2.0. No HTP Adecuado mantenimiento de gasto cardiaco y transporte de Oxigeno.

Baxter suspendi la financiacin de esta iniciativa

Hb humana recombinanterHB 2.0rHb1.1 era un HBOC primera generacin con una velocidad de eliminacin de xido ntrico similar a la de Hb humana nativa. rHb2.0 era un HBOC segunda generacin, creada a travs de la manipulacin gentica de la bolsa heme distal tanto de las subunidades alfa y beta de Hb, que conduce a un impedimento estrico para la entrada xido ntrico, con una velocidad de eliminacin de xido ntrico a partir de 20 a 30 veces menor que rHb1.1 pero con el mantenimiento de la unin de oxgeno eficaz y estudios en animales preclnicos release.43 eran prometedores. rHb2.0 se asoci con una disminucin de la hipertensin pulmonar, disminucin de la capacidad para secuestrar el xido ntrico, y la falta de modulacin de la permeabilidad vascular pulmonar. Por tanto, estos hallazgos dan promesa para el uso de los HBOC con baja reactividad xido ntrico como agentes teraputicos de oxgeno.rHb2.0 se ha investigado en un modelo porcino de hemorragia incontrolada. rHb2.0 realizado, as como la sangre heterloga para la reanimacin en la hemorragia, no causar hipertensin pulmonar sostenido, mantenido el gasto cardaco adecuado y el aporte de oxgeno, y fue superior a la solucin de lactato de Ringer y la primera generacin de HBOC DCLHb en la supervivencia rates.44 estudios preclnicos adicionales documentados results.45-48 positivo Aunque rHb2.0 pareca prometedor, no se han realizado ensayos clnicos y Baxter Corporacin suspendidos financiacin de esta iniciativa.33Compuestos sintticos hechos de tomos de flor que sustituyen al hidrogeno a los largo de una cadena principal de carbono.Qumicamente son inertes Capacidad de disolver gases (O2 y CO2) por solubilidad directaRequieren PaO2 altas (>300mmHg)

perfluorocarbonosPFCs son compuestos sintticos hechos de tomos de flor en sustitucin de tomos de hidrgeno a lo largo de una cadena principal de carbono molcula 8-10. La sustitucin de hidrgeno con flor produce una molcula rgida con una vaina electrnica densa que da una '' Scotch-guardia como efecto '' en los PFCs level.4 moleculares son altamente hidrofbico y lipofbico, y son compuestos qumicamente inertes que no pueden ser metabolizados en vivo. Ellos son inmiscibles en agua y se pueden disolver gases tales como oxgeno y dixido de carbono mejor que cualquier otro lquido debido a su estructura molecular intrnseca. Debido a que los PFC transportan oxgeno por la solubilidad directa, su contribucin al contenido de oxgeno es directamente proporcional a la tensin de oxgeno arterial (PaO2) y requiere un alto PaO2 (> 300 mm Hg) para ser eficaz, a diferencia de Hb, que se une covalentemente y libera oxgeno en una de manera cooperativa, produciendo una sinusoidal, en lugar de una lineal, curva de disociacin (Fig. 1). La combinacin de inercia biolgica con la solubilidad de oxgeno y dixido de carbono superiores promueve el concepto de PFC como un sustituto de glbulos rojos viable.34

In 1966, Leland C. ClarkEn 1966, Leland C. Clark 35Son hidrocarburos lineales o ciclicos que los cuales los atomos de hidrogeno han sido sustituidos por un atomo de fluor. Son materiales completamente inertes y sin metabolismo in vivo (Jahr et al., 2007)1st Generation

Fluosol-DATM 2nd Generation

OxyfluorTM OxygentTM363rd Generation

PerftoranTMPHER-O2TM Perfluorocarbonos (PFC)Peruorocarbons are low-molecular-weight linear orcyclic hydrocarbons in which hydrogen atoms of thecarbon chain have been substituted by uoride, leadingto total chemical inertness and a complete lack of metabolismin vivo. They have a high solubility coefcient forhan sido oxygen, higher than the coefcient for oxygen dissolvedin plasma oxygen 36 Perfluorocarbonos no tienen las propiedades de unin de oxgeno sino que actan como disolventes simples.

Se puede disolver ms oxgeno que la sangre biolgica.37El transporte y la liberacin de los gases en funcin de su solubilidad fsica, y la cantidad de gas disuelto linealmente relacionados con su presin parcial.Transportan mucho menos oxgeno que los productos basados en la hemoglobinaPerfluorocarbonos (PFC)37Las partculas de PFC son unos 0,2 micras de dimetro (1/40 de tamao RBC), con un ncleo de perfluorocarbono yun fosfolpidos de lecitina delgados como una membrana.Los perfluorocarbonos no son hidrosolubles y administraron como emulsiones llamadas perfluorocarbono emulsiones (PFCEs)

Polimerosomas con pfc Las partculas de PFC son alrededor de 0,2 micras de dimetro (1 / 40a de tamao RBC), con un ncleo de perfluorocarbono y un fino fosfolpidos de lecitina como un revestimiento38 La primera generacion de PFC desarrollado fue Fluosol-DATM en 1989, que fue aprobado por FDA en humanos, pero retirado posteriormente por sintomas similares a gripa.

La segunda generacin de PFCs desarrolladas fueron OxyfluorTM y OxygentTM, con mejoria de la lipofilia. Oxifluor Retirado por efectos colaterales severos Oxigent Retirado: ACV e IAMDesarrollo de los Perfluorocarbonos (PFC)39 La tercera generacion de PFC desarrollado fueron: PerftoranTM y PHER-O2TM

PerftoranTM fue retirado por produccion de Hipertensin PHER-O2TM continua en fase de investigacinDesarrollo de los Perfluorocarbonos (PFC)40Nombre Laboratorio EstadoOxygentTMAlliance pharmaceuticals(USA)DiscontinuadoOxycyteTMOxygen biotherapeutics(USA)DiscontinuadoPHER-O 2TMSanguine Corp(USA)En investigacinPerftoranTMPERFTORAN(Russia)Aprobado en Rusia para uso clinico41Y en Colombia qu?Bloodox (PFC)Universidad de los Andes y Fundacin Cardioinfantil Dr. Juan Carlos Briceo

Anesthesiology 2011; 114:90111

Anesthesiology 2011; 114:90111Factores que influyen en el transporte de oxigeno

DO2: Aporte de oxigeno en ml/min

44La Hb es el principal transportador de O2. Sin embargo, los niveles muy altos de Hto (%) aumentan la viscosidad y pueden entorpecer la DO2.

Factores que influyen en el transporte de oxigeno

DO2: Aporte de oxigeno en ml/min

Entre 0-20% el DO2 aumenta de forma lineal20-36% de hto, el aumetno es mucho mas moderado, pero evidentePor encima de 36% el DO2 disminuye por debido al aumento de la viscocidad45Factores que influyen en el transporte de oxigeno

Diversos niveles de hematocrito encontrados en la clnica46Dependencia del consumo de oxigenoRelacin DO2 y VO2 CE

En condicin fisiologca VO2 no depende del DO2.

Dependencia Fisiolgica de VO2

Extraccin crtica: Punto por debajo del cual se compromete VO2.

DO2: Aporte de oxigeno en ml/min- VO2: consumo de oxigenoLa relacin entre el DO2 y VO2 viene determinada pro el cociente de extraccin (CE). En condiciones normales, el VO2 no depende del DO2, sin embargo, cuando la DO2 cae por debajo de un valor aprox de 8ml/min/kg, la VO2 se hace dependiente de la Do2.47REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO EN CONDICIONES NORMALESLos mecanismos de regulacin de flujo sanguneo a distintos rganos son de gran importancia porque permiten mantener constante el aporte y consumo en condiciones de baja y alta demanda.

Dentro del transporte sanguneo los mecanismos reguladores del flujo sanguneo(FS) a cada rgano o tejido adquieren enorme importancia, puesto que permite satisfacer las necesidades de cada rgano en condiciones diferentes, de escaso VO2 (reposo) o de mximo VO2 (ejercicio intenso).48REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO EN CONDICIONES NORMALESEstos mecanismos de regulacin pueden actuar de 2 formas:A- De forma aguda Corto plazoB- De forma crnica: Mediano y largo plazo

Suele manifestarse como cambios en el tamao y numero de vasos que irrigan un territorio.

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Dependencia patolgica de VO2 (consumo de oxigeno). Varn de 67 aos, pancreatitis aguda necrohemorragicaA- Situacin a su ingresoB- Tras la estabilizacin hemodinmica, Dobutamina 20 mcg/kg/min Dopamina 12 mcg/kg/min y liquidos.50REGULACION local de la circulacionEl metabolismo de un tejido es el principal regulador del FS de dicho tejido, en general un aumento del metabolismo de hasta 8 veces se traduce en un aumento del FS en 4 veces.

En carencia de O2, aumenta el FS aunque no aumente VO2.FS: flujo sanguneo - DO2: Aporte de oxigeno en ml/min- VO2: consumo de oxigeno51

DO2: Aporte de oxigeno en ml/min- VO2: consumo de oxigenoTenemos por tanto que, , ante el aumento del VO2, el DO2 aumentoa por aumento de FS local mientras que en las situaciones en las que cae el DO2 por hipoxia el VO2 puede mantenerse, aumentando el DO2 gracias al aumento del FS local.52REGULACION local de la circulacionPara explicar la regulacin local existen 2 teoras:1- La teora vasodilatadora.2- La teora de la demanda de Oxigeno.CO2 Histamina lactato adenosina ADP K H+VASODILATADORA: En situaciones de aumento VO2 o disminucin DO2, se libera una molecula vasodilatadora que difunde retrgradamente hasta el esfnter precapilar prod. Su relajacin y aumento de FS local.53REGULACION local de la circulacinPara explicar la regulacin local existen 2 teoras:1- La teora vasodilatadora.2- La teora de la demanda de Oxigeno.CO2 Histamina lactato adenosina ADP K H+OXIGENO Y NUTRIENTESDEMANDA DE OXIGENO: Tambien teora de demanda de nutrientes. Postula que el O2 y otros nutrientes se necesitan para mantener la contraccin del vaso, sin los cuales se producira relajacin de los mismos.54autoREGULACION del flujo sanguineoEn condiciones normales las variaciones en la TAM no modifican el flujo sanguneo, por mecanismos de regulacin local que actan de forma inmediata impidiendo las fluctuaciones del FS dentro de rangos muy amplios de TAM.

Esta regulacin podra explicarse por las teoras vasodilatodora o de demanda de O2. pero. Hay una tercera55autoREGULACION del flujo sanguineo3- TEORIA MIOGENICA: Un vaso sanguneo responde a un estiramiento brusco ( TAM) con una contraccin de la pared vascular, que permite disminuir su dimetro, mientras que la disminucin de la TAM prod. relajacion de la pared y aumento FS.

Ejemplos: Autorregulacion cerebral y coronaria56autoREGULACION del flujo sanguineoCELULAS ENDOTELIALES Quimioreceptores locales. Respuesta del endotelio a Ach.

Regulacion humoral: accin sobre el FS que tienen diversas molculas existentes en los liquidos corporales.

El papel del endotelio en el tono vascular se conoce tras la descripcin de los efectos vasoconstrictores de la Ach en el vaso sin endotelio mientras que, en el vaso integro, la Ach es vasodilatadora.57

REGULACION nerviosa del flujo sanguineoSISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Inervacin simptica de corazn y todos los vasos excepto los capilares. - Regulacion de la presin arterial - Regulacion del tono venoso

QUIMIORECEPTORES AORTICOS Y CAROTIDEOS: Junto a los baro-receptores a travs del nervio de Hering y el vago al centro vasomotor

59Medida de la oxigenacin tisularExisten varios mtodos que permiten valorar clnicamente el estado de oxigenacin: PULSIOXIMETRIA CATETER DE SWAN GANZ

Saturacin de oxgeno en rganos especficos: - - Saturacin venosa del golfo yugular - Saturacin regional cerebral de oxigeno transcraneal 60METODOS DE MEDICION DE la oxigenacin tisularSe puede clasificar en 3 grupos:

1- Los que miden variables de entrada2- Las que indican la utilizacin de oxigeno3- Los que miden las variables de salida1- Los que miden variables de entrada, es decir, relacionadas con el aporte de oxigeno: PaO2 - SaO2 medidas locales de aporte de oxigeno2- VO2 tasa de extraccin de oxigeno y tasa de glucolisis.3- Las que indican cual es la situacin despus del tejido. SvO2 Lactacidemia - 61Ph de la mucosa gstrica y tonometra gastrointestinalTGI muy sensible a cambios hemodinmicos Redistribucin de flujo sacrificando el lecho esplcnico.

pH en la mucosa gstrica (ipH): Valora la perfusin esplcnica.

Tambin se utilizaba la PgCO2 sola con una valor predictivo mejor que la ipH.

Puede haber hipoxia esplacnica a pesar que las mediciones globales indiquen que no hay alteracin en el trasporte de O2.

iPH: Inicialmente se analizaba la PCO2 dentro del estomago y conociendo el HCO3 serico, se calculaba por la ecuacin de Henderson Hasselbach

PCO2 medido en un baln 30min en estomago - K Kte de difusin de la membrana62Ph de la mucosa gstrica y tonometra gastrointestinalMuchos estudios pudieron demostrar la correlacin entre ipH y lactato y con el pronostico en pacientes crticos.

ipH < 7.35 Hipoperfusin de la mucosa gstrica.

Puede haber hipoxia esplacnica a pesar que las mediciones globales indiquen que no hay alteracin en el trasporte de O2.

iPH: Inicialmente se analizaba la PCO2 dentro del estomago y conociendo el HCO3 serico, se calculaba por la ecuacin de Henderson Hasselbach

PCO2 medido en un baln 30min en estomago - K Kte de difusin de la membrana i63Acido lcticoFactor pronostico en la evolucin de los pacientes graves.Adaptacin del metabolismo celular ante la hipoxia.

Cifras inferiores a 2.5mmol/L se considera normales mientras que los niveles superiores a 10mmol/L, la mortalidad asociada es superior al 95%

Aumento en la glicolisis y acumulacin de piruvato que no puede entrar a las vas aerobias.

Interpretacion: Cifra normal no necesariamente indica adecuada oxigenacin porque la cifra medida es resultado de mezcla de multiples orgenes. Las alteraciones en el metabolismo heptico (que lo elimina) alteran sus niveles.

En fases iniciales de shock hay secuestro de lactato en los tejidos. Aumentando en reperfusion.64

OTRAS ALTERNATIVAS1- Medicion con electrodo de Clark dentro del tejido2- Espectroscopia de resonancia magntica con 31-P3- Resonancia magntica de alta resolucin con 13-C4- Desoxiglucosa marcada radiactivamente como indicador de la tasa de glicolisis.

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GRACIAS!!!!68