Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril...
-
Upload
conchita-laredo -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of Transporte del paciente crítico pediátrico Dr. Juan Sepúlveda S. Pediatra Intensivista Abril...
Transporte del paciente crítico pediátrico
Dr. Juan Sepúlveda S.Pediatra Intensivista
Abril 2011
Introducción
Niño grave
LugarCalleCasa
ColegioCentro de Salud
LugarCalleCasa
ColegioCentro de Salud
RespiratorioCardiovascular
TraumaOtros
RespiratorioCardiovascular
TraumaOtros
Servicio de Urgencia
Unidad de Paciente Crítico
Servicios de TransporteServicios de Transporte
Objetivos
• Objetivos del transporte
• Medios
• Fisiología del transporte
• Preparación
• Equipo
• Complicaciones
Algo de historia• Desde el s XVIII
– Medios para evacuar a los heridos de guerra– Londres sectoriza hospitales
• 1870, Guerra Franco Prusiana– Primer traslado aéreo en el asedio de Paris– Globos de aire caliente
• Siglo XX– Guerras– Atención prehospitalaria– Desarrollo de traslado complejo
• 1970– Desarrollo de los sistemas de transporte para
pacientes críticos
Objetivos del transporte de pacientes críticos
• Estabilización precoz
• Inicio del cuidado avanzado en el lugar de origen
• Mantención de la terapia y monitorización en ruta
• Mejorar la seguridad del transporte
• Mejorar el resultado del paciente
Dos modelos…
Tomar y correr• Evaluación limitada en el
lugar de origen
• Estabilización rápida
• Transporte a centro avanzado
Nuevo paradigma
BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.
Medios
• Terrestre– Equipo básico– Alta complejidad
• Aéreo– Rotor– Ala fija
Cuál escoger• Indicadores de tiempo y distancia
– Distancia– Tiempo de transporte– Tratamiento oportuno– Demoras del transporte
• Indicadores logísticos– Cuidados críticos– Área inaccesible– Recursos terrestres locales
• Tiempos de transporte– Modos– Tiempo de respuesta– Tiempo de estabilización y
preparación
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
AmbulanciasVentajas
• Medio primario y el más común
• Mayor disponibilidad• Menos afectadas por clima• Cabina mayor que aviones y
helicópteros• Capacidad
– 2-4 personas equipo– 1-2 pacientes
AmbulanciasVentajas
• Sin limitación al peso del equipo
• Se puede detener para evaluar al paciente
• Cambio de destino en caso de emergencia
• Servicio puerta – puerta• Menores costos de
mantención
AmbulanciasLimitaciones
• Características carretera– Rebotes dolorosos,
pacientes traumatizados
• Velocidad limitada• Congestión de trafico• Largas distancias– Mayor probabilidad de
complicaciones– Fatiga del equipo
HelicópterosVentajas
• Rápido – 200-300 km/h
• Área de servicio – 200-240 km
• Capacidad de aterrizar en lugares no preparados o inaccesibles
• Evita tacos• Puede dar servicio puerta-
puerta– Helipuertos
HelicópterosDesventajas
• Cabina pequeña• Acceso limitado al paciente
– Evaluación – Procedimientos
• Limites de peso• Condiciones climáticas• Interferencias por ruido,
vibración y turbulencias• Costos
AvionesVentajas
• Mayor velocidad– 400-600 km/h
• Mayor área de servicio• Traslados más de 300 km• Más espacio en cabina• Menos afectados por peso,
vibración y ruido• Puede volar sobre mal
tiempo• Cabina presurizada
Aviones
• Necesidad de pistas de aterrizaje
• Múltiples transferencias– Ambulancia – avión -
ambulancia
• Costos aun mayores
Fisiología del transporte
• Traslado es una situación de estrés
– Paciente
– Personal
• Estresores– Dinámicos
• Aceleración• Deceleración• Cambios de presión
– Estáticos• Ruido• Vibración• Temperatura
Aceleración y Deceleración
• Variación brusca en el retorno venoso– Aceleración reduce retorno– Hipotensión– Taquicardia
• Cambios en relación V/Q a nivel pulmonar
• Desplazamiento de estructuras abdominales
• Cambios en presión intracraneana
BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.
Aceleración y Deceleración
• Corregir hipovolemia
• Rara vez es un problema práctico– Despegue 0.25 G– Aterrizaje 0.5 G– Frenazo brusco hasta
7G!!!!– Virajes
BMJ: Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.
Ruido y Vibracion• Hasta 95 dB al interior de
helicópteros• Ansiedad y desorientación• Sobre 70dB
– Cambios en FC– Vasoconstricción periférica
en prematuros• Protección auditiva• Inhabilita alarmas audibles• Imposibilita la auscultación
• Vibración– Ansiedad y dolor en pacientes– Nauseas– Aumenta el riesgo de
hemorragia intracraneana en prematuros
– Genera artefactos en monitores
– Enfermedad del movimiento
Enfermedad del movimiento
• Espacio confinado• Asientos laterales• Condiciones ruta• Perdida de referencias
visuales• Perdidas de referencias
de orientación• Olor gasolina
• 50% de los equipos de transporte
• Nausea, sudoración y vómitos
• Somnolencia, bostezos e inatención
• Reducción del desempeño del equipo de salud
Temperatura• A mayor altura, menor temperatura
• La generación de calor requiere mayor consumo de oxígeno– Calofríos– Ansiedad– Incomodidad
• Necesidad de:– incubadoras, – calefacción adecuada– Mantas en caso de falla eléctrica
Fisiología del transporte aéreo
• Ley de Boyle – El volumen de un gas dado varía inversamente a su
presión
• Ojo con gases confinados en cavidades cerradas– Tórax– Intestino y estómago– Cavidades paranasales– Cuffs, apuradores de suero, inmovilizadores
neumáticos
2211 VPVP
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Fisiología del transporte aéreo
• Ley de Dalton– La presión de una mezcla de gases es igual a la
suma de las presiones parciales de cada uno de sus componentes
nt PPPPP 321
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Efectos relacionados a la altitud en la Atmósfera
Altitud (pies) Altitud (metros) Presión barométrica Temperatura (Cº)
Razón de expansión de
gases
Nivel del mar (0) 0 760 15.0 1.0
2000 610 706 11 1.1
5000 1524 632 5.1 1.2
8000 2438 565 -0.9 1.3
10000 3048 523 -4.8 1.5
15000 4572 429 -14.7 1.8
18000 5840 380 -20.7 2.0
20000 6100 349 -24.6 2.4
25000 7620 282 -34.5 2.7
30000 9144 228 -44.4 3.3
40000 12192 141 -56.5 5.4AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Presiones parciales de los gases en la Atmósfera
Gas % Presión parcial (torr)
Nivel mar 2000 pies 5000 pies 10000 pies
Nitrógeno 78 593 551 493 408
Oxigeno 21 160 148 133 110
Otros 1 7 7 6 5
Total 100 760 706 632 523
PAO2 103PaO2 95
SaO2 98%
PAO2 94PaO2 86
SaO2 97%
PAO2 81PaO2 73
SaO2 95%
PAO2 61PaO2 53
SaO2 87%
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Presiones parciales de los gases en la Atmósfera
Gas % Presión parcial (torr)
15000 pies 18000 pies 20000 pies 22000 pies
Nitrógeno 78 335 296 273 251
Oxigeno 21 90 80 73 67
Otros 1 4 4 3 3
Total 100 429 380 349 321
PAO2 45PaO2 37
SaO2 84%
PAO2 38PaO2 30
SaO2 72%
PAO2 34PaO2 26
SaO2 66%
PAO2 33PaO2 25
SaO2 60%
AAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Proceso del traslado• Ofrecer la mayor seguridad al paciente durante el
traslado
El niño correcto, debe ser trasladado en el tiempo correcto, por el personal correcto, al lugar
correcto, del modo correcto y recibir el correcto nivel de cuidado
• Aproximación sistemática– ACCEPT
ACCEPT
• A Assesment Evaluación• C Control• C Comunicación• E Evaluación• P Preparación• T Transporte
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
ACCEPT
• A Evaluacion:– Conocer al paciente, sus necesidades, las terapias
realizadas y lo que no está funcionando• C Control– Tomar el control• Quien realiza el traslado• Que tareas se deben hacer
– Clínicas– Administrativas
• Quien debe hacer cada una de estas tareas
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
C Comunicación
• Transporte requiere la participación de muchas personas y recursos
• Información clara, completa e inequívoca
• Quienes deben saber del traslado– Equipo de origen
• Tratante y resto del equipo médico
– Equipo de traslado• Coordinador• Personal medico• Personal de transporte
– Chofer, piloto, etc
– Equipo receptor– Padres del paciente
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
Elementos clave en Comunicación
• Quién es usted
• Qué se necesita
• Cuáles son los detalles relevantes del paciente
• Cuál es el problema
• Qué se ha hecho para resolverlo
• Qué sucedió
• Qué se necesita
E Evaluación
• El traslado es apropiado para este paciente?– Riesgo versus beneficio
• Qué urgencia tiene este paciente– Emergencia – Tiempo crítico: estable/inestable– Urgencia: estable/inestable– Electivo
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
P Preparación
• Personal• Equipo• Paciente– ESTABILIZAR EN LUGAR DE ORIGEN
• Asegurar – Paciente– Vía aérea – Líneas, sondas, drenajes, monitoreo, circuitos, etc.
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
Transporte
• Tipo de enfermedad• Urgencia del traslado• Tiempo de desplazamiento• Factores geográficos• Clima• Condiciones de tráfico• Costos
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
Personal necesario
• Médico• Enfermera• Técnico paramédico• Terapista respiratorio• Choferes• Pilotos
• Salud y condición física compatible
• Capacidad de trabajo en equipo
• Liderazgo• Habilidades clínicas en
medios adversos• Habilidades
comunicacionales
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
Equipo necesario• Camilla / Incubadora• Monitor
– ECG– SatO2– P Arterial Invasiva/no invasiva– Capnografia
• Termómetro• Linterna• Medidor de glicemia capilar• Desfibrilador• Ventilador mecánico / Bolsa
autoinflableAAP: Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
Equipo necesario• Bombas de infusión• Oxígeno• Equipo de aspiración• Equipo para manejo de
vía aérea• Equipo de acceso
vascular• Drogas de emergencia• Sueros• Carpeta para
documentación
Otros recursos a considerar
• Teléfono móvil / radio
• Disponibilidad de dinero
• Ropa adecuada
• Alimentación
Registros
• Plan de traslado• Checklist equipo• Hoja de traslado• Hoja de drogas de emergencia• Consentimiento informado• Respaldo financiero
Sea PESIMISTA
Si algo puede salir mal, lo hará
Pero…No se desanime
Prevea estas situaciones y
ANTICÍPESE
Complicaciones
• Falla de equipos• Hipotensión significativa• Hipoxia significativa• Resucitación inadecuada• Paro en tránsito• No disponibilidad de ventilador mecánico• Retraso en conseguir ambulancia• Ambulancia perdida en ruta
Wiley-Blackwell: Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval, 2008.
Falla equipos
• Revisar y comprobar el adecuado funcionamiento de monitores, ventiladores
• Mantenciones programadas• Disponibilidad de red eléctrica o baterías de
respaldo• Equipos diseñados para transporte– Resistencia estructural– Confiabilidad
Hipotensión significativa
• Monitorizar según la gravedad del paciente– PAI – PANI
• Disponer de accesos vasculares seguros– Recordar osteoclisis
• Reconocer signos clínicos de shock• Administrar volumen• Iniciar apoyo vasoactivo
Hipoxia significativa
• Considerar disponer oxígeno para el doble de tiempo que se estima de traslado
• Evaluación y manejo de la vía aérea– Intubar antes de salir– Fijar adecuadamente el tubo
• En ventilación mecánica– Sedoanalgesia y paralización
• Manejo de secreciones
DONE
Desplazamiento
Obstrucción
Neumotórax a tensión
Equipo
Neumotórax a tensión
• Desaturación• Compromiso
hemodinamico• Inspección asimetrica • Auscultacion asimetrica• Desplazamiento
traqueal
• Drenaje urgente– Línea medio clavicular– 2º espacio intercostal– Punción con aguja
• Instalación de drenaje definitivo
• Válvula unidireccional– De Heimlich
Válvula de Heimlich
Paro
• Cualquier hospital es mejor que el habitáculo de una ambulancia
• Detener el vehículo para realizar evaluación y procedimientos de ser posible
• Aplicar algoritmos de reanimación
Conclusiones
• Transporte parte del cuidado continuo del paciente crítico
• Riesgos / Beneficios• Capacidad de anticipación y reacción• Coordinación y comunicación
Información adicional• Academia Americana de Pediatría– Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal
and Pediatric Patients, 3ª Edición. 2007.
• BMJ– Pediatric and Neonatal Critical Care Transport, 2003.
• Wiley-Blackwell– Pediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval,
2008.