TRANSPORT SANTE

SOLIDARITÉ

Permettre un accès aux soins aux personnes âgées isoléeset à faibles revenus

Cadre réservé à la Caisse d’Assurance Maladie

Cadre réservé au taxi

Avis sur la prise en charge :

Cachet :

Accord Refus

Nom du taxi :

Date du transport :

Nombre de kilomètres facturés : Tarif kilométrique :

Montant total du transport en euros :

Signature et cachet du taxi :

Heure de départ :

Heure d’arrivée aller : Heure d’arrivée retour :

taxi

Cette décision est non contestable.

La prise en charge est limitée au nombre de kilomètres entre le domicile de l’assuré et le professionnel de santé ou de l’établissement de santé. Elle est valable 6 mois à compter de la date de l’avis favorable.Un maximum de trois transports par assuré et par an peut être pris en charge, sauf cas particulier.

Date :

Assurance Maladie de l’Aude : ass@cpam-carcassonne.cnamts.frMSA : asd.blf@grandsud.msa.frRSI : ass@lr.rsi.fr

Par courrier

Par mail

Assurance Maladie de l’Aude - service ASS - 37 av. De Lattre de Tassigny 11 100 NarbonneMSA - service ASS - 6 rue du Palais 11 011 CarcassonneRSI - service ASS - Im. Thémis 23 allée de Delos CS 19 019 34965 Montpellier Cedex 2

Formulaire à retourner à la Caisse d’Assurance Maladie

Ce que le transport santé solidaritéExpérim

entation

Les transports médicaux (taxis...) ne sont pas systématiquement remboursables par l’Assurance Maladie même si vous souffrez d’une Affection de longue durée (ALD).

Le nouveau dispositif Transport santé solidarité a pour but de permettre aux Audois, en milieu rural, dans l’impossibilité de se déplacer, de recourir à un taxi (uniquement) pour se rendre à des consultations de médecins spécialistes ou de chirurgiens dentistes.

Comment puis-je en bénéficier ?

Je suis assuré(e) à la Caisse d’Assurance Maladie de l’Aude ou à la Mutuelle Sociale Agricole ou au Régime Social des Indépendants

Je suis âgé(e) de plus de 75 ans

Je suis en situation d’isolement géographique, économique et social

Je réside à mon domicile (hors établissement) dans le canton de la Haute Vallée de l’Aude

Je dispose de ressources modestes : Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC + 50%), Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou ASPA (Minimum Vieillesse).

fait pour moi

IMPORTANT

Je complète avec mon médecin et j’envoie cette prise en charge ci-contre à ma Caisse d’Assurance Maladie* 15 jours avant mon déplacement pour mon rendez-vous médical.

Prise en chargeTransport Santé Solidarité

Nom de l’Assuré(e) :

Prénom :

Si je reçois un avis favorable, je la présenterais au taxi conventionné audois - du canton de la Haute Vallée de l ’Aude participant au dispositif - de mon choix pour mon transport médical. A le

Signature

cachet date et signature

*Coordonnées au dos de cette prise en charge

Adresse :

Numéro de Sécurité Sociale :

Spécialité du professionnel :

Commune :

La prise en charge intervient sur la base du professionnel de santé le plus proche du domicile de l’assuré(e).

Nom du médecin qui établit cette prise en charge :

J’atteste sur l’honneur ne pas avoir la possibilité de me déplacer par mes propres moyens et répondre aux critères ci-contre.