Transport e Aereo

7/25/2019 Transport e Aereo

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Transporte Areo del Paciente crtico

Autor: Emerimagen.com

Fuentes: Emerimagen.com


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INTRODUCCIN

El transporte sanitario areo constituye un complemento importante deltransporte terrestre, conformando ambos uno de los eslabonesfundamentales en la actuacin mdica prehospitalaria, enmarcada dentrode los Sistemas Integrales de Emergencias. Los medios areos, por tanto

noreemplazan en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sinoque est indicado su uso en situaciones concretas. Factores como ladistancia, accesibilidad y gravedad, determinan la idoneidad del transporteareo. Problemas como los costes econmicos y las condicionesmeteorolgicas adversas limitan su utilizacin.

Los medios sanitarios areos cada da son ms valorados en el transporteprimario (prehospitalario propiamente dicho) y secundario. El impacto quehan producido en uno y otro tipo de transporte se ha mostrado altamente

positivo. Podemos apuntar, como aspecto a tener en cuenta, que eltransporte areo sanitario presenta inherentemente mayor riesgo deaccidente que el transpone areo rutinario. El empleo del medio areo esprcticamente imprescindible en muchas situaciones de catstrofe, tantopara la localizacin, rescate y evacuacin de pacientes como para laaproximacin de material y equipos a la zona afectada. Su utilizacin en laasistencia mdica cotidiana no es tan verstil, debindose destinar altransporte de determinados pacientes crticos y por ello, el transponeareo sanitario siempre debe ser asistido o medicalizado.

ANTECEDENTES HISTRICOS

El rpido incremento en el uso de helicpteros para el transporte depacientes desde el inicio de los ochenta es la culminacin de lasinnovaciones ocurridas durante dcadas en la medicina militar.

El transporte areo sanitario comenz en 1870, cuando se utilizaronglobos para evacuar soldados heridos en el sitio de Pars, durante laguerra franco-prusiana. El uso de helicpteros para traslados delesionados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Guerra

Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su utilizacin,propiciado por las dificultades orogrficas. El "Third Air Rescue Squadron"fue requerido para evacuar soldados heridos de localizacionesinaccesibles para ambulancias terrestres. Este uso se fue incrementando

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progresivamente desde los primeros aos de guerra. En 1950, el ejercitonorteamericano organiz un destacamento de helicpteros destinadoexclusivamente para transpone de heridos. Las experiencias de EstadosUnidos en Corea, de Gran Bretaa en Malasia, y de Francia en Indochina,muestran la inestimable reduccin de la tasa de muerte en el campo debatalla por el empleo del transpone areo. El escepticismo acerca de laeficacia de la utilizacin del helicptero en tareas sanitarias desaparecidurante el conflicto de Vietnam; las experiencias observadas en estacontienda blica fundamentaron la aceptacin del helicptero comoelemento necesario en los modernos Sistemas de Emergencias (ningnsoldado herido fue atendido en menos de seis horas durante la guerra deVietnam gracias a este sistema).

TIPOS DE TRANSPORTE AREO

Transpone areo primario

Es el que se realiza desde el lugar de la emergencia hacia un centro

asistencial. El transporte areo hace suyos los principios estratgicos de lamedicina prehospitalaria:

1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento.

2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ.

3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte.

4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario adecuado. Losmedios de transporte que se utilizan son helicpteros asistidos o

medicalizados. Los helicpteros deben considerarse como uncomplemento del transporte terrestre. El objetivo es conseguir la atencinprecoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo mdico allugar donde se ha producido la emergencia. Este es el avance msimportante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a lasemergencias.

Debido al reducido espacio disponible en la mayora de los helicpterosutilizados, la atencin mdica en ruta es extremadamente complicada. Es

preciso realizar las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado.En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario yreanimacin (ABC) debe realizarse "in situ", inicindose el reconocimientosecundario durante la evacuacin. Por ello, el control de la va area,drenaje de neumotrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacinindicada de sonda nasogstrica y/o vesical y la inmovilizacin de fracturas,tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente. Losfluidos para administracin intravenosa es preferible que estn contenidosen envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los elementos queconfiguran el soporte asistencial (tubos, sondas, catteres, etc) deben serasegurados y fijados antes del despegue. El colchn de vaco es unelemento fundamental para la adecuada inmovilizacin del pacientedurante el vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia, ya quedisminuye con la altura.



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Durante el transporte, se deber continuar con la teraputica iniciada insitu, monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el restode los parmetros especficos. Cuando el paciente recibe ventilacinasistida es preciso la vigilancia puntual de sta, ya que puede serconveniente la reduccin del volumen a administrar debido a la expansinde los gases con la altura.

A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demostrado interferencias

con el instrumental de vuelo. La desfibrilacin debe realizarse sinvacilacin cuando est indicada, tan slo, es preceptivo informar al pilotode su realizacin y observar las precauciones habituales de dicha tcnica.

En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser inexcusable elexamen secundario preciso para impedir que pasen desapercibidaslesiones que puedan ser evolutivamente devastadoras. Adems esimperativo mantener una actitud razonable de sospecha, basada tanto enlos datos obtenidos en la exploracin, como en el propio mecanismolesional. De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentespara la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en los primerosmomentos, pueden ser atisbadas en estos pacientes iceberg o grandestraumatizados.

La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar el paciente es unaspecto muy importante dentro del proceso de la asistenciaprehospitalaria. Hay que tener por objetivo llevar al paciente al centro til(centro idneo), esto es, no necesariamente al hospital mas cercano, sino,en relacin con las posibilidades reales, al que cuente con la capacidad

adecuada para realizar el tratamiento definitivo.

Transporte areo secundario

Es el transporte que se efecta desde un centro hospitalario a otro. Elhospital receptor es generalmente de nivel superior y en l puedeefectuarse el diagnstico y/o tratamiento definitivo.

El equipo de transporte requiere un grado de preparacin relacionado conlas dificultades del medio areo, proporcional a la situacin deinestabilidad del enfermo, sus posibles complicaciones en vuelo y altiempo previsto del traslado hasta el centro hospitalario destino.

Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:

a) Situacin de inestabilidad.

b) La seguridad de la va area y la eficacia de la ventilacin.

c) Los medios para el control hemodinmico.

d) La inmovilizacin adecuada.

a) La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene que realizarsesiempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Lospacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinmica o hipertensin



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intracraneal deben ser minuciosamente valorados y tributarios deestabilizacin.

b) Para el control de la va area debe tenerse a mano el equipo deintubacin. Si el paciente est intubado hay que comprobar la colocacindel tubo endotraqueal y practicar la aspiracin de la va area. Esconveniente que el sellado del manguito se realice evitando la

sobrepresin sobre la mucosa traqueal, teniendo en cuenta que elvolumen del aire contenido en el manguito, aumentar con la altura. Elexamen de la posicin del tubo en una placa radiogrfica debe ser unamedida sistemtica cuando sea factible.

Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para conocer lasnecesidades de ventilacin y establecer los parmetros del respirador detransporte, en todo caso, despus del cambio de respirador secomprobar mediante anlisis de gases arteriales la idoneidad de laventilacin y oxigenacin.

c) Para el control hemodinmico se debe disponer, como en los trasladosterrestres, de equipos para la monitorizacin cardiaca continua y presinarterial, ya sea invasiva o no invasiva. Los catteres intravasculares tienenque colocarse previos al transporte y fijarse de manera segura. Laperfusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de infusinalimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas se hace imposible.

d) Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con elcolchn de vaco, ste se fija solidamente con correas a la camilla y,

posteriormente, la camilla se asegura a la aeronave.

En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar con lamonitorizacin y vigilancia continua del paciente, para as detectar deforma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecerinstaurando las medidas teraputicas ms adecuadas.

MEDIOS DE TRANSPORTE AREO

Los medios utilizados para el transporte areo suelen ser aeronavesacondicionadas para el traslado de pacientes, ya sean en estado critico o

que precisen asistencia sanitaria durante el mismo.

Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:

1) Presurizados: aviones convencionales.

2) No presurizados: helicpteros.

Aviones sanitarios

Prcticamente no se encuentran disponibles aviones medicalizados. pero

s existen compaas areas que permiten traslados asistidos alproporcionar el equipamiento bsico para realizarlo, como es la central deoxigeno y la instalacin de camilla. Los aviones se encuentrangeneralmente presurizados, o sea, mantienen una presin en cabina



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adecuada independientemente de la altura de vuelo, pero esta presin noes la presin a nivel del mar, sino que es equivalente a una altura de 6000- 7000 pies. Con frecuencia se utilizan aviones de pequea capacidadque, sin embargo, permiten un desenvolvimiento adecuado a bordo.

Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se le instalen loselementos modulares diagnsticos y teraputicos, pueden ser utilizadospara traslado asistido. El avin es el medio de transporte de eleccin para

largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin y velocidad;presentando como inconvenientes fundamentales la necesidad deaeropuertos fijos y un muy elevado coste. Para soslayar en parte estosinconvenientes, pueden utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permitentomar tierra en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Sonidneos en situaciones de catstrofes para trasladar personal y material,as como, para intervenir en las norias de evacuacin. En este sistema deaviacin, se ha de valorar adecuadamente los efectos derivados de laaltura de vuelo al ser aeronaves no presurizadas.

Helicpteros

Los helicpteros ha revolucionado el concepto de evacuacin asistida,debido a la gran variedad de prestaciones que ofrecen. Entre sus ventajasdestacan la posibilidad de acceso a zonas restringidas, la rapidez,versatilidad y capacidad de maniobra. Se encuentran limitados por lascondiciones meteorolgicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla,y la imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que aunque no carecende vuelo instrumental, no suele haber sitios adecuados para tomar tierra

en ambiente nocturno). Este transporte siempre ha de ser medicalizado.

Los helicpteros no van presurizados y si bien su altura de trabajo nosuele ser importante, debemos conocer los problemas que los cambios depresin pueden provocar en los pacientes y en las tcnicas teraputicas.

Tipos de helicpteros:

Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de vuelo, podemosclasificar los helicpteros en ligeros, medios y pesados.

Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1000 kilogramos, son muyutilizados para transporte sanitario primario o secundario, debido, sobretodo, a su menor costo. El gran incoveniente se debe a sus reducidasdimensiones, ya que slo permiten transportar un paciente en decbito ydos sanitarios. El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con lassiguientes caractersticas:

- Fcil acceso a zonas confinadas.

- Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que la estructura

interna de algunos modelos impide el traslado de pacientes obesos.

- Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario.

- Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de utilizar cascos



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protectores.

- Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas de corrientessuficientes a 12 v CC y 220 v CA y red centralizada de oxgeno.

- Embarque cmodo de pacientes.

- Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la de pilotaje.

- Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortalesen la inadecuada aproximacin al aparato.

Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2 y 6 camillas, siendomuy adecuados para el transpone sanitario al contar con espaciosuficiente para el manejo de los pacientes.

En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los ligeros y ligerosmedios para una o dos camillas.

Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se utilizan en losSistemas de Emergencias, y su capacidad le permite transportar hasta 50pacientes.

FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE AEREO

En la evacuacin area se pueden producir efectos adversos derivadosdel propio medio de transporte y, sobre todo, del descenso de la presinatmosfrica. Se han reseado las posibles alteraciones a consecuencia dela altitud: se producen efectos adversos derivados de la variacin de laconcentracin de oxgeno atmosfrico y de la expansin de los gases.

La disminucin de la presin atmosfrica condiciona el descenso de lapresin parcial de oxigeno en aire ambiente, en el alveolo y, por ende,produce la disminucin de la presin de conduccin de oxigenotransportado en la sangre. Los helicpteros no presurizados nosobrevuelan altitudes mayores de 4000-5000 pies (1200-1500 m) sobre elnivel del mar. Esto supone una presin baromtrica superior a 632 mmHg,por lo que la pAO2 ser mayor de 80 mmHg. En estas condiciones, la Fi02requerida para mantener una pO2 de 100 mmHg ser inferior a 26%. En

las aeronaves presurizadas, la altitud alcanzada en vuelo participa enescasa medida, mantenindose generalmente presiones prximas a lasobtenidas a nivel del mar (recordemos que haba cabinas presurizadas aalturas mayores). En pacientes crticos, la discreta hipoxia consecuente aldescenso de la presin parcial de oxgeno podra determinar suagravamiento. La puesta en marcha o exacerbacin de la hiperventilaciny el aumento del gasto cardiaco pueden ser crticos para la evolucin delproceso. Por ello, se deber garantizar una correcta oxigenacin a lospacientes evacuados en aeronave, suministrndoles oxgeno

suplementario bien en ventilacin espontnea o artificial, corrigiendo laFi02 tericamente necesaria.

El descenso de la presin atmosfrica tambin ejerce efectos sobre losgases encerrados en las cavidades orgnicas. De acuerdo con la ley de



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Boyle-Mariotte el volumen es inversamente proporcional a la presin:VxKxT/P; donde V es el volumen de gas, P es la presin, T la temperatura(que permanece constante en torno a los 37C) y K una constante.

Con la altura de vuelo se produce, por tanto, la expansin de los gases,que pueden provocar:

- Aumento del volumen atrapado en los neumotrax no drenados.

- Agravamiento de los enfisemas mediastnicos y expansin de losacmulos de aire residual no reabsorbidos tras toracotomas.

- Aumento de la presin intracraneal en pacientes con neumoencfalo oen los que se les ha practicado una neumoencefalografia.

- Aumento de la presin intraocular.

- Rotura de membrana timpnica y barosinusitis.

- Isquemia distal tras inmovilizaciones con escayola.-Distensin del tracto gastrointestinal: agravamientos de ileos intestinales,dehiscencias de suturas y anastomosis abdominales en pacientesposquirrgicos, reactivacin de hemorragias digestivas, etc...

Estos efectos provocados por la baja presin atmosfrica pudieran sersignificativos ya a los 2000 m. donde el volumen de los gases seincrementa un 30%. Inherentes al medio de transporte utilizado, existenfactores mecnicos que influyen en mayor o menor medida en el estadopatolgico del paciente: aceleraciones-desaceleraciones de la aeronave,vibraciones y ruidos; pese a ello, ninguna de estas incidencias mecnicascondiciona la indicacin de evacuacin de pacientes en aeronaves.

Es necesario apuntar la posible repercusin en la distribucin del volumensanguneo causado por los cambios bruscos de velocidad. Lasaceleraciones que se producen en los medios areos oscilan entre las 05g en el despegue de aviones y 03 g las producidas en helicpteros,valores por debajo de las alcanzadas en vehculos terrestres. Estasaceleraciones pueden ser ms importantes en el eje transversal y vertical,

por lo que es recomendable la disposicin del paciente en el ejelongitudinal de la aeronave, colocado en decbito, con la cabeza haciaatrs y los pies hacia el sentido de la marcha.

Las vibraciones que se producen en medio areo son de alta frecuencia ypor tanto sobrepasan el intervalo ms nocivo de amplitud (4-12 Hz), quees en el que se originan fenmenos de resonancia en rganos. Loshelicpteros con dos palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28Hz los que tienen tres palas. Las frecuencias producidas por los avionesson an ms altas.

El ruido es otro factor a tener en cuenta. Los ruidos en aviones seencuentran entre los 60 a 70 decibelios, alcanzndose en helicpteroshasta los 80 90 dB. Este nivel de ruidos en helicpteros impide la



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auscultacin y toma de tensin arterial del paciente y puede obligar a laproteccin del paciente con auriculares. Debemos tener presente loscambios de temperatura que pueden producirse durante el vuelo,especialmente en neonatos, aunque tambin en pacientes cardiacos y deotras patologas. Evidentemente, como en los vehculos terrestres, laaeronave ha de contar con la preinstalacin necesaria que permita el usode incubadora. La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad,pueden aparecer debido a las propias caractersticas del medio areo,influyendo perniciosamente en el paciente. Por ltimo, se ha apuntado lamayor tendencia a convulsionar en pacientes predispuestos evacuados enhelicpteros, debido al efecto estroboscpico de las palas del rotorprincipal; por ello se hace conveniente la proteccin ocular de la luz solaren este tipo de pacientes.

INDICACIONES DEL TRANSPORTE AREO

Los pacientes que ms se benefician del transporte areo son los queprecisan estabilizacin precoz "in situ" y/o tratamiento definitivo en losCentros de Referencia, ya que el medio areo lo posibilita con mayorventaja que el terrestre.

En el transporte primario no est justificado el uso de helicpteros si lacrona no se reduce significativamente con respecto a la respuesta enUVI-mvil terrestre. El factor determinante es el acortamiento del intervalode tiempo hasta la instauracin del tratamiento preciso en la escena ohasta la estabilizacin y evacuacin al centro competente . El mecanismolesional, las condiciones del paciente, la localizacin del incidente, la

distancia al centro competente, las condiciones atmosfricas, los recursoslocales y los costos, son algunos de los factores que intervienen en ladecisin de realizarlos.

No debe potenciarse un uso indiscriminado del transporte areo, ya que,adems del elevado coste y los riesgos inherentes a este servicio, noaporta beneficios a la mayora de los pacientes, si bien la utilizacin delservicio de helicpteros puede proporcionar considerables beneficios apacientes seleccionados.

En principio, estar indicado el transporte areo de pacientes crticos,entre ellos, los traumatizados graves, los neonatos y los pacientescardiacos, sobre todo, cuando se encuentran en reas rurales distantes deun centro hospitalario de referencia. En cuanto a los grandestraumatizados, el transporte areo primario o secundario, no ofrece dudas,empero, el siempre cuestionado uso rutinario de helicpteros, lo es enmayor medida en pacientes con patologas cardiovasculares.

NORMAS DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE ENHELICPTERO

Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que entrar en contactocon helicpteros, debe observar una serie de medidas bsicas deseguridad en prevencin de un accidente secundario.



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Normas en la aproximacin a un helicptero:

- En las zonas prximas a la aeronave no se permitir fumar.

- La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las maniobras deaterrizaje, y siempre que tengamos constancia que el piloto nos ha visto.

- Precaucin con el rotor de cola. El acercamiento al helicptero serealizar por la parte delantera, dentro del campo visual del piloto. Elcumplimiento de esta norma impedir la existencia de dramticosaccidentes.

- El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado, evitando llevarelementos verticales, tales como palos de sueros o similares, que puedanser contundentemente golpeados por las palas del rotor principal.Asimismo, cuando el helicptero toma tierra en pendiente, el acercamientoo alejamiento a ste se realiza por la zona ms declive.

- Las vestimentas, sbanas isotrmicas, pequeo material y otros

elementos accesorios debern llevarse adecuadamente sujetos paraimpedir que sean peligrosamente lanzados por las corrientes de aireproducidas por las palas en movimiento.

Normas de seguridad a bordo:

- La sujeccin del paciente a la camilla tiene que realizarse en todomomento, tanto en el embarque y desembarque como durante el vuelo.

- Cuando vayamos a realizar una desfibrilacin, hay que indicrselo al

piloto, al

objeto de que fije el instrumental de vuelo. Antes de la desfibrilacin, elpiloto nos advertir que podemos hacerlo, y en cualquier momento, podranularla.

- Si bien durante el transporte el uso del cinturn es controvertido, en losaterrizajes y despegues, debera llevarse puesto.

- Los telfonos mviles debern llevarse apagados durante el vuelo, puespueden afectar a la avinica.

- No abrir puertas, ni bajar hasta no recibir la indicacin del piloto.

- En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas por la tripulacin.

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