Transplantul de Epiploon
-
Upload
zeca-cristina -
Category
Documents
-
view
65 -
download
5
Transcript of Transplantul de Epiploon
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” – IAŞI
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
TRANSFERUL LIBER DE MARE EPIPLOON ÎN
RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI
SECUNDARE FRACTURILOR DESCHISE ALE GAMBEI
Coordonator ştiinţific, Doctorand,
prof. univ. dr. Teodor STAMATE dr. Sharjeel SHAUKAT
IAŞI – 2011
2
Cuprins
Introducere .............................................................................................................................................. 3
Istoric ....................................................................................................................................................... 4
PARTEA GENERALĂ .................................................................................................................................. 5
CAPITOLUL I : ANATOMIE ........................................................................................................... 5
1.1. Vascularizaţia marelui epiploon ...................................................................................... 5
1.2. Anatomia chirurgicală a gambei ...................................................................................... 8
1.3. Fiziologia marelui epiploon .......................................................................................... 10
1.4. Histologia epiploonului……………………………………………………………………………………………. 10
CAPITOLUL II : FRACTURILE GAMBEI ........................................................................................ 12
PARTEA PERSONALĂ .............................................................................................................................. 19
CAPITOLUL III : DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI ...................................... 19
3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial ....................................................................................... 20
CAPITOLUL IV : TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE
GAMBA URGENŢE ..................................................................................................................... 22
4.1. Pregatirea preoperatorie .............................................................................................. 22
4.2. Toaleta chirurgicala primara .......................................................................................... 23
CAPITOLUL V : TRATAMENT CHIRURGICAL .............................................................................. 25
5.1 Tehnici de osteosinteză .................................................................................................. 25
5.2 Evolutie si ingrijiri postoperatorii ................................................................................... 25
CAPITOLUL VI : RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI .......................................... 26
6.1.Principii generale ............................................................................................................ 26
6.2.Lambouri locale si de vecinatate .................................................................................... 26
6.3 Omentoplastia : Tehnica si Indicatii ............................................................................... 27
CAPITOLUL VII : TEHNICI DE MICROCHIRURGIE ....................................................................... 29
7.1. Tehnici de sutura vasculara ............................................................................................ 30
CAPITOLUL VIII : PREZENTAREA CAZURILOR ............................................................................ 33
CONCLUZII ............................................................................................................................................. 38
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 42
3
Introducere
Gamba este o zonă complexă, cu funcţiile de susţinere a greutăţii
corpului, de sprijin, stabilitate şi motilitate. Scheletul gambei este compus din
tibie şi fibulă. Tibia este responsabilă în cea mai mare măsură pentru funcţiile
părţii inferioare a piciorului, în timp ce fibula este un os relativ neesenţial.
Uneori, traumele, neoplasmele ori malformaţiile dobândite sau
congenitale afectează tibia, inhibând funcţiile piciorului şi impunând, în
consecinţă, reconstruirea sau înlocuirea osului. Defectele osoase mici ale tibiei
sunt tratate prin fixare externă şi grefare osoasă spongioasă, cu rezultate
satisfăcătoare.
Tratarea defectelor extinse şi complexe este mai solicitantă şi adesea duce
la amputarea sau scurtarea piciorului. Amputarea piciorului este o mutilare
gravă, care aduce schimbări în munca şi viaţa socială a pacientului, limitându-i
mişcarea şi autonomia pacientului. Scurtarea unui membru provoacă, de
asemenea, un mers asimetric şi deformări ale poziţiei.
Tratamentul fracturilor deschise grave ale gambei continuă să constituie o
provocare pentru chirurgi. Printre principalele dificultăţi se numără rata ridicată
a infecţiilor, ca şi reconstrucţia adecvată de părţi moi. În trecut, aceste plăgi erau
asociate de obicei cu pierderea extremităţii. Astăzi, terapia cu vacuum oferă nu
doar acoperirea temporară sigură a plăgii, ci şi întreţinerea ţesuturilor moi până
la închiderea definitivă a plăgii. Printre alte avantaje, sterilizarea plăgii şi
stimularea dezvoltării de ţesut granular sunt atribuite terapiei cu vacuum, făcând
din aceasta un instrument extrem de tentant pentru tratarea plăgilor. Cu toate
acestea, în ciuda semnificaţiei sale clinice, care este subliniată de o gamă de
indicaţii în constantă creştere, nu există studii relevante care să documenteze
superioritatea terapiei cu vacuum, comparată cu celelalte procedee de tratament.
Terapia cu vacuum a fost aprobată ca adjuvant în tratarea fracturilor deschise
4
grave ale gambei, completând debridarea chirurgicală repetată şi reconstrucţia
cu lambouri microchirurgicale, care încă sunt cruciale în tratarea acestor leziuni
de părţi moi ce periclitează membrul. Terapia cu vacuum s-a dovedit a fi, în
general, utilă în tratarea leziunilor ţesutului moale şi, deoarece ea a fost de
obicei bine tolerată şi are rate scăzute ale complicaţiilor, ea tinde să devină
standardul de aur pentru acoperirea temporară a rănilor, în tratarea fracturilor
deschise grave ale gambei (16).
Istoric
În ultimele două secole chirurgii s-au străduit să descopere căi de
utilizare a omentum-ului în diferite domenii ale chirurgiei. În disertaţia sa
apărută în Clinic of Reconstructive Surgery, sub conducerea profesorului Cl.
Dufourmentel din Paris, H. Penet-Lambert scria că prima publicaţie referitoare
la folosirea marelui oment a apărut în secolul al 19-lea. Marele epiplon a fost
utilizat, aşadar, în chirurgia plastică şi reconstructivă încă din secolul al 19-lea,
datorită particularităţilor sale morfofuncţionale de excepţie.
Remarcabile contribuţii în desfăşurarea chirurgiei plastice care foloseşte
marele epiplon au fost aduse de O’Shaughnessy, B. Bastiaanse, Cl.
Dufourmentel, M. Texier, P. Banzet, A. Bouchet, M. Malafosse, A. Bourgeon, J.
Baruch, Ph. Micheau, A.M. Goldstein, J. Preaux, M. Abbes, H. Richelme, F.
Vaubel, Ch. Dupont, J.P. Roulet, E. Martin, Le Quang, C. Chatelin şi alţii.
Printre chirurgii români care au adus importante contribuţii în chirurgia
plastică a epiplonului sunt: I. Juvara, Fl. Mandache, D. Burlui, V. Popescu, A.
Pandele, O. Raţiu, S. Iliescu, S. Galatâr, G. Iliescu şi D. Munteanu.
5
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ANATOMIE
1.1. Vascularizaţia marelui epiploon
Vascularizaţia marelui epiplon este foarte bogată (Fig. 1) (Chiricuţă şi
Galatâr, 1970)(27). Sistemul arterial poate fi descris astfel: imediat sub marea
curbură gastrică, între straturile ligamentului gastrocolic, arterele
gastroepiploice dreaptă şi stângă formează un arc vascular - artera dreaptă
(ramură din artera hepatică) se anastomozează cu artera stângă (ramură din
artera splenică).
Fig. 1. Vascularizaţia marelui epiplon.
A – trunchiul celiac; B – artera gastrică; C – artera splenică; D – artera hepatică; E – artera
gastroduodenală; F – artera pancreatoduodenală; G – arcul vascular al marii curburi gastrice; H
– arcul vascular Barkow; 1. artera gastroepiploică dreaptă; 2. artera gastroepiploică stângă; 3.
artera epiploică dreaptă; 4. artera epiploică stângă; 5. artera epiploică mijlocie; 6,7,8 – artere
epiploice (după Chiricuţă şi Galatâr, Chirurgia marelui epiplon şi importanţa cunoaşterii
vascularizaţiei sale, Bucureşti, 1970).
6
Artera epiploică dreaptă (ramură din artera gastroepiploică dreaptă),
închide marginea dreaptă a epiplonului iar artera epiploică stângă (ramură din
artera gastroepiploică stângă), închide marginea stângă a omentului (Fig. 2)
(Alday şi Goldsmith, 1972).
Arterele epiploice se anastomozează lângă limita liberă a epiplonului,
formând arcul inferior al epiplonului, cunoscut şi ca arcul lui Barkow sau arcul
lui Haller. Modul în care se anastomozează artera dreaptă şi cea stângă a iscat
Fig. 2. Variante vasculare anatomice dupa Alday.
7
multe controverse. Mai mulţi cercetărori au studiat vascularizaţia omentului,
cele mai importante fiind studiile lui Haller, Barkow, Poirier, Testut, Descomps
Arnaud, Bouchet, Chiricuţă şi Galatâr, Alday şi Goldsmith. Unii autori relatează
despre un arc continuu al arterelor gastroepiploice în toate cazurile studiate(31),
în timp ce alţii nu au găsit vreo continuitate sau au observat o continuitate doar
în 50% din cazuri(32).
Studiile anatomice arată că această reţea vasculară a omentului se
distribuie în două planuri diferite (33), explicaţia fiind dată de dezvoltarea
embriologică a omentului din cele patru straturi peritoneale (Fig. 3) . Cele două
straturi peritoneale anterioare includ reţeaua vasculară anterioară(34), derivând
din artera gastroepiploică dreaptă (din artera hepatică); cele două straturi
peritoneale posterioare includ reţeaua vasculară posterioară(35), derivând din
artera gastroepiploică stângă cu originea în artera splenică.
Venele marelui epiplon sunt mai numeroase decât arterele. Există
frecvent câte 2 vene satelite pentru fiecare arteră, cu calibru de 2 - 3 ori mai
mare decât al arterelor corespondente.
Bogaţia limfatică i-a conferit marelui epiplon denumirea de ―ganglion
limfatic etalat” . Limfaticele încep prin capilare în ―deget de mănuşă‖ la nivelul
spaţiilor interstiţiale. Reţeaua limfatică este distribuită inegal. Orientarea
limfaticelor capilare este aceeaşi ca la arterele epiploice, cele mai largi având
valvule.
Limfaticele terminale converg pentru a forma canale colectoare. Se
descriu două căi principale de drenaj: dreaptă şi stângă. Cea dreaptă, din lama
anterioară a omentum-ului, are un prim releu de limfoganglioni cu poziţie
omentală intermediară şi un al doilea releu în ganglionii gastroepiploici drepţi,
infrapilorici şi/sau hepatici.
1
8
1.2. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A GAMBEI
Limitele superficiale ale gambei sunt: proximală – planul orizontal care
trece prin tuberozitatea tibiei, distală – planul orizontal care trece pe la baza
maleolelor tibială şi fibulară, laterală – linia care uneşte capul fibulei cu vârful
maleolei fibulare, medială – linia trasată prin marginea medială a tibiei.
Tibia este un os lung, iar treimea anterioară este plasată subcutanat pe cea
mai mare parte din lungimea sa. Ea este acoperită doar de un strat subţire de
piele şi de ţesut subcutanat, fără muşchi. Această localizare anatomică poate fi
explicată prin nevoia de a proteja vasele sanguine şi nervii gambei, care sunt
localizate profund lateral, medial şi posterior. Această poziţie face tibia
vulnerabilă la traume, fiind adesea expusă la fracturi(11).
Planul frontal care uneşte liniile laterală şi medială ale limitelor superficiale şi
corespunde planului osteofascial (tibia, fibula, membrana interosoasă şi septul
intermuscular lateral), separă două regiuni: crurală anterioară sau ventrală a
gambei şi crurală posterioară sau dorsală a gambei.
Regiunea crurală anterioară, de formă patrulateră alungită vertical, cuprinde
părţile moi situate înaintea feţelor anteromedială şi anterolaterală ale tibiei,
membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi septul
intermuscular lateral.
Limitele superficiale sunt: proximal – segmentul anterior al liniei circulare
orizontale care trece prin tuberozitatea tibiei; distal – segmentul anterior al liniei
circulare orizontale care trece pe la baza maleolelor tibială şi fibulară; lateral –
linia care uneşte capul fibulei cu vârful maleolei fibulare; medial – linia trasată
prin marginea medială a tibiei.
9
Limitele profunde corespund feţelor anteromedială şi anterolaterală ale
tibiei, membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi
anterioară a septului intermuscular lateral.
Din punct de vedere stratigrafic, gamba are următoarele planuri:
superficial - pielea, stratul adipos subcutanat, fascia superficială; intermediar -
fascia crurală anterioară, stratul musculofascial; profund, osteofascial (Antohe).
1
2
4
6 8
9 10 11
12
14
16 17
19
20
23
24
25
26
27
28
15
18
22
3
5
7
13
21
29
30
Fig. 3. Secţiune transversală prin treimea mijlocie a gambei (după D.St.Antohe)
1. Integumentum commune. 2. Fascia superficialis. 3. Fascia cruris. 4. Septum
intermusculare laterale. 5. Septum intermusculare anterior. 6. Membrana
interossea cruris. 7. Septum intermusculare transversus. 8. M. tibialis anterior. 9.
M. extensor hallucis longus. 10. M. extensor digitorum longus. 11. M. peroneus
tertius. 12. M. peroneus longus. 13. M. peroneus brevis. 14. M. soleus. 15.
Septum intramusculare m. soleus. 16. M. gastrocnemius (caput mediale). 17. M.
gastrocnemius (caput laterale). 18. M. flexor digitorum longus. 19. M. tibialis
posterior. 20. M. flexor hallucis longus. 21. A. et vv. tibiales anteriores. 22. A. et
vv. tibiales posteriores. 23. A. et vv. peroneae. 24. V. saphena magna. 25. V.
saphena parva. 26. N. tibialis. 27. N. peroneus superficialis. 28. N. peroneus
profundus. 29. Tibia. 30. Fibula.
10
1.3. FIZIOLOGIA MARELUI EPIPLOON
Fiziologia acestui organ nu a fost încă cercetată pe deplin. Au fost studiate
experimental următoarele funcţii ale marelui epiplon:
1.funcţia antibacteriana,
2.funcţia imună (imunitatea antibacteriană si antineoplazică),
3.funcţia plastică (posibilitatea de a grefa epiplonul prin transfer liber),
4.revascularizarea anumitor ţesuturi ischemice,
5.reglarea circulaţiei în tractul digestiv,
6.funcţia de absorbţie,
7.reglarea creşterii somatice în copilărie.
1.4. Histologia epiploonului
Reglarea de către catecolamine a lipolizei şi izotermele de legături beta-
adrenoceptor au fost studiate la celulele umane adipoase subcutanate şi
epiploice, prelevate de la 24 de subiecţi care au suportat o colecistomie electivă.
Sensibilitatea lipolitică (variantă: sensibilitatea la răspunsul lipolitic) a beta-
agoniştilor neselectivi epinefrină şi izoprenalină, ca şi a agoniştilor selectivi
norepinefrină (beta 1) şi terbutalină (beta 2) era crescută semnificativ, de 5-10
ori la celulele adipoase din epiplon. Pe de altă parte, nu s-a observat vreo
diferenţă regională în ce priveşte senzitivitatea antilipolitică pentru agonistul
alfa 2 clonidină. Nu s-a observat vreo diferenţă în ce priveşte activitatea
lipolitică, când a fost măsurat efectul forskolinei, al (Bu)2cAMP sau al
enprofilinei, care acţionează în etape diferite ale cascadei lipolitice, la nivelul
receptorilor adrenergici postsinaptici. Datele legate de lipoliză nu au revelat
diferenţe în funcţie de sex. Atunci când curbele de răspuns pentru expunerea la
11
lipoliză au fost aranjate în ordinea forţei de acţiune, s-a observat un model beta 1
în ambele regiuni. Experimentele de saturare de radioligand cu beta-antagoniştii
neselectivi 125-cyanopindolol şi experienţele comparative implicând
radioligandul şi antagoniştii selectivi CGP-20,712-A (beta 1) şi ICI-118551
(beta 2) au prezentat o creştere dublă a cantităţii de receptori beta 1 şi beta 2
adrenergici la celulele adipoase ale epiplonului, comparativ cu cele adipoase
subcutanate (P mai mic de 0.02). Studiile comparative efectuate cu acelaşi
radioligand şi cu beta-agonistul nonselectiv izoprenalină n-au evidenţiat
diferenţe regionale în ce priveşte afinitatea de receptor (Kd ridicat 10 nM şi Kd
scăzut 1 microM) sau în fracţionarea relativă a receptorilor în starea de afinitate
crescută (35%). Se concluzionează că o sensibilitate lipolitică crescută pentru
agoniştii beta 1 şi beta 2 se poate datora unei creşteri a cantităţii celor două
subtipuri de adrenoceptori în celulele adipoase din epiplon şi se explică astfel de
ce catecolaminele sunt mai lipolitice la celulele epiplonului decât în celulele
adipoase subcutanate.
12
CAPITOLUL II
FRACTURILE GAMBEI
Dintre toate fracturile membrului pelvin, fracturile gambei reprezintă una
dintre categoriile cele mai întâlnite la persoanele adulte aflate în plină activitate,
şi nu numai. Acestea pot surveni pe oricare dintre zonele anatomice ale gambei
descrise în capitolul I: treimea proximală, medială sau distală.
INCIDENTA
Fracturile gambei se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu
femeile si copii, iar la persoanele varstnice fracturile gambei se produc datorita
traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizarii.
La copii fracturile se intalnesc mult mai rar datorita elasticitatii mari a
oaselor, musculaturii mai reduse si a greutatii corporale scazute.
CLASIFICARE
Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) se clasifica in functie de
modul de actiune al agentului in fracturi directe si fracturi indirecte.
Fracturile directe sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea
se produc de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri,
compresiune).
Fracturile indirecte sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura
producandu-se in alt loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic.
Traiectele fracturii pot fi:
- spiroide, acestea fiind cele mai frecvente fracturi ce intereseaza ambele
oase ale gambei
- oblice
- transversal
13
- bifocal
- cominutive.
In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere
sunt:
- traumatism direct
- traumatism indirect prin torsiune, intalnit mai rar
- fractura de "oboseala" la unirea treimii medii cu treimea superioara –
acest tip de fractutra se intalneste la sportivi, balerini, alergatori de
maraton.
Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme:
- traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura
transversala sau cominutiva
- indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida – o fractura
aparent izolata a treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura
de maleola tibiala, fractura Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea
diagnosticului este necesara radiografia fata si profil a gleznei.
- fractura de "oboseala" (de stres) care de asemenea se intalneste la
alergatorii de lunga distanta – de obicei acest tip de fractura este situat
deasupra aticulatiei tibiofibulare distale.
SIMPTOME
In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate
instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale
se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise
atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc
si alte leziuni viscerale.
14
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie
semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea
fragmentelor. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand
ridica piciorul de pe planul patului.
-tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la
nivelul fracturii
-deformare locala.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea
segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si
adductie si este mai scurt decat cel sanatos.
Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt:
- mobilitate anormala
- prezenta crepitatiei osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor
- imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa
la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei
osoase.
DIAGNOSTIC
Este destul de usor de sustinut pe baza semnelor clinice. Radiografia este
obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai
frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura
(simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din
15
doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si
genunchiului.
Semne de probabilitate:
- durere spontana sau in punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare
- impotenta functionala a membrului afectat
- deformarea si scurtarea regiunii
- echimoze tardive
- tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.
Semne de certitudine:
- mobilitate anormala in focar
- perceperea palpatorie de crepitatii osoase la mobilizarea membrului
afectat
- netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura
- intreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase.
Clasificarea clinică ia în considerare implicarea leziunilor de ţesuturi moi
în fracturile deschise. În 1984, Gustilo şi colegii săi au descris 5 grade diferite,
după cum urmează:
Gradul 1 - plagă mai mică de 1 cm; curată, fractură simplă, cu cominuţie
minimă
Gradul 2 - plagă mai mare de 1 cm; fără o lezare importantă a ţesuturilor
moi; strivire minimă; contaminare şi cominuţie moderată
Gradul 3 - leziune importantă la nivelul pielii, cu afectare musculară şi
vasculară; leziuni produse de o forţă de energie mare, cominuţia fracturii;
instabilitate
16
o Gradul 3 a – deschidere largă în ţesuturile moi, cu fragmente osoase
acoperite; de obicei, traume produse de o forţă de energie mare, cu
cominuţie gravă sau fracturi segmentale.
o Gradul 3 b – lezare extinsă a ţesuturilor moi, cu smulgerea
periostului, contaminare şi cominuţie severă datorată traumelor
produse de o forţă de energie mare; de obicei, osul expus trebuie să
fie înlocuit cu un lambou liber sau local, pentru acoperire.
o Gradul 3 c – fractură expusă cu lezarea arterei; necesită refacerea
arterei în urgenţă .
În 1985, Byrd et al au formulat o clasificare nouă şi simplificată a fracturilor,
bazată pe mecanismul traumei şi pe lezarea osului şi ţesutului moale. Ei au
recunoscut importanţa forţelor traumatice, atât directe, cât şi indirecte,
responsabile de leziunile osoase.
Tipul I – fracturi produse de o forţă de energie mică; fractură oblică
sau spiroidă, plagă cu margini netede mai mică de 1 cm.
Tipul II – traumă produsă de o forţă de energie medie; fractură
deplasată sau cominutivă, cu deschidere mai mare de 2 cm. şi
contuzie miocutană
Tipul III - traumă produsă de o forţă de energie mare; fractură mult
deplasată sau cominutivă; fractură segmentală sau defect osos cu
deschidere mai mare de 2 cm. şi pierdere de piele şi muşchi
Tipul IV – traumă produsă de energie mare; strivire sau avulsie cu
lezarea arterei; necesită refacerea arterei în urgenţă.
CLASIFICAREA LEZIUNILOR ASUPRA TESUTURILOR MOI
Clasificarea AO- ASIF o urmăreşte îndeaproape pe cea a lui Tscherne şi Gotzen.
Această clasificare include fracturile deschise şi închise,leziuni asupra
tendoanelor musculare şi leziunile neurovasculare. (tabel 1)
17
Gradul
1
Leziuni ale pielii cauzate de un os, la nivel intern, cu o mică sau fără o
contuzie a pielii
Gradul
2
Orice tip de leziune a pielii cu urme sau leziuni ale ţesuturilor moi cu
o contaminare moderată, poate apărea în urma oricărei tip de
fracture
Gradul
3
Fracturile trebuie să aibă mai multe leziuni ale ţesuturilor moi, de
obicei cu lezări majore ale nervilor sau ale amândurora: toate
fracturile însoţite de ischemie şi o severă pulverizare osoasă fac
parte din această grupă cât şi cele asociate sindromului de
compartiment
Gradul
4
Amputarea totală sau parţială, definită printr-o separare de toate
structurile anatomice importante, în special de vasele majore cu o
ischemie totală; ţesuturile moi rămase s-ar putea să nu depăşească ¼
din circumferinţa extremităţilor (orice revascularizare este de gradul
3) Table 1
Scara
1 Normal(exceptând fracturile deschise)
2-4 O crescută severitate a leziunii
5 Cazurile special
Leziuni ale pielii(fracturi închise)
IC 1 Fără leziuni ale pielii
IC 2 Fără avulsii ale pielii, contuzii
IC 3 Avulsie circumferenţială a pielii
IC 4 Avulsie extensivă, închisă
IC 5 Necroză dupa strivire
Leziuni ale pielii (fracturi deschise)
IO 1 Rupere a pielii din exterior către exterior
IO 2 Rupere a pielii <5 cm, cu marginile contuze
IO 3 Rupere a pielii >5 cm, cu marginile devitalizate
IO 4 Contuzii pe toata grosimea, smulgeri, defecte ale ţesuturilor moi,
striviri ale muşchilor si tendoanelor
Leziuni ale muşchilor şi tendoanelor
18
MT 1 Fără leziuni a muşchilor
MT 2 Leziune circumferenţială, un compartiment
MT 3 Leziune considerabilă, două compartimente
MT 4 Defect muscular, lascerări ale tendoanelor, contuzii extensive
MT 5 Sindromul compartimental/ leziuni prin strivire
Rănire neurovasculară
NV 1 Fără leziune neurovasculară
NV 2 Leziune izolată a nervilor
NV 3 Leziune vasculară localizată
NV 4 Leziune vasculară extensivă parţială
NV 5 Leziune neurovasculară combinată, inclusiv o parţială sau totală
amputare Table 2
Particularităţi pentru ⅓ distală
a. Fracturile supramaleolare se caracterizează printr-o schimbare de formă şi de
structură osoasă.
b. Fracturile bimaleolare sunt leziuni care respectă în cea mai mare parte plafonul tibial,
ducând însă la instabilitate tibiotarsiană
In descrierea acestor fracturi, utilizăm clasificarea Lauge-Hansen:
1. Fractura prin pronaţie (rotaţie externă) şi eversiune
2. Fractura prin pronaţie-abducţie
3. Fractura prin supinaţie (rotaţie externă) şi inversiune
4. Fractura prin supinaţie-aducţie
c. Fracturile unimaleolare au o reputaţie de benignitate nejustificată, ele
succedând unor traume al căror mecanism se aseamănă cu acela al
fracturilor bimaleolare şi compromiţând, ca şi acestea, stabilitatea laterală
a gleznei
d. Fracturile de pilon tibial cuprind traumatismele epifizei inferioare a tibiei
(ale plafonului tibial — Boppe). care constituie, după diverse statistici, circa
1/5 din fracturile gleznei.
Fracturile de pilon tibial se clasifică în:
1. Fractura marginală anterioară.
2. Fractura marginală posterioară
3. Fractura bimarginală
4. Fracturile supramaleolare cu propagare articulară
5. Fractura sagitală
19
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL III
DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI
Evaluarea clinică a defectului de parţi moi şi gravitatea leziunilor va ţine cont de diferenţele specifice dintre membrul toracic si membrul pelvin.
a) Diferenţa cea mai evidentă constă în rolul gambei de susţinere a greutăţii
corpului ceea ce determină efecte fiziologice şi anomice importante în
cazul leziunilor la acest nivel. Pacientul operat la gamba are nevoie de
repaus la pat şi imobilizare prelungită, pentru a elimina riscul de edem
postoperator prelungit.
b) O altă diferenţă majoră o reprezintă textura tegumentelor: pielea gambei
şi pielea plantară este mai groase, adaptată pentru mers; există fascio
subcutanaţi şi septuri fibroasi, inelastici, groşi, puţin vascularizaţi cu
rinalicuri dificil post-operator. Mici defecte cutanate plantare determină
incapacitatea de a merge. Pielea gambei nu prezintă pliuri numeroase
proeminenţele osoase împiedică sutura directă a tegumentelor-
c) Reţeaua vasculară este diferită faţă de membrul toracic, pediculul
arterial este uneori insuficient( 3 mari artere principale) în special la
pacienţi în vârstă, cu arteromatoză sau arteriopatie. Arterele gambei
sunt controlate de sistemul nervos simpatic iar post-traumatic se
produce spasm arterial important. La acest nivel există condiţii favorabile
producerii trombozei vasculare. Hipoxia tisulară conduce frecvent la
alterări ale suturilor din vecinătate. La nivelul gambei există puţine căi
pentru dezvoltarea unei circulaţii co-laterale eficinte. Anastomozele
vasculare din jurul genunchilor sunt constante şi bogate iar cele de la
gleznă sunt variabile.
Reţeaua vasculară venoasă este specială: ea trebuie să transporte fluxul
sanguin împotriva gravitaţiei, fiind deseori depăşită, ceea ce determină
dezvoltarea varicelor.
Obstrucţia venoasă este frecventă membrului pelvin în comparaţie cu
membrul toracic, datorită imobilizării post-operator prelungită.
20
3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Examinarea clinică
Subiectiv, pacientul prezintă durere şi impotenţă funcţională. Obiectiv, se
observă echimoza şi deformarea regiunii: în fracturile marginale anterioare
piciorul este alungit cu tumefacţie anterioară, iar în cele posterioare piciorul
este scurtat, în equin, cu tumefacţie în regiunea ahiliană. Este necesară o
evaluare atentă a ţesuturilor moi înconjurătoare, precum şi a statusului
neuro-vascular.
Examinarea paraclinica
Pentru evaluarea zonei afectate se fac radiografii în incidentele
anteroposterioară, laterală şi pentru morteza. La acestea se pot adăuga
incidenţele oblice. Este necesară şi radiografia gleznei normale în
vederea planning-ului preoperator. Datorită componentei articulare, CT
cu sau fără reconstrucţie este de un real folos pentru aprecierea zonelor
de impact, iar RMN este necesar pentru evidenţierea afectării cartilajului
articular. Angiografia este practicată dacă se suspectează afectarea
vasculară *5+.
3.2 Clasificarea fracturilor deschise
Clasificarea Ruedi şi Allgower
Se bazează pe gradul de deplasare şi cominuţie al fracturii (Fig. 4). Astfel, în
tipul I fractura nu prezintă o deplasare mare a fragmentelor intra-articulare. În
tipul II, deplasarea fragmentelor este mare, cu incongruenţa articulară
moderată, dar fără cominuţie. Tipul III prezintă incongruenţa articulară mare, cu
cominuţie. Tipul IV, descris de Maale şi Selingson, sunt fracturile spiroide ale
tibiei distale cu extensie articulară.
21
In concluzie, din punct de vedere anatomo-functională, descrie gambei 3
segmente:
1. Segmentul proximal(1/3 proximală) care prezintă masă musculară
voluminoasă şi o reţea vasculară bogată, unde defectele de părţi
moi pot fi uşor reconstruite. In acest segment, dacă nu există
strivire importantă, putem acoperi focarul de factură cu lambouri
musculare.
2. Segmentul mijlociu(1/3 medie) caracterizat prin masă musculară
mai puţin de cât in segment de anterior şi prin proeminenţa sub
piele a crustei tibiale. Posibilitatea de reconstrucţie utilizând
lambourul muscular sunt mai reduse, dar putem folosi lambouri
fascio-cutanat de vecinatate.
3. Segmentul distal(1/3) distală) este cel mai dificil de reconstruit
pentru că aici nu există masă musculară, oasele gambei sunt
înconjurate de tendoanele muşchilor gambei care se vor insera la
picior şi există doi pediculi vasculo-nervos principali (tibial anterior
si tibial posterior). Reconstrucţia părţilor moi în acest segment
presupune utilizarea unor tehnici complexe de transfer tisular din
alte regiuni.
Fig. 4. Clasificarea Ruedi şi Allgower.
22
CAPITOLUL IV
TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI
DESCHISE DE GAMBA URGENŢE
4.1. Pregatirea preoperatorie
Tratamentul pacienţilor cu multiple traume necesită resurse
adiţionale care deobicei nu sunt disponibile în spitalele micilor comunităţi.
Resursele pentru echipament, kinetoterapeuti si îngrijire din partea personalului
medical s-ar putea să nu fie disponibile pentru o acută stabilizare a fracturilor
oaselor lungi, pelviene şi spinale in concordantă cu protocoalele privind
traumele curente. Cea mai bună gestionare in termeni ale calităţii îngrijirii şi
economice, pentru pacienţii cu multiple leziuni este deplasarea către un centru
specializat de tratare a traumelor cât mai repede.
Managementul pacientilor care au suferit multiple traume necesită metode
adecvate şi fiabile de evaluare şi tratament. ―The Advanced Trauma Life
Support‖(ATLS) este un sistem dezvoltat de Colegiul American al Chirurgilor şi
este cea mai folosită metodă de evaluare a pacienţilor cu trauma. Evaluarea se
bazează pe mnemonicul ABCDE:
Airway( căile respiratorii), care ar trebui să fie libere
Breathing(respiraţie), care ar trebui să fie cât se poate de normală în cazul
unei oxigenări normale
Circulation(circulaţie), atât centralâ cât şi periferală; scopul este o bună
umplere a capilarelor extremităţilor şi menţinerea unei presiuni arteriale
bune
Disability(incapacitate), care include traume neurologice, musculo-
scheletice,urologice şi reproductive, aceste plagi, deşi rar au risc vital, pot
duce la incapacităţi pe termen lung.
23
Environment(mediu); multe dintre aceste leziuni nu se întâmplă intr-un
mediu izolat şi pot duce la contaminări care pot expune personalul
medical.
Fracturi deschise
Fracturile deschise sunt urgenţe medicale care poate ar trebui gândite ca o
amputare parţială.Tscherne a descris 4 ere a tratamentelor fracturilor deschise:
conservarea vieţii, conservarea membrului, evitarea infectării, si conservarea
funcţională.El a sugerat că noi suntem acum în a 4- a eră, care este caracterizată
de o debridare agresivă a plăgii, stabilizare definitivă a fracturii cu fixare internă
sau externă şi o închidere ―întârziată‖ a defectului.
Fracturi deschise cauzate de arme de foc
Evaluarea pacientului cu o fractură deschisă cauzată de o armă de foc ar
trebui să includă radiografii complete anteroposterioare şi laterale ale ariei plăgii
şi ale articulaţiilor de sus si jos. Artrografia ar putea fi necesară pentru
identificarea străpungerii articulaţiilor de către un proiectil. Tomografia ar trebui
utilizată pentru identificarea precisă a locaţiei proiectilului dacă coloana
vertebrală sau pelvisul sunt implicate şi ajutătoare în evaluarea plăgilor
articulare. Dacă este suspectată o plagă vasulară, angiografia sau arteriografia ar
putea fi necesare pentru confirmarea diagnosticului.
4.2. Toaleta chirurgicala primara
Fixarea chirurgicală este necesară atunci când fracturile sunt instabile.
Primul pas în sala de operaţii este examinarea plăgii, la pacientul aflat sub
anestezie. Astfel, chirurgul va conştientiza mai bine stabilitatea fracturii, fără a
provoca durere pacientului. În tratarea unei fracturi deschise de tibie, chirurgul
trebuie să înceapă cu toaleta chirurgicală primară şi excizia ţesuturilor
devitalizate.
24
Pregătirea chirurgicală a plăgii în urgenţă
Toaleta locală a plăgii presupune spălarea cu apă şi săpun a zonelor
tegumentare adiacente, indepartarea pilozităţii locale, aseptizarea regiunii.
În continuare sub anestezie (loco-regionala sau femurala) se vor efectua:
1. Indepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a
lambourilor de tegument cu astfel de semne, cu conservarea
tesuturilor viabile;
2. Indepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi
irigarea din abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic;
aseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de tipul
cloraminei, a clorhexidinei, betadinei.
3. Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a
leziunilor post-traumatice, se va recolta secretie din plaga pentru
examen bacteriologic-
4. Ţesutul celuloadipos subcutanat necrozai. fasciculele musculare
compromise se vor exciza până la limita infiltraţiei hematice, se vor
lărgi breşele aponevrotice, se vor desfiinţa fundurile de sac,
recesurile posttraumatice.
5. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua bemostaza
chirurgicală.
6. În consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice
pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare,
tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare.
7. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind
spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicat etiologic în
contaminarea sau infectarea plăgii. Asocierea unei β-lactamine
(cefalosporină, ampicilină) cu un aminoglicozid (Gentamicină) este
de obicei suficientă. Dacă există pericolul unei infecţii cu anaerobi,
se impune adăugarea şi a Metronidazolului.
8. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în orice
plagă produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice.
9. Sutura plăgii va fi efectuată per primam doar în cazul plăgilor
recente, de cel mult 6 ore. puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite,
contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă.
25
CAPITOLUL V
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tehnici de osteosinteză
Tratamentul trebuie să ţină cont de vârsta şi activitatea pacientului, de
gradul de osteoporoză şi cominuţie osoasă, de leziunile ţesuturilor moi
înconjurătoare.
A. Tratament ortopedic
B. Tratament chirurgical
Metoda de osteosinteză trebuie să fie: simplă, practică, atraumatică şi să
nu implice articulaţiile adiacente. Se cunosc şi se folosesc numeroase
metode de osteosinteză:
- cu 1 sau 2 broşe Kirschner inlramedulare axiale;
- cu o broşa K intramedulară axială şi o broşa oblică pentru a
preveni rotaţia;
- cu 2 broşe K încrucişate;
- placă cu şuruburi;
- cerclaj.
Evolutie si ingrijiri postoperatorii
După operaţie, pacientul trebuie să fie monitorizat în sala de
îngrijire postanestezie, până la stabilizare.
Tratamente ulterioare
În funcţie de preferinţa chirurgului, pacientul este de obicei văzut la
clinică la 2-3 zile după externare, şi se fac radiografii pentru a se studia
fixarea. Dacă fractura este corect poziţionată, pacientul va reveni în mod
regulat, mai rar, pentru examinarea radiografică şi clinică a piciorului.
Complicaţii
Complicaţia care ar trebui să-l preocupe pe orice medic care tratează o
fractură a tibiei este sindromul de compartiment. Sindromul de
compartiment apare atunci când presiunea dintr-un anumit compartiment
fascial de la picior creşte până la un punct în care poate provoca ischemia
şi lezarea nervilor.Infecţia este o problemă pentru orice procedură
chirurgicală, mai ales la fracturile deschise. Riscul infectării creşte atunci
când se montează în zonă echipamente protetice chirurgicale (tijele şi
şuruburile fixatoare).
26
CAPITOLUL VI
RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI
Principii generale
Chirurgul trebuie să planifice reconstrucţia părţilor moi în funcţie de
gravitatea leziunilor şi importanţa structurii lezate pentru funcţionarea
membrului pelvin. Principalele etape reconstructive sunt:
1. Toaleta chirurgicală primară, excizia ţesuturilor develalizate şi evaluarea
corectă a dimensiunilor şi profunzimea leziunilor, precum şi a surselor
vasculare pentru lambouri cutanată sau muscular. Excizia se desfăşoară
prin disecţie şi identificarea principalelor artere şi vene din regiune şi
necesită sonda hemostatică şi lupe chirurgicale.
2. Reconstrucţia defectelor prin tehnici simple care asigura închiderea
provizorie a focarului de fractură şi utilizează grefa de piele simplă(grefe
de paraj). Acest timp operator este indicat în cazul pacienţilor cu leziuni
severe asociate cu fractură deschisă (traumatism abdominal sau cranio-
cerebral) care pun în pericol viaţa şi prioritatea în bord chirurgical.
3. Reconstrucţia defectului de parţi moi cu lambouri de vecinatatea sau
microchirurgicală asociată cu reconstrucţie de tendoane sau nerv pentru
re-estabilirea sensibilitaţii şi funcţiei motori in segmentul distal.
În seria lor principală, Francel et al. (1992) au arătat că reconstrucţia ar
trebui să fie efectuată în termen de 15 zile de la lezare, pentru a avea cele mai
bune rezultate. Cu toate acestea, mai mulţi pacienţi încă se prezintă târziu la
chirurgul plastician, adesea după numeroase alte proceduri locale şi perioade
prelungite de imobilizare la pat.
Lambouri locale si de vecinatate
Pielea gambei este alimentată de un număr de vase perforante, care provin
din arterele ce străbat axul longitudinal al membrului. Distribuţia acestor artere
perforante a fost elucidată prin studiul la cadavre. Din punct de vedere clinic,
aceste cunoştinţe au oferit o bază pentru metodele de transfer liber de ţesut la
membrul inferior.
27
La defectele gambei, cu expunerea osului, a implantului sau a articulaţiei,
adesea, singura opţiune este un transfer liber de ţesut.
Lambourile libere utilizate pentru reconstruirea segmentului inferior al
gambei include latissimus dorsi, rectus abdominus, gracilis, lamboul radial şi
lamboul liber anterolateral. Lambourile libere au fost recoltate conform cu
tehnicile standard definite în literatură.
Lambourile locale şi fasciocutanate pot oferi o alternativă excelentă, dar
ele au o întindere limitată şi pot fi nesigure, în special dacă zona din jurul
leziunii a fost traumatizată sau este cicatrizată cronic. Mai mult, ele lasă adesea
cicatrici inestetice la zona donatoare, din cauza necesităţii de grefe de piele.
Lambouri pediculate
Lamboul safen pe pedicul distal, lamboul sural pe pedicul distal, lambourile
perforante, lamboul peronier superficial pe pedicul distal sunt indicate şi pentru
treimea distală a gambei. Anterior, aceste defecte erau acoperite cu lambouri
tibiale posterioare.
Omentoplastia
Tehnica si Indicatii
Tehnica este utilă pentru acoperirea unor defecte largi, vasele fiind
anastomozate la cele din zona receptoare.
1. Omentum-ul este disecat de la nivelul marii curburi gastrice de la stânga la
dreapta, menţinând vasele gastroepiploice intacte. Vasele gastroepiploice drepte,
cu un calibru mai mare decât cele stângi, sunt alese ca pedicul nutritiv, de
această dată nefiind secţionate.
2. Vasele gambiere(artera si vena) sunt izolate si preparate pentru o
anastomoza(sub lupa sau sub microscop).Vom utiliza vasele cele mai apropiate
de defect si, daca e posibil, vase deja intrerupte de luzuire.
28
3. Vasele gastroepiploice drepte se secţionează iar epiplonul este ridicat ―în
bloc‖ împreună cu arcul vascular al marii curburi gastrice.
4. Întregul sistem vascular al epiplonului este spălat cu ser heparinat.
5. Defectul este acoperit cu epiplon.
6. Se realizează anastomoze termino-terminale sub microscop, cu instrumente
de microchirurgie. Artera gastroepiploică dreaptă este anastomozată cu artera
tibiala anterioara sau posterioara, iar vena gastroepiploică dreaptă cu vena
jugulara(magna sau parna).
7. Epiplonul este suturat la tesutul celular subcutanat cu fir rezorbabil.
8. Se instituie tuburi de dren în spaţiul dintre epiplon şi zona receptoare.
9. Se aplică imediat peste omentum grefe de piele liberă despicată.
10. Imobilizare.
11. Tratament cu vasodilatatoare si anticoagulant.
29
CAPITOLUL VII
Tehnici de microchirurgie
Indicaţiile primare pentru transferul liber osos la defectele tibiei sunt după
cum urmează:
Fracturile sever cominutive sau pierderea osoasă mai mare de 6 cm.
(Tipul 3a – 3c din clasificarea Gustilo, tipul III din clasificarea Byrd)
Rezecţiile tibiale masive în bloc (os tumoral)
Rezecţia osoasă masivă (>6 cm) în pseudoartroza congenitală a tibiei
Indicaţiile secundare pentru transferul liber osos sunt după cum urmează:
Rezecţia osoasă masivă în pseudoartroza dobândită sau osteomielita
cronică
Membrul scurt (>6 cm.), ca urmare a tratamentului convenţional al
fracturilor sau replantării membrului cu avulsie, cu sau fără elongaţie
Alungirea bontului de amputaţie
Acoperirea masivă cu ţesut moale, a defectelor osoase (<6cm) a treimii
inferioare a gambei (lambou osteocutanat-mio-osteocutanat) (11).
La ambele grupe, s-au studiat următoarele trăsături: (1) complicaţiile
chirurgicale, cum ar fi necroza parţială sau completă a lamboului, probleme
locale ale leziunii şi probleme la zona donatoare; (2) complicaţiile medicale; (3)
durata spitalizării; şi (4) rezultatul estetic final. Tate lambourile au fost recoltate
prin utilizarea tehnicilor standard descrise în literatură (Heymans et al).
Preoperator, pediculul şi vasele perforante ale lambourilor locale au fost
examinate Doppler (4).
S-a procedat la transplantarea epiplonului şi la acoperirea acestuia cu o
grefă de piele liberă despicată, pentru repararea unui defect prin decolarea
scalpului unei fetiţe în vârstă de 5 ani. Faţă de rapoartele recente cu privire la
30
succesul grefelor de piele liberă, recomandările de transplant de epiplon au mai
scăzut întrucâtva, dar unele situaţii deosebite îl pot impune (14).
7.1. Tehnici de sutura vasculara
STUDIUL MICROSCOPIC AL VENELOR
MATERIAL SI METODA
Venele recoltate operator au fost prelucrate prin tehnica la parafină si
colorate prin metode speciale pentru evidentierea selectivă a structurilor
parietale.
A. Tehnica colorării van Gieson
Rezultate:
nucleii se colorează în negru (hematoxilină Weigert),
citoplasma – galben (acid picric),
fibrele colagene roşu intens (fuxină acidă),
membrana bazală şi substanţa fundamentală roz,
mucusul gălbui sau roşu deschis,
muşchiul şi hematiile în galben.
B. Tehnica colorării Szekely
Rezultate:
nucleii apar coloraţi în roşu închis sau maron,
nucleolii se colorează în negru,
citoplasmele se colorează în roz-violaceu,
eritrocitele se colorează în roşu portocaliu,
fibrele de colagen se colorează în verde,
fibrele musculare se colorează în roşu-brun.
C. Tehnica colorării Verhoeff
Rezultate
Fibrele elastice - negru
Nuclii - albastru la negru
Colagenul - roşu
Alte elemente tisulare – galben
31
STUDIUL MICROSCOPIC CANTITATIV
Înaintea începerii studiului cantitativ am efectuat standardizarea
tehnicii de lucru pentru a obţine rezultate obiective şi comparabile. În
toate cazurile am respectat o anumită tehnică de recoltare şi prelucrare
microscopică care a inclus:
alegerea locului de prezervare a probelor de analizat şi metoda de
recoltare,
prelevarea fragmentelor vasculare, în toate cazurile, să se facă prin
aceeaşi tehnică,
fragmentele tisulare să se fixeze imediat, evitându-se manipularea lor
manuală; întârzierile în procesul de fixare pot afecta cuantificările
efectuate,
fragmentele recoltate să fie fixate în aceeaşi substanţă, pentru a obţine
rezultate reproductibile şi cu o rată mică de variaţie,
un singur tehnician de laborator, familiarizat cu cerinţele şi tehnicile de
prelucrare ale ţesuturilor, a asigurat prelucrarea standardizată a pieselor,
acelaşi program computerizat de analiză cantitativă a imaginilor
microscopice - PRODIT 5.2.
măsurătorile cantitative au fost efectuate de aceeaşi persoană, pentru a
se evita variaţiile subiective dintre mai mulţi observatori.
S-a utilizat stereologia, care a folosit grila standard cu paralele
Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale principalelor
componente structurale parietale din vasele studiate.
Această metodă combină puncte-test cu linii-test în interiorul unei
suprafeţe standard şi permite estimarea volumelor procentuale ale
32
structurilor componente ale tumorii (celule tumorale, stroma, vase
sanguine)
Fig 5. Grila test cu paralele Weibel utilizată în stereologia tunicii medii din peretele venelor studiate.
Raportul statistic a apreciat volumele procentuale ale structurilor de
referinţă, în fiecare caz, apoi pe topografia venelor, rezultatele cuantificărilor
fiind apoi reprezentate grafic.
33
CAPITOLUL VIII
PREZENTAREA CAZURILOR
Cazul
U. Marian, 14 ani. În imagini este prezentată evoluţia artritei supurative la
gamba stângă. Acoperirea plăgii a fost efectuată cu ajutorul unui ţesut fascial
rotat, recoltat de pe partea dorsală a piciorului. Ulterior, supuraţia plăgii a impus
aplicarea tenicii transferului liber de epiploon.
Fig. 6. Artrită supurativă la gamba dreaptă. Imagine preluată după excizii repetate.
34
Fig. 7. Acoperirea plăgii cu un ţesut fascial rotat.
Fig. 8. Plaga după trei săptămâni de la intervenţie, cu recidive supurative (fistule).
35
Fig. 9. Epiploon recoltat şi pregătit pentru operaţie.
Fig. 10. Detaliu de vascularizare a epiloonului recoltat.
36
Fig. 11. Marele epiploon anastomozat cu vase anterioare şi tunelizat cu ţesut cutanat.
Fig. 12. Aspectul grefei de piele şi drenajul.
38
CONCLUZII
Unice ale epiplonului, inclusiv vascularizarea, flexibilitatea, marea
disponibilitate a suprafeţei şi abilitatea de a lupta contra infecţiilor transmise pe
cale limfatică, fac să fie considerat principalul ţesut utilizat pentru a vindeca răni
deschise dificile de la nivelul toracelui şi de la membrele superioare şi
inferioare.
Cei mai mulţi pacienţi tolerează bine recoltarea şi transferul epiplonului,
cu o rată mică de mortalitate.
Există o serie de dezavantaje:
a) Este necesară laparotomia pentru recoltarea epiplonului.
b) In timpul acestui act, apar o serie de complicaţii, cum ar fi traume ale
splinei, stomacului sau colonului. Acestea pot fi evitate prin utilizarea unei
tehnici atente şi printr-o muncă minuţioasă.
c) Poate exista riscul unei infecţii microbiene la cavitatea abdominală.
Rezultatele chirurgicale generale au fost comparabile, dar la grupul cu
transfer liber muscular s-au observat mai multe complicaţii medicale, o perioadă
chirurgicală mai mare şi o spitalizare mai îndelungată. În concluzie, acoperirea
cu lambouri libere nu este obligatorie pentru acoperirea osului în segmentul
distal al gambei. Lamboul pediculat poate oferi o bună alternativă la acoperirea
cu lambouri libere. Aceste lambouri par a avea mai puţine complicaţii medicale,
necesită o perioadă chirurgicală mai mică şi o spitalizare mai scurtă, şi poate
oferi rezultate estetice mai bune decât un lambou liber muscular, în funcţie de
selectarea cazurilor (4).
Trauma este cea mai comună etiologie la populaţia tânără şi activă.
Acest lucru explică probabil localizarea leziunilor în treimea inferioară a
39
gambei, iar rata de expunere a osului (43%) apare cel mai frecvent în această
zonă.
Suprafaţa leziunilor de acoperit (mărimea medie: 50 cm2
) a fost constantă
de-a lungul anilor, iar acest factor nu a putut reprezenta un etalon pentru selecţia
procedurii.
În privinţa procedurii utilizate, 35% din cazuri au fost tratate cu grefă de
piele. Ca o confirmare a lipsei de laxitate a acestei zone, s-a utilizat pielea
locală doar în 7.1% din cazuri. Restul cazurilor au necesitat mobilizarea unui
lambou de vecinătate sau liber, pentru reconstrucţie.
Dintre lambourile de vecinătate, cel mai frecvent s-au utilizat lamboul
fasciocutanat, lamboul bipediculat, lamboul soleus distal şi lamboul
gastrocnemius. Dintre lambourile libere, s-a acordat preferinţă lamboului
miocutanat latissimus dorsi, confirmându-se astfel uşurinţa şi siguranţa acestuia.
Numeroşi factori au influenţat indicaţiile pentru o procedură (aptitudinile
tehnice, dimensiunile şi localizarea leziunii, ca şi ţesuturile expuse), dar
opţiunile s-au schimbat în timp. Lambourile libere erau prima opţiune din anii
1980 până la începutul anilor 1990. Atunci, dezvoltarea de numeroase lambouri
locale le-a făcut predominante pentru ultima decadă. Mai mult, definiţia
complicaţiei diferă de la un studiu la altul, de vreme ce tromboza vasculară nu
este considerată întotdeauna o complicaţie, iar grefa de piele la zona donatoare
este considerat ca atare. Cu toate acestea, rata de complicaţii se află între 10% şi
38%, în cazul lambourilor libere şi între 21%, şi 46% în cazul lambourilor
locale. După experienţa noastră, lambourile locale au o rată mai mică a
complicaţiilor (18%) decât lambourile libere (27%). Mai mult, complicaţiile
lambourilor locale şi regionale sunt mai puţin grave. Cu timpul, practica noastră
s-a schimbat, făcând din lambourile locale prima noastră alegere pentru
acoperirea defectelor din părţi moi de la membrul inferior, deoarece aceste
40
lambouri sunt mai puţin solicitante, mai uşor de utilizat şi dau complicaţii mai
puţin severe şi mai puţin numeroase.
Dacă această procedură eşuează, ea nu exclude utilizarea unui lambou
liber ca procedură secundară, care rămâne un exemplu rar. Cu toate acestea, noi
încă utilizăm lambouri libere ca primă opţiune pentru defectele mari sau mixte.
În toată literatura, numeroase studii confirmă avantajul acoperirii imediate
a osului expus. Scopul acestui studiu, efectuat pe două populaţii omogene de
pacienţi, a fost acela de a răspunde la două întrebări care rămân controversate în
literatură.
În primul rând, mai este oare loc pentru lambouri locale în acoperirea
defectelor din segmentul inferior al gambei? În al doilea rând, osul expus,
acoperit cu lambou local, a evoluat mai bine decât lamboul liber, sau nu?
Deşi lambourile libere au devenit prima alegere în procedurile de
reconstrucţie la segmentul inferior al gambei de la popularizarea
microchirurgiei, lambourile pot încă să fie indicate în anumite cazuri. Pacientul
potrivit şi selectarea lamboului constituie cheia pentru aceste condiţii. În studiul
nostru, noi am exclus toţi pacienţii cu defecte mai mari de 100 cm2
, boli
vasculare periferice, defecte profunde şi osteomielită, deoarece în departamentul
nostru, aceste prezentări clinice rămân indicaţii pentru chirurgia cu lambouri
libere. Folosirea de lambouri musculare locale, cum ar fi gastrocnemius şi
soleus, s-au dovedit a fi valoroase în tratarea defectelor cu expunerea tibiei. Cu
toate acestea, din cauza contuziei locale a ţesuturilor moi după traumă,
lambourile musculare locale nu sunt întotdeauna ideale şi nu vor avea calităţile
trofice ale lamboului liber. Mai mult, va exista devascularizare locală după
eliminarea lamboului, iar defectul de ţesut va fi adesea acoperit cu partea distală
cea mai puţin vascularizată a lamboului muscular (4).
41
Astăzi, rata de succes pentru transferul de lambouri se apropie de 98.8 %
în literatură, iar recoltarea de lambou liber asigură un relief proeminent la locul
donor, comparabilă cu recoltarea de lambou muscular/fascial local.
În seria noastră, procedura microchirurgicală a prelungit timpul operator.
La grupul cu lambou liber s-a observat o spitalizare mai lungă, ceea ce a ridicat
costurile postoperatorii. S-a înregistrat o rată mai mare a complicaţiilor
medicale după utilizarea de lambou liber (45,8%) faţă de grupul cu lambou
fascial local (11,5), dar se crede că acest studiu este prea mic pentru a stabili
motivele pentru morbiditatea crescută. Cu toate că operaţia era semnificativ mai
îndelungată în grupul de lambouri libere, nu este în general implicată în sporirea
ratei de morbiditate, decât atunci când timpul chirurgical depăşeşte 10 ore, ceea
ce nu s-a întâmplat în această serie. Probabil că spitalizarea mai îndelungată,
implicând stress prelungit, expunere la mediul spitalicesc, şi activitate fizică
diminuată, joacă un rol important în rata sporită de morbiditate. Totuşi, nu
acesta era scopul acestui studiu şi ar trebui să se iniţieze studii mai ample pe
acest subiect (4).
În cazurile selectate cu expunere de os, implant sau articulaţii fără
osteomielită evidentă, rezultatul funcţional final după acoperirea liberă sau
fascială este identic. Deşi utilizarea de lambou liber a devenit o procedură
versatilă, aceasta rămâne o procedură mai solicitantă şi mai riscantă decât
chirurgia cu lambou local. În plus, lamboul fascial local poate oferi o alternativă
mai bună la acoperirea cu lambou liber, cu mai puţine complicaţii medicale, o
perioadă mai scurtă de timp operator şi de spitalizare, şi rezultate mai bune din
punct de vedere estetic (4).
42
BIBLIOGRAFIE
1. ACHAUER, Plastic Surgery – Indication, Operations and Outcomes, vol.1,
Mosby, St. Louis, USA, 2000;
2. ACHAUER, Plastic Surgery – Indication, Operations and Outcomes, vol.5,
Mosby, St. Louis, USA, 2000;
3. ALDAY E., GOLDSMITH H. S., Surgical technique for omental lengthning
based on arterial anatomy, Surg. Gynec. Obstetr., 1972;
4. ASIF ZUBAIR B., Lower Leg Flaps comparison between free versus Local
Flaps, Galway ( Ireland ), 2006;
5. BAO SHIWEI, YANG MINGYONG, LI SENKAI, Cross-Leg Pedicled Free
Scapular Flap For The Repair Of Extensive Soft Tissue Defect With Tibial Bone
Exposure;
6. BOURGEON A., Justification de l’utilization du grand épiploon, Actualités
chirurgicales, Masson ( Paris ), 1975;
7. BRIAN K. KONOWALCHUK, NICHOLAS J. WILLS, BRIAN
TOLLEFSON, MARC SWIONTKOWSKI, „Tibial Shaft Fracture” Updated
May 15, 2009;
8. CHIRICUŢA I., GALATAR S., Chirurgia marelui epiploon şi importanţa
cunoaşterii vascularizaţiei sale, Chirurgie, Bucureşti 1970;
9. CHIRICUŢA I., Tratamentul radionecrezelor pliurilor de flexie cu ajutorul
marelui epiploon, Analele chirurgiei plastice 1973;
Idem, Folosirea marelui epiploon în chirurgia plastică, 1975;
10. DAS S. K., The Size Of The Human Omentum And Methods Of Lengthening
It For Transplantation, Newcastelupon- Tyne, UK;
43
11. FABIO SANTANELLI, FRANCESCA ROMANA GRIPPAUDO, GUIDO
PAOLINI, LUCA FRANCESCO RENZI, TIBIA RECONSTRUCTION, Rome (
Italy ) 2008;
12. GHALI S., BOWMAN N., KHAN U., The Distal Medial Perforators Of The
Lower Leg And Their Accompanying Veins, ACC. April 2005;
13. HODGKINSON P. D., ANDHOGA M., WILSON G. R., MCLEAN N. R.,
Cross- Leg Free Muscle Flaps For Reconstruction Of Open Fractures Of The
Tibia. Accepted For Publication By The International Journal Of The Care Of
The Injured 9th June 1994, Newcastle upon Tyne ( UK);
14. IKUTA Y., Autotransplant of omentum to cover a large denudation of the
scalp, Plast. Reconstr. Surg., 1975;
15. ILIESCU S., Chirurgia marelui epiplon. Teză de doctorat, Institutul de
Medicină şi Farmacie Bucureşti, 1972;
16. MARIO RANCAN, MARIUS KEEL, „Soft Tissue Management In Open
Fractures Of The Lower Leg: The Role Of Vaccum Therapy”, European Journal
Of Trauma And Emergency Surgery, Volume 35, Number1;
17. MICHEAU Ph., CASTAGLIOLA M., JOFFRE F., LESTRADE M.,
CATHALA B., CHAVOIN J.P., CLOUET M., LAGEYZ J.: Utilisation du
grande épiploon: bases anatomiques et radiologiques. Paper deliverd at the
XXth Congress of the French Society of Plastic and Reconstructive Surgery,
Paris, October 7-20, 1974.
MICOULEAU P., Le grand épiploon, matériel plastique en chirurgie, Faculté
de Médecine, Toulouse, 1975;
18. ROULET J. P., Le procédé de Kiricuta dans la réparation des pertes de
substance cutanée consécutive au traitement radiochirurgical des cancers du
sein, Faculté de Médecine, Grenoble, 1975;
44
19. SINELNIKOV A.: Atlas of Human Anatomy, Moscow, 1976;
20. STAMATE Th., Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici, Editura
Tehnopress, Iaşi, 1998;
21. STAMATE Th., TAMAŞ C., LAZĂR A., BUDURCĂ R., POPA L.,
Transfer liber de lambou în fracturi deschise la membrul inferior, în Al 4-lea
Congres Naţional de Microchirurgie Reconstructivă, 9-13 mai 2000, Iaşi, 2000;
22. TAMAŞ C., MOROŞANU C., SÂRBU P., VASILICĂ E., BUGA C.,
Transfer liber de mare epiplon – posibilitate terapeutică importantă în
tratamentul unei artrite de gleznă – prezentare de caz, în Al 4-lea Congres
Naţional de Microchirurgie Reconstructivă, 9-13 mai, Iaşi, 2000;
23. TERRY CANALE S., JAMES H. BEATY, Canale And Beaty : Campbell’s
Operative Orthopedics, 11th Edition, 2007;
24. TESTUT L., Traité d’anatomie humaine, Paris, 1931;
25. TAMAŞ C., LUNCĂ S., CAZACU A., VASILICĂ E., FLOREAN M.,
Utilizarea marelui epiplon în reconstrucţia imediată a unui defect posttraumatic
la membrul superior – prezentare de caz, ... , 2000;
26. ŢĂRANU T., Omentum-ul mare – anatomie funcţională şi chirurgicală,
Editura Tehnopress, Iaşi, 1999.
27. Panchbhavi K.V.: Pilon fractures, WebMD, August, 2006.
28.Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott Williams and
Wilkins, 2002.
29. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and Green'fractures in
adults, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
30.Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des fractures, 1979.
45
31.Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St., Stoica C, Panait Gh.,
Purghel F., Niculescu D., Barbu D.: Elemente de ortopedie si traumatologie, Edit.
UMF Carol Davila, 1999.
32.Proca E.(sub red): Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Ortopedie, 1988.
33.Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture Management, 2000.
34.Steele M.P.: Ankle Fracture, WebMD, June, 2006.
35.Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell's Operative Orthopaedics, Mosby,
2003.