Hrvatska proljetna pedijatrijska škola ● XXXV. seminar Split, 2018.

Zbornik radova za medicinske sestre 147

UVOD

Rožnica

Rožnica (cornea) čija je uloga lom svjetlosti i refrakcija oka omogućava dola-zak svjetlosnih zraka, prijenos vidnih im-pulsa u mozak i razvoj vida. Ona je prednji prozirni dio vanjske očne ovojnice. Pro-zirna je kao staklo zbog određene količine vode i nema krvnih žila. Promjer rožnice

je 11,5 mm, a njezina debljina na krajevima iznosi 1,0 mm, dok je u centru tanja, sve-ga 0,7 mm. Rožnica se sastoji od 5 slojeva: epitel, Bowmanova membrana, stroma, Descmetova membrana i endotel.

TRANSPLANTACIJA ROŽNICE

Kod transplantacije rožnice bolesna ili ozlijeđena rožnica zamjeni se zdravom, doniranom rožnicom. Potrebe u Hrvatskoj procjenjuju se na oko 300-350 keratoplasti-ka godišnje. U Hrvatskoj se godišnje na-pravi između 80 i 120 transplantacija dok se godišnje u Americi napravi 40.000 ope-racija. Kod nas se godišnje transplantira jedno do dvoje djece. Uspješnost je izvrsna - preko 90%. Četiri su vrste transplantacija rožnice:

*Klinika za očne bolesti, KBC Zagreb

Adresa za dopisivanje: Ljubica Makaj Klinika za očne bolesti, KBC Zagreb 10000 Zagreb, Kišpatićeva 12 E-mail: ljubica.makaj@kbc-zagreb.hr

TRANSPLANTACIJA ROŽNICE KOD DJECE

LJUBICA MAKAJ, MARINA KLOPOVIĆ*

Transplantacija rožnice metoda je izbora u liječenju bolesti rožnice s ciljem da se poboljša vidna oštrina, olakšaju i smanje bolovi te da se zaštite unutarnje strukture oka. Tradicionalna metoda - perforativna keratoplastika sve se više nadopunjuje novijim me-todama koje rezultiraju manjim postoperativnim komplikacijama. S obzirom na moguće postoperativne komplikacije perforativne keratoplastike - postoperativni astigmatizam i od-bacivanje transplantata došlo se na ideju presađivanja slojeva koji su zahvaćeni patološkim procesom s ciljem da se sačuva zdravo tkivo rožnice te se na taj način smanji broj postope-rativnih komplikacija. Uvodi se specijalna laserska tehnologija u kirurgiju transplantacije. Kao najnovija metoda presađivanja rožnice sve se češće koristi lamelarna keratoplastika. Tijekom ovakve operacije zamjenjuju se samo oštećeni slojevi rožnice. Ovisno o slojevima rožnice koji se presađuju razlikuje se prednja i stražnja lamelarna keratoplastika. Postu-pak je tehnički zahtjevniji od perforativne keratoplastike, no velika prednost ove metode u odnosu na perforativnu keratoplastiku je minimalni rizik odbacivanja tkiva i pojave po-stoperativnog astigmatizma. Čuvanje tkiva pacijenta čini operaciju sigurnijom i smanjuje mogućnost komplikacija.

Deskriptori: TRANSPLANTACIJA ROŽNICE, PERFORATIVNA KERATOPLASTIKA, POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

148

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

Zbornik radova za medicinske sestre

● optičke - cilj je poboljšanje vida;

● tektonske - cilj je ispravljanje oštećene strukture rožnice (stanjenja, perforaci-je);

● terapeutske - tkivo se zamjenjuje zbog refraktorne bolesti;

● kozmetičke - radi poboljšanja izgleda oka.

Transplantacija rožnice radi se kod svih stanja oka kod kojih se zamućenje rož-nice ne može ukloniti konzervativnim pu-

tem, uz pretpostavku da je stražnji segment oka bez patoloških promjena. Najčešće in-dikacije za transplantaciju rožnice su: ke-ratokonus, pseudofakna i afakična bulozna keratopatija, Fuchova distrofija, leukom rožnice, herpetični keratitis, propadanje prethodnog transplantata.

Transplantacija rožnice rjeđe se izvodi zbog ulkusa, zbog distrofije i de-generacije te zbog traumatskih ožiljaka ili kongenitalnih zamućenja.

Preoperativna priprema podrazu-mijeva kompletan oftalmološki pregled, pregled na biomikroskopu, određivanje vidne oštrine, provjeru očnog tlaka, pre-gled očne pozadine, UZV oka i izračun za eventualnu zamjenu leće.

Slika 1. Rožnica

Slika 2. Keratokonus

Slika 3. Ulkus

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

149Zbornik radova za medicinske sestre

DONORSKA ROŽNICA

Donorska rožnica mora biti uzeta unutar 24 sata od smrti. Ne uzimaju se rož-nice donora čiji je uzrok smrti nepoznat ili koji su umrli od infektivne bolesti CNS-a, bolovali od sistemskih infektivnih bolesti, leukemije, limfoma ili sepse. Ne uzimaju se ni dječje, kao ni rožnice ljudi starijih od 70 godina. Treba voditi računa o broju en-dotelnih stanica donorske rožnice jer je to najvažniji kriterij za uspješnost operacije. Dobna razlika između primatelja i davate-lja ne smije biti veća od 20 godina.

Očna banka prikuplja i pohranju-je rožnicu, obavlja sva potrebna testiranja - pohranjuje amnijsku membranu koja se upotrebljava za rekonstrukciju prednjeg očnog segmenta zatim pohranjuje skleru koja se koristi u implantaciji hidroksi-apa-

titnih proteza te pohranjuje i tkivo bjelooč-nice koje služi za rekonstruktivne zahvate u plastičnoj kirurgiji. KBC Zagreb ima očnu banku koja je osnovana 08. travnja 2008. godine.

Slika 4. Leukom rožnice

Slika 5. Ultrazvuk oka

Slika 6. Pregled očne pozadine

Slika 7. Prizma - nastavak za mjerenje očnog tlaka

150

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

Zbornik radova za medicinske sestre

Svi se dijelovi tijela mogu zamije-niti osim, zasad, mozga. Potrebno je pro-buditi svijest građana kako bi se povećao broj donora. Zbog toga se uvela nova me-toda eksplantacije gdje se eksplantira samo rožnica, a ne cijelo oko. SAD je najveći izvoznik rožnica. Danas gotovo sve religi-je podržavaju i dozvoljavaju presađivanje i doniranje organa.

Ivan Pavao II: “Sve što može poslužiti živomu, grijeh je pokopati!”

SLOJEVITA TRANSPLANTACIJA ROŽNICE

Slojevita (lamelarna) keratoplastika izvodi se kada je zamućenje locirano na jednom dijelu rožnice pa se radi presađi-vanje djelomične debljine rožnice. Kod prednje lamelarne keratoplastike promje-ne na rožnici lokalizirane su na prednjim slojevima rožnice. Ti se dijelovi zamijene dijelovima donorske rožnice, a stražnji di-jelovi rožnice se ostavljaju (Descmetova

membrana i endotel pacijenta). Prednja lamelarna keratoplastika izvodi se kod promjena na rožnici (ožiljci), distrofije i degeneracije rožnice, postinfektivnih oži-ljaka rožnice i kod keratokonusa. Stražnja lamelarna keratoplastika se izvodi kada je prednji dio rožnice bistar, a promjene se nalaze na endotelu u vidu kongenitalnih ili jatrogenih disfunkcija endotela. Izvodi

Slika 8. Mjerenje očnog tlaka

Slika 9. Očna banka KBC-a Zagreb

Slika 10. Torba za prijenos transplantata

Slika 11. Pohranjena rožnica

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

151Zbornik radova za medicinske sestre

se i kod pseudofakne bulozne keratopati-je, Fuchove distrofije i dekompenziranih transplantata. Prednosti lamelarne kerato-plastike su: mala rezna rana (najveći otvor na površini oka je samo 3 mm), stavlja se samo jedan šav na mjestu incizije, a može se skinuti već drugi postoperativni mjesec. Tada inervacija rožnice ostaje očuvana. Lamelarna keratoplastika može se izvoditi u lokalnoj anesteziji, daje se parabulbarna injekcija. Postoperativni oporavak je brži, a najbolja vidna oštrina postiže se već za nekoliko tjedana (3-5 tjedana). Manji je ri-zik od infekcija, endoftalmitisa, kao i od-bacivanja transplantata.

PERFORATIVNA KERATOPLASTIKA

Presađivanje rožnica pune deblji-ne, godinama je bila zlatni standard te je i danas nezamjenjiva u slučajevima ožiljaka koji zahvaćaju punu debljinu rožnice poput hidropsa rožnice, preperforacija rožnice, perforativnih ozljeda rožnice. U ovom za-hvatu se odstranjuje središnji dio rožnice ("dugme") te se na to mjesto postavlja pre-sadak, rožnično tkivo pune debljine. Pre-sadak se šiva tankim koncem, zahvat tra-je 60-90 min i može se obaviti u općoj ili lokalnoj anesteziji. Ako se na tom oku još nalazi i zamućenje leće - katarakta, ona se može operirati istovremeno.

Kod postoperativnog tijeka potreb-no se naoružati strpljenjem jer oporavak

traje mjesecima. Normalno je da je pogled zamućen jer vid oscilira prvih nekoliko mjeseci te se mora korigirati nošenjem nao-čala ili kontaktnih leća zbog astigmatizma. Razlog dugog oporavka su šavovi kojima je pričvršćena nova rožnica. Oni značajno iskrivljuju vid, a moraju dugo ostati u oku kako bi se osiguralo dobro prianjanje.

Terapija se određuje individualno. Lokalna terapija kapljicama gdje se daju kortikosteroidi + antibiotik + umjetne suze provodi se najmanje 6mj, dok se šavovi odstrane 6-24 mjeseca nakon zahvata. Po-stupak je bezbolan, ne zahtjeva anesteziju niti ostanak u bolnici. Kod kompliciranih slučajeva indicirana je sistemska terapija (kortikosteroid sa ili bez Ciklosporina).

Komplikacije perforativne kera-toplastike su: infekcija, krvarenje, razvoj glaukoma, ablacija mrežnice, razvoj očne

Slika 12. Donorska kartica

Slika 13. Kornealni šavovi

152

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

Zbornik radova za medicinske sestre

mrene. Može se javiti astigmatizam koji nastaje zbog izobličenosti nove rožnice ša-vovima. Nije opasan, ali smanjuje kvalitetu vida, a rješenje je u nošenju tvrdih očnih leća. Također može doći do odbacivanja presatka i može doći do pojave prvotne očne bolesti u novoj rožnici.

Perforativna keratoplastika kod djece je vrlo složen postupak i tehnički za-htjevniji operativni zahvat nego kod odra-slih zbog krhkosti dječjeg tkiva i teškoća vidne habilitacije (uspostava funkcije koja prije nije postojala) zbog toga što su rožni-ca i sklera u djece mekše, zbog povećane stope intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, zbog povećane stope odba-civanja transplantata te zbog ireverzibilne ambliopije. U Hrvatskoj je slabija dostu-pnost mladog donorskog tkiva što također otežava transplantaciju rožnica u djece. Zbog mogućnosti loših rezultata, tehničkih poteškoća i zahtjevnog postupka razvoja vida ovaj se zahvat ne provodi svugdje. Poboljšanje operativne tehnike, uporaba kvalitetnog donorskog tkiva, adekvatno postoperativno liječenje te intenzivna tera-pija ambliopije važni su čimbenici boljeg uspjeha keratoplastike u djece.

PRIKAZ SLUČAJA

Djevojčica L.B. stara 5 godina u igri je ozlijedila lijevo oko pri čemu je u oko prodrlo vapno. Uspostavljenja je dijagno-za: leukom rožnice lijevog oka. Učinjena je preoperativna obrada i izvedena je perfo-rativna keratoplastika lijevog oka. Prove-dena je lokalna terapija. Status kod odla-ska: biomikroskopija lijevog oka - vidi se hiposfagma koja je u regresiji, oko je blaže podraženo, transplantat rožnice je bistar, kornealni šavovi su uredno pozicionirani, prednja očna sobica je bistra. Djevojčica je dobila preporuke za terapiju: u operirano oko - Sol. Maxitrol 3×, Ung. Maxitrol prije spavanja, Sol. Timalen 0,25% 2× do kon-trole.

Ista djevojčica je po drugi puta hospitalizirana u našoj klinici. Razlog do-laska: u igri s bratom zadobila je udarac prstićem u lijevo oko. Ustanovljena je dija-gnoza: laceracija i ruptura oka s prolapsom i gubitkom intraokularnog tkiva. Status kod dolaska: biomikroskopija lijevog oka pokaže jak konjunktivalni podražaj na 7h, na korneokornealnom šavu prolaps irisa. Učinjena je obrada i liječenje. Učinjena je revizija rane, repozicija šarenice lijevog oka, šavovi rožnice. Tijekom boravka je dobivala sistemsku terapiju (Sol. Tobrex 3×, Ung. Maxitrol, te čvrsta okluzija) i to-pičku antibiotsku terapiju (Ketocef 2×250 mg i.v. + Metronidazol 3×100 mg i.v.).

Status pri odlasku: učinjen pregled na biomikroskopu gdje se vidi hiposfagma u regresiji, transplantat rožnice bistar s pokojim naborom descemeta, leća bistra, kornealni šavovi uredno pozicionirani, prednja očna sobica uredne dubine, bistra, uredan postoperativni nalaz. Preporuke za kući - terapija u operirano oko - Sol. Maxi-trol 3×, Ung. Maxitrol, Sol. Timalen 0,25% 2× do kontrole.

Sestrinske dijagnoze

● neupućenost u kirurški zahvat (posto-perativni tijek te ishod operativnog za-hvata)

● anksioznost u/s ishodom bolesti

● visok rizik za infekciju

● visok rizik za ozlijede

● smanjena mogućnost brige o sebi (osobna higijena - kupanje, odijevanje i hranjenje)

● bol u/s osnovnom bolesti - transplanta-cija rožnice.

Ljubica Makaj i sur: Transplantacija rožnice kod djece

153Zbornik radova za medicinske sestre

ZAKLJUČAK

Zahvaljujući novim instrumentima i novim kirurškim metodama liječenja bo-lesti rožnice sve je više pozitivnih rezulta-ta u terapiji, a sve je manje postoperativnih komplikacija. Najnovija metoda keratopla-stike, lamelarna keratoplastika, dovodi do značajno boljih rezultata liječenja, a neže-ljene komplikacije, prvenstveno odbaciva-nje transplantata i postoperativni astigma-tizam, javljaju se u sve manjem postotku. Kao što smo već spomenuli perforativna keratoplastika kod djece je vrlo složen po-stupak i tehnički zahtjevniji operativni za-hvat nego što je to kod odraslih. To je zato što je dječje tkivo krhko, što je teža uspo-stava funkcije vida koja prije nije postoja-la kao i zato što su rožnica i sklera mekše kod djece i što postoje veće postoperativne komplikacije jer može doći do odbacivanja transplantata i ambliopije. Otegotna okol-nost u Hrvatskoj je i slabija dostupnost mladog donorskog tkiva. No, napretkom kirurških tehnika i medikamentoznog lije-čenja za očekivati je da u doglednoj buduć-nosti u cijelosti riješimo problem slabovid-nosti uzrokovane bolestima rožnice.

LITERATURA

1. Šarić, Dean. i sur. 2008. Keratoplastika danas. Suvremeni dijagnostičko-terapijski postupci u oftalmologiji, Medix - specijalizirani medicinski dvomjesečnik, god. XIV, broj 78.

2. Šarić, Dean; Mandić, Zdravko. 2011. Lamelarna keratoplastika - ponovno otkrivanje, Darivanje organa i transplantacijska medicina u Hrvatskoj, Mrdix - specijalizirani medicinski dvomjesečnik, god. XVII, broj 92/93.

3. h t t p: // w w w.fo r u m - o p p .c o m / i n d e x .p h p? topic=8370.20;wap2.

4. https://svjetlost.hr/usluge/transplantacija-rozni-ce/vise-informacija-60/operativni-zahvat/62.

5. http://www.ocna-poliklinika-dr-vukas.hr/opera-cije/transplatacija-roznice/.