Transmurale infectiepreventie:

huidige initiatieven en

toekomstige uitdagingen

Dr. H. Jansens,

Arts ziekenhuishygiëne

UZ Antwerpen

Voorzitter BICS (Belgian Infection Control Society)

Inhoud

• Wat is transmurale zorg (TMZ)?

• TMZ in België?

• Infectiepreventie en TMZ?

– Voorbeelden TMZ en infectiebeheersing

– Mogelijkheden TMZ en infecties toekomst

en problemen?

“Transmural care is not a simple tying

together of the various possibilities in

health care but requires a radical

change in thinking of all healthcare

players involved.”

WHO director for Europe

Definitie TMZ

• “Vormen van zorg die, op de behoefte

van de patiënt, verleend worden op

basis van afspraken over

samenwerking, afstemming en regie

tussen generalistisch en specialistische

zorgverleners, waarbij sprake is van

een gemeenschappelijke gedragen

verantwoordelijkheid met expliciete

deelverantwoordelijkheden”.

Definitie TMZ

• Zowel binnen de muren van een of

meer instellingen plaatsvinden als

buiten de muren van deze of andere

organisatie(s), in het bijzonder

plaatsvindend bij zowel eerstelijns- als

tweedelijnszorgverleners

Patiënt centraal

TMZ of ketenzorg

TMZ

• Samenhangend geheel van

zorginspanningen

• Door verschillende zorgaanbieders

geleverd

• Cliëntproces staat centraal

• Zorg volgens geldende richtlijnen en

standaarden

• Juiste zorg = juiste plaats = door juiste

persoon

TMZ

• Waarom?

– Herordening van de zorg

• Verkorting ligduur ziekenhuis

• Kleinschaligheid lokaal

• Meer specialisatie

• Meer chronisch zieken

– Patiënten mondiger en veeleisender

PC Game Theme hospital

TMZ en overheid

• TMZ = essentiële component van

geïntegreerde zorgmodellen

• Helpen denken buiten de bestaande

kaders om TMZ te stimuleren

• FOD contract 2011

– Coördinatie van kwaliteit en

patiëntveiligheid

– Projecten indienen m.b.t. TMZ beschrijven

TMZ en overheid

• Overheid april 2011: federale werkgroep

TMZ opgericht

– Inhoudelijke bijdragen leveren

– Evalueren hoe ziekenhuis best

ondersteunen bij

• Ontwikkeling

• Implementatie

– Conceptnota TMZ ontwikkeld

Conceptnota

• Belang van TMZ

• Definitie

• Doelen

• Vormen van TMZ

• Pathologieën waarvoor TMZ beschreven

• Evidentie effectiviteit

• Fasen model voor ontwikkeling

Belang TMZ

• Toename patiënten met chronische

zieken (27.2% 2011 t.o.v. 23.8% in

2004)

– > Ouderen

– > medische vooruitgang

– > slechte levensstijl

– < tekort gezondheidswerkers

• Oplossingen zoeken dus!

Belang TMZ

• Suboptimale zorg bij overdrachten

– Transfer informatie bij overdracht

belangrijk voor waarborgen van de

veiligheid patiënt en kwaliteit van zorg

– Ineffectieve overdracht =

• Fouten bij behandeling

• Onnodig herhalen onderzoeken (> uitgaven)

• Vertraging diagnose en verlenging verblijfsduur

• Klachten patiënt

Belang TMZ

• Meer patiëntgerichte zorg

– Zelfbepaling en empowerment patiënt en

niet “one size fits all”

• Reeds invoering “lokale

multidisciplinaire netwerken” (diabetes,

chronische nierinsufficiëntie) en

samenwerking verder uitbouwen tussen

ziekenhuizen – eerste lijn

Belang TMZ

• Informatie- en communicatietechnologie

– Uitwisseling gegevens

– Beheer gezamenlijk patiëntendossier

• Gepersonaliseerd gezondheidsdossier

invoeren

Initiatieven ?

Break down the wall

Euprevent

• euPrevent heeft als doel het verbeteren

van de levenskwaliteit van de burgers in de

Euregio Maas-Rijn (EMR). De

programmadoelstelling wordt nagestreefd

middels gezondheidspreventie in de

breedste zin van het woord en wordt

gerealiseerd door grensoverschrijdende

samenwerking tussen vele gezondheids-

organisaties in de EMR.

Doel euPrevent

• Patiëntenveiligheid &

infectiebestrijding

• Doel van het project is om patiënten en

de algemene bevolking te beschermen

tegen infectiegevaar, en dan met name

voor verwerkers met antibioticaresistent

gedrag (zoals MRSA).

Doel euPrevent

• Gezondheidsbeleid in de Euregio Maas-

Rijn (EMR) versterken

• Competentie van GZW verhogen in

EMR via:

– Informatie-uitwisseling

– Kennisoverdracht tussen GZW en

beleidsmensen uit de regio

– Verzamelen en verspreiden van

wetenschappelijke gegevens

Economische meerwaarde

euPrevent

• < Menselijk leed patiënt en gezin

• < Meerkost MRSA specifieke

behandeling en langere ligduur

– Kost MRSA 371€ in gewone kamer of

1600€ op IZ

– Infecties MRSA 6000€ tot 20000€

meerkost

Economische meerwaarde

euPrevent

• Preventief onderzoek naar MRSA-

dragerschap bij patiënten voor opname

– Besparing van 20000€ voor chirurgische

afdeling (Diller et al, 2007)

• Test met goede gevoeligheid (vals+, vals -)

• Afhankelijk van prevalentie

– Kwaliteit zorg verbeteren door lagere graad

van gezondheidsrisico’s

• Vermindering extra zorg voor GZW bij MRSA

Kwalitietsdoelstellingen

euPrevent MRSA

• 10 kwaliteitsdoelen (KD) met elk 3 tot 6

kwaliteitspunten (KP)

• Kwaliteitskeurmerk voor ziekenhuizen

bekomen na behalen van 50% van de

KP en in elk KD een punt behalen

Behalen kwaliteitskeurmerk

KD Beschrijving KP

1 Deelname aan bijeenkomsten euPrevent MRSA 3

2 Registratie epidemiologische gegevens 6

3 Deelname lokaal netwerk MRSA 3

4 Patiënt- en risicogerichte screening 3

5 Registratie van risicofactoren/ spa-typering 3

6 Uitvoeren van nationale hygiënerichtlijnen 3

7 Transmissie informatie bij ontslag of overplaatsing 3

8 Preventiemaatregelen handhygiëne 6

9 Implementatie antibioticabeleidssysteem 6

10 Waarborgen van structuurkwaliteit 6

• KD 1: deelname bijeenkomsten

– Bijscholen of scholing lokaal geven over

hygiëne of antibioticabeleid

• KD 2: epidemiologie opvolgen

– Permanent systeem voor surveillance van

nosocomiale infecties

– Benchmarking van centrum mogelijk

• KD 3: deelname netwerk

– Netwerken rond de instelling verbeteren

• KD 4: screenen

– Uitvoeren screening bij opname naar

MRSA via wisser neus bij alle patiënten

gedurende min 5 dagen

– Inschatten prevalentie MRSA

• KD 5: registratie risicofactoren

– Bijkomende registratie van alle MRSA-

risicofactoren bij opgenomen patiënten

tijdens de prevalentiestudie

– Typering van alle MRSA’s uit steriele

vochten (bloed, CSV)

• KD 6

– Via toezicht nagaan hoe nationale

richtlijnen hygiëne worden uitgevoerd

(isolatie, voorzorgsmaatregelen, afval,..)

– Toetsing aan de praktijk = audit

• KD 7

– Informatieoverdracht bij

ontslag/overplaatsing met standaard

rapport

• KD 8: preventiemaatregelen HH

– Verbeteren compliantie handhygiëne

– Faciliteiten aanwezig

– Verbruikcijfers desinfectiemiddelen

opvolgen en evalueren

– Soort “handhygiëne campagne “

organiseren

• KD 9: Antibiotica

– Antibioticabeleid verbeteren

– Resistentiecijfers bijhouden

– Verbruikcijfers bijhouden

– Therapierichtlijnen opstellen

– Communicatie hierover met betrokken

partijen

• KD 10

– Hygiëne waarborgen via

• Voldoende personeel (arts en

verpleegkundigen)

• Commissie voor hygiëne oprichten

• Kwalificaties, taken en voorwaarden

beschrijven

Andere initiatieven

• Klinische paden met transmurale

zorgpaden voor patiënten

– Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen

Witgeel kruis Limburg samen met Jessa

ziekenhuis

– Doel:

• Heropname voorkomen

• Levenskwaliteit verbeteren

Overdracht patiënt

vergemakkelijken

Transferdocument

Richtlijnen voor buiten het

ziekenhuis opstellen

Home hygiëne

• This is the website of the International Scientific Forum on Home

Hygiene (IFH). The IFH is a global, professional, not-for-profit, non-

government organisation which was established in 1997 with the

mission to promote health and wellbeing through improved hygiene in

the domestic home and community, and high standard of infection

prevention and control in home healthcare. The primary objectives of

IFH are to:

• Raise awareness of the role of home and community hygiene in

preventing infectious disease

• Promote understanding of hygiene (infection control) practice in the

home

• Ensure that home hygiene practices are based on the available

scientific evidence

Wat is “home hygiene”?

• IFH addresses hygiene “holistically” from the point of view of the

family, and the range of actions which they need to undertake in

order to protect themselves from infectious disease including

food and water hygiene, handwashing, safe disposal of

human and other waste. It also includes infection prevention

and control in home healthcare (caring for family members who

are infected, or at greater risk of infection). IFH has developed a

risk-based approach to home hygiene which has been used for

developing hygiene practice guidance.

Uitdagingen toekomst

• Zorg voor patiënt met Multidrug

resistent organisme (MDRO)

• MRSA, ESBL, VRE, CPE,….

• Zorg rond

– Transfer

– Opvolging en beleid (dekolonisatie, extra

screeningen, correcte

voorzorgsmaatregelen,…)

Uitdagingen toekomst

• Multi-resistente organismen

– Voornamelijk ziekenhuizen

– Meer en meer buiten het ziekenhuis terug

te vinden

• CA-MRSA

• ESBL

• TBC

– Belang transmurale zorg dus toenemen

Infectiepreventie = “Spel Zonder

Grenzen” geworden

Probleem buiten het ziekenhuis

• Hoog antibiotica gebruik buiten het

ziekenhuis

– 52% human

– 35% animal

– 15% growth promoting

• Uitselecteren van resistente bacteriën

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

LV FI FR BE HR LU GR EE SI PL DK SK HU SE NO

% o

f to

tal co

ns

um

ptio

nProportion of Outpatient and Hospital

Antibiotic Use on Total Use in 2002

Outpatient Use

Data IMS

Cars, Lancet 357,1851-3,2001.

Taux de résistance et incidence de MRSA acquis à l’hôpital: 1994 - 2010

4

9

24,4

14,4

31,1

21,1

4,1

2

4,3

1,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

0

5

10

15

20

25

30

35

19

94

/2

19

95

/1

19

95

/2

19

96

/1

19

96

/2

19

97

/1

19

97

/2

19

98

/1

19

98

/2

19

99

/1

19

99

/2

20

00

/1

20

00

/2

20

01

/1

20

01

/2

20

02

/1

20

02

/2

20

03

/1

20

03

/2

20

04

/1

20

04

/2

20

05

/1

20

05

/2

20

06

/1

20

06

/2

20

07

/1

20

07

/2

20

08

/1

20

08

/2

20

09

/1

20

09

/2

20

10

/1

20

10

/2

n-MRSA/1000 admMRSA/ S. aureus (%)

Surveillance periods

Resistance proportion n-MRSA incidence

Moyenne des taux, hôpitaux ayant participé au moins 5 fois à la surveillance

Gram positives

0

50

100

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Pro

ble

ms

wit

h R

es

ista

nc

e

Penicillin

Vancomycin

Gentamicin

Erythromycin

Chloramphenicol

Tetracycline

MRSA

↑CoNS

infectio

nsVRE

CA-

MRSA

Β-lactamase +ve

S. aureus

Tigecycline

Synercid

Linezolid

Daptomycin

LO

W

HIG

H

VISA

VRSA

43.5%

1.2%

Resistance to Carbapenems among

K. pneumoniae, EARS-net 2009

The Gram-Negatives Are Back!

0

50

100

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Pro

ble

ms

wit

h R

es

ista

nc

e

Ampicillin

Gentamicin

1st Gen

Ceph

Carbapenemases

Acinetobacter

Plasmid

AmpC

CTX-M

ESBLs

TEM

Tigecyclin

Carbapenem

FQs

LO

W

HIG

H

2nd Gen

Ceph3rdGen

Ceph

P. aeruginosa

TEM

mutationsFQ resistance

Multiple Mechanisms of Resistance in

Gram-Negative Bacteria

Peleg AY & Hooper DC, N Engl J Med 2010; 362 (19): 1804-13

Why Are the Gram-negatives Worse?

Because They Have More Sex in the gut...

NDM-1 among Outpatients

• Objective: to study the prevalence of carbapenemase-

producing Enterobacteriaceae in Pakistan

• Stool samples from 200 distinct patients in Rawalpindi,

Pakistan

• 64 carbapenemase-positive isolates; only NDM-1 found

• Species:

– E. coli: 30/64 isolates

– Enterobacter cloacae: 21/64 isolates

• Prevalence:

– Inpatients: 19/70 (27.1%)

– Outpatients: 18/130 (13.8%)

Perry et al, J Antimicrob Chemother epub July 2011

Leverstein et al, Clin Microbiol Infect 2011; 17: 873-80

Voorkomen nosocomiale ESBL’s

UZA

CPE in België

• In september 2008 werden

de eerste multiresistente

carbapenemase

producerende

enterobacteriën (CPE)

gesignaleerd in België die in

sommige gevallen tot een

lokale epidemie geleid

hebben in deze

ziekenhuizen. Ondertussen

worden er steeds meer

gemeld in België en ook in

de rest van de wereld.

Betrokken micro-organismen (Belgische

stammen):

Enzymen (carbapenemases) bij Belgische

stammen:

Spread of MDR Gram-Negatives

Households

Animals

Travel

Food