CURRENT

Ikterus

Ikterus is categorized as prehepatic, hepatic, or posthepatic, depending upon the site of the underlying disease. Hemolysis, the most common cause of prehepatic ikterus, involves increased production of bilirubin. Less common causes of prehepatic ikterus are Gilbert disease and the Crigler-Najjar syndrome.

Hepatic parenchymal ikterus is subdivided into hepatocellular and cholestatic types. The former includes acute viral hepatitis and chronic alcoholic cirrhosis. Some cases of intrahepatic cholestasis may be indistinguishable clinically and biochemically from cholestasis due to bile duct obstruction. Primary biliary cirrhosis, toxic drug ikterus, cholestatic ikterus of pregnancy, and postoperative cholestatic ikterus are the most common forms.

Extrahepatic ikterus most often results from biliary obstruction by a malignant tumor, choledocholithiasis, or biliary stricture. Pancreatic pseudocyst, chronic pancreatitis, sclerosing cholangitis, metastatic cancer, and duodenal diverticulitis are less common causes.

The cause of ikterus can be ascertained in the majority of patients from clinical and laboratory findings alone. In the remainder, THC or ERCP and ultrasound or CT scans will be necessary. The indications for these tests are discussed in later sections.

History

The age, sex, and parity of the patient and possible deleterious habits should be noted. Most cases of infectious hepatitis occur in patients under age 30. A history of drug addiction may suggest serum hepatitis transmitted by shared hypodermic equipment. Chronic alcoholism can usually be documented in patients with cirrhosis, and acute ikterus in alcoholics usually follows a recent binge. Obstructing gallstones or tumors are more common in older people.

Patients with ikterus due to choledocholithiasis may have associated biliary colic, fever, and chills and may report previous similar attacks. The pain in malignant obstruction is deep-seated and dull and may be affected by changes in position. Pain in the region of the liver is frequently experienced in the early stages of viral hepatitis and acute alcoholic liver injury. The patient with extrahepatic obstruction may report that stools have become lighter in color and the urine dark.

Cholestatic diseases are often accompanied by pruritus—a source of severe discomfort in some cases. Pruritus may precede ikterus, but usually it appears at about the same time. The itching is most severe on the extremities and is aggravated by warm, humid weather. The cause remains obscure; itching does not correlate with bile salt levels in the skin, as was once believed. Cholestyramine, an anion exchange resin, usually provides relief by binding bile salts in the intestinal lumen and preventing their reabsorption.

Physical Examination

Hepatomegaly is common in both hepatic and posthepatic ikterus. In some cases, palpation of the liver may suggest cirrhosis or metastatic cancer, but impressions of this kind are

unreliable. Secondary stigmas of cirrhosis usually accompany acute alcoholic ikterus; liver palms, spider angiomas, ascites, collateral veins on the abdominal walls, and splenomegaly suggest cirrhosis. A nontender, palpable gallbladder in a ikterusd patient suggests malignant obstruction of the common duct (Courvoisier law), but absence of a palpable gallbladder is of little significance in ruling out cancer.

Laboratory Tests

In hemolytic disease, the increased bilirubin is principally in the unconjugated indirect fraction. Since unconjugated bilirubin is insoluble in water, the ikterus in hemolysis is acholuric. The total bilirubin in hemolysis rarely exceeds 4–5 mg/dL, because the rate of excretion increases as the bilirubin concentration rises, and a plateau is quickly reached. Greater values suggest concomitant hepatic parenchymal disease.

Ikterus due to hepatic parenchymal disease is characterized by elevations of both conjugated and unconjugated serum bilirubin. An increase in the conjugated fraction always signifies disease within the hepatobiliary system. The direct bilirubin predominates in about half of cases of hepatic parenchymal disease.

Both intrahepatic cholestasis and extrahepatic obstruction raise the direct bilirubin fraction, though the indirect fraction also increases somewhat. Since direct bilirubin is water-soluble, bilirubinuria develops. With complete extrahepatic obstruction, the total bilirubin rises to a plateau of 25–30 mg/dL, at which point loss in the urine equals the additional daily production. Higher values suggest concomitant hemolysis or decreased renal function. Obstruction of a single hepatic duct does not usually cause ikterus.

In extrahepatic obstruction caused by neoplasms, the serum bilirubin usually exceeds 10 mg/dL, and the average concentration is about 18 mg/dL. Obstructive ikterus due to common duct stones often produces transient bilirubin increases in the range of 2–4 mg/dL, and the level rarely exceeds 15 mg/dL. Serum bilirubin values in patients with alcoholic cirrhosis and acute viral hepatitis vary widely in relation to the severity of the parenchymal damage.

In extrahepatic obstruction, modest rises of aspartate aminotransferase (AST) levels are common, but levels as high as 1000 units/L are seen (though rarely) in patients with common duct stones and cholangitis. In the latter patients, the high values last for only a few days and are associated with increases in lactate dehydrogenase (LDH) concentrations. In general, AST levels above 1000 units/L suggest viral hepatitis.

Serum alkaline phosphatase comes from three sites: liver, bone, and intestine. In normal subjects, liver and bone contribute about equally, and the intestinal contribution is small. Hepatic alkaline phosphatase is a product of the epithelial cells of the cholangioles, and increased alkaline phosphatase levels associated with liver disease are the result of increased enzyme production. Alkaline phosphatase levels go up with intrahepatic cholestasis, cholangitis, or extrahepatic obstruction. Since the elevation is from overproduction, it may occur with focal hepatic lesions in the absence of ikterus. For example, a solitary hepatic metastasis or pyogenic abscess in one lobe or a tumor obstructing only one hepatic duct may fail to obstruct enough hepatic parenchyma to cause ikterus but usually is associated with increased alkaline phosphatase. In cholangitis with incomplete extrahepatic obstruction, serum bilirubin levels may be normal or mildly elevated, but serum alkaline phosphatase may be very high.

Bone disease may complicate the interpretation of abnormal alkaline phosphatase levels (Figure 25–6). If one suspects that the increased serum enzyme may be from bone, serum calcium, phosphorus, and 5'-nucleotidase or leucine aminopeptidase levels should be determined. These last two enzymes are also produced by cholangioles and are elevated in cholestasis, but their serum concentrations remain unchanged with bone disease.

Changes in serum protein levels may reflect hepatic parenchymal dysfunction. In cirrhosis, the serum albumin falls and the globulins increase. Serum globulins reach high values in some patients with primary biliary cirrhosis. Biliary obstruction generally produces no changes unless secondary biliary cirrhosis has developed.

Diagnosis

The principal diagnostic objective is to distinguish surgical (obstructive) from nonsurgical ikterus. The history, physical examination, and basic laboratory data allow an accurate diagnosis to be made in most cases without invasive tests (eg, liver biopsy, cholangiograms).

Since most ikterusd patients are not critically ill when first seen, diagnosis and therapy may be conducted in a stepwise fashion, with each test selected according to the information available at that point. Only severe or worsening cholangitis requires urgent intervention. If the ikterus is mild and recent, it often passes within 24–48 hours, at which time an oral cholecystogram or ultrasound scan can be ordered to verify gallstone disease.

In patients with persistent ikterus, the first test is usually an ultrasound scan, which may show dilated intrahepatic bile ducts (indicating ductal obstruction) or gallbladder stones. The lesion may be further delineated by ERCP or THC. ERCP is preferable when the lower end of the duct is thought to be obstructed (eg, suspected carcinoma of the pancreas or other periampullary tumors). THC is usually preferred for proximal lesions (eg, biliary stricture, neoplasm of the bifurcation of the hepatic ducts), because it gives better opacification of the ducts proximal to the obstruction and therefore provides more information that can be used in planning surgery. If the clinical presentation suggests neoplastic obstruction, a CT scan could be selected in preference to an ultrasound scan, because CT gives better definition of mass lesions while also demonstrating the presence and general location of bile duct obstruction.

If ultrasound or CT scans suggest biliary obstruction, a decision must be made about whether cholangiograms are indicated. In general, patients with gallstone disease do not require preoperative cholangiograms, whereas cholangiograms would be routine in patients with neoplastic obstruction, benign biliary stricture, or rare or unknown causes of obstructive ikterus.

Ikterus

Ikterus dikategorikan sebagai prehepatic, hepatic, atau posthepatic, tergantung pada lokasi penyakit yang mendasarinya. Hemolisis, penyebab paling umum dari ikterus prehepatic, melibatkan peningkatan produksi bilirubin. penyebab kurang umum dari ikterus prehepatic adalah penyakit Gilbert dan sindrom Crigler-Najjar.

Ikterus parenkim hepatic dibagi menjadi jenis hepatoseluler dan kolestasis. Beberapa kasus kolestasis intrahepatik dapat dibedakan secara klinis dan biokimia dari kolestasis karena obstruksi saluran empedu. sirosis utama empedu, ikterus obat beracun, ikterus kolestatik kehamilan, dan ikterus kolestatik pasca operasi adalah bentuk yang paling umum.

ikterus ekstrahepatik paling sering terjadi karena hasil dari obstruksi bilier oleh tumor ganas, choledocholithiasis, atau striktur bilier. pseudokista pankreas, pankreatitis kronis, sclerosing cholangitis, kanker metastatik, dan divertikulitis duodenum adalah penyebab kurang umum.

Penyebab ikterus dapat dipastikan di sebagian besar pasien dari temuan klinis dan laboratorium saja. Dalam sisanya, THC atau ERCP dan USG atau CT scan akan diperlukan. Indikasi untuk tes ini dibahas dalam bagian berikutnya.

Sejarah

Usia, jenis kelamin, dan paritas pasien dan kebiasaan merusak mungkin harus diperhatikan. Sebagian besar kasus infeksi hepatitis terjadi pada pasien di bawah usia 30. sejarah kecanduan narkoba mungkin menyarankan hepatitis serum ditularkan oleh peralatan suntik bersama. alkoholisme kronis biasanya dapat didokumentasikan pada pasien dengan sirosis, dan ikterus akut pada pecandu alkohol biasanya mengikuti pesta baru-baru ini. Menghalangi batu empedu atau tumor lebih sering terjadi pada orang tua.

Pasien dengan ikterus karena choledocholithiasis mungkin terkait biliary colic, demam, dan menggigil dan dapat melaporkan serangan serupa sebelumnya. Rasa sakit di obstruksi ganas adalah mendalam dan membosankan dan dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi. Nyeri di daerah hati sering dialami pada tahap awal hepatitis virus dan luka hati alkoholik akut. Pasien dengan obstruksi ekstrahepatik dapat melaporkan bahwa bangku telah menjadi lebih ringan dalam warna dan gelap urin.

penyakit kolestasis sering disertai dengan pruritus-sumber ketidaknyamanan parah dalam beberapa kasus. Pruritus mungkin mendahului ikterus, tetapi biasanya muncul pada waktu yang sama. gatal adalah yang paling parah pada ekstremitas dan diperburuk oleh hangat, cuaca lembab. Penyebabnya masih tidak jelas; gatal tidak berkorelasi dengan kadar garam empedu di kulit, seperti yang pernah percaya. Cholestyramine, resin pertukaran anion, biasanya memberikan bantuan dengan mengikat garam empedu di lumen usus dan mencegah reabsorpsi mereka.

Pemeriksaan fisik

Hepatomegali umum pada ikterus hati dan posthepatic. Dalam beberapa kasus, palpasi hati mungkin menyarankan sirosis atau kanker metastatik, tapi kesan semacam ini tidak dapat diandalkan. stigma sekunder sirosis biasanya menyertai ikterus alkohol akut; telapak tangan hati, angioma spider, ascites, pembuluh darah kolateral di dinding perut, dan splenomegali menyarankan sirosis. A tidak nyeri tekan, kandung empedu teraba pada pasien kuning menunjukkan obstruksi ganas dari saluran

umum (hukum Courvoisier), tetapi tidak adanya kandung empedu yang teraba merupakan makna di mengesampingkan kanker.

Tes laboratorium

Pada penyakit hemolitik, bilirubin meningkat pada prinsipnya di fraksi tidak langsung tak terkonjugasi. Sejak bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, ikterus pada hemolisis adalah akolurik. Total bilirubin di hemolisis jarang melebihi 4-5 mg / dL, karena laju ekskresi meningkat karena konsentrasi bilirubin meningkat, dan dataran tinggi dengan cepat tercapai. nilai-nilai yang lebih besar menunjukkan penyakit parenkim hati bersamaan.

Ikterus karena penyakit parenkim hati ditandai dengan ketinggian kedua terkonjugasi dan tak terkonjugasi bilirubin serum. Peningkatan fraksi terkonjugasi selalu menandakan penyakit dalam sistem hepatobilier. Bilirubin langsung mendominasi di sekitar setengah dari kasus penyakit parenkim hati.

Kedua kolestasis intrahepatik dan obstruksi ekstrahepatik meningkatkan fraksi bilirubin langsung, meskipun fraksi tidak langsung juga meningkatkan agak. Sejak bilirubin langsung larut dalam air, bilirubinuria berkembang. Dengan obstruksi ekstrahepatik lengkap, total bilirubin naik ke dataran tinggi 25-30 mg / dL, di mana hilangnya titik dalam urin sama dengan produksi harian tambahan. nilai-nilai yang lebih tinggi menunjukkan hemolisis bersamaan atau penurunan fungsi ginjal. Obstruksi duktus hepatik tunggal tidak biasanya menyebabkan ikterus.

Obstruksi ekstrahepatik disebabkan oleh neoplasma, bilirubin serum biasanya melebihi 10 mg / dL, dan konsentrasi rata-rata sekitar 18 mg / dL. ikterus obstruktif karena batu saluran umum yang sering menghasilkan peningkatan bilirubin sementara di kisaran 2-4 mg / dL, dan tingkat jarang melebihi 15 mg / dL. nilai-nilai bilirubin serum pada pasien dengan sirosis alkoholik dan hepatitis virus akut bervariasi dalam kaitannya dengan tingkat keparahan kerusakan parenkim.

Pada obstruksi ekstrahepatik, kenaikan sederhana aspartat aminotransferase (AST) tingkat umum, tetapi tingkat setinggi 1.000 unit / L terlihat (meskipun jarang) pada pasien dengan batu saluran umum dan kolangitis. Pada pasien kedua, nilai-nilai yang tinggi berlangsung hanya beberapa hari dan berkaitan dengan peningkatan dehidrogenase (LDH) konsentrasi laktat. Secara umum, tingkat AST atas 1000 unit / L menunjukkan virus hepatitis.

Serum alkaline phosphatase berasal dari tiga tempat: hati, tulang, dan usus. Pada subjek normal, hati dan tulang berkontribusi tentang sama, dan kontribusi usus kecil. Hati alkali fosfatase adalah produk dari sel-sel epitel cholangioles, dan peningkatan kadar alkali fosfatase berhubungan dengan penyakit hati adalah hasil dari peningkatan produksi enzim. tingkat fosfatase alkali pergi dengan kolestasis intrahepatik, kolangitis, atau obstruksi ekstrahepatik. Sejak elevasi adalah dari kelebihan, itu mungkin terjadi dengan lesi hepatik fokus dalam ketiadaan ikterus. Misalnya, metastasis hati soliter atau abses piogenik dalam satu lobus atau tumor menghalangi satu saluran hati mungkin gagal untuk menghalangi cukup parenkim hati untuk menyebabkan ikterus tetapi biasanya berhubungan dengan peningkatan fosfatase alkali. Dalam cholangitis dengan obstruksi ekstrahepatik tidak lengkap, kadar bilirubin serum mungkin normal atau sedikit meningkat, namun serum alkali fosfatase mungkin sangat tinggi.

penyakit tulang dapat mempersulit interpretasi tingkat alkaline phosphatase abnormal (Gambar 25-6). Jika salah satu tersangka bahwa enzim serum meningkat mungkin dari tulang, kalsium serum, fosfor, dan tingkat aminopeptidase 5'-nucleotidase atau leusin harus ditentukan. dua enzim terakhir ini juga diproduksi oleh cholangioles dan meningkat pada kolestasis, tetapi konsentrasi serum mereka tetap tidak berubah dengan penyakit tulang.

Perubahan tingkat protein serum dapat mencerminkan disfungsi parenkim hati. Pada sirosis, albumin serum jatuh dan globulin meningkat. globulin serum mencapai nilai yang tinggi pada beberapa pasien dengan PBC. obstruksi bilier umumnya tidak menghasilkan perubahan kecuali sirosis bilier sekunder telah dikembangkan.

Diagnosa

Tujuan diagnostik utama adalah untuk membedakan bedah (obstruktif) dari ikterus nonsurgical. Sejarah, pemeriksaan fisik, dan data laboratorium dasar memungkinkan diagnosis yang akurat harus dibuat dalam kebanyakan kasus tanpa tes invasif (misalnya, biopsi hati, cholangiograms).

Karena kebanyakan pasien kuning tidak sakit kritis saat pertama kali terlihat, diagnosis dan terapi dapat dilakukan secara bertahap, dengan masing-masing uji dipilih sesuai dengan informasi yang tersedia pada saat itu. Hanya parah atau memburuk kolangitis membutuhkan intervensi mendesak. Jika ikterus ringan dan baru-baru ini, sering melewati dalam waktu 24-48 jam, dimana pada saat itu oral cholecystogram atau USG dapat dipikirkan untuk mengarah pada penyakit batu empedu.

Pada pasien dengan ikterus persisten, tes pertama biasanya scan ultrasound, yang mungkin menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik empedu (menunjukkan obstruksi duktus) atau batu kandung empedu. Lesi selanjutnya dapat digambarkan oleh ERCP atau THC. ERCP adalah lebih ketika ujung bawah duktus diduga terhambat (misalnya, diduga karsinoma pankreas atau tumor periampula lainnya). THC biasanya disukai untuk lesi proksimal (misalnya, striktur bilier, neoplasma dari bifurkasi dari saluran-saluran hepatik), karena memberikan kekeruhan yang lebih baik dari saluran-saluran proksimal obstruksi dan karena itu memberikan lebih banyak informasi yang dapat digunakan dalam operasi perencanaan. Jika presentasi klinis menunjukkan obstruksi neoplastik, CT scan dapat dipilih dalam preferensi untuk scan ultrasound, karena CT memberikan definisi yang lebih baik dari lesi massa sementara juga menunjukkan keberadaan dan lokasi umum obstruksi saluran empedu.

Jika USG atau CT scan menunjukkan obstruksi bilier, keputusan harus dibuat tentang apakah cholangiograms ditunjukkan. Secara umum, pasien dengan penyakit batu empedu tidak memerlukan cholangiograms pra operasi, sedangkan cholangiograms akan rutin pada pasien dengan obstruksi neoplastik, striktur bilier jinak, atau penyebab yang jarang atau tidak diketahui dari ikterus obstruktif.