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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 66, pág. 73-78, Abr.-Jun., 2005

Nota Técnica / Technical Note

Recebido a 03/05/2005Aceite a 18/07/2005

Trânsito do Intestino Delgado Modificado pelaMetilcelulose

Modified Small-Bowel Follow-Trough by Methylcellulose

Marília Gonçalves1, Carlos Andrade2, Luísa Camacho3, José Brasão2

1 Interna do Internato Complementar de Radiodiagnóstico2 Assistente Hospitalar Graduado3 Assistente Hospitalar

Serviço de Imagiologia, Hospital Central do FunchalDirectora: Dr.ª Margarida Vilhena Mendonça

Resumo

O intestino delgado é um segmento do tubo digestivo de difícil acesso directo, tendo a radiologia um papel importante nodiagnóstico da patologia nesta topografia. Os estudos contrastados são, no presente, muito utilizados pela sua fácil acessibilidade.No entanto apresentam limitações quanto ao detalhe morfológico.Com este trabalho pretende-se mostrar a melhoria de detalhe morfológico, sem a necessidade de entubação naso-jejunal, atravésda modificação do trânsito do intestino delgado convencional. Esta modificação consiste na alteração da preparação do contrastebaritado, na ingestão adicional de metilcelulose e na alteração dos volumes de contrastes ingeridos.

Palavras-chave

Trânsito do Intestino Delgado; Metilcelulose.

Abstract

The Small-Bowel is an intestinal segment difficult to directly access by other techniques, being Radiology important when it isnecessary to study this area. Contrast studies are in the present very used due to their availability. Nevertheless the morphologydetail may not be as fine as in enteroclysis.This work pretends to demonstrate the improvement of morphologic detail without naso-jejunal intubation, by modifying theconventional small-bowel follow-trough. This is achieved by changing the preparation of barium sulphate suspension, by theadditional ingestion of methylcellulose and by increasing the volumes of the ingested contrasts.

Key-words

Small-Bowel Follow-Trough; Methylcellulose.

Introdução

O intestino delgado, segmento importante do tubo digestivopelas suas propriedades de absorção de alimentos,compreende o jejuno e o íleon, mede cerca de 5 metros decomprimento e estende-se desde o ângulo de Treitz até àválvula ileo-cecal [1].É um segmento de difícil acesso directo, pelo que astécnicas de imagem têm um papel preponderante. Para oestudo do intestino delgado, os exames contrastados ondese inclui o trânsito do intestino delgado e a enteroclise,

são as técnicas mais usadas. Outras técnicas usadas são aTC, a enteroclise por Tomografia Computorizada (TC) oupor Ressonância Magnética (RM). A RM tem comoprincipal vantagem o não utilizar radiação ionizante, masé uma técnica de mais difícil acesso. A cintigrafia ou aangiografia têm indicações precisas pelo que são menosusadas, podendo a última ter particular interesse em casode hemorragia e eventual embolização. A ecografia tempapel limitado.A principal entidade patológica do intestino delgado nospaíses industrializados é a doença de Crohn, sendo osegmento mais atingido a porção terminal ileal. Outraspatologias desta região são a doença celíaca, neoplasias

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entre as quais o linfoma e pólipos, infecções (como atuberculose, entidade frequente no nosso país), isquémia[1].

Objectivos

Os exames baritados para estudo do intestino delgado – aenteroclise e o trânsito do intestino delgado – têm algunsinconvenientes; o primeiro tem como principaldesvantagem o desconforto para os doentes pela entubaçãonaso-jejunal, e o segundo o menor detalhe morfológico.Por estes motivos, pretendeu-se estudar o intestino delgadocom maior conforto para os doentes, através da ingestãodo contraste, como no trânsito; e com maior detalhe, pelaingestão de volumes consideráveis dos contrastes, comona enteroclise. Efectuou-se então uma avaliação destatécnica, nos doentes aos quais foi requisitado estudobaritado do intestino delgado.O trânsito do intestino delgado modificado (TIDModif.)consistiu na ingestão de uma suspensão baritada a 40%,preparada em metilcelulose a 1%. A esta seguiu-se aingestão de uma solução oral de metilcelulose a 0,5% [2].A metilcelulose é uma substância não tóxica, não irritativa,não absorvível, aumenta a viscosidade de suspensões eestabiliza-as [2, 3]. Estas características amplamenteconhecidas permitem o seu uso no estudo do intestinodelgado, tal como já acontece na enteroclise com duplocontraste.Pretendeu-se também fazer a comparação com o trânsitodo intestino delgado convencional (TIDConv.). Estacomparação foi efectuada naqueles doentes portadores detrânsito do intestino delgado convencional.

Material e Métodos

Efectuou-se Trânsito do Intestino Delgado Modificado aosdoentes que precisaram de estudo radiológico do intestinodelgado, no período compeendido entre 30 de Junho e 23de Dezembro de 2003, num total de 24 examinados.Os motivos para pedido do estudo radiológico do intestinodelgado foram:

Motivo de pedido do exame Nº doentes

Suspeita de Doença de Crohn 5Doença de Crohn - pesquisa de fístula 1Dor FID 4Diarreia + Obstipação 1Diarreia 1Diarreia + Dor 1Diarreia + Emagrecimento 1Anemia Microcítica Hipocrómica 1Anemia Microcítica Hipocrómica + Hematoquésia 1Anemia+Adenocarcinoma cólon operado 1Suboclusão intestinal 3Suspeita de polipose intestinal 1Neoplasia oculta 3

Total 24

Aos doentes foi fornecida indicação da preparaçãointestinal que consistiu em jejum de cerca de 12 horas(jejum da noite pois os exames foram realizados no turnoda manhã), precedido de uma dieta sem resíduos e daingestão de uma solução polielectrolítica (Klean Prep®)no dia anterior.Para a realização do trânsito do intestino delgadomodificado os contrastes utilizados foram:• Suspensão Baritada a 40% preparada em Metilcelulose

a 1%, num volume de 250ml;• 600ml de uma solução oral de Metilcelulose a 0,5%;

Ambos os contrastes foram preparados na farmácia dohospital:Os 250ml de suspensão baritada a 40% em metilcelulosea 1% foram preparados da seguinte forma: adicionou-se2,5g de Metilcelulose 1000 (ROIG FARMA) a 120 ml deágua destilada esterilizada a 90º, agitando até dissoluçãocompleta. De seguida adicionou-se água destiladaesterilizada gelada até completar os 250ml, agitando bem.Esta solução foi então filtrada, deixando em repousodurante 30 minutos. Depois juntou-se 100g de Sulfato deBário (E-Z-HD Barium Sulfate for suspension w/w 98%).A ressuspensão do Sulfato de Bário na Metilcelulose foifeita através de vareta. Esta preparação foi então mantidaà temperatura ambiente.

O trânsito do Intestino Delgado Modificado foi depoisefectuado de acordo com o seguinte protocolo:1. radiograma simples do abdómen;2. ingestão de 250ml da suspensão baritada, depois da qualo doente foi colocado em decúbito lateral direito, na mesade radioscopia, de forma a facilitar o esvaziamentogástrico;3. radiograma em decúbito ventral;4. ingestão dos 600ml de solução oral de metilcelulose a0,5%, depois do esvaziamento gástrico, habitualmentecerca de 15 minutos após a ingestão da suspensão baritada.O doente foi novamente colocado em decúbito lateraldireito;5. Após a ingestão da solução de Metilcelulose foramrealizados radiogramas em decúbito ventral de 15 em 15minutos durante a primeira hora, de 30 em 30 minutosdurante a segunda hora e de hora a hora nas horas seguintes.6. Foram efectuadas incidências oblíquas e comcompressão graduada para o íleon terminal e sempre quenecessário para esclarecer dúvidas(Figs. 1 e 2).

A comparação entre TIDConv. e TIDModif. foi efectuadanos examinados aos quais foi requisitado estudoradiológico do intestino delgado mas que previamentetinham realizado TIDConv. Nestes, foram comparados otempo que a coluna baritada demorou a atingir o cego,registada nos radiogramas e a qualidade das imagens.Para avaliar o conforto dos doentes, um dos pontos para aexecução desta técnica, submeteu-se um inquérito a 18dos examinados. Neste, pedia-se aos inquiridos queclassificassem o sabor dos contrastes, o volume dosmesmos, a preparação prévia e finalmente, a classificaçãodo trânsito na globalidade.

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Resultados

Dos 24 doentes estudados, 14 homens e 10 mulheres, 13apresentavam alterações, sendo em 11 alteraçõesmorfológicas do intestino delgado (8 Doença de Crohn, 1Abcesso Granulomatoso, 1 Síndrome de Mal absorção, 1Pólipo) e em dois casos alterações gastro-duodenais. Asalterações intestinais consistiram sobretudo emirrregularidades dos contornos, pequenas úlceras, fístula,estenoses e dilatações, espessamento das pregas, imagemde subtracção. A topografia preferencial destas alteraçõesfoi o íleon terminal(Fig. 3, 4 e 5).

1 2

Fig 1 e 2 - Exemplo de 2 radiogramas onde se observa opacificação doconjunto das ansas intestinais, permitindo observar o espaço inter-ansase o relevo mucoso intestinal.

Fig. 4 - Imagem de subtracção nos segmentos médios do íleon, decontornos lobulados.

Fig. 3 - Radiograma obtido 30 minutos após a ingestão dos contrastes,observando-se extenso segmento ileal terminal com calibre estreitado eirregular, associado a aumento do espaço inter-ansas e a presença decontraste baritado na ansa sigmóide e recto, o que sugere a presença defístula. Estas alterações são compatíveis com doença de Crohn.

Fig. 5 - Radiograma com compressão em trânsito modificado de doentecom história de suboclusão em que se observa estenose do íleon terminal,associado a fístulas, a dilatação a montante e a moldagem extrínseca nocego. Tratava-se de um abcesso.

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O tempo de trânsito, isto é o tempo que a coluna baritadademorou a atingir o cego, foi em média 72 minutos, sendode 52,5 minutos para o subgrupo com alterações e de 91,3minutos para o subgrupo normal. O tempo de trânsitomedido foi o tempo que a coluna baritada demorou a atingiro cego, depois da ingestão dos contrastes. A tabela 1 mostraos tempos de trânsito.Uma vez que o contraste baritado se trata de uma suspensãoe, por conseguinte, sedimentar, torna-se imprescindível asua ressuspensão, antes da sua ingestão. Constatou-se quese a ressuspensão fosse intempestiva condicionava aformação de imagens de subtracção móveis que traduziambolhas gasosas. Este efeito indesejável foi evitado ao fazera ressuspensão cuidadosamente com vareta(Figs. 6 e 7).A comparação entre o TIDModif. e o TIDConv. foiefectuada nos examinados que já tendo efectuadoTIDConv., repetem estudo do intestino delgado paraesclarecimento de alterações existentes ou para reavaliaçãoda doença. Tal aconteceu em 5 dos 24 doentes examinadospor TIDModif.A análise comparativa consistiu na determinação do tempoque a coluna contrastada demorou a atingir o cego e naqualidade das imagens.Invariavelmente o tempo de trânsito da coluna contrastadafoi inferior com o trânsito modificado, como se verificana tabela 2.Salienta-se sobretudo a melhoria da qualidade de imagemque se traduz na melhor avaliação de alterações, comodocumentado nas figuras 8, 9, 10 e 11, onde se mostramas imagens correspondentes ao Trânsito do Intestino

Delgado Convencional e Modificado do mesmoexaminado.No Trânsito do Intestino Delgado Modificado houve umamelhor imagem de conjunto, permitindo também umamelhor avaliação do espaço inter-ansas, bem como a

Tempo de Trânsito até ao Cego (minutos) N.º de doentes

30 10

> 30 <

60 3

> 60 <

120 6

> 120 <

180 5

Tabela 1 - Tempo de Trânsito Intestinal até ao cego.

TIDConv. TIDModif.

Doente A 180 20

Doente B 180 55

Doente C 135 30

Doente D 180 15

Doente E 360 105

Média Tempos de Trânsito 207 minutos 45 minutos

Tabela 2 - Comparação dos tempos de trânsito nosdoentes que efectuaram TIDConv. e TIDModif.

6 7

Fig. 6 e 7 - Presença de múltiplas imagens radiotransparentes, móveis,não reprodutíveis nos 2 radiogramas do mesmo doente e quecorrespondem a bolhas gasosas.

A B CFig. 8 - Doente do sexo masculino de 23 anos com suspeita de Doençade Crohn. A- imagem de TIDConv. obtida 3 horas após a deglutição docontraste baritado onde se identificavam imagens nodulares de difícilcaracterização, pelo que foi sugerida a realização de Enteroclise. B –imagem de TIDModif. obtida 20 minutos após a ingestão da solução demetilcelulose onde se identifica estenose do íleon terminal, associado aespessamento da válvula ileo-cecal, melhor individualizados emradiograma dirigido com compressão (C)

A B CFig. 9 - Doente do sexo feminino com dor na fossa ilíaca direita com10 meses de evolução, mas sem emagrecimento. A - imagem do trânsitodo intestino delgado convencional obtido 3 horas após a ingestão decontraste baritado que identifica zona de estenose no íleon terminal.Por persistência das queixas clínicas realiza TIDModif. (B e C) 9 mesesapós o primeiro estudo, verificando-se que a estenose concêntrica doíleon terminal, e a dilatação das ansas a montante se mantiveramsobreponíveis, identificando-se neste estudo a moldagem do cego. Adoente foi submetida a ressecção cirúrgica da estenose causada porgranuloma de etiologia não esclarecida.

<

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distribuição das ansas jejunais e ileais na cavidadeabdominal.Quando comparado com a técnica convencional verifica--se que a concentração do contraste baritado a 40%associado a um elevado volume de metilcelulose noTIDModif, permitem uma opacificação menos densa e umamelhor avaliação de ansas vizinhas que sesobrepuseram(Figs. 8, 9, 10 e 11).Dezoito dos vinte e quatro doentes responderam aoinquérito sobre o paladar e volumes dos contrastes,preparação e dificuldade de realizar o exame.Relativamente ao sabor da suspensão baritada, 3 doentes(17%) consideraram bom, 14 doentes (77%) tolerável e 1doente (6%) mau.O sabor da solução de metilcelulose foi considerado bompor 8 doentes (44%), tolerável por 8 doentes (44%) poucotolerável por 1 doente (6%) e mau por 1 doente(6%)(Gráfico 1 e 2).O volume dos contrastes (suspensão baritada - 250ml - esolução de metilcelulose - 600ml) foi bom consideradopor 4 doentes (22%), tolerável por 13 doentes (72%) epouco tolerável por 1 (6%).

Fig. 11 - Doente do sexo masculino de 18 anos com Doença de Crohn.Em A o radiograma do trânsito convencional obtido 6 horas após aingestão de contraste baritado. Em B e C radiogramas obtidos porTrânsito modificado do intestino delgado, 2 horas após a ingestão demetilcelulose.

Gráfico 1 e 2 - Resposta dos doentes relativamente ao sabor da suspensãobaritada e da solução de metilcelulose.

2 doentes (11%) consideraram muito fácil a preparaçãopara o exame, 9 (50%) fácil, 6 (33%) tolerável e 1 (6%)difícil (Gráfico 3 e 4).Finalmente na globalidade o exame foi classificado comomuito fácil por 1 doente (6%), fácil por 15 doentes (83%)e tolerável por 2 doentes (11%)(Gráfico 5).

Sabor da Suspensão Baritada

0%17%0% 6%

77%

Muito Bom

Bom

Tolerável

Pouco Tolerável

Mau

Sabor da Metilcelulose

0%

44%

44%

6% 6%

Gráficos 3 e 4 - Resposta dos doentes quando inquiridos relativamenteao volume dos contrastes e à preparação para os exames.

Volume das Suspensões

0% 22%

72%

6% 0%Muito BomBomTolerávelPouco TolerávelMau

Preparação para o exame

50%

33%

0% 6% 11%

Globalidade do Exame

6%

83%

11% 0%0%

Muito Fácil

Fácil

Tolerável

Pouco Tolerável

Difícil

Gráfico 5 - Resposta dos doentes quando inquiridos para classificar oexame

Discussão

Apesar do número de doentes estudados por TIDModif.ser limitado (n=24), observa-se que, em termos absolutos,o TIDModif. permite uma boa qualidade de imagem.Permite uma opacificação de conjunto das ansas dointestino delgado de uma forma homogénea e contínua.À semelhança do que acontece com o TIDConv. éimportante o seguimento do exame, efectuando-seradiogramas dirigidos e com compressão para avaliar osdiferentes segmentos e esclarecer dúvidas.O tempo de trânsito até ao cego fez-se numa média de 72minutos e a técnica de execução do exame é sobreponívelquando comparado com o trânsito convencional, exceptona ingestão adicional de um contraste negativo (soluçãode metilcelulose) após esvaziamento gástrico (cerca de 15minutos).Um factor desvantajoso a considerar foi a facilidade deformação de bolhas nos contrastes pela adição demetilcelulose, devido à sua capacidade tensoactiva. Porse tratar de uma suspensão, o sulfato de bário sedimenta,sendo necessária a sua ressuspensão antes da ingestão pelo

Fig. 10 - Doente do sexo feminino de 22 anos com diagnóstico de Doençade Crohn, e que efectuou TIDConv. que revela segmento estenosado doíleon terminal (A e B mostram os radiogramas obtidos 135 minutosapós a ingestão do contraste baritado), melhor avaliado em TIDModif(C – radiograma com compressão obtido 30 minutos após a ingestão demetilcelulose) efectuado posteriormente para re-avaliação da situaçãoclínica.

A B C

A B C

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examinado. Constatou-se que uma agitação intempestivado contraste formava bolhas, traduzindo-se em defeitosde preenchimento intestinais, móveis, que prejudicam oestudo do intestino ao condicionar aumento do tempo deradioscopia para esclarecer os referidos defeitos, e pelapossibilidade de mascarar verdadeiros defeitos depreenchimento. A forma de ultrapassar esta falha da técnicafoi através da ressuspensão cuidadosa com vareta.Salienta-se que a comparação com o trânsito convencionalfoi efectuada em um número muito limitado de doentes(n=5), mas sobressai que o motivo deste novo estudointestinal é para esclarecimento de alterações e parareavaliação da doença. Estes 5 trânsitos convencionaisforam realizados fora da nossa instituição, pelo que sedesconhece com precisão a concentração da suspensãobaritada ingerida e o seu volume. Por este motivo, osparâmetros comparados foram aqueles a que se teve acessoatravés do exame: a qualidade de imagem dos radiogramase a capacidade de caracterizar as alterações, bem como otempo de trânsito através dos valores temporais registadosnas películas.Nos 5 exames convencionais previamente realizados otempo médio de trânsito foi de 207 minutos, um tempomuito superior à média de tempo dos TIDModif.correspondentes (45 minutos) ou mesmo da média detempo de trânsito dos 24 TIDModif. (72 minutos). Paraque esta comparação de tempos de trânsito seja maisprecisa, deve considerar-se que a contagem deste temponos TIDModif. se iniciou após a ingestão da solução deMetilcelulose, cerca de 15 minutos após a ingestão dasuspensão baritada, pelo que este valor temporal deve seradicionado aos valores obtidos. Resulta então que o tempomédio dos 5 TIDModif. que foram comparados com oTIDConv. foi de 60 minutos (45 + 15 minutos) e que otempo médio de trânsito para o grupo de 24 examinadosfoi de 97 minutos (72 + 15 minutos). Estes tempos mantêm-se muito inferiores aos do TIDConv.As diferenças encontradas entre as duas técnicas sãovalorizáveis, pois correspondem a 2 técnicas diferentesno mesmo doente, embora tenham sido realizados em datasdiferentes (intervalos entre 1 mês e 57 meses, com umamédia de 18,8 meses), factor este que parece não serimportante, uma vez as alterações existiam em ambos osestudos.No grupo de 24 doentes submetidos a TIDModif constatou-se uma diferença de tempos de trânsito entre aqueles queapresentavam alterações (52,5 minutos) e os que tinhamexame normal (91,3 minutos). Esta diferença estárelacionada com a patologia específica encontrada: osubgrupo com alterações (n=13) era constituído na maioriapor examinados com doença de Crohn (8), doença estaque condiciona diarreia e diminuição do tempo de trânsito.De realçar que as alterações observadas no TIDModif. jáeram observadas no TIDConv., mas no TIDModif.apresentaram-se com melhor detalhe morfológico e numtempo de exame inferior, efectuando-se um menor númerode radiogramas, menor tempo de radioscopia e menorexposição do doente à radiação X, factores estesimportantes, pois a Doença de Crohn é a entidadepatológica mais frequente no intestino delgado e cujaprevalência é superior em indivíduos jovens.

O conforto para os doentes, embora seja um parâmetromenos relevante, foi outro item igualmente avaliado. Oexame, na sua globalidade, foi considerado como fácil por83% dos inquiridos. Quanto ao sabor dos contrastes oraisnota-se que os examinados preferem a metilcelulose (Bompara 44%; Tolerável para 44%) em relação à suspensãobaritada (Tolerável para 77%; Bom para 17%).

Conclusão

Com este trabalho pretende-se mostrar uma variante dotrânsito do intestino delgado convencional traduzida pelaingestão de uma suspensão baritada a 40 % preparada emmetilcelulose, e pela ingestão adicional de um elevadovolume de metilcelulose. A nossa experiência com oTrânsito do Intestino Delgado Modificado foi favorável,o que se traduz numa redução do tempo de exame, nomelhor detalhe morfológico do relevo intestinal, e emmelhor avaliação do conjunto das ansas intestinais, sem anecessidade de entubação naso-jejunal, o que traduz umamelhoria no conforto dos doentes e no estudo da patologiado intestino delgado.

Agradecimentos

Às Dr.ª Dalila Santos e Dr.ª Margarida Sousa da Farmáciado HCF, por toda a disponibilidade e colaboraçãoprestadas.

Bibliografia

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edition. Churchill Livingstone, London, 2001, pp 1075-98.

2. Ha, Hyun K. Ha; Shin, Ji H.; Rha, Sung E. Rha, et al. - ModifiedSmall-Bowel Follow-through: Use of Methylcellulose to Improve BowelTransradiance and Prepare Barium Suspension. Radiology, 1999, 211,197-201.

3. Ha, H. K.; Park, K. B.; Kim, P. N., et al. - Use of Methylcellulose inSmall Bowel Follow Through Examination: Comparison withConventional Series in Normal Subjects. Abdominal Imaging, 1998,23, 281-285.

Correspondência

Marília Jeanette A GonçalvesServiço de ImagiologiaHospital Central do FunchalAvenida Luís de Camões9004-514 Funchal