Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Click here to load reader

download Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

of 19

description

interna

Transcript of Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Cndid Villanueva, M.D., Alan Colomo, M.D., Alba Bosch, M.D., Mar Concepcin, M.D., Virginia Hernandez-Gea, M.D., Carles Aracil, M.D., Isabel Graupera, M.D., Mara Poca, M.D., Cristina Alvarez-Urturi, M.D., Jordi Gordillo, M.D., Carlos Guarner-Argente, M.D., Miquel Santal, M.D., Eduardo Muiz, M.D., and Carlos Guarner, M.D.

N Engl J MedVolume 368(1):11-21January 3, 2013

Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

PendahuluanPerdarahan saluran pencernaan bagian atas merupakan kondisi gawat yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggiIndikasi jumlah transfusi sel darah karena kehilangan darah menurunkan perfusi jaringan yang mengirimkan oksigen ke jaringan-jaringan lainStrategi transfusi restriktif (terbatas) merupakan strategi yang tepat di beberapa kasus dan lebih efektif dibandingkan strategi liberal

METODE

Percobaan klinis secara acak.Dari 921 pasien yang mengalami perdarahan akut saluran cerna bagian atas. Kelompok strategi restriktif sebanyak 461 pasien (indikasi transfusi dengan HB < 7 gram/dl) Kelompok strategi liberal sebanyak 460 pasien (indikasi transfusi dengan HB < 9 gram/dl)

Pengacakan dikelompokan menurut ada atau tidaknya sirosis hati

Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

Screening, Randomization, and Follow-up.

Figure 1 Screening, Randomization, and Follow-up. During the study period, 1610 patients with gastrointestinal bleeding were screened, and 648 patients were excluded. The reasons for exclusion included massive exsanguinating bleeding requiring transfusion before randomization (39 patients) and a low risk of rebleeding (329 patients). A low risk of rebleeding was defined as a clinical Rockall score of 0 and hemoglobin levels higher than 12 g per deciliter. (The Rockall score is a system for assessing the risk of further bleeding or death among patients with gastrointestinal bleeding; scores range from 0 to 11, with higher scores indicating greater risk.) Patients were also excluded if they declined blood transfusion (14 patients); other exclusion criteria were an acute coronary syndrome (58), symptomatic peripheral vasculopathy (12), stroke or transient ischemic attack (7), or transfusion (10) within the previous 90 days; lower gastrointestinal bleeding (51); pregnancy (3); a recent history of trauma or surgery (41); a decision by the attending physician that the patient should avoid medical therapy (9); or inclusion in this study within the previous 90 days or inclusion more than twice (75). A total of 921 patients underwent randomization, of whom 32 were withdrawn: 23 were found to be ineligible, 5 had major protocol violations, and 4 decided to withdraw from the study.

Pengawasan penelitianWaktu : Juni 2003 Desember 2009Pasien yang terdaftar dengan perdarahan gastrointestinal yang di rawat di Rumah Sakit de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona dan bersedia serta menyetujui untuk dijadikan sample pada penelitian.Penelitian ini juga disetujui oleh komite etika kelembagaan rumah sakit.

Pemilihan PasienKriteria InklusiUsia > 18 tahunHematemesis (perdarahan aspirasi nasogastrik)MelenaHematemesis dan melenaSudah dikonfirmasi dari pihak rumah sakit, dan setuju dimasukkan dalam penelitian

Kriteria Ekslusi Menolak untuk melakukan transfusiPendarahan masifSindrom koroner akutGejala vaskulopati periferStrokeSerangan iskemik transienTelah melakukan transfusi 90 hari sebelumnyaAda riwayat trauma atau operasi

Terapi dan followupSemua pasien dalam keadaan gawat darurat akibat perdarahan saluran cerna bagian atas pada 6 jam pertama.Ketika dilakukan endoskopi dan ditemukan lesi nonvariceal dengan perdarahan arteri yang aktif maupun tidak ada perdarahan yang terlihat, maka diberikan terapi injeksi adrenalin plus multipolar elektrokoagulasi atau dengan endoscopy clip.Pasien dengan ulkus peptikum menerima cairan intravena omeprazole (80 mg) per 10 jam periode pada perdarahan pertama.Jika perdarahan diduga akibat hipertensi portal, diberikan infus intravena kontinu somatostatin (250 gram/jam) dan antibiotik profilaksis dengan norfloksasin atau ceftriaxone diberikan selama 5 hari.Perdarahan yang diduga akibar varises esofagus yang juga dilakukan ligasi atau dengan skleroterapi juga diberikan injeksi cyanoacrylate.Pada pasien dengan perdarahan varises esofagus, tekanan portal juga diukur dalam 48 jam untuk menilai pengaruh strategi transfusi pada hipertensi portalTekanan portal diperkirakan dengan penggunaan HVPG (gradien tekanan vena hati)

Hasil tindakan dan definisiHasil primer : Tingkat kematian dari setiap penyebab dalam 45 hari pertamaHasil sekunder : Tingkat lanjut perdarahan dan tingkat komplikasi di Rumah sakitPerdarahan lebih lanjut didefinisikan sebagai hematemesis atau melena terkait dengan hemodinamik instabilitas :Tekanan darah sistolik < 100 mmHg Denyut nadi > 100 denyut permenit Hb 2 gr/dl atau lebih dalam waktu 6 jam.Perdarahan lebih lanjut adalah dianggap kegagalan terapiPerdarahan lebih lanjut dianggap mengindikasikan kegagalan terapiPerdarahan lesi nonvariceal terlibatPasien yang menjalani terapi ulang endoskopi atau operasi darurat di kabupatenSedangkan dalam kasus perdarahan varises lebih lanjut, transjugular intrahepatik portosystemic shunting (TIPS) dianggap pada penelitian ini

Komplikasi yang didefinisikan sebagai peristiwa yang tidak diinginkan harus menjalani terapi aktif dan dirawat inap. Efek samping yang dipertimbangkan menjadi parah jika kesehatan dan keselamatan pasien terancam.

HASIL

Baseline Characteristics of the Patients.

Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

Baseline Characteristics of the Patients.Baseline Characteristics of the Patients.

Table 1 Baseline Characteristics of the Patients.

Hemoglobin Levels, Transfusions, and Cointerventions.

Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

Table 2 Hemoglobin Levels, Transfusions, and Cointerventions.

Mortality (Kematian) Gambar 2.Kematian di 45 hari secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi restriktif (5% = 23 pasien) daripada kelompok strategi liberal (9% = 41 pasien) (P = 0,02)Resiko kematian hampir tidak berubah setelah penyesuaian untuk faktor resiko pada awal kematian (rasio hazard dengan strategi restriktif 0,55 (0,33-0,92) : CI 95%)Diantara semua pasien dengan sirosis, resiko kematian sedikit lebih rendah pada kelompok strategi restriktif daripada kelompok liberal

Lihat gambar aja

Rate of Survival, According to Subgroup.

Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

Figure 2 Rate of Survival, According to Subgroup. Panel A shows the KaplanMeier estimates of the 6-week survival rate in the two groups. The probability of survival was significantly higher in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group. The gray arrows indicate the day on which data from a patient were censored. The inset shows the same data on an enlarged y axis. Panel B shows the hazard ratios, with 95% confidence intervals, for death by 6 weeks, according to prespecified subgroups. In the subgroup of patients with ChildPugh class A or B disease, the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score (on a scale from 6 to 40, with higher values indicating more severe liver disease) was 10.35 in the restrictive-strategy group and 10.95 in the liberal-strategy group (P=0.41). In the subgroup of patients with ChildPugh class C disease, the MELD score was 20.66 in the restrictive-strategy group and 18.15 in the liberal-strategy group (P=0.11).

Futher Bleeding (Tingkat perdarahan) tabel 3 Tingkat perdarahan secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi restriktif (10% 45 pasien) daripada kelompok strategi liberal (16% 71 pasien) (P=0,02)

Adverse even (efek samping) tabel 3Tingkat keseluruhan komplikasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi retriktif (40%,179 pasien) daripada kelompok strategi liberal (48%, 214 pasien). (P=0,02)Reaksi transfusi dan peristiwa cardiovaskular, terutama edema paru terjadi lebih sering pada kelompok strategi liberal.Tingkat efek samping lainnya, seperti gagal ginjal akut atau infeksi bakteri tidak ada perbedaan yang signifikan

Study Outcomes.

Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

Table 3 Study Outcomes.

KesimpulanDibandingkan dengan kelompok transfusi strategi liberal, kelompok transfusi strategi restriktif lebih signifikan memperbaiki keadaan pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas.s

TERIMA KASIH