Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI)

IVAN HEROLDivan.herold@onmb.cz

ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

ih BBr 2008 2

Brittingham TE:

Immunologic studies on leukocytes Vox Sang 1957; 2:242–248

50 ml plazmy imunizovaného pacienta s aplastickou anemií vyvolala u příjemce do 45

´ celkovou potransfuzní reakci

– třesavka

– horečka

– průjem

– kolaps

– 48 hod trvající dušnost a tachypnoe

Plicní hypersensitivní reakceAlergický plicní edém

Nekardiogenní plicní edémPlicní leukoaglutinační reakce

ih BBr 2008 3

Popovsky M, Moore S:

Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury.

Transfusion 1985, 25, 573-577

Prospektivní výskyt ALI u transfundovaných pacientů

1: 500031/37 pacientů obdrželo krevní derivát během operace (EM nebo FFP)

89% krevních přípravků mělo antileukocytární protilát

72% antilymfocytární protilátky

72 % na umělé plicní ventilaci

– klinicky málo výrazné formy

– komplikace základního onemocnění

– záměna• s hemolytickou reakcí

• oběhovým přetížením

„under-reporting“ !!

ih BBr 2008 4

Chybějící konsensus na definici TRALI do roku 2004

− výskyt je častější než odpovídá počtu hlášení

− je známější mezi transfundology než mezi intenzivisty

− na možnost TRALI se nemyslí

− klinicky různě stupně závažnosti

− maskování průběhu základním onemocněním

ih BBr 2008 5

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005)

TRALI1) nově vzniklý ALI (kriteria AECC)

• akutní začátek,  P/F < 300 mmHg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21

• bilaterální infiltráty na předozadním snímku plic při vyloučení oběhového přetížení - absence známek hypertense v levé síni, PCWP 18mm Hg)

2) vznik během 6 hodin po poslední transfuzi krve nebo krevních derivátů (zpravidla již během prvních dvou hodin)

3) pacient do té doby neměl projevy ALI

4) není časová koincidence s jinými etiologickými faktory ALI– Existuje-li ještě jiný spolupodílející se faktor, používá se označení „možné“

TRALI („possible“ TRALI)

Kleinman S et al: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004, 44, 1774-1789

ih BBr 2008 6

„možné“ TRALI• Absence ALI před transfuzí

• Nástup do 6 hodin po transfuzi

• Současně přítomné jiné vyvolávající faktory ALI

(National Heart, Blood and Lung Institute 2005)

ih BBr 2008 7

Looney, M. R. et al. Chest 2004;126:249-258

Histologie plicní tkáně pacienta zemřelého na TRALI

v alveolech proteinové hmoty, erytrocyty a granulocyty

ih BBr 2008 8Shander A, Popovsky M: Chest 2005, 128, 598S-604S

0,02-0,05% podaných transfuzních přípravků0,08-0,16% transfundovaných pacientů

ih BBr 2008 9

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion

requirements in critical care. N Engl J Med 1999, 340, 409-417

0.136.99.8Septic shock (%)

0.0611.47.7ARDS (%)

<0.0110.75.3Pulm edema (%)

0.022.90.7MI (%)

<0.0121.013.2Cardiac (%)

P valueLiberalRestrictive

Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE ( 7-9) TRANSFUSION TRESHOLD

ih BBr 2008 10

Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation.

Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

ih BBr 2008 11

Rizikové faktory vzniku VALI

OR p

• Vysoký VT > 6 mL/kg PBW < .001

• Acidosa pH < 7.35 2.0 .032

• Restriktivní plicní on. 3.6 .044

• Transfuse

Gajic O. , Crit Care Med 2004

3.11 (1.73–5.86) p <.001

Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation.

Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824

ih BBr 2008 12

Transfusion-related ALI in the Critically IllProspective Nested Case-Control Study

Gajic O, et al: AJRCCM 176, 2007, 886-891

• TRALI 8% pacientů (74/901)• TRALI/počet krev.derivátů 1:89 (74/6558)

TRALI non-TRALI p– sepsis (%) 37 22

.016– etylismus(%) 37 18 .006 Dárkyně/dárci (OR) 5,09 1.6 Počet těhotenství 1,19Antigranulocytární Ab 4,85Anti HLA II 3,08Lysofosfatidylcholin 1,69

ih BBr 2008 13

Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383.

Ris

k o

f In

fec

tio

n p

er

Ris

k o

f In

fec

tio

n p

er

Un

it T

ran

sfu

sed

Un

it T

ran

sfu

sed

1:100

1:1000

1:10,000

1:100,000

1:1,000,000

1:10,000,0001983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

2001YearYearRevised Donor

Deferral CriteriaNon-A, Non-B

Hepatitis Surrogate Testing

HIV AntibodyScreening

HCV AntibodyScreening

p24 AntigenTesting

HCV and HIVNucleic Acid

Testing

HIVHCV

HBV

Clerical 1:12,000

Bacteria 1:2,000

TRALI 1:5,000

ih BBr 2008 14

TRALI jako ostatní potransfuzní komplikace

• FDA :1. HEMOLYTICKÁ REAKCE

2. SEPSE

3. TRALI

• Francie (2003)– 15% potransfuzních komplikací

• Německo (2004)– 101/765 (13%)

• ČR 1/2005

ih BBr 2008 15

www.shotuk.org

ih BBr 2008 16

2003 SHOT REPORT

ih BBr 2008 17

Dánsko (DART) 1993-2003 n = 9– 4 x FFP

– 2x trombocyty

– 3x erytrocytární masa ( u 2 dárců zjištěny HLA protilátky)

Norsko (TROLL) 2004-2005 n = 2– 2 x erytrocytární masy (u l dárce antileukocytární protilátek)

– celonárodní program ošetření plazmy detergenčním solvens (Octaplas, Octapharma, Norsko)

– ročně hlášen 0-1 případ TRALI ( jen v souvislosti s podáním erytrocytární masy nebo trombocytů)

Švédsko 2004 n = 11 – 4x FFP

– 3x erytrocytární masa

– 3x podání více krevních produktů

Finsko− 2005 7 případů (4x FFP, 3x erytrocytární masa)

− 2004 3 případy ( FFP)

− 2003 4 případy

− 2002 2 případy

ih BBr 2008 18

Diabetička (75) ICHDK, reoklusí periferního cévního štěpu a gangrenou nohyplánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu

2200-2400 2 FFP UNITS0400 Plicní edém

pH pO2 pCO2

06.00 7.115 11.37 7.8618.00 7.53 15.64 5.9506.00 7.4 15.02 5.28

ih BBr 2008 19

Protilátky dárce vs Ag příjemce(nezbytná, ale sama o sobě nedostatečná podmínka vzniku TRALI)

Skupina Protilátky

Anti-HLA I A2,A9,B13,B27 (leukocyty)

Anti-HLA II DR3/5/6 CRG, DR1, DR4 (lymf B, mon)

Antigranulocytární protilátky Anti HNA 1,anti HNA2, anti HNA 3a,5b

Anti-HNB1,anti HNAB2,9a

Antimonocytární (HLA II)

Anti-IgA

ih BBr 2008 20

Imunogenní vs neimunogenní mechanizmus TRALI

(komplement dependentní)

Donor Ab vs Recipient Ag > 90%Recipient Ab vs Donor Ag <10%

ih BBr 2008 21O.Gajic, B.Moore, Mayo Pro. Clin 2005

KOMBINOVANÝ MODEL (Kopko 2004)

ih BBr 2008 22

Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALITransfusion, 2003,43,1053-1059

1:7900

ih BBr 2008 23

Těhotenství a HLA protilátkyMcClennan, 2004

• 75% dárkyň má za sebou graviditu

• 15% žen má antileukocytární protilátky proti leukocytům partnera – nulipary 1,6%

– 1 porod 10,5%

– 2 porody 15,8%

– 3 porody 25%

• HLA protilátky 1/6 žen

Wallis 2006

ih BBr 2008 24

Insunza A et al: Implementation of a strategy to prevent TRALI in a regional blood

center. Transfusion Medicine 2004,14,157-164

• Vyloučení dárkyň po těhotenství

• Pokles z 5 TRALI/25 měsíců na 0/15 měsíců

ih BBr 2008 25

TRALI

IMUNOGENNÍ NEIMUNOGENNÍ

• UPV (%) 72 3

• MORTALITA (%) 6 1

ih BBr 2008 26

TRALI vs ARDSodlišnosti

• přechodný charakter hypoxemie ( 48-96hod)– persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20%

• nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS– jen ojediněle je i u TRALI mortalita až 50%

– jen 70% vyžaduje UPV

• definici unikají– lehčí formy potransfuzní respirační insuficience

– již před transfuzí splňoval kriteria ALI a transfuze vyvolala pouze jeho zhoršení

• 6 hodinové okno – je považováno za dostatečné, jelikož jen 9% případů s TRALI má nástup

symptomatologie až mezi 6.-24. hod

ih BBr 2008 27

TRALI vs kardiogenní plicní edém

• Klinika– EKG, ECHO, PCWP

• Hypovolemie z úniku plazmy do intersticia

• Vysoký obsah albuminu v tracheálním aspirátu (> 70% plazmy)

• 3H : hypotension + hypoxia+high albumin content

ih BBr 2008 28

TERAPIE

1. O2, CPAP, NIV, CMV

2. HYPOVOLEMIE – CAVE DIURETIKA

3. KORTIKOSTEROIDY ???

4. ECMO (BJA, 2003,91,292-294)

5. PLASMAFERÉZA (Lancet 1998,352, 1601)

ih BBr 2008 29

Prevence

Zpřísnění indikací krevních derivátů

Snížení transfuzního prahu

Předoperační suplementace Fe, erytropeotinu

Prevence hypotermie

Antifibrinolytika

Koagulační faktory a trombocyty podle lab

ih BBr 2008 30

Prevence -plazmatické přípravky

• Eliminace žen a již transfundovaných dárců  dárcovského programu – ztráta 50% dárců

• Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích – ztráta 30% dárců

• Screening anti HLA protilátek – ztráta 8% dárců

• Screening antigranulocytárních protilátek – ztráta < 1% dárců

• Ošetření plazmy detergenčním solvens

ih BBr 2008 31

Prevence - celulární přípravky

• Deleukotizace (leukodeplece)

• Čerstvé a promyté erytrocyty u rizikových pacientů

• Screening krevních konserv pro rizikové pacienty

• Zkrácení životnosti– 2 týdny u erytrocytů , 2 dny u trombocytů

ih BBr 2008 32

I saw a black branch with blood that kept dripping….

Bob Dylan, Hard Rain´s A-Gonna Fall

www.hardrainproject.com