Transformation du réseau Transformation du réseau public de services sociaux et public de services sociaux et impacts sur les pratiques des impacts sur les pratiques des

intervenantsintervenantssociaux au Québecsociaux au Québec

Denis BourqueDenis BourqueChaire de recherche du Canada en organisation Chaire de recherche du Canada en organisation communautairecommunautaireUniversité du Québec en OutaouaisUniversité du Québec en OutaouaisColloque du CEFUTSColloque du CEFUTS2 juillet 2009, 2 juillet 2009, ToulouseToulouse

ContenuContenu

1- Transformations du cadre institutionnel 1- Transformations du cadre institutionnel de la pratique du travail social au Québecde la pratique du travail social au Québec

2- NGP, logiques gestionnaires et 2- NGP, logiques gestionnaires et médicales: traits et paradoxesmédicales: traits et paradoxes

3- Impacts sur les pratiques des t.s.3- Impacts sur les pratiques des t.s.

4- Stratégies et engagements des acteurs4- Stratégies et engagements des acteurs

Transformations Transformations institutionnellesinstitutionnelles

Création du réseau public en 1971Création du réseau public en 1971- Double origines, innovations et limites- Double origines, innovations et limites

Crises de l’État social Crises de l’État social Mouvement associatif et compromis socialMouvement associatif et compromis social Trois courants: providentialiste, néo-Trois courants: providentialiste, néo-

libéral, démocratique et solidairelibéral, démocratique et solidaire Contraintes multiples et délégitimation des Contraintes multiples et délégitimation des

CLSCCLSC

Réforme de 2003Réforme de 2003

Établissements publics

Avant 2003 Maintenant

Total 340 191

CLSC 148 95 CSSS

Centres hospitaliers 124 28

Centres enfance 20 16

Associations et entreprises d’économie sociale

3200 3500

Création des CSSSCréation des CSSS

Assurer un contrôle centralisé du réseau au Assurer un contrôle centralisé du réseau au plan administratif et politiqueplan administratif et politique

Arrimer les ressources de 1ère ligne aux Arrimer les ressources de 1ère ligne aux besoins de la 2besoins de la 2ee ligne ligne

Augmenter productivité des servicesAugmenter productivité des services Développer recours collectivités locales: Développer recours collectivités locales:

1- palier aux déficits du réseau public1- palier aux déficits du réseau public2- capitaliser sur mobilisation locale2- capitaliser sur mobilisation locale3- répondre demande décentralisation3- répondre demande décentralisation

Nouvelle gestion publique Nouvelle gestion publique (NGP)(NGP)

Problèmes réels: accessibilité, Problèmes réels: accessibilité, continuité, qualitécontinuité, qualité

Analyse causes contradictoire: manque Analyse causes contradictoire: manque ressources VS mauvaise gestionressources VS mauvaise gestion

Analyse plus convergente: déficits: Analyse plus convergente: déficits: participatif, arrimage entre producteurs participatif, arrimage entre producteurs de services, mise à jour des pratiques.de services, mise à jour des pratiques.

NGPNGP

Restreindre rôle de l’État social et mieux Restreindre rôle de l’État social et mieux utiliser et contrôler ses ressources en utiliser et contrôler ses ressources en s’inspirant du privé (privatisation et PPP)s’inspirant du privé (privatisation et PPP)

Contrôle du politique sur réseau de Contrôle du politique sur réseau de services publics démonopolisésservices publics démonopolisés

Décentralisation, visée de résultats, de Décentralisation, visée de résultats, de rendement, de responsabilisation des rendement, de responsabilisation des prestataires de services ainsi que de prestataires de services ainsi que de satisfaction des « clients » satisfaction des « clients »

NGP et CSSS: aspects NGP et CSSS: aspects positifspositifs

Larivière (2005) souligne éléments positifs Larivière (2005) souligne éléments positifs provenant de la NGP dont création de tables provenant de la NGP dont création de tables de concertation sur diverses problématiques, de concertation sur diverses problématiques, des agents de liaison pour assurer la des agents de liaison pour assurer la continuité des interventions, des guichets continuité des interventions, des guichets uniques qui facilitent l’accès aux services, et uniques qui facilitent l’accès aux services, et des réseaux intégrés de services devant des réseaux intégrés de services devant favoriser l’accessibilité, la continuité et la favoriser l’accessibilité, la continuité et la complémentarité des services.complémentarité des services.

Logique gestionnaireLogique gestionnaire

Ententes de gestion et standardisation Ententes de gestion et standardisation des pratiques avec protocoles fondés des pratiques avec protocoles fondés sur données probantes ou best sur données probantes ou best practices practices

Services professionnels réduits à une Services professionnels réduits à une série séquentielle d’actes techniques série séquentielle d’actes techniques que l’on peut soumettre à l’analyse de que l’on peut soumettre à l’analyse de l'élimination des gaspillages ou l'élimination des gaspillages ou méthode « lean »méthode « lean »

Logique médicaleLogique médicale

Mission CH prioritaire dans CSSSMission CH prioritaire dans CSSS Rapport expert-patient et médicalisation du Rapport expert-patient et médicalisation du

social social Programmes de santé publique axés sur Programmes de santé publique axés sur

changements de comportementchangements de comportement Courant intéressant: déterminants sociaux Courant intéressant: déterminants sociaux

de la santé, empowerment, développement de la santé, empowerment, développement collectivités, valorisation prévention et collectivités, valorisation prévention et intervention sociale dont collectiveintervention sociale dont collective

Choc avec logique Choc avec logique d’interventiond’intervention

Logique gestionnaire accorde importance Logique gestionnaire accorde importance majeure aux résultats quantitatifs majeure aux résultats quantitatifs (surtout (surtout

financiers), financiers), et logique médicale au rôle des et logique médicale au rôle des experts et des données probantesexperts et des données probantes

L’excellence des services est ici définie en L’excellence des services est ici définie en fonction de critères d’efficience et fonction de critères d’efficience et l’accentuation des formes de contrôle l’accentuation des formes de contrôle souvent en contradiction avec les critères de souvent en contradiction avec les critères de qualité et même l’éthique professionnellesqualité et même l’éthique professionnelles

Choc avec logique Choc avec logique d’interventiond’intervention

Logique d’intervention sociale donne importance Logique d’intervention sociale donne importance principale au processus et relation intervenant-principale au processus et relation intervenant-usager (individu, groupe ou collectivité)usager (individu, groupe ou collectivité)

Donne meilleurs résultats car objectifs de Donne meilleurs résultats car objectifs de changement déterminés conjointement changement déterminés conjointement intervenant-usager, et moyens pour y arriverintervenant-usager, et moyens pour y arriver

Durée et adaptation constante de l’intervention Durée et adaptation constante de l’intervention valorisées dans logique intervention sociale, valorisées dans logique intervention sociale, mais en conflit avec exigences de productivité à mais en conflit avec exigences de productivité à court terme et de fidélité protocoles et court terme et de fidélité protocoles et meilleures pratiquesmeilleures pratiques

Impacts sur pratiques des TS Impacts sur pratiques des TS de CSSS en intervention de CSSS en intervention

individuelleindividuelle Recherche de l’OPTSQ en 2007Recherche de l’OPTSQ en 2007 75%: création CSSS = impact important sur 75%: création CSSS = impact important sur

contexte de travailcontexte de travail 66%: style de gestion répond pas attentes66%: style de gestion répond pas attentes 50 % : valeurs en conflit avec celles du CSSS 50 % : valeurs en conflit avec celles du CSSS 54 % : Vivent surcharge quantitative54 % : Vivent surcharge quantitative 44 % : Insatisfaites soutien offert par CSSS44 % : Insatisfaites soutien offert par CSSS 43% : Doivent gérer liste d'attente 43% : Doivent gérer liste d'attente

Suite recherche OPTSQSuite recherche OPTSQ

Diminution proportion supérieurs des t.s. de Diminution proportion supérieurs des t.s. de formation en travail social (-4,5%) au profit formation en travail social (-4,5%) au profit d’autres formations en santé, dont d’autres formations en santé, dont infirmières (+3%) de 2006 à 2007.infirmières (+3%) de 2006 à 2007.

Création CSSS semble provoquer profond Création CSSS semble provoquer profond choc de culture où le social est relégué au choc de culture où le social est relégué au second rang.second rang.

T.S. se donnent formules alternatives pour T.S. se donnent formules alternatives pour résoudre cas complexes et éviter résoudre cas complexes et éviter épuisement professionnel: comités de pairs, épuisement professionnel: comités de pairs, groupes de co-développement, échanges groupes de co-développement, échanges cliniques, entraide.cliniques, entraide.

Recherche en coursRecherche en cours

Impact création CSSS sur pratiques psycho-Impact création CSSS sur pratiques psycho-sociales et collectives: 4 CSSS - PALVsociales et collectives: 4 CSSS - PALV

Gains associés aux CSSS dont dégager Gains associés aux CSSS dont dégager espace pour offre de services qu’un seul espace pour offre de services qu’un seul CLSC n’aurait pas été en mesure d’offrir CLSC n’aurait pas été en mesure d’offrir

Rôle des TS se transforme en étant Rôle des TS se transforme en étant davantage orienté vers la gestion de cas davantage orienté vers la gestion de cas

Écart NGP et terrainÉcart NGP et terrain

Recherches indiquent écart entre objectifs Recherches indiquent écart entre objectifs NGP, ou création CSSS, et réalité du terrain.NGP, ou création CSSS, et réalité du terrain.

Meilleurs services en les débureaucratisant Meilleurs services en les débureaucratisant et valorisant compétences et initiatives et valorisant compétences et initiatives individuelles = organisation du ts basée sur individuelles = organisation du ts basée sur contrôles et gestion administrative de cas, contrôles et gestion administrative de cas, et qui déqualifie expertise professionnelle ce et qui déqualifie expertise professionnelle ce qui cause démotivationqui cause démotivation

Impacts sur pratiques des TS Impacts sur pratiques des TS de CSSS en intervention de CSSS en intervention

collectivecollective

Recherches complétées et en cours Recherches complétées et en cours indiquent pressions sur TS pour rôle indiquent pressions sur TS pour rôle agent de programmes et agent de programmes et instrumentation des associations et instrumentation des associations et collectivitéscollectivités

Conflits éthiques et transformation Conflits éthiques et transformation postespostes

Stratégies TS en individuelStratégies TS en individuel

Larivière (2007) note: «débrouillardise Larivière (2007) note: «débrouillardise sociale», mais échec alternative conseillers sociale», mais échec alternative conseillers cliniques de formation en travail socialcliniques de formation en travail social

OPTSQ vise actes réservés et référentiel OPTSQ vise actes réservés et référentiel compétences critiqué sur technicisation compétences critiqué sur technicisation

Absence consensus sur orientation Absence consensus sur orientation stratégique pour repositionner TS dans stratégique pour repositionner TS dans réseau public 1ère ligne et adapter réseau public 1ère ligne et adapter formation en conséquenceformation en conséquence

Stratégies TS en collectifStratégies TS en collectif

Depuis 1988, association majoritaireDepuis 1988, association majoritaire Communauté de pratiques avec bulletin, Communauté de pratiques avec bulletin,

site web, rencontres régionales et site web, rencontres régionales et nationales annuelles, etc.nationales annuelles, etc.

Cadre de référence et de pratiquesCadre de référence et de pratiques Alliance avec universités et recherchesAlliance avec universités et recherches Alliances avec mouvements associatifs Alliances avec mouvements associatifs

pour co-construction vs instrumentalisationpour co-construction vs instrumentalisation

Stratégies TS en collectifStratégies TS en collectif

Recherche Recherche (Foisy et al. 2009):(Foisy et al. 2009): TS investissent TS investissent questions encadrement et supervision questions encadrement et supervision professionnelle comme création équipe professionnelle comme création équipe unique et nomination superviseur unique et nomination superviseur professionnel choisi parmi euxprofessionnel choisi parmi eux

Stratégie offensive qui soutien Stratégie offensive qui soutien activement l’évolution continue de la activement l’évolution continue de la pratique et permet de renforcer sa pratique et permet de renforcer sa légitimité légitimité

Stratégies TS en collectifStratégies TS en collectif

Alliances avec courant Alliances avec courant d’empowerment en santé publique, d’empowerment en santé publique, d’action sur les déterminants sociaux d’action sur les déterminants sociaux de la santéde la santé

Stratégie d’utilisation des marges de Stratégie d’utilisation des marges de manœuvres, et d’exploitation des manœuvres, et d’exploitation des paradoxes de la NGP et des logiques paradoxes de la NGP et des logiques gestionnaires et médicalesgestionnaires et médicales

ConclusionConclusion

NGP, logiques gestionnaires et NGP, logiques gestionnaires et médicales vont perdurermédicales vont perdurer

Défis de formation:Défis de formation:- Comprendre contexte de - Comprendre contexte de transformation institutionnelle transformation institutionnelle - En faire analyse critique en fonction, - En faire analyse critique en fonction, entre autres, des enjeux pour les entre autres, des enjeux pour les pratiques d’intervention socialepratiques d’intervention sociale

ConclusionConclusion

Développer identité professionnelle basée Développer identité professionnelle basée sur valeurs, éthique et compétences sur valeurs, éthique et compétences renforçant légitimité des pratiquesrenforçant légitimité des pratiques

Habiliter TS à reconnaître et exploiter Habiliter TS à reconnaître et exploiter marges de manœuvre, failles et paradoxes marges de manœuvre, failles et paradoxes de la NGP et logiques dominantes de la NGP et logiques dominantes

Développer alliances avec citoyens et les Développer alliances avec citoyens et les associations, les premiers concernés par la associations, les premiers concernés par la qualité des services publicsqualité des services publics

SourcesSources Bilodeau, A. et al. (2004). «L’exigence démocratique de la planification participative : le cas de la santé publique au

Québec», Nouvelles pratiques sociales, vol. 17, n° 1, 50-65.

Bisset S (2008). Health program implementation, a socio-technical networking process. A case study of a school-based nutrition intervention. Montréal : Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal. Thèse de doctorat.

Bourque, D. (2008). Concertation et partenariat : entre levier et piège du développement des communautés, Québec, collection Initiatives, Presses de l’Université du Québec, 142 pages.

Foisy, D, Bourque, D., Lachapelle, R., avec la collaboration de Julie Sénéchal (2009). La coordination professionnelle des équipes en organisation communautaire en CSSS : description, perspectives et enjeux, Cahier 0901, Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire, UQO, 56 pages.

INSPQ (2002). La santé des communautés : perspectives pour la contribution de la santé publique au développement social et au développement des communautés Revue de littérature, Québec, Institut national de santé publique, 50 pages.

Larivière, C. (2005). Les risques de la nouvelle gestion publique pour l’intervention sociale. Interaction communautaire, numéro 70, automne 2005, 13-16.

Larivière, C. (2007). L’impact de la restructuration du réseau sur la pratique professionnelle, Université de Montréal et Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Québec, 30 pages.

MSSS (2004). Les services généraux offerts par les centres de santé et de services sociaux, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 179 pages.

MSSS (2005). Rapport national sur l’état de santé de la population du Québec Produire la santé, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 120 pages..