1

Transferopdracht 5. Beschrijf, vanuit je doelen, de interventies die je zou willen toepassen en beschrijf deze interventies zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk. Onderbouw deze de gekozen interventies en de invulling daarvan vanuit de literatuur en vermeld de gebruikte bronnen.6. Evalueer het effect van je interventie bij de zorgvrager.

2

Hoofdstuk 1 InleidingVoor het project Arbeid en fysiotherapie heeft de projectgroep een protocol (werkpakket 3) opgesteld. In dit protocol staan de stappen die een fysiotherapeut moet doorlopen bij een patiënt met arbeidsgerelateerde klachten. In deze transferopdracht zullen de stappen uit het protocol doorlopen worden bij een patiënt die ik zelf gekozen heb. De patiënt valt onder de verschillende aspecifieke CANS-klachten welke staan beschreven in de bijlage van het protocol(werkpakket 3). Door de klachten die mw ervaart wordt zij belemmerd in haar arbeidsproces Tevens kan de arbeid die zij verricht en verschillende persoonsfactoren de klachten in stand houden.

Hoofdstuk 1.1 Leeswijzer.

Hoofdstuk 2 CasusMw de Klein, 27 jaar, werkt sinds 5 jaar als secretaresse bij een centrum wat onderzoek doet naar de effecten en bijwerkingen van bestaande en nieuwe medicijnen. Het werk bevalt goed. Sinds enige weken heeft zij toenemende nekklachten met uitstraling naar haar linker bovenarm. Omdat de klachten haar steeds meer belemmeren in haar functioneren op het werk en thuis heeft zij zich sinds een week ziekgemeld en heeft besloten om naar de fysiotherapeut te gaan. Zij is zonder verwijzing bij de fysiotherapeut gekomen.Mw is getrouwd en heeft een zoon van 4 jaar en een dochter van 2 jaar.

Hoofdstuk 3 Screening

Voordat ik begin met de screening leg ik eerst aan de patiënt uit dat er screeningsvragen worden gesteld omdat zij niet via de huisarts gekomen is. Aan de hand van de screening kan ik bepalen of de klacht bij de fysiotherapeut hoort of bij de huisarts.Omdat Mw via de DTF bij de fysiotherapeut terecht is gekomen zal ik eerst de rode vlaggen lijst hanteren om te onderzoeken of Mw niet eerst naar de huisarts zal moeten gaan. Omdat er sprake is van nekklachten en uitstraling naar haar linker bovenarm zal ik de rode vlaggenlijst voor de nek en schouder gebruiken.

In het protocol staat beschreven dat er eerst een aantal algemene vragen gesteld moeten worden. Dit zijn de volgende vragen:

1. Welk patroon heeft de klacht?2. Zijn er afwijkingen in het patroon?3. Is het beloop van de klacht herkenbaar?4. Zijn er afwijkingen in het beloop?5. Zijn er rode vlaggen?

Ik heb er voorgekozen om de eerste 4 vragen nog niet te stellen. Mijn inziens kan ik dit pas goed vaststellen nadat ik een volledige anamnese heb afgenomen. De vraag over: zijn er afwijkingen in het patroon, kan afhankelijk zijn van verschillende factoren bv persoonsfactoren, stress en copingsstijl. Dit kan ik dus niet meteen vaststellen.

3

Rode vlaggen

Screening op rode vlaggen regio nekJa Nee

1. (Recent) trauma X2. Al langer bestaande (onverklaarde) koorts X3. Recent onverklaard gewichtsverlies (>5 kg / maand) X4. Langdurig gebruik corticosteroïden X5. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie X6. Kanker in voorgeschiedenis X7. Algemeen onwelbevinden X8. Nachtelijke pijn X9. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen X

Screening op rode vlaggen regio schouderJa Nee

1. (Recent) trauma X2. Al langer bestaande (onverklaarde) koorts X3. Recent onverklaard gewichtsverlies (>5 kg / maand) X4. Langdurig gebruik corticosteroïden X5. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie X6. Kanker in voorgeschiedenis X7. Algemeen onwelbevinden X8. Nachtelijke pijn X9. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen X

Na de screening blijkt dat er geen rode vlaggen aanwezig zijn. Ik zie dus op dit moment geen reden waarom ik haar naar de huisarts zou moeten sturen. Daarom ga ik nu door naar het noteren van de basisgegevens en anamnese. Als ik tijdens de anamnese toch nog rode vlaggen signaleer stuur ik mw alsnog terug naar de huisarts.

Hoofdstuk 4.1 Basisgegevens:Naam: Klein, deVoornamen: IngridGeslacht: VAdres: Juweellaan 345Postcode en plaats: 2817HX StaphorstTel.nummer: 021-5219675Geboortedatum: 23-03-1981Burgerlijke staat: GehuwdKinderen: DrieBeroep: VerpleegkundigeSport: NeeVerzekering: AdriaanseVerzekeringsnummer: 876631Naam Huisarts: Dr LuiendijkAdres huisarts: Niemeyerruimte 88

4

Tel: 021-5379865

Plusgegevens:Datum binnenkomst: 23-10-2008Aanvullende gegevens verwijzer N.v.tReden voor opname (intramuraal)1 N.v.t

Hoofdstuk 5 Anamnese:

Hoofdstuk 5.1 Contactreden:Sinds ongeveer 5 weken heeft de patiënt nekpijn welke uitstralen naar haar bovenarm, hierdoor kan ze op dit moment niet meer werken. Een week geleden heeft zij zich ziek moeten melden omdat ze te veel klachten had. Ze werkt 36 uur per week als secretaresse bij een research centrum wat onderzoek doet naar nieuwe en/of bestaande medicijnen.De patiënt wil graag weer snel aan het werk. Het is op dit moment erg druk. Er lopen verschillende onderzoeken en daar moeten de nodige voorbereidingen voor getroffen worden. Aangezien de andere secretaresse ook langdurig ziek is kan ze het zich eigenlijk niet veroorloven om thuis te zitten. Mw verwacht van mij dat de klachten snel verminderen en verdwijnen waardoor ze haar werkzaamheden weer kan uitvoeren. Ze hoopt dat dit te bereiken is met massage. Haar ervaring is dat dat over het algemeen goed en snel helpt.

Hoofdstuk 5.2 Aard van het probleem

StoornissenDe klachten bevinden zich over de hele nek en stralen uit naar de zijkant (lateraal) van haar rechter bovenarm. De pijn is zeurend van karakter en treden op bij langdurig dezelfde houding handhaven en het roteren van haar hoofd. Flexie van de nek gaat beter maar vermijdt ze toch liever omdat dit pijnlijk is. Wanneer zij haar rechter arm beweegt worden de klachten niet geprovoceerd.Daarnaast geeft zij aan een stijf gevoel te hebben in haar nek. Ook in rust zijn er klachten. Dit treedt op wanneer zij langdurig dezelfde houding handhaafd. ’s Nachts wordt mw nog wel eens wakker van de pijn. Dit is wanneer zij zich omdraait in bed of langdurig met haar nek in dezelfde houding heeft gelegen.De sensibiliteit is goed, er zijn geen paresthesieën (tintelingen of gevoelloosheid) en mw geeft geen klachten van krachtvermindering aan in haar schouder, arm en/of hand. Wel voelt ze pijn in haar bovenarm. Mw weet niet hoe de klachten zijn ontstaan. Ze zijn geleidelijk onstaan en begonnen in de nek. Langzaam aan zijn de klachten erger geworden. Sinds ongeveer 2 weken kreeg zij ook klachten in haar rechterbovenarm. Omdat het erg druk was en ze er niet te veel aandacht aan wilde besteden heeft ze de klachten genegeerd.Mw weet niet goed waar de klachten door worden veroorzaakt en weet daarom ook niet goed wat ze er zelf aan kan doen. Alleen rust geeft op dit moment verlichting.

ActiviteitenDe patïent heeft merkt dat ze zowel naar links en rechts minder goed kan roteren, dit probeert mw zoveel mogelijk te vermijden omdat dit pijnlijk is. Flexie van de nek levert ook klachten op, maar is wel mogelijk. Daarnaast heeft ze ook een stijf gevoel in haar nek dit voelt ze voornamelijk bij rotatie en flexie van de nek. De klachten in haar bovenarm zijn niet duidelijk te provoceren. Het is niet op te roepen met bepaalde bewegingen met haar arm. Alleen bij het draaien van haar hoofd straalt de pijn uit naar haar bovenarm. Gedurende de gehele dag is er een zeurende pijn, op de achtergrond, in haar nek en arm aanwezig.

5

De klachten worden erger wanneer zij ongeveer langer dan 10min achter de computer zit. Daarnaast heeft moet ze veel buizen voor de bloedafnames plakken met de gegevens van de proefpersonen. Na ongeveer 15 minuten merkt ze dat haar nek en bovenarm weer gaan zeuren. In het huishouden treden de klachten ook op. Stofzuigen, zware tassen tillen en strijken verergert de klachten.

ParticipatieMw weet niet goed wat er precies aan de hand daarom leek het haar verstandiger om te stoppen met sporten en probeert ze nu rust te houden zodat ze geen schade kan aanrichten.Ze vermijdt de taken die de klachten geven. Gelukkig neemt haar man veel (zware) taken in het huishouden en een groot deel van de zorg voor de kinderen van haar over. Dit geeft haar een veilig idee. In haar vrije tijd gaat ze graag met haar vriendinnen sporten. Ze vindt het jammer dat dit op dit moment niet mogelijk is. Maar ze heeft nu voor zichzelf gekozen.Sinds een week heeft mw zich ziekgemeld. De klachten werden dusdanig erg dat het uitvoeren van de werkzaamheden niet meer goed mogelijk waren. Door de drukte was het ook niet mogelijk om minder te werken.Wanneer de klachten te erg worden neemt ze paracetamol 500mg. Gemiddeld komt dit neer op 2x per dag, ’s ochtends en’s avonds.

Medische (voor)geschiedenisMw heeft deze klachten in het verleden al eens eerder gehad. Deze zijn toen na ongeveer 3 weken weer overgegaan. Ze is niet naar een fysiotherapeut gegaan maar heeft 2 weken rustig aangedaan waardoor de klachten weer weggingen. In de periode dat de klachten aanwezig waren heeft haar man tijdelijk de huishoudelijk taken, zoals de boodschappen en het koken overgenomenMw is verder goed gezond en is niet onder behandeling van een specialist. In haar familie komen geen chronische aandoeningen voor die eventueel relevant zouden kunnen zijn voor de behandeling.

MedicatieNormaal gebruikt mw geen medicijnen. Nu ze last van haar nek en schouder heeft gebruikt ze 2 keer per dag 500mg paracetamol.

6

Hoofdstuk 6 Arbeidsgerelateerde anamnese

Persoonlijke factorenMw is 2 jaar en werkt als secretaresse bij een research centrum voor medicijnen. Zij is na de MAVO direct gestopt met leren. Leren is volgens haar niet haar sterkste punt. Na te zijn aangenomen bij het research centrum heeft ze een aantal cursussen gevolgd om het werk goed uit te kunnen voeren.Mw probeert een gezonde levensstijl te onderhouden. Ze eet gezond dit omdat ze in haar omgeving veel meer obesitas ziet. Ze wil niet dat haar kinderen en zijzelf ook die weg in slaan. Ze rookt en drinkt ook niet.Normaal sport mw 2 keer per week in de sportschool. Zij doet daar aan bodypump en fitness. Momenteel sport zij echter niet omdat het te veel klachten geeft en ze bang is dat de problemen verergeren waardoor ze nooit meer zal kunnen werken.

Omdat ik goed de belemmerende persoonsfactoren in kaart wilde brengen heb ik haar de vragenlijst over de persoonlijke factoren laten invullen. Deze zal na de anamnese besproken worden. n.

ArbeidsinhoudMw doet veel repeterend werk en zit veel achter de computer. Gemiddeld zit zij elke dag minimaal 30 minuten aan één stuk achter de computer. De voorbereidingen voor de onderzoeken duren gemiddeld 5-6 uur verspreid over de dag. Mw heeft geen aangepast bureau of computerwerkplek. de bureaustoel is wel verstelbaar. De complexiteit van de onderzoeken is hoog omdat ieder onderzoek een ander protocol omvat. Ze moet rekening houden met de verschillende regels waardoor ze goed op de hoogte moet blijven van alle onderzoeken.Op het werk is er op dit moment een hoge werkdruk. Er lopen veel verschillende onderzoeken waar veel voorbereidingen voor getroffen moeten worden. Daarnaast moet ze alle uitbetalingen voor de proefpersonen regelen. Haar collega is op dit moment langdurig ziek in verband met een miskraam waardoor zij veel taken alleen moet doen. Haar taken zijn wel afwisselend, maar de taken die ze doet worden vaak langer achter elkaar uitgevoerd. Zeer geregeld moet zij ook zware documenten tillen en verplaatsen.

In het onderzoek wil ik bekijken hoe haar houding achter de computer is en zien hoe zij haar voorbereidingen voor de onderzoeken uitvoert.

Arbeidsomstandigheden De werkzaamheden worden afgewisseld, maar niet genoeg. Ze voert dezelfde taken vaak langer achter elkaar uit en de werkzaamheden worden over het algemeen zittend uitgevoerd. Het bureau, de bureaustoel en de werktafel zijn niet aangepast. Ze zijn wel verstelbaar, maar mw heeft daar nooit enige begeleiding ingehad waardoor ze hem zo insteld zoals voor haar goed voelt. De werkplek is rustig, maar gedurende de gehele dag lopen er verpleegkundigen rond die bezig zijn met het uitvoeren van de onderzoeken. Dit belemmerd haar echter niet in het uitvoeren van haar werkzaamheden. De werkplek is niet tochtig, goed geventileerd, goed op temperatuur en hygiënisch. De patiënt heeft geen last van trillingen en beschermingsmiddelen zijn in haar werkzaamheden niet nodig.

7

ArbeidsvoorwaardenMw is tevreden over haar salaris en heeft het erg naar zin. Op dit moment ziet ze niet de noodzaak om zich verder te ontwikkelen waardoor ze kan doorstromen naar een andere functie. Ze geeft aan dat ze precies weet wat ze moet en mag doen wat voor haar duidelijkheid schept. Gezien haar klachten zou ze het prettig vinden om wat minder uren te werken. Dit is gezien de drukte op dit moment niet mogelijk. Zodra ze zich weer goed voelt zou ze gewoon weer 36 uur per week willen werken. Kinderopvang is niet op het werk aanwezig, maar dit is ook niet nodig. Haar kinderen gaan 4 dagen per week naar de kinderopvang. Haar werkdagen zijn van maandag tot en met donderdag, ze start om 8 en werkt tot 17.30. De pauzes mag ze naar eigen idee inplannen. Alleen de lunch is meestal van 12.30 tot 13 of van 13 tot 13.30.

ArbeidsverhoudingDe relatie met boven- en ondergeschikten is goed. Er is geen sprake van hierarchie. Ze heeft weinig te maken met leidinggevenden. Ze is de baas over haar eigen werkzaamheden en moet zelf bepalen hoe ze dit inricht. Voor vragen kan ze altijd terecht bij haar teamleider, die vlak naast haar zit. Eens in de maand vind er een teamoverleg plaats waarin iedereen een aandeel heeft en eventuele problemen kan bespreken.

RegelmogelijkhedenVoor de patiënt is het mogelijk om belastend werk af te wisselen met minder belastend werk. Echter is hier niet altijd de ruimte voor. Er is mogelijkheid dat de werkgever aangepast materiaal ter beschikking stelt. Er is aangepast meubilair beschikbaar. Ze wordt op dit moment niet goed gesteund door haar leidinggevende omdat het er erg druk is en daarom komt het nu slecht uit dat ze ook ziek is.

Zoals beschreven in bij het anamnestisch gedeelte over de persoonlijke factoren heb ik mw de vragenlijst laten invullen. De ingevulde vragenlijst is te vinden in bijlage 1. In H7 zal er beschreven worden welke belemmerende factoren er naar voren zijn gekomen.Tijdens de anamnese zijn de belastingsfactoren en regelmogelijkheden aan de hand van het model van Dijk in kaart gebracht. Naar aanleiding van de verzamelde gegevens tijdens de anamnese kan ik gericht onderzoek doen om te kijken wat precies het probleem is. Ik richt het onderzoek op de nek- en schouderregio. Ik doe onderzoek van de schouder om eventuele problemen uit dat gebied uit te sluiten.In H8 zal het onderzoek beschreven worden waarna het RPS formulier ingevuld zal worden en een fysiotherapeutische diagnose wordt gesteld.

8

Hoofdstuk 7 Verantwoording vragenlijst persoonlijke factoren.

Tijdens de anamnese heeft de patiënt de lijst over de persoonlijke factoren ingevuld. Aangezien er bij de vragenlijst geen interpretatielijst zit heb ik zelf gekeken welke persoonlijke factoren volgens mij van invloed kunnen zijn op het ontstaan en onderhouden van de klachten. Hieronder zal ik benoemen welke dat zijn:

Stijlen van attributie: mw geeft aan dat het succes van de behandeling per week verschillend is en afhankelijk is van de inbreng van de fysiotherapeut en de eigen inbreng. Dit vind ik een belemmerende factor omdat hier ook het aspect therapietrouw bij komt kijken. Zolang zij hier het nut niet van inziet is de kans van slagen kleiner.

Spanning: Zij geeft aan dat zij vaak gespannen is. Spanning is van invloed op het ontstaan en onderhouden van de klacht. Zij ervaart een hoge werkdruk tijdens haar werkt, dit kan hier zeker mee te maken hebben.

Goede balans tussen draaglast en draagkracht: zij geeft aan dat er geen goede balans is. Op dit moment vindt zij haar draagkracht kleiner dan haar draaglast. Dit betekend dat het werk voor haar op dit moment zwaarder is dan zij aan kan.

Copingstijl: Op dit moment is er sprake van een passieve copingstijl. Zij vermijdt problemen in bepaalde situaties.

Angst: mw heeft angst en is wel eens bang dat zij de controle over de situatie zal verliezen. Na toelichting geeft zij aan dat ze wel eens bang is dat ze arbeidsongeschikt zal raken en dan nooit meer zal kunnen werken.

Onverwachte situaties: deze gaat zij uit de weg.

Pijn: de pijn is van invloed op haar leven. Op dit moment wordt ze belemmerd in haar activiteiten en participatie. Ze sport/werkt niet. Daarnaast ervaart ze problemen in de zorg voor haar kinderen en het huishouden. ’s Nachts wordt ze wel eens wakker van de pijn wanneer zij ze zich omdraait of langere tijd in dezelfde houding ligt.

De factoren die hier naar voren zijn gekomen zullen zeker worden meegenomen in het opstellen van de behandeling en het uitvoeren van de behandeling.

Hoofdstuk 8 Fysiotherapeutisch onderzoekMiddels de gegevens uit de anamnese zal ik het fysiotherapeutisch onderzoek uitvoeren. Mijn vroege hypothese is op dit moment aspecifieke nekklachten. Daar zal het onderzoek zich op richten. Aangezien mw ook klachten aangeeft in haar schouder zal ik dit aspect ook in het onderzoek meenemen.Het onderzoek zal zich voornamelijk richten op de ervaren beperkingen in haar activiteiten, waar met name de arbeid een rol speelt. Haar hulpvraag is immers gericht op het wegnemen/verminderen van de klachten, maar ook op het zonder klachten uit kunnen voeren van haar werkzaamheden.

9

Onderzoek op het niveau van functiestoornissenDit onderdeel vind ik belangrijk omdat ik goed in kaart wil brengen hoe het met haar belastbaarheid is (spierkracht, mobiliteit, enzovoort). Alle onderzoeken worden zowel bij de nek als bij de schouder uitgevoerd.

Inspectie in rust.Bij de inspectie zie ik geen duidelijke afwijkingen. Wel zie ik bij de inspectie van lateraal een anteropositie van het hoofd. Zowel van ventraal en dorsaal zie ik een protractie stand van beide schouders. Van dorsaal zie ik een duidelijke een verhoogde spanning van de musculatuur in het gebied van de nekregio. In het gebied van de rug en de benen zie ik verder geen bijzonderheden.Pijn wordt door mw aangegeven in de trapezius- en de deltoideus regio

Actief functieonderzoekNek:

Flexie: pijnlijk maar niet beperkt. Eindstand kan bereikt worden. Extensie: geeft geen problemen Rotatie: is pijnlijk en beperkt. Li- rotatie is meer beperkt dan rechts en voelt volgens

de patiënt ook stijver aan. Beweging wekt de klachten op die ze normaal ook voelt. Lateroflexie: naar li is meer beperkt en pijnlijker en voelt ook stijver aan dan naar

rechts.Schouder:

Abductie: geen bijzonderheden; Adductie: geen bijzonderheden; Endorotatie: geen bijzonderheden; Exorotatie: geen bijzonderheden; Anteflexie: geen bijzonderheden; Retroflexie: geen bijzonderheden;

Passief functieonderzoek:Nek: rotatie beiderzijds is pijnlijk en beperkt, li-rotatie is wel pijnlijker en beperkter. Bij flexie is pijnlijk maar niet beperkt. Extensie geeft geen problemen. Lateroflexie is li meer beperkt dan rechts. Lateroflexie naar links ook beperkt.Schouder: in alle bewegingrichtingen worden geen beperkingen gevonden en pijnklachten aangegeven.

Weerstandsonderzoek: Nek: zowel bij flexie, lateroflexie, en bij rotatie is de spierkracht verminderd (spierkracht 4). Patiënt geeft aan dat het deels niet gaat door de pijnklachten en ze merkt dat haar kracht is verminderd. Bij extensie wordt spierkracht 5 gevonden.Schouder:

PalpatieBij palpatie voel ik een hypertonie in de nekregio (trapeziusgebied), het gehele gebied is volgens mw ook pijnlijk.

Specifieke testen:Ik heb geen testen uitgevoerd om radiculaire syndromen uit te sluiten. Hierbij kan gedacht worden aan sensibiliteitstesten en prikkelen van de zenuwen. De reden hiervoor is dat er geen paresthesieën en andere neurologische tekenen aanwezig zijn.

10

Aanvullend onderzoek:Op dit moment zie ik geen reden om nog aanvullend onderzoek te doen. Wanneer ik dit later tijdens de behandeling nog nodig acht kan ik dit altijd nog doen.

Onderzoek op het niveau van beperkingenDe handelingen waarbij (pijn)klachten ervaren worden zal ik gaan onderzoeken. De patiënt voert de taken uit zoals zij dit normaal doet. Daarom heb ik dit onderzoek op het werk van de patiënt gedaan. Door de mw op dezelfde wijze uit te laten voeren zoals zij dit normaal is gewend waardoor de handelingen onbewust worden uitgevoerd en de situatie zoveel mogelijk lijkt op wat zij normaal doet.Aangezien mw heeft aangegeven dat de klachten optreden wanneer zij langer achter de computer zit en optreden wanneer zij de onderzoeken voorbereidt zal ik dit observeren. Daarnaast zal ik kijken naar haar tilgedrag omdat ze heeft aangegeven zeer geregeld zware documenten te moeten tillen.

ComputerwerkplekBureaustoel en bureau: de stoel is in hoogte verstelbaar. Met de stoel in de laagste stand kan mw niet met haar voeten bij de grond. Ze steunt met haar voeten op de poten van de stoel of zet ze tegen een krat welke onder haar bureau staat. De ruimte tussen de stoelrand en haar knieholten is ongeveer 5cm. De stoel heeft geen lumbale rugsteun. Haar armsteunen bevinden zich ongeveer 6 cm onder haar bureau waardoor haar armen ongesteund boven het toetsenbord hangen. Haar onderarmen maken geen contact met haar bureau. Tijdens het typen heeft mw een protractie stand van haar schouders. Mw heeft de neiging om erg in haar stoel te hangen waardoor er geen sprake is van een actieve zithouding. De hoek tussen de lichaamsas en haar bovenbenen is groter dan 135ºHet beeldscherm hangt te laag waardoor de flexiehoek van haar nek meer dan 20º, dit betekend dat er een hogere belasting is van haar cervicale musculatuur.Mw blijft langere tijd in dezelfde houding zitten en neemt niet iedere 2 uur 10 minuten pauze.

Voorbereiding van de onderzoeken:Mw gebruikt dezelfde bureaustoel als zij achter haar computer gebruikt. De stoel is nog steeds te hoog voor haar. De benodigheden staan niet in de buurt waardoor ze vaak moet reiken om de spullen te maken. Er worden veel repeterende bewegingen gemaakt, deze worden meer dan 2 uur per dag uitgevoerd. De bewegingen zijn niet continue het zelfde maar lijken wel erg op elkaar. Het ene moment moet ze de buizen voor het laboratorium onderzoek plakken, het volgende moment is ze bezig met het in elkaar zetten van de onderzoeksmappen. Gedurende het uitvoeren van haar werkzaamheden is er voortdurend een protractiestand van haar schouders. Zij geeft aan dat ze zich hier niet bewust van is. De aangenomen houding wordt niet geregeld veranderd en zij neemt niet iedere 2 uur 10 minuten pauze. Dit is volgens haar niet mogelijk gezien de drukte.

Tillen:Mw moet frequent zware documenten tillen. Wanneer zij dit doet zakt zij niet door haar knieën en houdt het document of het voorwerp niet dicht bij haar lichaam en er worden rotaties gemaakt wanneer het gewicht weer wordt neergezet. Het gewicht is over het algemeen niet zwaarder dan 5 kilo. Maar door de verkeerde tilhouding wordt de belasting zwaarder. De last wordt meestal over een langere afstand verplaatst.

11

Ik heb er voorgekozen om geen verder onderzoek te doen naar de handelingen in de thuissituatie. De reden hiervoor is dat veel aspecten zoals zithouding, tilhouding, werkhouding al worden meegenomen bij de reïntegratie. Veel adviezen/oefeningen uit de behandeling kunnen ook worden toegepast in de thuissituatie.

Belasting en belastbaarheid:Gedurende het afnemen van de anamnese heb ik het model van dijk in gedachten gehouden. Dit model breng de belastende factoren in kaart. Alle verschillende belastingsfactoren zijn bij de anamnese naar voren gekomen. Mocht ik er achter komen dat een aantal van deze factoren niet goed naar voren gekomen zijn dan kan ik dit altijd nog verder uitvragen.

Hoofdstuk 8 Fysiotherapeutische diagnose

Het opgestelde differentiatieschema wat is opgesteld in werkpakket 1 is niet te gebruiken. Het schem is gericht op specifieke CANS-klachten. Bij mw is er sprake van aspecifiek CANS-klachten.In bijlage 3 is een RPS-formulier te vinden. Deze is ingevuld aan de hand van de verzamelde gegevens in de anamnese en het onderzoek. Vervolgens zal de fysiotherapeutische diagnose worden opgesteld. Daarna zal ik weergeven of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling.

Mw de Klein, 27 jaar, getrouwd, 2 kinderen. Sinds ongeveer 5 weken nekklachten die nu sinds ongeveer 2 weken ook uitstralen naar haar rechter bovenarm. Door de klachten heeft mw zich 1 week geleden ziek moeten melden. Ze heeft geprobeerd de klachten te negeren maar dat gaat nu niet meer. Mw baalt ervan dat ze niet kan werken en wil zo snel mogelijk weer aan de slag. Het is op dit moment erg druk en haar andere collega is ook ziek. Mw geeft aan soms erg gespannen te zijn. Haar man neemt veel taken van haar over wat zij als prettig ervaart. Sporten doet mw niet meer omdat de laatste keer is gebleken dat rust bij haar het beste hielp. Ze weet niet goed wat ze zelf aan haar klachten moet doen, dit omdat ze niet weet wat de oorzaak van de klachten is. De klachten treden voornamelijk op bij het langdurig handhaven van dezelfde houding achter de computer (10 minuten) en bij repeterende bewegingen (15 minuten).

12

Mw komt gemotiveerd over om daadwerkelijk wat aan haar klachten te doen. Kanttekening is dat zij niet denkt dat eigen inbreng en inbreng van de fysiotherapeut van invloed zijn op het succes van de behandeling.De belasting die op dit moment van haar gevraagd wordt is te groot voor haar belastbaarheid.Op dit moment is de spierkracht bij de rotatie, lateroflexie beperkt. De mobiliteit in de richtingen flexie, rotatie en lateroflexie ook beperkt.

Indicatie fysiotherapieVoor mw de Klein is er een indicatie voor fysiotherapeutische behandeling. Het gezondheidsprobleem valt in een bekend patroon en fysiotherapie wordt als zinvol beschouwd bij deze patiënt. Er kan verder worden gegaan met het opstellen van het behandelplan.

Hoofdstuk 9 BehandeldoelenNadat de problemen in kaart zijn gebracht zijn de volgende behandelddoelen opgesteld. In de behandeldoelen wordt getracht zoveel mogelijk de persoonlijke factoren, externe factoren en het bewegend functioneren te verwerken. Als het kan worden deze samen meegenomen. Wanneer dit niet mogelijk is zullen de doelen apart opgesteld worden.

Hoofdstuk 9.1 HoofddoelMw is binnen 6 weken weer in staat om haar werk, met zo min mogelijk klachten, op volledige basis te hervatten.

Hoofdstuk 9.2 Korte termijn doelen

Onderstaande korte termijndoelen zijn gericht op de persoonlijke factoren en externe factoren. Mw baalt er van dat ze op dit moment niet kan werken. Daarnaast weet ze zelf niet goed wat ze aan de klachten moet doen. Ze is tevens bang dat ze de controle over de situatie zal verliezen en arbeidsongeschikt kan raken. Allemaal factoren die beïnvloed moeten worden zodat de klachten niet in stand worden houden.

Korte termijn doel.Binnen 3 week heeft mw voldoende kennis en inzicht over hoe zij het beste met haar klachten om kan gaan.

Subdoelen: Binnen 3 weken weet mw hoe zij haar draaglast en draagkracht op elkaar kan

afstemmen (externe factoren); Binnen 1 week weet mw hoe haar klachten in stand gehouden kan worden

(persoonlijke factoren); Binnen 1 week mw waarom het van belang is om therapietrouw te zijn (persoonlijke

factoren);

Korte termijn:Binnen 1 week heeft mw geen angst meer dat zij arbeidsongeschikt zal worden en de controle over haar situatie zal verliezen

Subdoelen: Binnen 1 week heeft mw een goed beeld over wat haar klacht precies inhoudt; Binnen 1 week weet mw hoe zij het ‘dagboekje’ moet bijhouden.

13

Onderstaande doelen zijn gericht op het bewegend functioneren. Ik heb voor deze doelen gekozen omdat haar belastbaarheid op dit moment verminderd is. Door de spierkracht te verbeteren en haar mobiliteit te vergroten zal haar belastbaarheid verbeteren waardoor zeer waarschijnlijk de pijnklachten ook sneller minder zullen worden. Al deze punten kunnen er aan bijdragen dat ze minder wordt belemmerd in haar activiteiten en participatie. Hierdoor zal zij weer sneller haar werk zal kunnen hervatten. Zij wil weer zo snel mogelijk aan de slag kunnen. Daarnaast is het van belang dat zij een goede werkhouding heeft zodat de kans op het ontstaan van klachten kleiner is.

Korte termijn doelBinnen 3 weken is mw in staat om een goede werkhouding aan te nemen waardoor de kans op dezelfde of nieuwe klachten worden verminderd.

Subdoelen: Binnen 1 week weet mw waarom een goede werkhouding van belang is; Binnen 2 weken is mw in staat om achter de computer en op haar werkplek een goede

houding aan te nemen.

Hoofdstuk 9.3 lange termijn doelen.

Lange termijn doelBinnen 6 weken is de spierkracht bij rotatie, lateroflexie, flexie weer gestegen naar 5

Subdoelen: Binnen 1 week is mw in staat om de oefeningen op de juiste wijze uit te voeren

waarbij er geen compensaties optreden; Binnen 3 weken heeft mw minder pijnklachten, dit wordt gemeten aan de hand van het

nogmaals invullen van de VAS; Binnen 3 weken merkt mw dat haar activiteiten- en participatieniveau verbeterd, dit

wordt gedaan aan de hand van het nogmaals invullen van de PSK.

Lange termijn doel:Binnen 6 weken is de mobiliteit in haar nek, met betrekking tot de rotatie en lateroflexie bijderzijds, dusdanig verbeterd zodat zij niet meer wordt belemmerd in haar werkzaamheden.

Subdoelen: Binnen 1 week is mw in staat om de mobiliserende oefeningen op de juiste wijze uit te

voeren, waarbij er geen compensaties optreden; Binnen 3 weken merkt mw dat de mobiliteit in haar nek verbeterd. Ze merkt dit aan

het feit dat ze minder wordt beperkt in haar activiteiten- en participatieniveau.

Onderstaand doel is gericht op het persoonlijke factoren en externe factoren. Dit doel is opgesteld omdat mw een passieve copingstijl heeft en bang is dat ze de controle over de situatie zal verliezen. Wanneer er een goede zelfregulatie is zal ze zelf beter om kunnen gaan met de klacht en weet ze ook hoe te handelen wanneer ze weer achteruitgang merkt.

14

Lange termijn doel:Binnen 6 weken heeft mw een goede zelfregulatie waarbij zij niet meer bang is om de controle over de situatie te verliezen.

Subdoelen: Gedurende de 6 weken houdt mw een dagdoek bij waarin zij de voortgang met

betrekking tot de oefeningen bijhoudt, zodat ze zelf kan zien dat er een stijgende lijn is.

Onderstaand leerdoel is gericht op het persoonlijke factoren en het bewegend functioneren. Het is op dit moment erg druk op haar werk en ze is gespannen. Het is van belang om te leren ontspannen zodat stress en spanning er niet voor zorgen dat de klachten weer verergeren of opnieuw ontstaan.

Lange termijn doelBinnen 6 weken is mw in staat om zich goed te ontspannen zodat dit bijdraagt aan haar algeheel welbevinden.

Subdoelen: Binnen 1 week weet mw wat het belang is van regelmatig ontspannen; Binnen 1 week weet mw wat de invloed van spanning en stress op haar klachten is; Binnen 2 weken wat progressieve relaxatie is; Binnen 6 weken is mw in staat om de progressieve relaxatie in de praktijk te brengen

en is zich hierbij bewust van haar eigen lichaam.

Hoofdstuk 10 Therapeutische interventies

VerantwoordingOver de behandeling van aspecifieke CANS-klachten is weinig wetenschappelijke literatuur bekend. Er bestaat veel onenigheid over welke behandeling het meest effectief is. Bij een klacht die vrij recentelijk is ontstaan bestaat het beleid vaak uit gedosereerde rust in combinatie met het gebruik van pijnstilling. Dit zijn klachten die korter duren dan 12 weken.Echter bij klachten die langer duren (> 12 weken) heeft een multidisciplinaire combinatietherapie van pijnstilling en gedoseerde activiteit en/of spierversterking de voorkeur. 1,2,4 Mw de klein heeft sinds 5 weken klachten. Ze valt daarom eigenlijk nog binnen het beleid van rust en gedoseerd bewegen. Maar aangezien er een risico aanwezig is dat ze wel langdurig ziek wordt heb ik er voor gekozen om haar toch te behandelen. Uit een review van Tulder blijkt dat bewegen als therapie nuttig is. Daarnaast blijkt ook dat ontspanningstherapie nuttig is. Verder is er weinig bekend over welke behandeling er werkelijk effect hebben. Omdat uit de review van Tulder blijkt dat bewegen als therapie nuttig is heb ik besloten dat te toe te passen bij de behandeling. Daarnaast is ontspanningstherapie nuttig3. Omdat mw gespannen is en het erg druk heeft op haar werk zal ik hier ook aandacht aan besteden zodat ze dit kan toepassen wanneer dat nodig is.

Tijdens de behandeling moet rekening gehouden worden met de werkdruk die zeer hoog ligt. Er zal samen met de patiënt gekeken moeten worden hoe de drukverdeling eventueel verbeterd zou kunnen worden.

15

Behandeling

WerkhoudingIn werkpakket 2, welke is opgesteld door de projectgroep, staat beschreven welke houdingen, bewegingen en tilwijzen risicovol zijn tijdens het uitvoeren van arbeid.Daarnaast staat er beschreven hoe de houdingen, bewegingen en tilwijzen wel op de goede wijze uitgevoerd kunnen worden. Tijdens het onderzoek heb ik de risicovolle bewegingen in kaart gebracht. Nu kan ik aan de hand van de beschreven informatie in werkpakket 2 haar de goede werkhouding en tilwijze aanleren.Mw zal zich eerst bewust moeten worden van haar eigen lichaamshouding.

16

Literatuurlijst

1. Sluiter JK, Reneman MF, Frings-Dresen MHW. Aandoeningen van het bewegingsapparaat van de bovenste extremiteit. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J-W (red.), Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

2. NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm,schouder of nek. Utrecht: Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), 2003.

3. Tulder M van, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet 2007; 369: 1815–1822.

4. Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SMA, et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.

17

Bijlage 1 Vragenlijst persoonsfactoren Deze vragenlijst is tot stand is gekomen nadat alle belangrijke persoonsfactoren in kaart zijn gebracht. Bij deze persoonsfactoren zijn verscheidene vragen toegevoegd die de patiënt beantwoord met ja of nee. Als de vragenlijst volledig is ingevuld geeft het een duidelijk overzicht welke persoonsfactoren eventueel belangrijk zijn bij het opstellen van het behandelplan.

1. Demografische kenmerken.Geslacht M V Geboortedatum

2. Locus of control?Denkt u dat u invloed kunt uitoefenen op uw gezond-heidssituatie? Actieve opstelling binnen de behandeling. Ja (Intern) Nee (Extern)

3. Stijlen van attributie.Intern/extern dimensie: Als de behandeling niet Ja (Intern) Nee (Extern)

zou slagen, zou u dan de oorzaak aan u zelftoeschrijven?

Stabiliteitsdimensie: Het succes van de behandeling Ja (Instabiel) Nee (Stabiel)is per week verschillend en afhankelijk van de eigeninzet en de inbreng van de fysiotherapeut?

4. Stress en stijlen van coping.Stress: Bent u vaak gespannen? Ja Nee

Heeft u nu een goede balans tussen draaglast Ja Nee

en draagkracht? (Wat u moet doen en wat u aan kan.)

Probleemgerichte of emotionele coping. Als er zich een probleem voordoet Ja (P) Nee (E)

probeert u dan het probleem op te lossen/weg tenemen? (of gaat u anders tegen het probleem aankijken?)

Passieve of een actieve copingstijl. Als er zich een probleem voordoet in een bepaalde Ja (Passief) Nee (Actief) situatie, vermijd u deze dan?

18

5. Verwerkingsprocessen.In het geval van een verwerkingsproces, Ongeloofbijvoorbeeld het overlijden van een dierbaar persoon. OntkenningIn welke fase bevindt de patiënt zich? Protest

DepressieAcceptatie

6. Emoties. Angst: Heeft u wel eens paniekaanvallen? Ja Nee

Bent u wel eens bang om de controle over Ja Nee

een situatie te verliezen?

Als er zich een onverwachte situatie voordoet Ja Nee

die u beangstigt gaat u dan de situatie uit de weg?

Depressie: Kunt u nog belangstelling opbrengen Ja Nee

voor de mensen en dingen om u heen?

Heeft u nog plezier in het leven? Ja Nee

7. Pijn.Heeft de pijn invloed op uw dagelijks leven? Ja Nee

Bent u veranderd door de pijn? Ja Nee

Is de pijn van invloed op uw nachtrust? Ja Nee

8. Somatisatie. Heeft u in het verleden (voor het 30ste levensjaar) Ja Nee

veel lichamelijke klachten gehad?

Heeft u pijnklachten op ten minste 4 plaatsen Ja Nee

of functies van het lichaam?

Indien de bovenste 2 vragen met nee zijn beantwoordzijn de onderstaande vragen niet van toepassing.

Heeft u in uw voorgeschiedenis ten minste twee Ja Nee symptomen die het maagdarmkanaal betreffen? ( Misselijkheid, opgeblazen gevoel.)

19

Heeft u in uw voorgeschiedenis ten minste een Ja Nee

symptoom op het gebied van seksualiteit of devoortplanting? (Menstruatie problemen.)

Heeft u in uw voorgeschiedenis ten minste een Ja Nee

symptoom dat een neurologische stoornisdoet vermoeden? (Verlies van tastzin, dubbelzien.)18,19,20

20

Bijlage 3RPS formulier (Steiner, et al., 2002) Naam: Klein, de Ingrid

Geslacht: VAdres: Juweellaan 345Postcode en plaats: 2817HX StaphorstTel.nummer: 021-5219675

Geboortedatum: 23-03-1981 Verzekering: Adriaanse

21

lichaamsstructuur/functies activiteiten participatie

Aandoening / ziekte

Persoonlijke factoren Externe factoren

Patiënt zit sinds week thuis ivm klachten, vind dit erg vervelend en wil weer graag aan het werk omdat het druk is en andere collega ook ziek is. Man neemt de veel taken in het huishouden van haar over. Vindt dit prettig. Mw sport niet omdat rust haar de vorige keer ook heeft geholpen.Werkdruk ligt hoog. Werkhouding en tilbelasting op werk is niet optimaal op dit moment.

Per

cep

tie

van

pat

iën

t o

f fa

mili

e v

an p

rob

lem

en

of

bep

erki

ng

en (

sym

pto

men

)Id

enti

fica

tie

do

or

fysi

oth

erap

eut

van

med

iato

ren

re

leva

nt

voo

r g

ezo

nd

hei

dsp

rob

leem

(te

ken

en)

Zeurende pijn in nek en bovenarm (buitenzijde).Klachten zijn geleidelijk aan erger geworden.Pijn bij buigen, draaien en zijwaarts buigen van het hoofd.Stijf gevoel in het nekgebied.

- Langdurig dezelfde houding handhaven- langdurig achter de computer zitten,- zwaar tillen

-Werk-Verzorging kinderen-Huishoudelijke taken-sporten-boodschappen doen

Protractiestand schouders, anteropositie van het hoofd. Spierkracht flexie, lateroflexie en rotatie 4Rotatie en li-lateroflexie beperkt.Schouder: gbHypertonie cervicaal, met name trapezius gebied.

-langdurig dezelfde houding handhaven-langdurig achter de computer zitten-zwaar tillen

-Werk-Verzorging kinderen-Huishoudelijke taken-sporten-boodschappen doen

Aspecifieke nekklachten

22