Könsdysfori- en uppdatering

Alkistis SkalkidouDocent

KvinnoklinikenAkademiska sjukhuset

• Uppgifter kända sedan grekiska mytologins tid.

• Första observationerna publicerades på 1800-talet av Esquirol

• Termen transsexuell används för första gången av Dr Hischfeldt ca 1920 för att skilja mot transvestiter

Historia

Sverige först i världen - lagreglerade könsbyten 1972

Sterilizeringskrav upp till 2014

Sverige

Vad är könet?

Biologiskt ?kromosomalt: XX / XY

hormonellt

Anatomiskt

Tilldelat

Juridiskt

Vad är könet? Könsidentitet:

inre upplevelse av att vara ett visst kön

Könsroll

Sexuell preferens

gynofil/androfilphotograph by Jeremy Weate

Könsuppfattning

Vetskapen om och förmågan att identifiera olika kön lärs in vid mycket späd ålder.

Könet är stabilt över tid och inte beroende av vilken aktivitet man ägnar sig åt.

Från mycket tidig ålder föredrar barn ofta lekkamrater av samma kön.

Könsinkongruens

vs. Könsdysfori

etiologi

Tilldelatkön

köns-identitet

köns-identitet

Tilldelatkön

ingen könsdysfori

MtF

köns-identitet

Tilldelatkön

könsdysfori

FtM

köns-identitet

Tilldelatkön

könsdysfori

köns-identitet

Kvinna Man

Transsexualism (F64.0) - ICD-10

En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt.

Minst 2 år

Ej förklaras av psykisk sjukdom

Könsdysfori hos vuxna– DSM-5

A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/utryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åtminstone 6 månader, vilket tar sig uttryck I minst två av följande:

Obehag med primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller förväntade)

Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller önskan att förhindra utvecklingen)

Stark önskan att få det motsatta könets primära och/eller sekundära könskarakteristika

Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller ett annat kön) Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller

annat kön) Stark övertygelse att de egna känslorna och reaktionerna är typiska

för det motsatta könet

B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden

• Störningen orsakar kliniskt sett betydande kval och plågor eller en försämring, funktionellt sett, i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga områden.

Diagnostiska kriterier DSM-IV / ICD 10 F64.0

epidemiologi – diagnoser

• Incidence between 0.15 - 0.73/100 000 in Australia,

Catalonia, Denmark, England, Wales, Germany and

Sweden

• According to applications, surgery, diagnoses

Arch Sex Behav (2014) 43:1535–1545

epidemiologi – enkät USA

epidemiologi

epidemiologi

Statistik-Sverige, RR

Statistik

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

160019

9719

9819

9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

1220

13

Number of new patients with gender dysphoria-diagnosis in the Swedish

patient register

epidemiologi

epidemiologi

Umeå; 83

Uppsala; 159

Stockholm; 304

Alingsås; 155

Linköping; 108

Lund; 104

Nya remisser 2016 -vuxen psykiatri

Barn

Könsinkongruens hos barnBarn 4-12 (enligt föräldrarnas svar på CBCL)

Könsöverskridande beteende

2,5% av pojkar och 5% av flickor

Önskar vara det andra könet

1,4% av pojkar och 2% av flickor

Detta är dålig prediktor av kvarstående könsdysfori (ca 20%), snarare prediktor av homosexualitet –

Viktiga förändringar mellan 10-13 åå

Behandling

Etiologi

Könshormoner under graviditet- inkongruens

tidiga effekter i könsorganen vs. sena effekter i hjärnan

Hormonstörande ämnen

Etiologi

Genetik9/28 enäggstvillingar

0/21 tvåäggstvillingar av samma kön

DSD-TillståndCAH

CAIS

Etiologi

HjärnanImaging

Kognitiva funktioner

Andra studier kan inte replikera

Sexuell preferens som confounder

Etiologi

Kroppsuppfattning

Personer med könsdysfori har mer ätstörningssymtom

än kontroller

Patienter med Anorexia Nervosa har 3ggr högre risk förkönsdysfori

Utredning - team

6 team över hela Sverige

Stockholm, Uppsala, Göteborg, Malmö/Lund, Linköping, Umeå

Utredningstid på minst 2 år

Utredning –Teamet i Uppsala (Regionen)

Psykiater (2-3)

Psykologer (2)

Kurator

Gynekolog

Endokrinolog

Foniater

Logoped

Plastikkirurg

BUP psykolog

Barnendokrinolog

RPC

Utredningsgång, FtM- Uppsala

Besök hos gynekolog

Besök hos endokrinolog Hormonbehandling

Efter 1 år

- Gynekologisk anamnes

- Diskussion om ev. behov av uppföljning med cellprover

- Diskussion kring operationsmetoder

- Fertilitetsbevarande åtgärder

- Gynekologisk undersökning

Utredningsgång, MtF- Uppsala

Besök hos gynekolog 1

Besök hos gynekolog 2 Hormonbehandling

RLE - Anamnes

- Hereditet

- Sjukdomar-Mediciner

- Fertilitetsbevarande åtgärder

- Undersökning

Ålder!

Procedur

Legala aspekter

Fertilitetsbevarande åtgärder

Fertilitetsbevarande åtgärder

2 biologiska föräldrar

Fertilitetsbevarande åtgärder

1 biologisk förälder-SM behövs

Fertilitetsbevarande åtgärder

2 biologiska föräldrarSM behövs om inte FtM

Fertilitetsbevarande åtgärder

1 biologisk förälder-ok om donation av sperm till partnerannars Dubbel Donation inte tillåtit

Hormonbehandling, MtF Estrogen

- Estradot plåster, 200 ug som byts två gånger i veckan- Progynon tabletter, 4mg dagligen- Divigel, 2mg dagligen- Estradurin im, 80 mg, en varannan vecka

Anti-testosteron

- Cyproteronacetat tb, 50-100 mg dagligen- Spironolactone tb, 100-300 mg dagligen- Enanton depot, 3,75 sc, en var 4e vecka

Finasterid vid behov 1mg dagligen T substitution vid behov

Antagonist AR (svag partiell agonist) Agonist PR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer TRAPPAS ner!

Demaskulinisering Bröst känslighet-galaktorré Sexuell dysfunktion, infertilitet

Levertoxicitet Depression Binjureinsuffisiens Hud bristningar Förh. cortisol

Cyproteron

Prostata CaTidigt pubertetAcne, hirsutismAlopeciVallningarMot sexlust

OCD?

Antagonist MR Antagonist AR Agonist PR Antagonist GR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer

Minskad testosteronivå Gynekomasti Sexuell dysfunktion, infertilitet

Täta miktioner Hyperkaliemi Hud problem Depression Gastrit, GI blödning

Spironolakton

HT behandlingHirsutismAlopeciAcnePCOS, PMS

Irreversibla effekter (bröstutveckling – klitoris, röst)

Inträder snabbt (CNS, sexuell funktion, bröst)

Långsamt återgående (sek. behåring, androgen håravfall, kroppsamansättning)

Informera innan start av behandling muntligt, ev skriftligt, dokumentera i journal

Hormonbehandling

Försiktighet vid

Kardiovaskulär sjk Cerebrovaskulär sjk Tromboembolism sjk Kraftig obesitas Diabetes Leversjukdom

Effekter av behandligen Positiva effekter

- Gynekomasti- Mjuk hud- Lugnande effekt- Kroppsammansättning

- Minskad testosteronnivå- Testiklar minskar i storlek- Minskad antal erektioner- Minskad hårväxt- Minskad libido

Negativa effekter

- Risk för tromboembolism- Gallsten- Hyperprolaktinemi- Lever enzymer/toxicitet- Triglycerider och vikt- Hypertoni- Depression- Elektrolytrubbning

- Prolaktinom- Risk för diabetes- Minskning av IGF nivåer- Bentätheten ?

- Cancer?

LAB

Blodstatus

Leverstatus

Elektrolytstatus, kreatinin, albumin

FSH, LH, testosteron, östradiol, SHBG

prolaktin, fritt T4, TSH

kolesterol, HDL, LDL, triglycerider

(Karyotyp)

(Screening för HIV och hepatit)

medicinska utmaningar

endokrinologiska bieffekter

cancer screening (cellprov, PSA, etc)

osteoporos - DEXA

könsspecifika referensintervaler för undersöknignar

“den gravida mannen”

ansökan till rättsliga rådet

läkarutlåtande - sammanfattning av utredning

minst ett år RLE

folkbokförd i Sverige

Ej registrerad partner

Efter beslutet från RR

Könskorrigerande operationer

Uppföljning

Första återbesök efter tre månader, dosjustering

Årliga återbesök

BT, Hormonnivåer, Lever-, njurfunktion, metabol profil och vb. DEXA scan, PSA, mammografi

Dosjustering av östradiol, vid stigande ålder ökar trombosbenägenhet

REGIONEN

Ångerfall

Hittills ca 1-2 %

I framtiden ?

Psykiatrisk komorbiditet

Stor spridning beroende på design

autismspektrum

49

66

51

34

0 25 50 75 100 125

aktuell

livstid

Psykiatrisk samsjuklighet

32

26

25

0 25 50 75 100

depression

ångestsyndrom

neuropsykiatrisk

Prognos

80% bättre (minskad könsdysfori och andra symtom)

Ökad dödlighet - FtM, ethinylöstradiol…

Forskning

Omfattande registerstudie - databeställning OK

photograph by Gerry Thomasen

• God vård av vuxna med könsdysfori (SOS 2015)

• God vård av barn och ungdomar med könsdysfori (SOS 2015)

• www.wpath.org

Tack för uppmärksamheten