Traitement de l’Insuffisance CardiaqueTraitement de l’Insuffisance Cardiaque

chez le patientchez le patient

Insuffisant Rénal ChroniqueInsuffisant Rénal Chronique

N. Lamblin

Hopital Cardiologique - CHRU Lille, INSERM U508 - Lille, France

INTRODUCTION

Vaste sujet, et pourtant :

– ne pas faire trop long

– faire simple

– faire pratique et clinique

– et surtout si possible ………………...intéressant

INTRODUCTION

Pourquoi cette question : ICC + I Rénale Chronique ?

– problème fréquent (de plus en plus)

– problème pronostique

– problème thérapeutique, controverse ?

« le coeur est indispensable à la vie (voire à la survie) »(vieil adage cardiologique)

« le rein est un organe adaptatif (même ou surtout dans

l’ICC), faut-il le sacrifier ?»(adage néphrolologique)

INTRODUCTION

• Prévalence de l’insuffisance rénale :

(analyse rétrospective, essais SOLVD prevention + traitement

énalapril vs placebo, FE≤35%, exclusion créat>20mg/l)

79,4

64,3

74,9

61

20,6

35,7

25,1

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

SOLVD p SOLVD t HPDD Cardio C

IRC -

IRC + (ClCr < 60 ml/min)

(n=3673) (n=2161) (n=546) (n=666)

INTRODUCTION

• Insuffisance rénale : impact pronostique

HillegeHillege et al.et al. CirculationCirculation 2000;102:2032000;102:203

Etude Ibopamine :

- 1906 pts, NYHA III-IV

- FEVG = 26.2±9.1%

- ClCr (form. de Cockroft-Gault)

- suivi de 277 jours, 343 décès

RR = 1 (ref)

RR = 1.27 (NS)

RR = 1.91

RR = 2.85

(ajusté sur NYHA, TA, FEVG, Na+, TTt)

Mortalité totale

INTRODUCTION

• Insuffisance rénale : impact pronostique

HillegeHillege et al.et al. CirculationCirculation 2000;102:2032000;102:203

Etude Ibopamine :

- 1906 pts, NYHA III-IV

- FEVG = 26.2±9.1%

- ClCr (form. de Cockroft-Gault)

- suivi de 277 jours, 343 décès

INTRODUCTION

• ICC + Insuffisance rénale : plusieurs situations

ICC

IRC

ComorbiditésFdR communs

Mdie Coronaire

TRAITEMT

DiurétiquesIEC, ARA2Bétabloqaldactone

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

• Etat des lieux : (guidelines ESC mai 2005)

IEC+/- BB

NYHA INYHA I NYHA IVNYHA IV

IECBB

diurétiquesaldactone/ARB

+/- …..

NYHA IIINYHA III

IECBB

diurétiquesaldactone/ARB+/- digitaliques

NYHA IINYHA II

IECBB

diurétiques

GRANDS ESSAIS

CONSENSUS (1987) 253 70 IV ? -46% DC >34mg/l (300)

SOLVD p (1992) 4228 59 I ≤35% -8% DC >20mg/l (175)

SOLVD t (1991) 2569 61 II-IV ≤35% -16% DC >20mg/l (175)

SAVE (1992) 2231 59 postMI ≤40% -19% DC >25mg/l (221)

AIRE (1993) 1986 65 MI+IVG ? -27% DC

US Carvedilol (1996) 1094 58 II-IV ≤35% -65% DC IRale import

CIBIS-II (1999) 2647 61 III-IV ≤35% -34% DC ≥34mg/l (300)

MERIT-HF (1999) 3991 64 II-IV ≤40% -34% DC NP

COPERNICUS (2001) 2289 63 IV <25% -35% DC >28mg/l (247)

RALES (1999) 1663 65 III-IV ≤35% -30% DC >25mg/l (221)

EPHESUS (2003) 6642 64 I-IV ≤40% -15% DC >25mg/l (221)

Essai n age NYHA FEVG Exclusion / Créat.

TRAITEMENT

• Pourquoi une controverse :

- IEC et Bétabloquants altèrent « obligatoirement » le

Débit de Filtration Glomérulaire

- peut-on extrapoler les résultats des « grands » essais

aux patients avec insuffisance rénale ?

- IRC et anti-aldostérone : antinomique(insuffisance rénale = contre-indication aldactone, cf VIDAL®)

Les Inhibiteurs de l’Enzyme deLes Inhibiteurs de l’Enzyme de

ConversionConversion

LES IEC

• Dans la néphropathie du diabétique :

- à moyen et long terme, s’avèrent néphropotecteurs

- altération initiale de fonction rénale n’empêche pas

l’amélioration secondaire

- tolérance jusque 30% de créatinine

Bakris G Arch Int Med 2000; 160 : 685-93

LES IEC

• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE

HOPE Trial.HOPE Trial. NN EnglEngl J MedJ Med 2000;342:1452000;342:145

Etude HOPE :

- 9297 pts ≥ 55 ans

- athéroscléreux ou diab + 1 FdR

- 21% microalb.

- excl : créat > 23 mg/l (200mol)

- Ramipril 10mg vs placebo

- suivi moyen de 5 ans

Mortalité totale

p<0.001

LES IEC

• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE

sur 9297 pts, 980 avaient insuffisance rénale modérée

(créatinine : 14-23 mg/l)

Nb d’événements / 1000 patients-an :

Mann J.Mann J. AnnAnn IntInt MedMed 2001;134:6292001;134:629

LES IEC

• Chez patients athéroscléreux : étude HOPE

(insuffisance rénale modérée = créatinine ≥ 14 mg/l)

Mann J.Mann J. AnnAnn IntInt MedMed 2001;134:6292001;134:629

FACTEURS FAVORISANTS

• Situations à risque de dégradation fonction rénale :

- sujets âgés

- déshydratation importante (diurétiques, diarrhées)

- atteinte vasculaire distale

- diabète

- sténose(s) artère(s) rénale(s)

- grandes hypotensions (PAS<80 et/ou PAM<60 mmHg)

- dysfonction ventriculaire droite importante ?

- (douleurs, arthrose)

LesLes BétabloquantsBétabloquants

LES BETA-BLOQUANTS

• Problématique :

- β-bloquant débit cardiaque débit sanguin

rénal et donc DFG

- Défaut d’élimination du médicament

risque d’accumulation et d’intoxication au β-bloq

- Risque d’hyperkaliémie propre (?)

LES BETA-BLOQUANTS

• Effets des β-bloquants (dans l’insuffisance cardiaque) :

Hall JACC 1995; 25: 1154

Effets des Béta-bloquants (n=310)

AvantAvant AprèsAprès

2727

35.835.8

1%1%>> --5%5%

14%14%-5 - 0%

27%27%0 - +5%

29%29%+5- +10%

29%29%> +10%p<0.001

0

10

20

30

40

delta FEVG

effet 0

50

LES BETA-BLOQUANTS

• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé

- 114 patients hémodialysés chroniques

- insuffisance cardiaque : FEVG<35%, NYHA II-III, stable

- randomisé (double aveugle) carvedilol versus placebo pdt 12 mois

- suivi clinique et échographique

- > 98% des patients sont sous IEC et/ou ARA2

Cice JACC 2001; 37: 407

LES BETA-BLOQUANTS

• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)

Cice JACC 2001; 37: 407

4539 39

33

69 72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

base 6 mois 12 mois

placebo

bétabloq

Taux de patients en NYHA I-II (versus III+IV)

p<0.05p<0.05

LES BETA-BLOQUANTS

• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)

Cice JACC 2001; 37: 407

26 26 27 2626 27

35 36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

base 1 mois 6 mois 12 mois

placebo

bétabloq

Evolution de la FEVG

p<0.05

p<0.05

LES BETA-BLOQUANTS

Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469

- 2647 patients, NYHA III-IV, FEVG≤35% (27±5%)

- age: 61 ans, ischémique: 50%

- créatinine<35mg/l

- Bisoprolol: 10 mg/j versus placebo (96% IEC)

- mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66

- analyse en fonction de la fonction rénale :32% des patients avaient clairance créatinine < 60 ml/min

• Etude CIBIS-2 :

LES BETA-BLOQUANTS

Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469

• Etude CIBIS-2 :

Hosp / ICClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min

DC toute causeClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min

InterruptionClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min

placebo

LES BETA-BLOQUANTS

Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469

• Etude CIBIS-2 :

Mortalité toute cause :

LES BETA-BLOQUANTS

Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469

• Etude CIBIS-2 :

Et la « vraie vie » ?

McAlister F. Circulation 2004; 109: 1004

• Registre monocentrique : n=754 (69 ans), ≈75% → FE<45%

16% → Clcr ≤ 30 ml/min

40% → Clcr entre 30 et 59 ml/min

Mortalité totale suivi moyen 2,5 ans (ajustée)

HR 95% IC p

IEC 0.60 [0.45 – 0.81] 0.001

β-bloquant 0.57 [0.45 – 0.72] <0.001

LES ANTI-ALDOSTERONES

• Etude RALES :

Pitt B.Pitt B. NN EnglEngl J MedJ Med 1999; 341: 7091999; 341: 709

- 1663 pts, age=6512 ans

- FEVG≤35%, NYHA III-IV

- excl : créat > 25 mg/l (221mol)

- aldactone 25mg versus placebo

- IEC → 95%, BB → 11%

- suivi moyen de 2 ans

-30%, p<0.001

Mortalité totale

LES ANTI-ALDOSTERONES

• Le problème :

JuurlinkJuurlink.. NN EnglEngl J MedJ Med 2004; 351: 5432004; 351: 543

LES ANTI-ALDOSTERONES

• Le problème :

JuurlinkJuurlink.. NN EnglEngl J MedJ Med 2004; 351: 5432004; 351: 543

LES ANTI-ALDOSTERONES

• La solution ?

- contre-indication : Cl. de créatinine < 30 ml/min

- pas d’association avec β-bloquant

- dose maximale 12,5 mg/l

- biologie très rapprochée

EN RESUME

Cr < 25 m/lK+<5 mEq/l

Créat ou ClCr (et K+)

Cr > 25 m/l

IEC doses modérées+ Bétabloquants doses minimes

Cr >30%

Cr ≤30%

Epuration (DPCA)Rechercherfacteur favorisant

Optimiser dosesprogressivement

aldactone 12,5mg

IEC + Bétabloquantdébut doses minimes

doses max ?

CI aldactone

(greffe rénale)

ET ENCORE…

• Font partie de l’arsenal thérapeutique à discuter :

- resynchronisation ( défibrillation implantable)

- érythropoïétine

- techniques « spécifiques » d’épuration

(ultrafiltration et DPCA)

CONCLUSIONS

• Actuellement, très peu d’études spécifiques prospectives

incluant patients avec insuffisances cardiaque et rénale

• Grands essais thérapeutiques ont inclus jusqu’à des

créatininémie de: 20 mg/l pour les IEC

25-30 mg/l pour les bétabloquants

25 mg/l pour les anti-aldostérone

• Cependant…

CONCLUSIONS

• Faisceau d’argument important en faveur de la

prescription d’IEC et de bétabloquant

• Doses max chez l’insuffisant rénal modéré à sévère ?

• Surveillance biologique rapprochée (1 / mois ou 15 jours ?)

• Education +++ (situations à risque de déshydratation)

• Si décompensation, parfois situations plus graves

• Rapport bénéfice-risque encore très incertain avec

association d’un anti-aldostérone

cas par cas, dose max : 12,5 mg/j, surveillance +++