Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications...
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Traitement de la schizophrénie
Nicolas FRANCK
PLAN• Principes du traitement
• Indications d’hospitalisation
• Traitement pharmacologique– neuroleptiques et antipsychotiques– autres psychotropes
• Autres traitements biologiques
• Mesures psychothérapiques et médico-sociales
• Conduite à tenir devant différents tableaux
Principes du traitement• Le traitement de la schizophrénie ne peut se réduire à l’emploi
d’une seule méthode thérapeutique• Les psychotropes sont associés à des mesures non
pharmacologiques visant à favoriser l’observance, à rendre acceptable le vécu du patient et à palier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des compétences sociales, réinsertion socio-professionnelle)
• Le traitement comprend généralement un volet socio-thérapeutique
• Il est donc pharmaco-psycho-social
Généralités• Le traitement doit être initié le plus tôt possible
• Plus tardif est le traitement, moins le pronostic est favorable: rémission moins nette et plus longue à obtenir (Loebel et coll., 1992)
• Par ailleurs, même lorsque l’on traite un deuxième ou troisième épisode de façon identique au premier, la rémission est plus longue à obtenir avec persistance d’une symptomatologie plus importante (Lieberman, 1997)
• Enfin, le fait que 10% des schizophrènes meurent par suicide (Meltzer, 2002) incite à intervenir tôt et à poursuivre à long terme une prise en charge adaptée
• Les antipsychotiques, qui permettent d’une part le traitement de l’accès aigu et d’autre part la prévention des rechutes, doivent être maintenus au long cours
Généralités
• Nécessité de lutter contre le défaut d’observance suscité par le déni des troubles
• Ne pas appliquer de façon stéréotypée un canevas de soin : le traitement de chaque patient doit être adapté à ses propres troubles
• Il faut coordonner l’intervention de plusieurs catégories de professionnels
Indications d’hospitalisation• Prévention du risque suicidaire ou homicidaire
(surveillance permanente du comportement et suppression des objets dangereux)
• Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus ne permettant pas le maintien dans la communauté
• Etablissement du diagnostic et évaluation des troubles (observation)
• Instauration d’un traitement psychotrope (surveillance appropriée et traitement des EI)
Indications d’hospitalisation
• Désorganisation majeure du comportement (assistance pour les besoins élémentaires : alimentation, toilette, habillement)
• Etablissement de liens entre l’équipe de soin et le patient (dont les troubles affectifs ne facilitent pas cela), qui favoriseront la prise en charge ultérieure
• Séparation transitoire du patient et de son environnement
Objectifs de l’hospitalisation• Diminution de la symptomatologie
• Observation du comportement du patient et de ses interactions avec les autres
• Surveillance de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance du traitement
• Instauration d’une relation thérapeutique
L’environnement hospitalier, caractérisé par des règles précises de fonctionnement, les limites physiques qu’il procure au patient et l’attitude rassurante des soignants a un rôle structurant en soi
Déroulement de l’hospitalisation• La durée doit être rationnalisée: ni trop courte (risque
d’interruption des soins après la sortie ou d’amélioration incomplète, sources de rechute), ni trop longue (risque d’installation dans la chronicité)
• Les soins devant succéder à l’hospitalisation doivent être préparés durant le séjour à l’hôpital
• Les mesures d’hospitalisation sous contrainte peuvent être levées lorsque le patient consent aux soins et n’est plus dangereux (en général, à la sortie de l’hôpital)
Hospitalisation et suivi ambulatoire
• L’hospitalisation est indispensable en phase aiguë et utile en phase chronique pour réaliser une évaluation et jeter les bases de la prise en charge ultérieure
• Elle peut être programmée pour prévenir une crise• Après la sortie de l’hôpital, la prise en charge sera pluri-focale
et médico-sociale (CMP, CATTP, département de réinsertion professionnelle, CAT, atelier protégé, foyer de transition, etc.)
• Ceci nécessite la concertation régulière des différents intervenants
Organisation de la prise en charge
• Le soin proprement dit doit s’articuler avec un dispositif social approprié
• Les exigences doivent être adaptées aux capacités du patient
• Question de l’information du patient
• Soutien et implication de la famille
Traitement pharmacologique• Il repose essentiellement sur les neuroleptiques ou
antipsychotiques
• Ces médicaments sont au centre de la prise en charge car ils représentent le seul traitement efficace de la plupart des symptômes
• Ces médicaments permettent à la fois le traitement de la phase aiguë et la prévention des rechutes. Ils doivent donc être poursuivis à moyen ou long terme en fonction du nombre d’épisodes
Les neuroleptiques• L’introduction de ces médicaments en 1952 a
révolutionné le traitement de la schizophrénie• Jusque-là, seules la camisole physique et la sédation
(obtenue à l’aide des barbituriques ou des antihistaminiques) pouvaient apaiser les malades
• Les neuroleptiques ont permis d’entrer en contact avec des patients qui étaient jusque-là inaccessibles du fait de leurs symptômes (agitation, délire, repli autistique, négativisme)
Bénéfices apportés par les neuroleptiques
• Ils permettent d’améliorer l’état clinique de 60-75% des patients en phase aiguë (après 6 semaines) contre 20-23% pour le placebo (Davis et Andriukaitis, 1986)
• Leur poursuite permet de réduire le taux de rechute à un an à 25%, alors que ce taux est de 70% sous placebo (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)
• Lorsque les neuroleptiques sont interrompus, la plupart des rechutes se produit dans les 10 premiers mois, à un rythme d’environ 10% par mois (Houy-Durand et Thibaut, 2002)
Effets cliniques des neuroleptiques• 1. Indifférence psychomotrice• 2. Diminution de l'agressivité de l'agitation• 3. Réduction des symptômes psychotiques aigus ou
chroniques (Diminution ou disparition des hallucinations et du délire )
• 4. Effets neurologiques et neurovégétatifs• 5. Effets sous-corticaux prédominants
• L’action sédative précède l’action anti-délirante• Les antipsychotiques atypiques se distinguent en
pratique par leur profil d’EI
(Delay et Deniker, 1957)
Effets biochimiques des neuroleptiques• Antagonisme des récepteurs à la dopamine post-synaptiques
• L’efficacité antipsychotiques est corrélée au taux d’occupation des récepteurs D2 : un médicament serait actif à partir de 65-70% d’occupation, les EI neurologiques apparaissant à partir de 80% d’occupation
• L’action sur les récepteurs noradrénergiques, cholinergiques, histaminergiques, et GABAergiques est responsable d’EI
• Les antipsychotiques atypiques ont également d’importants effets antagonistes 5HT2 responsables d’une diminution des effets anti-D2 nigrostrié (moins de syndrome parkinsonien), hypothalamohypohysaire (moins d’aménorrhée-galactorrhée) et mésocortical (moins de symptômes négatifs secondaires)
Effets indésirables (EI) des neuroleptiques• Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome
aigu, syndrome malin)
• Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie)
• Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence psychomotrice, dépression)
• Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyponatrémie de dilution)
• Sexuels (impuissance, frigidité)
• Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite)
• Divers (leucopénie, granulocytose, tératogénicité, photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt cornéen)
Instauration du traitement neuroleptique(interrogatoire)
• Faire l’historique du traitement psychotrope déjà reçu et de l’efficacité procurée
• S’enquérir des médicaments actuellement pris par le patient pouvant être à l’origine d’interactions (y compris des médicaments ne nécessitant pas de prescription, tels des laxatifs pouvant causer une hypokaliémie)
• Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou familiaux (syndrome du QT long congénital, pouvant être à l’origine de syncopes), des ATCD d’adénome prostatique et de glaucome aigu (risque d’aggravation par les effets antichol.)
• Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique pouvant retentir sur le métabolisme du médicament prescrit
Instauration du traitement neuroleptique(ex. cliniques et paracliniques préalables et surv.)
• Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques mineurs)
• Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol
• ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous traitement
• Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI
Observance médicamenteuse
• Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la conscience que le malade a des bénéfices procurés par le traitement
• Elle est à surveiller tout au long de la prise en charge
• La mauvaise observance ne peut être attribuée aux EI car ils ne sont pas plus fréquents chez les patients qui interrompent leur traitement que chez les autres (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)
Première cause de rechute:la mauvaise observance
• 73% des patients s’aggravant et nécessitant une hospitalisation ne prennent pas correctement leur traitement (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997).
• Les facteurs suivants sont impliqués:– défaut d’insight– déni de la maladie– croyances négatives liées au traitement– EI des NL (les patients invoquent le syndrome parkinsonien, les troubles sexuels et la
prise de poids, sans qu’on retrouve + fréquemment ces EI chez les non observants)– isolement social– attitude familial négative à l’égard du traitement– manque d’information appropriée quant à la nature de la maladie et aux bénéfices
attendus du traitement
Autres causes de rechute• Evolution propre de la maladie
• Facteurs pharmacologiques– dose minimale efficace
– utilisation des formes retard
– traitement uniquement lors de l’apparition des premiers signes non spécifiques de rechute (perte d’appétit, insomnie, anxiété, fluctuations de l’humeur). Cette dernière manière de procéder conduit à + de rechutes.
– 20-30% des patients répondent partiellement ou sont non répondeurs aux NL typiques (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997)
• Facteurs psycho-sociaux
• Consommation d’alcool ou de drogue
Prévention des rechutes
• A quelle dose prescrire les médicaments ?
• Les doses standards préviennent mieux les rechutes que des doses très réduites (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)
• La recherche de la dose minimale efficace est recommandée
Electroconvulsivothérapie (ECT)• La schizophrénie n’est pas une indication de première intention d’ECT. Les
neuroleptiques ont montré leur supériorité dans cette indication (Lôo et de Carvalho, 1995)
• Elle peut être associée aux neuroleptiques (dont la posologie est diminuée pour limiter les EI de l’ECT que sont l’amnésie et la confusion), en deuxième intention dans certaines formes cliniques (trouble schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital, épisode aigu résistant aux médicaments)
• Elle permet de potentialiser l’effet des médicament• Elle n’est indiquée qu’en phase aiguë et jamais en phase chronique. Son effet est
peu durable (séances d’entretien?)• Un plus grand nombre de séances est nécessaire que chez le bipolaire (on ne peut
juger de son efficacité avant 20 séances)
Anticholinergiques
• Traitement des dyskinésies aiguës, indiqué sur une durée brève (conférence de consensus de 1994) si la réduction de la posologie des neuroleptiques n’a pas fait disparaître les symptômes
• Inefficaces dans l’akathisie (qui répond mieux aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants)
• Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives qu’ils peuvent aggraver
Antidépresseurs
• Contre-indiqués dans la phase aiguë, même en présence de symptômes d’allure dépressive
• Indiqués lorsqu’il existe une symptomatologie dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un neuroleptique
• Cette association réduirait le risque suicidaire
• La prudence s’impose de toutes façons pour éviter l’effet délirogène des antidépresseurs
Benzodiazépines
• Potentialisation des effets sédatifs des antipsychotiques permettant d’employer des doses moins importantes (Wolkowitz et Pickar, 1991)
• Durée de prescription limitée du fait de leurs EI (dépendance, amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire)
Thymorégulateurs• Indiqués en association dans les états d’excitation délirante
atypique, les troubles schizo-affectifs, l’agressivité et les formes résistantes
• Trois molécules: valproate (inhibiteur enzymatique d’où une possible potentialisation des effets du neuroleptique), carbamazépine (inducteur enzymatique d’où une possible réduction des effets du neuroleptique; ne pas associer au valproate), lithium (avec surveillance de la lithémie; les phénothiazines augmente le passage transmembranaire du lithium; association déconseillée avec l’halopéridol et la carbamazépine du fait d’un risque de neurotoxicité)
Références médicales opposables(Journal officiel du 14-11-1998)
• Il n ’y a pas lieu d ’administrer d’emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d ’un traitement neuroleptique, sauf chez des malades à risque (sujet âgé, antécédents de syndrome parkinsonien…)
• Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d’associer deux correcteurs anticholinergiques
• Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer deux neuroleptiques, même s ’ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et régulièrement réévaluée
Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999
J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11)• Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu• Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de
première intention• Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut
d’observance• Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique• Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables• Recommandation 6: phase d ’entretien• Recommandation 7: conseils posologiques• Recommandation 8: changement d’antipsychotique
Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu
Premier épisode avecprédominance des symptômespositifs
Antipsychotique atypique
Premier épisode avec présencede symptômes positifs etnégatifs
Antipsychotique atypique
Patient présentant une rechutemalgré une bonne observanceà un neuroleptique classique
Substituer un antipsychotiqueatypique au médicamentpréalable
Patient présentant un défautd’observance à un traitementPO ou un déni persistant de samaladie
Substituer un neuroleptiqued’action prolongée aumédicament préalable
Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1ère intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulle
ou 5-12 semaines en cas de réponse partielleSi la réponse insuffisante aété observée avec :
Pour des symptômes positifspersistants
Pour des symptômesnégatifs persistants
un neuroleptique classique Substituer un antipsychotiqueatypique
Substituer un antipsychotiqueatypique
un antipsychotiqueatypique
Substituer un autreantipsychotique atypique
ouAugmenter la posologie
Substituer un autreantipsychotique atypique
plusieurs antipsychotiquesclassiques ou atypiques
Substituer de la clozapineou
Substituer un autreantipsychotique atypique
ouAugmenter la posologie
Substituer de la clozapineou
Substituer un autreantipsychotique atypique
de multiplesantipsychotiques dont laclozapine
Il n’existe pas d’attitude consensuelle
Recommandation 3A:CAT face à un abus de substance
Evaluation Mesures pharmacologiques Programme de soin
Rechercher l’existenced’un abus de substancechez tous les patients,en particulier lorsd’une rechute
Dans la plupart dessituations, poursuivre letraitement antipsychotique àdose thérapeutique, mêmequand le patient consommede la drogue ou de l’alcool
Les antipsychotiquesatypiques ont la préférence
Les neuroleptiques d’actionprolongée peuvent être utilesen cas de mauvaised’observance
Intégrer le traitement del’abus de substancedans le programme detraitement standard dela schizophrénie
Recommandation 3B:CAT face à un défaut d’observance
Mesures visant à améliorer l’observancePharmacologiques Psychosociales Programme de soins
Fonder le choix du médicamentsur le profil d’EI le plusacceptable par la patient
Envisager l’utilisation d’unneuroleptique d’actionprolongé, en particulier si lepatient n’a pas conscience de lanécessité du médicament
Surveiller les symptômes et lesEI
Surveiller la prise du traitement(observation directe ou pilulier)
Formation et soutien desfamilles
Formation et soutien du patient
Entretiens motivationnels (aiderle patient à réaliser quel’observance est nécessaire pouratteindre ses buts personnels, parexemple)
Introduction progressive denouvelles interventions enfonction de l’améliorationclinique et des difficultéscognitives
Calendrier des interventions basésur les préférences et priorités dupatient
Traitement concomitant d’unabus de substance
Fournir une aide à l’assertivité
Continuité des modalités detraitement primaire (programmespour patients hospitalisés, patientsambulatoires, patients en foyer,etc.)
Fournir une médication retard
Fournir une prise en charge plusintensive (individuelle ou enhôpital de jour, par exemple)
Prise en charge en foyerthérapeutique
Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique
Médicaments antipsychotiques recommandés Médicaments d’appoint recommandés
Agressivité/violence ClozapineouNeuroleptique classique incisifs
Envisager un antipsychotique atypique
Valproate
Agitation/excitation Les experts n’ont pas effectué de choix clair ValproateouBenzodiazépine (mais seulement en l’absenced’antécédent d’abus de substance)
Insomnie Antipsychotique atypique ou neuroleptique sédatif depréférence
Benzodiazépine (mais seulement en l’absenced’antécédent d’abus de substance)
Autrement, envisager la trazodone, ladiphenhydramine ou l’hydroxyzine
Troubles de l’humeur Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques
Inhibiteurs de recapture de la sérotonine
Comportement suicidaire Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques
Inhibiteurs de recapture de la sérotonine
Abus de substance Les antipsychotiques atypiques sont recommandéspar rapport aux neuroleptiques classiques
Altération des fonctionssupérieures
Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques
Polydipsie Clozapine (sauf en tant que traitement initial)
Antipsychotiques atypiques plutôt que neuroleptiques
Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables
Médicaments les moins susceptiblesde causer cet effet
Médicaments les plussusceptibles de causer cet effet
Sédation RispéridoneZiprasidone, neuroleptiques incisifs
Neuroleptiques sédatifsClozapine
Prise de poids Ziprasidone, rispéridone ClozapineOlanzapine
Syndrome extrapyramidal ClozapineQuetiapineOlanzapineZiprasidoneRispéridone
Neuroleptiques incisifs et moyens
EI cognitifs Antipsychotiques atypiques Neuroleptiques sédatifs
EI anticholinergiques RispéridoneZiprasidoneQuetiapine, neuroleptiques incisifs
Neuroleptiques sédatifsClozapine
EI sexuels/reproduction Quetiapine, olanzapine, ziprasidone, clozapine Neuroleptiques classiques
EI cardiovasculaires RispéridoneOlanzapine, neuroleptiques incisifs, quetiapine
Neuroleptiques sédatifs
Dyskinésies tardives ClozapineQuetiapineOlanzapineZiprasidone
Neuroleptiques classiques
Syndrome malin des neuroleptiques OlanzapineClozapineQuetiapine, ziprasidone, rispéridone
Neuroleptiques classiques
Recommandation 6: phase d’entretienQuestion IndicationsChoix du traitementantipsychotique de fond
Sélectionner le médicament, la posologie et la voie d’administration les plus susceptibles de favoriserl’observance et de réduire les EI
Durée du traitementantipsychotique de fond
12-24 mois pour un premier épisode ayant conduit à une rémission après la phase aiguë
A long terme (éventuellement à vie) quand le diagnostic de schizophrénie est clairement établi par de multiplesépisodes ou bien des symptômes persistants
Pour réduire la posologie, procéder par paliers de 2-4 semaines sur une période de plusieurs mois, plutôt quediminuer brutalement jusqu’à la dose minimale souhaitée
Posologie du traitementantipsychotique de fond
Un traitement continu est recommandé. Un traitement intermittent n’est pas recommandé, à moins que le patientrefuse le traitement de fond permanent
Pour les doses recommandées, voir Recommandation 7Utilisation des médicamentsd’action prolongée
Chez des patients ayant des difficultés à prendre de façon fiable un traitement par voie orale, qui ont un défautd’insight ou un déni de la maladie
Apparition de dyskinésiestardives sous neuroleptiques
Pour des dyskinésies modérées, passer sous antipsychotique atypique
Pour des dyskinésies plus sévère, passer sous clozapine ou antipsychotique atypiqueTraitement de la dépressionpost-psychotique
Mesures pharmacologiquesAjouter un inhibiteur de la recapture de la sérotonine au traitement neuroleptiquePoursuivre l’antidépresseur au moins 6 mois, s’il est efficace. Certains experts recommandent une duréebeaucoup plus prolongée quand c’est nécessaire
Mesures psychosocialesFormation du patient mettant en exergue le fait que la schizophrénie est un trouble fonctionnelRéhabilitation pour améliorer les performances et les compétences professionnellesSoutien par les pairsEnvisager les stratégies suivantes : gestion du stress, résolution de problème et thérapie de soutien, pour aiderle patient à gérer son trouble dépressif
Surveillance Rechercher régulièrement et répondre promptement aux signes prodromaux de rechute
Rechercher l’apparition d’EI et les corriger si nécessaire, à chaque visite
Rechercher l’apparition de dyskinésie tardive au mois tous les 4 mois pour les neuroleptiques classiques, tousles 6 mois pour les antipsychotiques atypiques et tous les 9 mois pour la clozapine
La surveillance des taux plasmatiques peut être utile en cas de suspicion de défaut d’observance ou lorsque desinteractions pharmacocinétiques sont en cause
Recommandation 7: conseils posologiquesPhase aiguë Phase
d’entretienMédicament Dose de départ
(mg/j)Posologie cible moyenne (mg/j) Durée de traitement
avant évaluation(semaines)
Posologiemoyenne
d’entretienPremier épisode Episode récurrent
Neuroleptiques incisifsHalopéridolFluphénazine
Neuroleptiques moyensPerphénazine
Neuroleptiques sédatifsThioridazine
AtypiquesOlanzapineQuetiapineRisperidoneZiprasidoneClozapine
2-52-5
2-12
50-125
5-1050-100
1-240-8025-50
5-105-10
20
250-300
10-153004
80-120300
8-1210-15
32
400
15-20300-600
6160
400-450
6-76-7
6-7
6-7
6-76-76-76-712
5-105-10
16-24
300
10-20300-400
4-680-120
400
7A: Médicaments par voie orale
7B: Médicaments d’action prolongéeMédicament Posologie
HalopéridolFluphénazine
50-175 mg/mois12,5-37,5 mg/2-3 semaines
Facteurs principaux Facteurs secondaires
En faveur duchangementd’antipsychotique
Symptômes extrapyramidaux persistantsn’ayant pas répondu au traitement par desagents antiparkinsonien ou anti-akathisie
Autre EI important Risque de dyskinésie tardive Symptômes positifs ou négatifs persistants Rechute malgré l’observance médicamenteuse Recherche d’une amélioration du niveau de
fonctionnement Souhait du patient ou de sa famille Altération persistante des fonctions supérieures
Comportement perturbateur ou désorganisé Agitation persistante Symptômes thymiques sévères persistants
Contre lechangementd’antipsychotique
Patient allant bien avec son traitement actuel(bonne efficacité, peu d’EI)
Patient recevant un traitement d’actionprolongé du fait d’antécédents de mauvaiseobservance
Patient chez qui une aggravation dessymptômes psychotiques pourrait entraîner unrisque inacceptable de dangerosité pour lui-même ou autrui
Patient ou sa famille souhaitant la poursuitedu traitement en cours
Incapacité de se procurer ou de financer lenouveau traitement
Niveau de surveillance clinique insuffisantpendant la durée du changement
Consolidation récente (3-6 mois) Absence de l’entourage social nécessaire à
la surveillance du traitement Facteurs de stress concomitants (par
exemple déménagement, changement deprise en charge)
Recommandation 8A: quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique
Recommandation 8B: comment faire le changement
Question Mise en œuvre
Méthode de changement* Croisement des posologies
Chevauchement puis réductionDurée du changement 4-5 semaines si la substitution n’implique pas la clozapine
7-8 semaines si la substitution implique la clozapineFacteurs en faveur du passage très progressif d’unantipsychotique à un autre
Antécédent de violence ou d’agressionRisque de passage à l’acte suicidaireForme clinique sévèrePremier neuroleptique pris à une posologie importanteSubstitution d’un autre antipsychotique à la clozapineSubstitution de la clozapine à un autre antipsychotique
Il faut également envisager un changement progressif dans lessituations suivantes :
Surveillance médicale réduitePréférence du patient ou de sa familleExistence d’événements de vie stressantsPeu de soutien social
Quand interrompre un traitement anticholinergiqueaprès arrêt d’un neuroleptique classique
Réduire progressivement l’anticholinergique après deux semainesd’arrêt complet du neuroleptique classique s’il était prescrit parvoie orale et plus tard s’il s’agissait d’une forme retard
Recommandation des rédacteurs Il est indispensable que les équipes intra et extra hospitalièrestravaillent en collaboration étroite et assurent la continuité dessoins lorsque la substitution commence lors d’une hospitalisation
*Il existe 3 méthode pour passer d’un antipsychotique à un autre : 1) arrêter brutalement l’ancien traitement et commencer immédiatement le nouveau (les avantages decette méthode sont la simplicité, la réduction du risque d’erreur dans la prise du traitement et la réduction du risque d’EI) ; 2) croisement des posologies : réduireprogressivement la dose du premier médicament tout en augmentant progressivement la dose de l’autre ; 3) chevauchement puis réduction : ne pas réduire la dose del’ancien neuroleptique jusqu’à ce que le nouveau soit à la posologie complètement efficace. Les experts ont une préférence pour les méthodes 2) et 3) du fait du moindrerisque de rechute et de symptômes de sevrage. Le passage de la clozapine à un autre médicament doit être fait particulièrement progressivement.
CAT face à une résistance des symptômes
A u gm e nte r la po so lo g ieo u ch a ng er d 'an tipsych o tiq ue
o u asso cie r un th ym o ré g u la te uro u su b stitu e r d e la clo zap ine
P sycho th éra p ie in s titu t ion n e lle
S ym ptô m es p os it ifs p e rs is ta n ts
V é rif ie r l'o b serva n ceA u gm e nte r la po so lo g ie
o u ch a ng er d 'an tipsych o tiq ue
S ym ptô m es p os it ifs p e rs is ta n ts
P sycho th éra p ie in s titu t ion n e lle
A u gm e nte r la po so lo g ieo u asso cie r un séd a tif
o u asso cie r un th ym o ré g u la te ur
A g re ss iv ité p e rs is ta n te
P sych o th é ra p ie d e so u tienT h éra p ie com p ortem e nta le e t co g n it iveR e s ta u ra tio n d e s fo nc tion s co g n it ives
R é in se rt io n so c io -p ro fe ss ion n e lle
A d ap te r la po so lo g ieo u asso cie r un a n tid ép re sse ur
S ym p tô m e s né g a tifs pe rs ista n ts
E va lu a tio n c lin iq u e d 'unp a tie n t re ce van t un an tipsych o tiq ue
d e p u is 4 -8 se m a in es
Conclusion• Le traitement de la schizophrénie doit intégrer
plusieurs modalités thérapeutiques
• Les antipsychotiques sont un des éléments essentiels du traitement, mais pas le seul. Ils ont à la fois un rôle curatif et de prévention des rechute. Ils doivent souvent être prescrits au long cours
• Il faut s’efforcer d’obtenir une prise de conscience minimale quant à l’utilité des médicaments, gage d’observance et d’implication dans le traitement
• Une réinsertion socio-professionnelle est généralement indispensable