Trabajo P Aco4
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NOVEDADES EN NOVEDADES EN GASTROENTEROLOGIGASTROENTEROLOGIAA
XXXI Curso de Formación Pediátrica continuadaXXXI Curso de Formación Pediátrica continuada
Córdoba, 3 de Diciembre del 2009Córdoba, 3 de Diciembre del 2009
DISPEPSIA EN EL DISPEPSIA EN EL NIÑONIÑO Concepto actual de Dispepsia en el niño Concepto actual de Dispepsia en el niño
y adolescentes.y adolescentes. Papel del Helicobacter en la dispepsia. Papel del Helicobacter en la dispepsia. Diagnostico y opciones terapeuticas en Diagnostico y opciones terapeuticas en
AP.AP. Cuando derivar a AECuando derivar a AE
CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIAGNOSTICOS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMAII)(ROMAII) Síntomas con una duración mínima de 12 semanas Síntomas con una duración mínima de 12 semanas
(que no tienen que ser consecutivas) durante los (que no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.últimos 12 meses.
Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal localizado en la parte central del abdomen superior) de localizado en la parte central del abdomen superior) de forma persistente o recurrenteforma persistente o recurrente
Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de endoscopia digestiva alta) que la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.puedan explicar los síntomas.
Sin evidencia de que la dispepsia se alivia Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios de la frecuencia o consistencia de los cambios de la frecuencia o consistencia de los deposiciones (para diferenciarla del síndrome del deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable)intestino irritable)
DISPESIA FUNCIONAL DISPESIA FUNCIONAL (ROMA III)(ROMA III)
Síntomas de por lo menos 3 meses de Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos de 6 meses duración, con inicio por lo menos de 6 meses antes, uno o mas de los siguientes criterios:antes, uno o mas de los siguientes criterios: Plenitud postprandialPlenitud postprandial Saciedad precozSaciedad precoz Dolor epigástricoDolor epigástrico Ardor epigástricoArdor epigástrico
Y:Y: Ninguna evidencia de enfermedad estructural Ninguna evidencia de enfermedad estructural
(incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los síntomas.explicar los síntomas.
SINDROME DE DOLOR SINDROME DE DOLOR EPIGASTRICO (ROMA EPIGASTRICO (ROMA III)III)
Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con Síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio de por lo menos 6 meses antes, con TODOS los inicio de por lo menos 6 meses antes, con TODOS los siguientes criterios:siguientes criterios:
Dolor y/o ardor que es: Dolor y/o ardor que es: IntermitenteIntermitente Localizado en el epigastrioLocalizado en el epigastrio De intensidad al menos de moderada a graveDe intensidad al menos de moderada a grave Mínimo una vez por semanaMínimo una vez por semana
Y:Y: No es generalizado ni localizado en otras regiones No es generalizado ni localizado en otras regiones
abdominales o torácicasabdominales o torácicas No esta relacionado con la defecación o flatulenciaNo esta relacionado con la defecación o flatulencia No cumple criterios para desordenes de vesícula biliar o No cumple criterios para desordenes de vesícula biliar o
esfínter de Oddiesfínter de Oddi
SINDROME DE DISTRES SINDROME DE DISTRES POSTPRANDIAL (ROMA POSTPRANDIAL (ROMA III)III) Síntomas de por lo menos 3 meses de Síntomas de por lo menos 3 meses de
duración, con inicio por lo menos 6 meses duración, con inicio por lo menos 6 meses antes, de uno o mas de los siguientes criterios:antes, de uno o mas de los siguientes criterios: Plenitud postprandialPlenitud postprandial
Aparición que sigue una comida convencionalAparición que sigue una comida convencional Al menos varias veces por semanaAl menos varias veces por semana
O:O: Saciedad precozSaciedad precoz
Que evita terminar una comida regularQue evita terminar una comida regular Y ocurre al menos varias veces por semanaY ocurre al menos varias veces por semana
Dolor persistente-recurrente Dolor persistente-recurrente epigastrioepigastrio No mejoraNo mejora con defecación, ni asocia con defecación, ni asocia
cambios en las hecescambios en las heces No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios,
metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)
Dispepsia FuncionalDispepsia Funcional
•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos una vez por semana, 2 meses antes del Al menos una vez por semana, 2 meses antes del diagnósticodiagnóstico
¿QUE NO ES LA DISPEPSIA FUNCIONAL?
No es la gastritis: este es un termino endoscopico o histológico.
No es el síndrome del intestino irritable. No es la enfermedad de reflujo
gastroesofágico. No es una patología de origen biliar. No es una infección por Helicobacter pylori. No es cualquier paciente pesado: se puede ser
pesado y no tener dispepsia funcional, y viceversa.
Hipersensibilidad gástrica
Disrritmias gástricas
Retardo de evacuación
gástrica
Gastritis por Helicobacter pylori
Sensibilidad al acido
Dismotilidaddel
intestinodelgado
Distres psicológico/
Disturbio del SNC
Neuropatía vagal
Fallo de relajación del fondogástrico
Hipersensibilidadduodenal
DISPESIA FUNCIONAL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO DFDF
NO HAY TRATAMIENTO EFICAZ.NO HAY TRATAMIENTO EFICAZ.
Muchos pacientes sólo necesitan Muchos pacientes sólo necesitan información y educación, no medicación.información y educación, no medicación.
¿QUE TTO SE UTILIZA?¿QUE TTO SE UTILIZA?
DietaDieta AntiácidosAntiácidos Supresores de la secreción ácida:Supresores de la secreción ácida:
antagonistas de receptores de H2.antagonistas de receptores de H2. IBP ( omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol )IBP ( omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol )
Proquinéticos:Proquinéticos: MetoclopremidaMetoclopremida DomperidonaDomperidona CisapridaCisaprida MosapridaMosaprida LevosulpirideLevosulpiride EritromicinaEritromicina
Antidepresivos tricíclicos o ansiolíticosAntidepresivos tricíclicos o ansiolíticos
GRADOS DE EVIDENCIA EN LAS GRADOS DE EVIDENCIA EN LAS RECOMENDACIONE RECOMENDACIONE TERAPEUTICAS EN LA DISPESIA TERAPEUTICAS EN LA DISPESIA FUNCIONALFUNCIONAL
Grado IaGrado Ia: Omeprazol posee una eficacia superior al : Omeprazol posee una eficacia superior al placebo en la dispepsia funcional tipo SDEplacebo en la dispepsia funcional tipo SDE
Grado IaGrado Ia: la erradicación de H.pylori no mejora la : la erradicación de H.pylori no mejora la evolución clínica de los pacientes en comparación evolución clínica de los pacientes en comparación con con placeboplacebo
Grado IlaGrado Ila: cisapride, domperidona y metoclopramida : cisapride, domperidona y metoclopramida son superiores al placebo.son superiores al placebo.
Grado IIIGrado III: los psicofármacos parecen eficaces en el : los psicofármacos parecen eficaces en el tratamiento de algunos pacientes con dispepsia tratamiento de algunos pacientes con dispepsia funcional. funcional.
DF Y HELICOBACTER PYLORI Su prevalencia es ligeramente superior
en los pacientes con DF que en la poblacion gral.
No relacion entre este agente y ninguna de las alteraciones funcionales observadas en la DF
Su erradicacion no parece modificar la historia natural de la enfermedad.
INTRODUCCION Bacilo Gramnegativo. Ureasa, factores patogenicidad CagA y VacA Distribución mundial, todas las edades PREVALENCIA en España: 22 % población escolar sana Implicado en:
VIAS DE TRANSMISIÓN: persona-persona, fecal-oral y oral-oral.
GASTRITIS ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL
CANCER GÁSTRICO (adenocarcinoma y L MALT)
ASPECTOS DIFERENCIADORES EN EL
NIÑO Macroscópicamente: > nodularidad antral Histológicamente: < infiltrado de neutrófilos < asociación a úlcera péptica: 10% (↓ CagA y
VacA)
Gastritis nodular Gastritis erosiva
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Hp+ Hp-
No medicaciónOtras investigaciones
Endoscopia-biopsia
Úlcera gástrica o duodenal
Gastritis
Tratamiento
Test de la ureasa
Síntomas sugerentes de patología orgánica
(descartadas otras causas)
Dispepsiano ulcerosa
Informar
Control con Test Urea C-13
Hp+ Hp-
No síntomasSíntomas
AltaNo medicaciónOtras investigaciones
Síntomas No síntomas
Ulcus previo No ulcus previo
No tratamiento
Control clínico
Endoscopia, cultivo y antibiograma
Tratamientosegún antibiograma
2ª Linea Tto
Hp+
DISPEPSIA Y H.PYLORI DISPEPSIA Y H.PYLORI AdultoAdulto La erradicación de H.Pylori es apropiada para La erradicación de H.Pylori es apropiada para
pacientes con H.pylori y dispepsia funcional pacientes con H.pylori y dispepsia funcional investigadainvestigada
““Test y tratar” H.pylori es apropiado para Test y tratar” H.pylori es apropiado para pacientes con dispepsia no investigadapacientes con dispepsia no investigada
La efectividad del “test y tratar” de H.P es baja La efectividad del “test y tratar” de H.P es baja en aquella población con una baja prevalencia en aquella población con una baja prevalencia de H.P y en estos casos la supresión acida es de H.P y en estos casos la supresión acida es otra opción.otra opción.
TRATAMIENTO
IBP (Omeprazol: 1 mg/Kg/día ,1- 2 dosis)
CLARITROMICINA (15 mg/kg/día max 500 mg 2 dosis) AMOXICILINA (50 mg/kg/día max 1 g 2 dosis) METRONIDAZOL (20 mg/kg/día max 500 mg 2 dosis) TETRACICLINA (50 mg/kg/día max 1g 2 dosis) >8 años Subcitrato de BISMUTO.- 120 mg / 6horas
TERAPIA DE RESCATE debe estar basada en test de susceptibilidad antimicrobiana
Después de las comidas, excepto Bismuto
FÁRMACOS
1ª LINEA 2ª LINEAClaritromicinaAmoxicilinaOmeprazol
MetronidazolAmoxicilinaOmeprazol
INDICACIONES ERRADICACIÓN Maastricht II y III Consensus ReportFUERTEMENTE RECOMENDADAS
H pylori positivo Nivel de evidencia Grado de
científica recomendación
UD/UG (activa o no, incluyendo EUP complicada) 1a A Linfoma MALT 1c A Gastritis atrófica 2a B Resección cáncer gástrico 3b B Familiares primer grado ptes ca gástrico 3b B Pacientes que lo deseen (informados) 5 A
CONCLUSIONES The European
Helicobacter Study Group (EHSG) The Maastricht II y III Consensus Report
En niños, no evidencia de relación entre HP y dolor abdominal o síntomas dispépticos, excepto en los raros casos de EU gástrica o duodenal.
En niños infectados con HP con dispepsia funcional, no mejoría de los síntomas con el tratamiento estudio de niños con síntomas ⇒dispépticos para la infección de HP con métodos no invasivos no está indicado : Test y tratar no
Los niños deben ser investigados para HP si síntomas sugestivos de enfermedad orgánica y si son suficientemente severos como para justificar el tratamiento
Dolor abdominal cronico no es una indicación para la estrategia “test y tratar” para infección HP en niños. Objetivo DAC: determinar causa de los síntomas gastrointestinales y no la presencia de HP
CONCLUSIONES The European
Helicobacter Study Group (EHSG) The Maastricht II y III Consensus Report
La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias es el método preferido para el estudio de niños con síntomas digestivos altos sugestivos de enfermedad orgánica después de la exclusión de otras causas (intolerancia lactosa, enfermedad celíaca…) con métodos no invasivos y deben ser tratados si tienen la infección.
GLUTEN. ECGLUTEN. EC
La introducción precoz (<3m) y tardia La introducción precoz (<3m) y tardia (>7m) de cereales con gluten se (>7m) de cereales con gluten se acompaña de una mayor riesgo de EC o acompaña de una mayor riesgo de EC o DM1.DM1.
El riesgo es 5 veces superior< 3 meses y El riesgo es 5 veces superior< 3 meses y solo ligeramente superior >7 mesessolo ligeramente superior >7 meses
Se basa en la tipificación HLA o Se basa en la tipificación HLA o existencia de un familiar de primer grado existencia de un familiar de primer grado afecto.afecto.
JAMA, 2005JAMA, 2005
GLUTEN. ECGLUTEN. EC
Estudio epidemiológico realizado en Suecia Estudio epidemiológico realizado en Suecia revelo un aumento brusco de los casos de EC revelo un aumento brusco de los casos de EC tras emitir la recomendación de la introducción tras emitir la recomendación de la introducción tardía(>6m).tardía(>6m).
Después se ha visto un descenso al Después se ha visto un descenso al reintroducir la recomendación de una reintroducir la recomendación de una introducción mas precoz(>4m)introducción mas precoz(>4m)
Acta Pediatr 2000Acta Pediatr 2000 Scand y Gstroenterology 2006Scand y Gstroenterology 2006
GLUTEN. EC. DM1GLUTEN. EC. DM1
Introducción del gluten ¿cuando?Introducción del gluten ¿cuando? Efecto positivo junto con la LM en la Efecto positivo junto con la LM en la
prevención de EC y DM1prevención de EC y DM1
GLUTEN. ECGLUTEN. EC
Introducción en pequeñas cantidades de Introducción en pequeñas cantidades de gluten mientras el lactante esta con LM gluten mientras el lactante esta con LM podría reducir el riesgo de ECpodría reducir el riesgo de EC
METAANALISISMETAANALISIS revelaron que el riesgo revelaron que el riesgo de EC se redujo significativamente en los de EC se redujo significativamente en los lactantes que recibían LM en el momento lactantes que recibían LM en el momento de introducción el gluten, en de introducción el gluten, en comparación con los que no tomaban el comparación con los que no tomaban el pechopecho
GLUTEN. ECGLUTEN. EC
Invarsson y col. Estudiaron la epidemiología y Invarsson y col. Estudiaron la epidemiología y observaron que el riesgo de EC se redujo en los niños observaron que el riesgo de EC se redujo en los niños menores de 2 años en caso de recibir LM cuando lo menores de 2 años en caso de recibir LM cuando lo introdujo el gluten.introdujo el gluten.
Se observo una disminución adicional del riesgo de Se observo una disminución adicional del riesgo de aparición de EC cuando los niños siguieron recibiendo aparición de EC cuando los niños siguieron recibiendo LM tras introducir el gluten.LM tras introducir el gluten.
El riesgo fue mayor cuando se introdujo el gluten en El riesgo fue mayor cuando se introdujo el gluten en cantidades elevadas, pero la contribución de la edad cantidades elevadas, pero la contribución de la edad en el momento de la introducción no fue concluyente.en el momento de la introducción no fue concluyente.
Am J Clin Nutr, 2002Am J Clin Nutr, 2002
LM - ECLM - EC
Lo que se conoce sobre este temaLo que se conoce sobre este tema La alimentación temprana puede ser un La alimentación temprana puede ser un
riesgo importante para el desarrollo de riesgo importante para el desarrollo de ECEC
Estudios han sugerido que la Estudios han sugerido que la alimentación del pecho puede reducir el alimentación del pecho puede reducir el riesgo de ECriesgo de EC
Arch Dis Child 2006Arch Dis Child 2006
LM - ECLM - EC
Lo que se añade a este estudioLo que se añade a este estudio La LM a la vez que se introduce el gluten La LM a la vez que se introduce el gluten
reduce el riesgo de EC. Si se incrementa la reduce el riesgo de EC. Si se incrementa la duración de LM, esto se asocia con reducción duración de LM, esto se asocia con reducción de riesgo de padecer EC.de riesgo de padecer EC.
No esta claro si la alimentación de pecho No esta claro si la alimentación de pecho retrasa la aparición de los síntomas o produce retrasa la aparición de los síntomas o produce una protección permanente contra la una protección permanente contra la enfermedad.enfermedad.
Arch Dis Child 2006Arch Dis Child 2006
GLUTEN. DM1GLUTEN. DM1
Estudios reciente parecen indicar que Estudios reciente parecen indicar que introducción de Antígenos alimentarios (gluten) introducción de Antígenos alimentarios (gluten) mientras los lactantes siguen recibiendo mientras los lactantes siguen recibiendo lactancia materna, aun cuando sean menores lactancia materna, aun cuando sean menores de 6 meses, podrían aparecer efectos de 6 meses, podrían aparecer efectos protectores duraderos contra el desarrollo de protectores duraderos contra el desarrollo de DM1 y que esto podría ser mas importante que DM1 y que esto podría ser mas importante que el tiempo absoluto de exposición.el tiempo absoluto de exposición.
JAMA, 2003JAMA, 2003
GLUTEN. DM1GLUTEN. DM1
Introducción precoz del gluten Introducción precoz del gluten (<3 M(<3 M) se ) se relaciona con un mayor riesgo de relaciona con un mayor riesgo de aparición de aparición de autoanticuerpos contra las autoanticuerpos contra las células de los islotes,células de los islotes, en los lactantes en los lactantes con riesgo de DM1con riesgo de DM1
Mayor riesgo en los lactantes expuestos Mayor riesgo en los lactantes expuestos por primera vez al gluten a los por primera vez al gluten a los 7 meses o 7 meses o con posterioridad.con posterioridad.
JAMA, 2003JAMA, 2003
GLUTEN. ECGLUTEN. EC
CONCLUSION:CONCLUSION:1.-El comité de la ESPGHAN considera prudente evitar la 1.-El comité de la ESPGHAN considera prudente evitar la
introducción precoz (<4 meses) tardía (> 7 meses) del introducción precoz (<4 meses) tardía (> 7 meses) del gluten.gluten.
2.-Introducir el gluten en pequeñas cantidades y de forma 2.-Introducir el gluten en pequeñas cantidades y de forma gradual mientras el niño sigue recibiendo LM.gradual mientras el niño sigue recibiendo LM.
3.-Prolongacion de LM3.-Prolongacion de LM
J. Pediatr Gastroenterol, 2008J. Pediatr Gastroenterol, 2008
DARDAR
Una propuesta eficiente en la orientación Una propuesta eficiente en la orientación diagnosticadiagnostica
HISTORIAHISTORIA
Descrito por Descrito por ApleyApley en 1967, en 1967,
“ “ 3 episodios ó más de dolor, que afectan 3 episodios ó más de dolor, que afectan las actividades del niño durante un las actividades del niño durante un período de por lo menos 3 meses”período de por lo menos 3 meses”
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
•Apley J. The chil with recurrent abdominal pain. Peditr Clin North Am 1967
RECOMENDACIONERECOMENDACIONESSDOLOR ABDOMINAL RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICODOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Subcommittee on chronic abdominal pain. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Pediatrics 2005; 115:812-815.
IntermitenteIntermitente
ConstanteConstante
dura dura >2 meses>2 meses
FuncionalFuncionalOrgánicoOrgánicoAnatómicoAnatómico
MetabólicoMetabólico
InfecciosoInfeccioso
Inflamatorio Inflamatorio
NeoplásicoNeoplásico
4 patrones según criterios 4 patrones según criterios Roma IIIRoma III
ESTADÍSTICAS ESTADÍSTICAS
Más frecuente entre 6 -14 añosMás frecuente entre 6 -14 años
Motivo de consulta en pediatría 2–4%Motivo de consulta en pediatría 2–4%
Niños=Niñas hasta los 9 años, luego Niños=Niñas hasta los 9 años, luego predomina mujeres 1,5:1predomina mujeres 1,5:1
10 – 15% de escolares10 – 15% de escolares
An Esp Pediatr 2002; 56: 452-458
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Teoría somato mórficaTeoría somato mórfica
Teoría alteración de la motilidad intestinalTeoría alteración de la motilidad intestinal
Teoría alteración de la reactividad Teoría alteración de la reactividad intestinalintestinal
Boletín De la Soc de Ped de Asturias 2006; Vol 46, Supl 2: 206-214
10 – 15% 10 – 15%
OrgánicoOrgánico85 – 90% 85 – 90% FuncionalFuncional
CLASIFICACIÓCLASIFICACIÓNN (ROMA III)(ROMA III)1.1. Dispepsia FuncionalDispepsia Funcional
3.3. Síndrome de Intestino Irritable (SII)Síndrome de Intestino Irritable (SII)
5.5. Migraña AbdominalMigraña Abdominal
7.7. Dolor Abdominal Funcional de la Dolor Abdominal Funcional de la InfanciaInfancia
Gastroenterology April 2006;130:1519-37.
MolestiaMolestia abdominal (No dolor) asociado con 2 abdominal (No dolor) asociado con 2 o más de los siguientes, el 25% del tiempo:o más de los siguientes, el 25% del tiempo: Mejora con la Mejora con la defecacióndefecación Cambios Cambios consistenciaconsistencia heces heces Cambios Cambios frecuenciafrecuencia evacuación evacuación
NoNo procesos anatómicos, inflamatorios, procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III) Sd de Intestino IrritableSd de Intestino Irritable
•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos una vez por semana, 2 meses antes del Al menos una vez por semana, 2 meses antes del diagnósticodiagnóstico
Paroxismos dolor abdominal intenso periumbilical Paroxismos dolor abdominal intenso periumbilical al menos 1 hora al menos 1 hora
Periodos intercrisis de semanas-meses duraciónPeriodos intercrisis de semanas-meses duración Dolor asociado con 2 o más de los siguientes:Dolor asociado con 2 o más de los siguientes:
- - AnorexiaAnorexia -- Cefalea Cefalea- - NáuseaNáusea -- Fotofobia Fotofobia-- Vómito Vómito -- Palidez Palidez
No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)(ROMA III) Migraña AbdominalMigraña Abdominal
•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos 2 o mas episodios en los ultimos 12 Al menos 2 o mas episodios en los ultimos 12 meses antes del diagnósticomeses antes del diagnóstico
DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. ROMAII FUNCIONAL. ROMAII ( 1)( 1) Niño en edad escolar o adolescente que Niño en edad escolar o adolescente que
durante al menos durante al menos 12 semanas 12 semanas ha ha padecido:padecido:
Dolor abdominal Dolor abdominal casi continuocasi continuo Sin relacion o relacion solo ocacional con Sin relacion o relacion solo ocacional con
actividades fisiologicas ( comer, actividades fisiologicas ( comer, menstruacion… )menstruacion… )
El dolor impide realizar las actividades El dolor impide realizar las actividades habitualeshabituales
DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. ROMA II FUNCIONAL. ROMA II ( 2 )( 2 )
Dolor no fingidoDolor no fingido No hay criterios en otras alteraciones No hay criterios en otras alteraciones
funcionales que lo justifiquenfuncionales que lo justifiquen
Dolor continuo o episódicoDolor continuo o episódico
Criterios insuficientes para otros Criterios insuficientes para otros desórdenes funcionales desórdenes funcionales
No procesos anatómicos, inflamatorios, No procesos anatómicos, inflamatorios, metabólicos o neoplásicosmetabólicos o neoplásicos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO(ROMA III)(ROMA III)
Dolor Abdominal Funcional InfanciaDolor Abdominal Funcional Infancia
•Todos los criterios Todos los criterios •Al menos una vez por semana, 2 meses antes del Al menos una vez por semana, 2 meses antes del diagnósticodiagnóstico
Alguna pérdida de las actividades diariasAlguna pérdida de las actividades diarias
Síntomas somáticos adicionales; cefalea, Síntomas somáticos adicionales; cefalea, dolor extremidades o dificultad para dormirdolor extremidades o dificultad para dormir
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO (ROMA III)
Dolor abdominal por lo menos 25% del tiempo y Dolor abdominal por lo menos 25% del tiempo y uno de los siguientes:uno de los siguientes:
Sindrome Dolor Abdominal Funcional Sindrome Dolor Abdominal Funcional InfanciaInfancia
Signos de Alarma Signos de Alarma (ROMA III)(ROMA III)
Dolor persistente en Dolor persistente en hipocondrio o FIDhipocondrio o FID
DisfagiaDisfagia Vómito persistenteVómito persistente Sangrado TGISangrado TGI Diarrea NocturnaDiarrea Nocturna
Historia familiar de Historia familiar de EII, enf celíaca o EII, enf celíaca o úlceraúlcera
Dolor que despiertaDolor que despierta ArtritisArtritis Enfermedad PerirrectalEnfermedad Perirrectal Pérdida de pesoPérdida de peso Desaceleración del Desaceleración del
crecimiento linealcrecimiento lineal Pubertad retardadaPubertad retardada Fiebre inexplicableFiebre inexplicable
Gastroenterology Abril 2006;130:1519
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:
Si síntomas y/o signos alarma.Si síntomas y/o signos alarma.
HemogramaBioquimicaV.S.GSedimento/urocultivoCoprocultivos, parásitos
Ecografía abdominal
Pruebas específicas según sospecha
DAC
Historia clínica E.físicaSignos/ síntomas
alarma +Signos/ síntomas alarma -
Observación clínica periódica
Cambios en evolución/ s. alarma
NoSi
s. alarma pruebas +
Alta. Control en A.P
Pruebas complementarias básicas
Pruebas complementarias básicas
Pruebas complementarias especializadas
Derivación consulta especializada
.S alarma pruebas -
TRATAMIENTOTRATAMIENTO InformarInformar a los padres no es una a los padres no es una
enfermedad graveenfermedad grave Modificar el entorno nocivoModificar el entorno nocivo Tratamiento específico para el evento Tratamiento específico para el evento
desencadenante desencadenante Dieta enfocada en la sintomatologíaDieta enfocada en la sintomatología Revisiones periódicasRevisiones periódicas
PRONÓSTICO
30 – 50% de los pacientes mejoran en 2 30 – 50% de los pacientes mejoran en 2 meses espontáneamentemeses espontáneamente
Evitar medicación y exámenes Evitar medicación y exámenes innecesarios. innecesarios.
1 de cada 3 adultos con SII tuvo dolor 1 de cada 3 adultos con SII tuvo dolor abdominal funcional en infanciaabdominal funcional en infancia
Boletín De la Soc de Ped de Asturias 2006; Vol 46, Supl 2: 206-214
ANOREXIA EN ANOREXIA EN LACTANTES Y NIÑOSLACTANTES Y NIÑOS
Abordaje integralAbordaje integral Uso de estimulantes del apetitoUso de estimulantes del apetito
APETITO
Deseo selectivo de comer determinados alimentos.
Factores determinantes: Fisiológicos (Motilidad gástrica, hipotálamo,..) Culturales (alimentos conocidos = alimentos más
deseados). Psicológicos (Ansiedad, miedo, placer,…)
Hambre
Referente al deseo vivo de comer, a la necesidad fisiológica de comer.
Vías aferentes desde estómago y centros parasimpáticos del tronco encefálico.
Vías eferentes: Vago y hiperperistaltismo.
Cesa al llegar los alimentos al duodeno y se liberen sustancias que inhiban contracciones gástricas.
SACIEDAD
Sensación antagónica del hambre.
No deseo de seguir ingiriendo alimentos.
Equilibrio hambre – saciedad condicionado por factores fisiológicos hipotalámicos y psicológicos
En general,,
Cuando hay que comer lo determina el HAMBRE.
Qué hay que comer lo señala el APETITO.
Qué cantidad hay que comer lo marca la SACIEDAD
ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN
0-6 d 0-6 m 6m-3a 3-6a 6-12 a 12-18 a
Adaptación Aprendizaje
Lactancia Integración
Beikost Propios
Amamantamiento Hábitos alimentarios
Destete
Etapas en el desarrollo
del Hábito AlimentarioETAPA INICIO
Ritmicidad del hambre
Reflejo de succión
Reflejo de protusión lingual
Desarrollo del apetito
Capacidad para comer solo
NACIMIENTO
NACIMIENTO
NACIMIENTO
(hasta los 4 meses)
6 MESES
5 MESES: coge el biberón
9 MESES: come galleta
10 MESES: maneja taza.
12-14 MESES: maneja cuchara
18 MESES: come solo
La ALIMENTACIÓN está inmersa dentro de los primeros contactos del niño con el mundo.
¡ El ALIMENTO para el lactante no es separable del AFECTO, el CUIDADO y la DEDICACIÓN e INTIMIDAD del NIÑO CON LA MADRE, independientemente del interés alimentario!
LA ALIMENTACIÓN ES LA PRIMERA FUENTE DE SATISFACCIÓN Y PRIMERA VÍA DE DESCARGA DE LAS TENSIONES INTERNAS.
TRASTORNOS ALIMENTARIOSFactores de Riesgo
Vulnerabilidad personal. Ambiente predisponente o gatillante.
Por características de la personalidad. Separaciones. Pérdidas. Madres anoréxicas y obesas. Características familiares. Valoración sociocultural. Padres perfeccionistas, ansiosos o con
trastornos psiquiátricos.
Períodos en los que disminuye el APETITO Durante el destete. Coincidiendo con períodos de estreñimiento. Situaciones de stress. Por edades
Período desde los 12-18 meses a pubertad. Si crecemos menos y ganamos menos peso :
Necesitamos menos ingresos Entrada en guardería o colegio.
Sentimiento de abandono, soledad y rechazo (Depresión Infantil).
Aumento incidencia de procesos infecciosos. Procesos Patológicos
LA CLAVE NOS LA SUELE DAR EL CRECIMIENTO
Misión de los padres en relación a la ALIMENTACIÓN de sus HIJOS
1. Que CREZCAN sanosObjetivo: Ganancia ponderal y crecimiento adecuado.
2. Que no sufran ningún tipo de CARENCIA NUTRICIONAL.
3. Acostumbrarlos progresivamente a HÁBITOS SANOS que prevengan enfermedades en la edad adulta.
CALIDAD DE UNA DIETA
Intervalo entre comidas
Cantidad de cada toma
Composición y selección de alimentos en las tomas
INTERVALO ENTRE COMIDAS
Principal regulador de la ingesta en el lactante: alimentación a demanda
Adaptación posterior al modelo temporal cultural
CANTIDAD DE LAS TOMAS
En lactantes y niños viene determinada por la densidad energética
Gran variabilidad individual en el ingreso de energía diario
Saciedad sensorial específica a partir 3-5 años Saciedad influenciada por aprendizaje La respuesta de los niños a la densidad
energética se relaciona con el estilo de alimentación y la imposición paternas.
PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
Determinante fundamental de la ingesta
Se desarrollan con el consumo alimentario, excepto:
Innato:
* placer: dulce, salado
* rechazo: agrio y amargo
INTRODUCCIÓN DENUEVOS ALIMENTOS
Neofobia
Exposición repetida
Sin efectos gastrointestinales negativos
Las preferencias surgen por la vista, aunque es imprescindible su degustación
Razones culturales y sociales
Motivos sensoriales
Factores familiares
Densidad energética
Birch, Fisher. Pediatr Clin North Am 1995; 42:931-54
BALANCE DE PODERES NIÑO / MADRE (I)
CONTROL RESPONSABLE / SUPERVISADO
Alimentos en función de la DEMANDA.ESTRECHA PROXIMIDAD para atender necesidades y prevenir carencias.1. Supervisan tipo de alimentos.2. Supervisan intervalos entre tomas.3. Dejan manejar al niño la cantidad a ingerir.
Los padres MODULAN el grado de control en relación a la MADURACIÓN DEL NIÑO, facilitando el AUTOCONTROL.
BALANCE DE PODERES NIÑO / MADRE (II)
DESEQUILIBRIO
Férreo control de la alimentación infantil
(Padres Autoritarios)
Control laxo de la alimentación infantil
(Padres Permisivos)
SE IMPIDE EL AUTOABASTECIMIENTO DEL NIÑO
HISTORIA DIETÉTICA
Número de comidas Tomas entre horas Tipo y textura del alimento Frecuencia diaria o semanal Cantidad aproximada Alimentos preferidos/rechazados Suplementos vitamínicos/minerales
CONDUCTA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS
Lugar y modo de alimentación Duración de las comidas: > 30´ (Reau 1996) Llanto, vómitos o dolor abdominal durante
ellas Rechazo franco del alimento o pasividad
total Variaciones según lugar y persona que se
ocupe del cuidado del niño
ACTITUD DE LOS PADRES O CUIDADOR
Obligar o coaccionar a comer Distraerle o jugar durante la comida Alimentación frecuente por la noche o durante
el sueño Ofrecer muchos alimentos Expresar miedo y/o frustración Gratificar o castigar con la comida Acuerdo familiar
PREVENCIÓN
Ofrecer al niño variedad de alimentos sanos
Conducirlo hacia los patrones de alimentación del adulto
Dejarle el control de la cantidad
CONTROL DE LA INGESTA PARA MANTENER EL BALANCE DE ENERGÍA
INTERVALO ENTRE COMIDAS.PREVENCIÓN
Alimentación a demanda con lactancia materna y artificial
Distinguir hambre de otros malestares
Cuando se inician los patrones temporales del adulto:
evitar horarios estrictos
Ritual de la comida
CANTIDAD DE LAS TOMAS-PREVENCIÓN
Nunca forzar a comer
Informar a los padres sobre cantidad necesaria, según edad y tipo de alimentación (triturada/entera)
TRATAMIENTO
Consejo nutricional
Apoyo psicológico
Tratamiento nutricional
EQUIPO multidisciplinar:
Pediatra
Psicólogo
Logopeda, terapeuta ocupacional
Dietista
Asistente social
CONSEJO NUTRICIONAL
NORMAS BÁSICAS DE COMPORTAMIENTO
Ambiente relajado Los padres preparan y
ofrecen los alimentos Los niños deciden la
cantidad
ASPECTOS PRÁCTICOS Poca cantidad en plato grande Comer sólo Tiempo prudente Sin distracciones Se retira el plato sin disgusto No pica entre horas o come
sólo alimentación monótona No comentarios sobre
comidas fuera del tiempo de éstas
Acuerdo familiar
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Prioritario y gradual Educación familiar:
* Dieta equilibrada
*Aumento del contenido calórico: -Fórmulas con > densidad calórica -Fórmulas concentradas -Adición de DXM y/o aceites -Enriquecimiento de alimentos naturales Preparados comerciales normo/hipercalóricos Administración vitaminas/minerales/estimulantes Tratamiento déficits específicos Vía oral o enteral. Por SNG o gastrostomía
HOSPITALIZACIÓN
Poco frecuente Para romper: tensión familiar
Para iniciar soporte nutricional artificial
anorexia