TRABAJO

INVESTIGATIVO

TEMA: TORSION TESTICULAR

INTEGRANTES:

-LILIANA JIMBO

-ANGELICA SANCHEZ

Torsión aguda del cordón espermático.La rotación de la cuerda: Importancia de su observación

Drs. José Domingo Arce V.(1,2), Carlos Garrido G.(2), Marcela Cortés S.(1), Juan C. Vargas K.(2)

1. Servicio de Radiología Clínicas Santa María y Dávila. 2. Hospital Clínico Universidad de Chile.

Resumen Objetivo. Demostrar que la visualización directa de la cuerda espermática y sus alteraciones en pacientes con un cuadro escrotal agudo permite diagnosticar con alta certeza una torsión testicular, evitando los resultados falsos negativos de los signos indirectos, en especial del estudio Doppler cuando este demuestra flujo intratesticular. Material y métodos. En 6 pacientes con cuadro clínico de torsión y en quienes se detectó flujo intratesticular al examen Doppler (falso negativo para torsión) se efectuó además del examen convencional, el estudio dirigido a la cuerda espermática con transductores lineales de alta resolución para objetivar sus alteraciones en el lado sintomático y su normalidad en el lado asintomático. Resultados. En todos los pacientes se logró demostrar una rotación anómala en la cuerda espermática del lado afectado, cuyas características morfológicas se describen. Se observó además en este lado alteraciones en el flujo venoso determinado por la dificultad en su retorno. Conclusión. La torsión de la cuerda espermática es comúnmente denominada torsión testicular aun cuando la torsión primaria ocurre en el cordón. La exploración ha sido generalmente orientada al estudio del testículo con particular importancia de Doppler, con resultados equívocos en algunas ocasiones. Los cambios estructurales del testículo son poco confiables y de tardía manifestación en el curso de la enfermedad. La demostración de la rotación de la cuerda espermática es un signo directo para torsión altamente confiable para el diagnóstico, especialmente en presencia de flujo intratesticular a la exploración Doppler.

Introducción El cuadro de escroto agudo, caracterizado por dolor y aumento de volumen, tiene entre sus causas algunas que constituyen una decisión quirúrgica inmediata, por lo cual es necesario la precisión y oportunidad en su diagnóstico. La posibilidad de una torsión testicular aguda, que es una de las patologías quirúrgicas a descartar, puede ser a veces clínicamente obvia y no requerir de exámenes de imagen. Sin embargo, no siempre esta dada dicha condición y la diferenciación clínica entre torsión testicular y otras causas de escroto agudo no quirúrgicas, tales como la epididimitis, la orquiepididimitis o la torsión de apéndices testiculares, resulta muy dificultosa. Frente a un diagnóstico clínico incierto, la ultrasonografía de alta resolución con el uso de Doppler ha sido el método de diagnóstico por imágenes más adecuado e importante para hacer esta diferencia(1). Sus resultados orientarán al clínico y cirujano ya sea para evitar una cirugía innecesaria o dejar

evolucionar una torsión con resultado de necrosis testicular. Los avances tecnológicos en el desarrollo de la ecografía Doppler han permitido estudiar las alteraciones del flujo intratesticular y así diferenciar entre cuadros inflamatorios y torsión con resultado de isquemia. Sin embargo, en estas evaluaciones existen falsos negativos para torsión y a veces hay resultados paradojales determinados por el aumento del flujo intratesticular post-isquemia (Torsión-Destorsión). El desarrollo de nuevos transductores de alta resolución, permite actualmente visualizar en forma directa la cuerda espermática en pacientes normales, facilitando la objetivización de sus alteraciones.

Anatomía y ultrasonografía del cordón espermático (antomía modificada de Testut)

Rotación del cordón. Flujo dentro de la cuerda.

Microlitiasis testicular

Cristián García B.1,2, Paulina Baquedano D.

2,3

Pregunta: ¿Qué significa el hallazgo de microlitiasis testicular?

Respuesta: La microlitiasis testicular (MT) es una entidad poco común, caracterizada

por la presencia de calcificaciones en los túbulos seminíferos. Ha sido reportada en

todas las edades y su historia natural no ha sido bien definida en la población pediátrica.

La etiopatiogenia no está clara y parece resultar de la degeneración celular dentro de los

túbulos. Sin embargo, el agente gatillante de este proceso es desconocido. Algunos

sugieren que puede ser un proceso primario y no secuela de un proceso básico

subyacente.

Con mayor frecuencia, la MT es descubierta como un hallazgo incidental en

ultrasonografía (US) efectuada por otros motivos y su verdadera prevalencia de MT en

la población general, es todavía desconocida. En diferentes estudios retrospectivos de

pacientes sometidos a US escrotal, en su mayor parte adultos, se ha descrito una

prevalencia que varía entre 0,6% y 18,1%.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de calcificaciones en los túbulos

seminíferos, también pueden ocurrir calcificaciones extratubulares.

La MT ha sido asociada a patologías testiculares benignas y malignas, anomalías

genéticas e infertilidad, sin embargo, no ha sido posible determinar si estas asociaciones

son incidentales o causales.

En 1988, Martin y cols describieron la asociación de MT y cáncer testicular y desde

entonces, esto ha sido también reportado por otros autores.

Varios estudios retrospectivos, especialmente en adultos, demuestran una asociación

con procesos malignos con una incidencia reportada entre 18 y 75%. En los casos de

MT preexistente, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de MT y el desarrollo de

tumor testicular ha variado entre 10 meses y 11 años. Los tumores testiculares descritos

en asociación a MT han sido: seminoma, tumor de células germinales, carcinoma

embrionario. Aunque hasta un 80% de los pacientes con tumor testicular pueden tener

MT, más del 90% de los pacientes con MT no tienen tumor.

Todo lo anterior, hace plantear que MT y tumor testicular están de alguna manera

relacionados entre sí. Se ha considerado que existiría un riesgo de 5-10% de desarrollar

tumor en pacientes con MT, sin embargo, no hay una evidencia categórica que

demuestre que la MT es una condición premaligna per se o un agente causal de

neoplasia testicular. Algunos autores plantean que la MT es más bien una manifestación

de una disfunción testicular por alguna patología no definida que predispone tanto a

procesos benignos como malignos. La asociación de MT con condiciones que

incrementan el riesgo de neoplasia testicular, como es la criptorquidia, apoyan esta

hipótesis.

Furness y cols (1998), efectuaron seguimiento sistemático con ultrasonografía (US)

testicular y marcadores tumorales en 26 niños con MT, por un período entre 1 mes hasta

7 años, sin demostrar desarrollo de neoplasia testicular en ninguno de ellos.

Figura 1. Microlitiasis testicular en un

niño de 10 años, estudiado por algia

testicular. US muestra un testículo en corte

sagital (flechas), con calcificaciones

intraparenquimatosas aisladas (flechas

pequeñas centrales), características de

microlitiasis testicular.

Figura 2. Microlitiasis testicular en un

niño de 6 años, estudiado por algia

testicular bilateral. US muestra un testículo

en corte sagital (flechas), con

innumerables calcificaciones en su interior

(flechas pequeñas centrales).

Si bien la MT se ha descrito en asociación a criptorquidia, la incidencia precisa de MT

en este grupo de pacientes es desconocida. También ha sido asociada con infertilidad,

aunque no ha sido claramente establecida una relación causal. Es más probable que la

MT y la infertilidad sean consecuencias independientes de una patología testicular

subyacente aún no determinada, en todo caso, la incidencia de MT en pacientes

infértiles ha sido reportada entre 1,5 y 2,8%. Además, la MT se ha descrito en

asociación a Síndrome de Klinefelter, torsión testicular, traumatismo escrotal,

varicocele y epididimitis.

La US es el método diagnóstico de elección y muestra hallazgos característicos en la

MT, que consisten en la presencia de focos hiperecogénicos de 1-2 mm de diámetro en

el parénquima testicular, de distribución y cuantía variables, generalmente en forma

bilateral. Estos focos hiperecogénicos corresponden a calcificaciones y no determinan

sombra acústica debido a su pequeño tamaño. El uso hoy en día de US con

transductores de alta frecuencia permite detectar calcificaciones menores de 1 mm de

diámetro.

Existe una gran variabilidad en el número y distribución de las microcalcificaciones y el

patrón de MT no se correlaciona con el riesgo de desarrollar una neoplasia.

El diagnóstico diferencial de la US incluye otras patologías, como granulomas

calcificados, cicatrices focales, orquitis, sarcoidosis, displasia quística testicular,

tumores testiculares primarios de células germinales.

No existe total consenso en cuanto al control y seguimiento de pacientes con MT

demostrada en US, sin embargo, dada su posible asociación con tumores testiculares,

los pacientes con MT deben ser controlados con examen físico y US escrotal

regularmente, con un intervalo y por un tiempo aún no claramente establecidos,

probablemente cada 6-12 meses. Si ocurren cambios sospechosos en el examen físico o

en la US, la biopsia testicular debe ser considerada; ésta se hace mandatoria en casos de

MT asociada con lesiones focales del parénquima testicular demostradas en la US. La

biopsia también debe ser considerada en pacientes con tumor de células germinales

unilateral y MT en el testículo contralateral.

En aquellos pacientes donde existe además criptorquidia, por ser éste otro factor

predisponente para el desarrollo de neoplasias, es aconsejable controlar con US cada 6

meses. Algunos sugieren que un seguimiento con US anual hasta los 50 años es

apropiado dada la epidemiología del cáncer testicular.

REFERENCIAS

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microlithiasis in childhood: a benign or premalignant condition? J Urol 1998; 160:

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1. Departamento de Radiología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica

de Chile.

2. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de

Chile.

3. Departamento Urología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de

Chile.

© 2013 Sociedad Chilena de Pediatría

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Actas Urológicas Españolas

versión impresa ISSN 0210-4806

Actas UrolEsp v.27 n.6 Madrid jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062003000600010

NOTA CLÍNICA

TORSIÓN TESTICULAR EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

Y REVISIÓN DE LA LITERATURA: A PROPÓSITO

DE UN CASO

I. GÓMEZ GARCÍA, J.L. RUIZ RUBIO, E. SANZ MAYAYO, S. CONDE

SOMESO,

G. BRIONES MARDONES, A. LINARES QUEVEDO, R. GARCÍA NAVAS,

F.J. BURGOS REVILLA, A. ESCUDERO BARRILERO

Servicio de Urología del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

RESUMEN

TORSIÓN TESTICULAR EN EL PACIENTE GERIÁTRICO. Y REVISIÓN DE LA

LITERATURA: A PROPÓSITO DE UN CASO

La torsión testicular en el adulto, es una nosología infrecuente aunque debe de entrar

dentro del diagnostico diferencial de cualquier adulto de mas de treinta años, con cuadro

de escroto agudo. El retraso e incorrecto diagnóstico, aumenta la frecuencia de

orquiectomías por procesos vasculares en el adulto frente al niño. Presentamos el caso

de varón de 74 años con escroto agudo, y revisión de la literatura.

PALABRAS CLAVES: Torsión testicular. Adulto. Escroto agudo.

La torsión testicular es una afectación frecuente en la infancia, cuya incidencia es de

uno por cada 4000 varones. Varía según los autores teniendo dos picos máximos a los 8

y 13 años, disminuyendo progresivamente según avanza la edad. Conforme el hombre

va envejeciendo, la etiología del escroto agudo va siendo mayormente infecciosa

(orquitis y orquioepididimitis) e infrecuentemente vascular. Aunque es anecdótico, la

torsión testicular en el adulto, existe; por lo tanto siempre debe formar parte del

diagnostico diferencial del escroto agudo en mayores de 30 años. Un rápido diagnóstico

y tratamiento aumentan la viabilidad del testículo, y disminuyen la probabilidad de

orquiectomía

CASO CLÍNICO

Varón de 74 años de edad que acude al servicio de urgencia de nuestro hospital hacia las

4:00 de la mañana, con dolor intenso en hemiescroto izquierdo, que se irradia a

hipogastrio, fosa ilíaca y zona lumbar izquierda, el paciente presenta un intenso cortejo

vegetativo, con nauseas y vómitos e intenso dolor en teste izquierdo, hipogastrio y fosa

ilíaca izquierda. El dolor apareció de manera súbita y aumentaba progresivamente de

intensidad, a pesar del tratamiento con opiáceos. No presentaba fiebre, ni clínica

miccional, tampoco refería alteraciones del ritmo intestinal. Se diagnostica de crisis

renoureteral izquierda, siendo tratada como tal y ante la ausencia de mejoría del cuadro

se solicita valoración a las tres horas por parte del servicio de urología.

a) Antecedentes personales:

Como antecedentes de interés el paciente refiere una cardiopatía severa con dos

episodios de infarto agudo de miocardio, y angor inestable. También presenta

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (con intenso componente obstructivo) y dos

accidentes isquémicos transitorios. Preguntado por antecedentes urológicos no refería

hematurias, ni crisis renoureterales, tampoco había tenido episodios previos de

infecciones del tracto urinario.

b) Exploración física:

Constantes eran normales. En la exploración torácica destacaba disminución de la

ventilación en ambos campos inferiores. Abdomen blando y depresible, sin signos de

irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias, ni tampoco hernias. Discreto

dolor a la percusión en fosa ilíaca izquierda la puño-percusión renal bilateral negativa.

Exploración genital, pene y el teste derecho absolutamente normales. El teste izquierdo

se encontraba horizontalizado y ascendido hasta orificio inguinal superficial, y muy

doloroso a la palpación. El reflejo cremastérico abolido. El signo de Prehn era positivo.

No existían alteraciones inflamatorias en la piel del escroto.

c) Pruebas complementarias:

Sedimento urinario de rutina fue informado de normal. Realizamos un estudio

preoperatorio, el cual es normal salvo bloqueo de rama derecha que se aprecia en el

electrocardiograma.

d) Actitud y tratamiento:

Tras la reexploración del paciente, la intensa sospecha diagnóstica y la demora en el

diagnóstico decidimos realizar exploración testicular vía escrotal, en la cual apreciamos

torsión del cordón espermático de 180º y teste izquierdo congestivo e isquémico;

destorsionamos, y aplicamos suero fisiológico caliente y a los 10 minutos el testículo

volvió a recuperar su tonalidad normal, con posterior pexia bilateral. Dos días después

de la intervención el paciente fue dado de alta.

DISCUSIÓN

La torsión testicular es una etiología frecuente de escroto agudo en la infancia, con una

incidencia aproximada de 1 por cada 4000 varones menores de 25 años1. En el adulto la

frecuencia de esta nosología es menor, pero no inexistente, variando según las series

entre el 8% y el 28%1-3

. La incidencia disminuye con la edad. Refiriéndose en diversos

estudios incidencias del 26 al 39% en mayores de 21 años que disminuye hasta el 10%

en mayores de 30 años3,4,8

.

Debido a la rareza de esta patología en adultos, y la mayor prevalencia de procesos

infecciosos e inflamatorios en varones de más de 30 años, como causa de escroto agudo,

muchos de estos casos no son diagnosticados o incluso son etiquetados erróneamente y

tratados como procesos infecciosos7.

En un estudio realizado por Whiterington y colaboradores8, el 69% de los casos de

torsión en el adulto fue en el lado izquierdo, y un 31% en el lado derecho.

La mayor parte de los casos de torsión en el adulto suelen ser intravaginales7, aunque

también se han descrito no más de 5 casos de torsión extravaginal10-12

(forma muy

común en lactantes y neonatos). En la literatura se han recogidos casos torsión testicular

bilateral con13

y sin traumatismo previo14,15

.

El diagnóstico tardío, la creencia errónea de lo inusual de la torsión en el adulto, hace

que la tasa de orquiectomía en el adulto sea de un 75% frente a un 20 a 50% en niños5,6

.

Con el diagnóstico de presunción de torsión testicular, la prueba diagnóstica de elección

es la ultrasonografía con doppler, que alcanza una certeza diagnóstica de más del 90%16

.

La conjunción del doppler con la gammagrafia con tecnecio 99 marcado (Tc99m

), se

correlaciona en un 100% de los casos con los hallazgos quirúrgicos encontrados20. En

muchos centros la ausencia de disponibilidad de estos medios diagnósticos, bien por

falta de medios o de personal cualificado durante 24 horas; debe hacernos plantar la

exploración quirúrgica ante una intensa sospecha17-19

.

No sólo el tiempo de evolución es importante para la viabilidad del parénquima

testicular, también influye el grado de torsión del cordón. Así se han documentado

cambios histológicos del parénquima testicular, a las seis horas del inicio del dolor21

.

Sonda y Lapides9, en estudios experimentales con perros, en los que se le realizo una

torsión de 1080º la viabilidad del testículo quedo reducida a menos de dos horas.

CONCLUSIONES

La torsión testicular es una patología presente en el adulto. En la mayoría de los casos

es erróneamente diagnosticada de proceso infeccioso y tratado como tal. La edad no

debe ser criterio de exclusión en esta patología, y ante la sospecha debemos actuar de

igual manera que ante un varón joven, y evitar que la incidencia de orquiectomía en el

adulto sea del 75%.

REFERENCIAS

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21. SMITH G.: Cellular changes from graded testicular ischemia. J Urol1955; 73: 355.

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Dr. I. Gómez García

C/ Costa Brava, 9 - Portal 3, 1º D

28034 Madrid

(Trabajo recibido el 23 octubre de 2010)

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