TRABAJO DE PARTO PRE-TRABAJO DE PARTO PRE-TERMINO Y RUPTURA TERMINO Y RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANASPREMATURA DE MEMBRANAS

Elizabeth Morrison, M.D.James Damos, M.D.

Con contribuciones de David Lansdorf, M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

ObjetivosObjetivos

• Definir el PTL (trabajo de parto pre-Definir el PTL (trabajo de parto pre-término) y la PROM (ruptura prematura término) y la PROM (ruptura prematura de membranas) y describir su significadode membranas) y describir su significado

• Enumerar los factores de riesgo Enumerar los factores de riesgo asociados al PTL y la PROMasociados al PTL y la PROM

• Esquematizar la evaluación inicial del Esquematizar la evaluación inicial del PTL y la PROMPTL y la PROM

• Discutir las estrategias para prevenir la Discutir las estrategias para prevenir la GBS neonatalGBS neonatal

Trabajo de Parto Pre-términoTrabajo de Parto Pre-término

• IncidenciaIncidencia• 11.6% de todos los partos11.6% de todos los partos• Frecuencia desde 1980Frecuencia desde 1980

• DefiniciónDefinición• Contracciones uterinas (>3 en 30 Contracciones uterinas (>3 en 30

minutos)minutos)• Presencia de cambios cervicalesPresencia de cambios cervicales• Antes de las 37 semanas de gestaciónAntes de las 37 semanas de gestación

Factores de Riesgo para el Trabajo Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-términode Parto Pre-término

HistoriaHistoria• Nacimiento pre-Nacimiento pre-

término anteriortérmino anterior• Edad maternaEdad materna• SES (nivel socio-SES (nivel socio-

económico) bajoeconómico) bajo• RazaRaza• Anomalías uterinas Anomalías uterinas

conocidasconocidas• TraumaTrauma

Embarazo ActualEmbarazo Actual• Infecciones maternasInfecciones maternas

• BacteriúriaBacteriúria• PielonefritisPielonefritis• Tracto genital (BV)Tracto genital (BV)• NeumoníaNeumonía

• PROM pre-términoPROM pre-término• Distensión uterinaDistensión uterina

• Gemelares, poli-Gemelares, poli-hidramnioshidramnios

Prevención en los Grupos de Alto Prevención en los Grupos de Alto RiesgoRiesgo

• Programas educacionales, apoyo social Programas educacionales, apoyo social dirigidodirigido• No disminuye la frecuencia de partos pre-términoNo disminuye la frecuencia de partos pre-término

• Monitoreo de la actividad uterina en casaMonitoreo de la actividad uterina en casa• Exito variable; no hay beneficios consistentesExito variable; no hay beneficios consistentes

• Evaluación del tamaño cervical (por U/S)Evaluación del tamaño cervical (por U/S)• Utilidad limitada; bajo PPVUtilidad limitada; bajo PPV

• Tamizaje para y tratamiento de BV (Vaginosis Tamizaje para y tratamiento de BV (Vaginosis Bacteriana)Bacteriana)• Disminución documentada de nacimientos pre-Disminución documentada de nacimientos pre-

términotérmino

Fibronectina FetalFibronectina Fetal

• Presente en la vagina antes de as 20 sem, Presente en la vagina antes de as 20 sem, ausente hasta el trabajo de partoausente hasta el trabajo de parto

• Detección en secreciones vaginales > 24 Detección en secreciones vaginales > 24 semanas:semanas:• Riesgo aumentado de parto dentro de los siguientes Riesgo aumentado de parto dentro de los siguientes

7 días7 días• PPV de 79%, NPV de 83%PPV de 79%, NPV de 83%• Frecuencias más altas de falsos positivos si la prueba Frecuencias más altas de falsos positivos si la prueba

es hecha dentro de las 24 horas de tacto vaginales hecha dentro de las 24 horas de tacto vaginal• El papel del tamizaje todavía debe ser El papel del tamizaje todavía debe ser

determinadodeterminado

PROM PROM (Ruptura Prematura de Membranas)(Ruptura Prematura de Membranas)

• Ruptura de membranas por lo menos 1 Ruptura de membranas por lo menos 1 hora antes del inicio del trabajo de partohora antes del inicio del trabajo de parto

• 2-17% de embarazos (promedio 8%)2-17% de embarazos (promedio 8%)• 20-40% antes de las 37 semanas (PPROM)20-40% antes de las 37 semanas (PPROM)• La etiología precisa es inciertaLa etiología precisa es incierta

• Múltiples factores de riesgo, similar al PTLMúltiples factores de riesgo, similar al PTL• Frecuentemente la infección juega un papelFrecuentemente la infección juega un papel

Evaluación de PTL/PROMEvaluación de PTL/PROM

• 4 preguntas:4 preguntas: 1. La paciente está en trabajo de parto?1. La paciente está en trabajo de parto? 2. Las membranas están rotas?2. Las membranas están rotas? 3. El feto es pre-término?3. El feto es pre-término? 4. Qué factores de riesgo están 4. Qué factores de riesgo están

presentes?presentes?

Historia de la PacienteHistoria de la Paciente

• Historia detallada del “trabajo de Historia detallada del “trabajo de parto”parto”

• Historia de pérdida de líquidoHistoria de pérdida de líquido• Edad gestacionalEdad gestacional• Revisión de los factores de riesgoRevisión de los factores de riesgo• Historia de otros problemas médicosHistoria de otros problemas médicos• Evaluación de la historia social y del Evaluación de la historia social y del

apoyo en casaapoyo en casa

Examen FísicoExamen Físico

• Signos vitales maternos: signos de Signos vitales maternos: signos de infección?infección?

• Examen físico generalExamen físico general• Patrón de la frecuencia cardiaca fetalPatrón de la frecuencia cardiaca fetal• Patrón de las contraccionesPatrón de las contracciones• Tamaño fetal y presentaciónTamaño fetal y presentación• NO examen digital cervical si se NO examen digital cervical si se

sospecha de ruptura de membranassospecha de ruptura de membranas

Examen con Espéculo EstérilExamen con Espéculo Estéril

• Evalúe por ruptura de membranas:Evalúe por ruptura de membranas:• Charco de líquido en la vaginaCharco de líquido en la vagina• Prueba de nitracina y del helechoPrueba de nitracina y del helecho

• Evaluación visual del cervixEvaluación visual del cervix• Obtener cultivos cervicalesObtener cultivos cervicales• Obtener preparaciones húmedas para Obtener preparaciones húmedas para

descartar vaginitis, si no hay ROMdescartar vaginitis, si no hay ROM• Obtener cultivo para GBS de la parte Obtener cultivo para GBS de la parte

más externa de la vagina y el rectomás externa de la vagina y el recto

Pruebas AdicionalesPruebas Adicionales

• CBC, análisis de orinaCBC, análisis de orina• Evalúe por infección maternaEvalúe por infección materna

• AmniocentesisAmniocentesis• Evalúe por madurez pulmonar fetalEvalúe por madurez pulmonar fetal

• UltrasonidoUltrasonido• Evalúe el índice de líquido amnióticoEvalúe el índice de líquido amniótico• Determine la edad gestacional (+/- 3 semanas)Determine la edad gestacional (+/- 3 semanas)• Exploración transvaginal para tamaño cervicalExploración transvaginal para tamaño cervical

• Muestra cérvico-vaginal en hisopado por Muestra cérvico-vaginal en hisopado por fibronectina fetalfibronectina fetal

Manejo InicialManejo Inicial

• Considere:Considere:• Condición del fetoCondición del feto• Inminencia del partoInminencia del parto• Disponibilidad de los recursos localesDisponibilidad de los recursos locales• Disponibilidad de transporte seguro al centro Disponibilidad de transporte seguro al centro

de referenciade referencia• Transporte materno < 32-34 semanas Transporte materno < 32-34 semanas

disminuye la mortalidad neonatal en disminuye la mortalidad neonatal en 60%60%

Manejo del Trabajo de Parto Pre-Manejo del Trabajo de Parto Pre-términotérmino

• Primeros pasos tradicionalesPrimeros pasos tradicionales Reposo en camaReposo en cama HidrataciónHidratación

• Trate las condiciones subyacentesTrate las condiciones subyacentes

No han probado beneficio

Corticosteroides en PTLCorticosteroides en PTL

• Reduce en forma efectiva RDS, IVH y la Reduce en forma efectiva RDS, IVH y la mortalidad del bebé a las 24-34 semanas de mortalidad del bebé a las 24-34 semanas de gestacióngestación

• Criterio: 24-34 semanas de gestación +Criterio: 24-34 semanas de gestación +• No contraindicaciones para retrasar el parto 24-48 No contraindicaciones para retrasar el parto 24-48

hrhr• No contraindicaciones para administración de No contraindicaciones para administración de

esteroidesesteroides• Betametasona 12 mg IM, 2 dosis q24hBetametasona 12 mg IM, 2 dosis q24h• Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis q12hDexametasona 6 mg IM, 4 dosis q12h

TocolíticosTocolíticos

• No hay evidencia que apoye la No hay evidencia que apoye la supresión del trabajo de parto a largo supresión del trabajo de parto a largo plazoplazo

• Puede ser efectivo por 24-48 horasPuede ser efectivo por 24-48 horas• Otorga tiempo para la transferencia Otorga tiempo para la transferencia

materna o la administración de esteroidesmaterna o la administración de esteroides

Candidatas para TocólisisCandidatas para Tocólisis

• No contraindicaciones a la drogaNo contraindicaciones a la droga• No contraindicaciones para prolongar el No contraindicaciones para prolongar el

embarazoembarazo• Feto en esos momentos saludableFeto en esos momentos saludable• Aclarar diagnóstico de trabajo de parto Aclarar diagnóstico de trabajo de parto

pre-términopre-término• Cervix < 4 cm de dilataciónCervix < 4 cm de dilatación• Edad gestacional entre 24 – 34 semanasEdad gestacional entre 24 – 34 semanas

TerbutalinaTerbutalina

• Disponible para uso EV, SC o VO Disponible para uso EV, SC o VO • EV: inicie a 0.01 mg/minEV: inicie a 0.01 mg/min

• Aumente 0.005 mg/min q10minAumente 0.005 mg/min q10min• Dosis máxima 0.025 mg/minDosis máxima 0.025 mg/min

• SC: 0.25 mg dosis únicaSC: 0.25 mg dosis única• Se puede repetir cada 1 á 4 horasSe puede repetir cada 1 á 4 horas

• VO: 2.5 á 5 mg cada 3-4 horasVO: 2.5 á 5 mg cada 3-4 horas• No hay evidencias que apoyen la dosis oralNo hay evidencias que apoyen la dosis oral

RitodrinaRitodrina

• Sólo la FDA aprueba los tocolíticosSólo la FDA aprueba los tocolíticos• Disponible sólo para uso EVDisponible sólo para uso EV• Inicie la infusión a 0.1 mg por minutoInicie la infusión a 0.1 mg por minuto• Aumente 0.05 mg/min q10min hasta que el Aumente 0.05 mg/min q10min hasta que el

trabajo de parto se detengatrabajo de parto se detenga• Dosis máxima 0.35 mg/minDosis máxima 0.35 mg/min• La frecuencia puede descender una vez que La frecuencia puede descender una vez que

el trabajo de parto se detieneel trabajo de parto se detiene• Duración: 12-24 horasDuración: 12-24 horas

Efectos Colaterales de los Efectos Colaterales de los Beta-AgonistasBeta-Agonistas

• MaternosMaternos• Palpitaciones, dolor toráxico, dísneaPalpitaciones, dolor toráxico, dísnea• Ansiedad, cefalea, tremor, náuseasAnsiedad, cefalea, tremor, náuseas• Edema pulmonar – Altas dosis de la Edema pulmonar – Altas dosis de la

droga y exceso de líquidos endovenososdroga y exceso de líquidos endovenosos• Se minimiza usando la dosis efectiva Se minimiza usando la dosis efectiva

más bajamás baja• FetalFetal

• Taquicardia fetalTaquicardia fetal

Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio

• Bolo EV de 4 – 6 gramos, seguido de Bolo EV de 4 – 6 gramos, seguido de 1-4 gramos por hora en infusión1-4 gramos por hora en infusión

• Niveles terapéuticos = 5.5-7.5 mg/dlNiveles terapéuticos = 5.5-7.5 mg/dl• Las formas orales no son efectivasLas formas orales no son efectivas• La duración de la terapia guiada por la La duración de la terapia guiada por la

respuestarespuesta• La disminución gradual es innecesariaLa disminución gradual es innecesaria

Efectos del MagnesioEfectos del Magnesio

• MaternosMaternos• Enrojecimiento, calor, sudoración, cefalea, náuseas, Enrojecimiento, calor, sudoración, cefalea, náuseas,

palpitacionespalpitaciones• Paro respiratorio con niveles tóxicosParo respiratorio con niveles tóxicos (>15 mg/dl)(>15 mg/dl)

• La pérdida del reflejo patelar es un signo temprano La pérdida del reflejo patelar es un signo temprano (>8mg/dl)(>8mg/dl)

• Antídoto – Gluconato de calcioAntídoto – Gluconato de calcio• 1 gramo EV en 3 minutos1 gramo EV en 3 minutos

• No hay efectos intrauterinos fetales No hay efectos intrauterinos fetales significativossignificativos

Uso Empírico de AntibióticosUso Empírico de Antibióticos

• En PTL con membranas intactas:En PTL con membranas intactas:• Resultados controversiales para retrasar Resultados controversiales para retrasar

el nacimiento pre-términoel nacimiento pre-término• No se han demostrado beneficios a No se han demostrado beneficios a

corto ni largo plazocorto ni largo plazo

ROM PrematuraROM Prematura(Ruptura Prematura de Membranas Pre-(Ruptura Prematura de Membranas Pre-

término)término)

• El manejo se basa en la edad gestacional, El manejo se basa en la edad gestacional, tamaño fetal estimado y maduración tamaño fetal estimado y maduración pulmonarpulmonar

• Feto > 36 semanas o > 2500 gFeto > 36 semanas o > 2500 g• Manejo como una PROM a términoManejo como una PROM a término

• Feto < 32 semanas o < 2500 gFeto < 32 semanas o < 2500 g• Manejo como PPROMManejo como PPROM

• Feto 32-36 semanas: criterio clínicoFeto 32-36 semanas: criterio clínico• Considere amniocentesis para madurez pulmonarConsidere amniocentesis para madurez pulmonar

PPROMPPROM

• Probabilidad de parto entre las 12-24 Probabilidad de parto entre las 12-24 horashoras• Consulte con un perinatólogoConsulte con un perinatólogo• Programe el lugar del partoPrograme el lugar del parto• Tocolíticos y/o corticosteroidesTocolíticos y/o corticosteroides• Antibióticos para el estreptococo Grupo BAntibióticos para el estreptococo Grupo B• Evite los exámenes cervicales digitales Evite los exámenes cervicales digitales

(tacto vaginal)(tacto vaginal)

PPROMPPROM

• Manejo expectante si el parto es Manejo expectante si el parto es inminente:inminente:• No tacto vaginal a menos que se inicie el No tacto vaginal a menos que se inicie el

trabajo de partotrabajo de parto• Seguimiento por signos de infecciónSeguimiento por signos de infección• Corticosteroides si el feto está entre 24-Corticosteroides si el feto está entre 24-

34 semanas34 semanas• Uso de antibióticos controversial para Uso de antibióticos controversial para

prolongar latenciaprolongar latencia

PROM a TérminoPROM a Término

• Manejo expectante vs inducción?Manejo expectante vs inducción?• 90% trabajo de parto espontáneo dentro de 90% trabajo de parto espontáneo dentro de

las 48 horaslas 48 horas• Induzca si hay signos de infecciónInduzca si hay signos de infección• Prostaglandinas, si el cervix es desfavorableProstaglandinas, si el cervix es desfavorable

• La oxitocina administrada La oxitocina administrada tempranamente disminuye la frecuencia tempranamente disminuye la frecuencia de infección sin aumentar la frecuencia de infección sin aumentar la frecuencia de cesáreasde cesáreas

Parto del Feto PrematuroParto del Feto Prematuro

• Limite los narcóticos maternos cuando Limite los narcóticos maternos cuando sea posiblesea posible

• Anticipe las malas presentacionesAnticipe las malas presentaciones• Anticipe el parto cuando la dilatación es Anticipe el parto cuando la dilatación es

< 10 cm< 10 cm• No hay evidencias que apoyen la No hay evidencias que apoyen la

cesárea electivacesárea electiva• Alerte al equipo de cuidados neonatales Alerte al equipo de cuidados neonatales

sobre la inminencia del partosobre la inminencia del parto

Estreptococo Grupo BEstreptococo Grupo B

• Los antibióticos intraparto disminuyen la Los antibióticos intraparto disminuyen la frecuencia del inicio temprano (< 7 días) de frecuencia del inicio temprano (< 7 días) de la sepsis neonatalla sepsis neonatal

• CDC,AAP y ACOG tienen diferencias en la CDC,AAP y ACOG tienen diferencias en la selección de la pacienteselección de la paciente• Enfoque de tamizaje – cultivo a todas las pacientes Enfoque de tamizaje – cultivo a todas las pacientes

a las 35-37 semanas y tratamiento a los positivosa las 35-37 semanas y tratamiento a los positivos• Enfoque de factor de riesgo – Trate sólo a las Enfoque de factor de riesgo – Trate sólo a las

pacientes con factores de riesgo positivo presentes pacientes con factores de riesgo positivo presentes o si el cultivo no está disponibleo si el cultivo no está disponible

Factores de Riesgo del GBSFactores de Riesgo del GBS (Estreptococo Grupo B)(Estreptococo Grupo B)

• PrenatalPrenatal• Bebé anterior con infección por GBSBebé anterior con infección por GBS• Bacteriúria por GBS durante el Bacteriúria por GBS durante el

embarazo actualembarazo actual• IntrapartoIntraparto

• Temperatura materna mayor a 38 Temperatura materna mayor a 38 ooC C (100.4 (100.4 ooF)F)

• Edad gestacional < 37 semanasEdad gestacional < 37 semanas• Ruptura de membranas > 18 horasRuptura de membranas > 18 horas

Manejo Basado en los Cultivos de Manejo Basado en los Cultivos de Tamizaje de GBSTamizaje de GBS

• Cultivo anogenital en todas las Cultivo anogenital en todas las pacientes a las 35-37 semanas pacientes a las 35-37 semanas (recolectado sin espéculo)(recolectado sin espéculo)

• Ofrezca antibióticos a todas las Ofrezca antibióticos a todas las pacientes con cultivo positivo cuando pacientes con cultivo positivo cuando se inicie el trabajo de partose inicie el trabajo de parto

• Se debe tratar a las pacientes con Se debe tratar a las pacientes con bebé anterior con GBS o con bebé anterior con GBS o con bacteriúria por GBS bacteriúria por GBS

Manejo Basado en los Factores Manejo Basado en los Factores de Riesgo GBSde Riesgo GBS

• Ofrezca antibióticos intraparto a Ofrezca antibióticos intraparto a todas las mujeres que desarrollan todas las mujeres que desarrollan factor de riesgo durante el trabajo de factor de riesgo durante el trabajo de partoparto

• No cultivos antenatales de rutinaNo cultivos antenatales de rutina• Trate a todas las pacientes con bebé Trate a todas las pacientes con bebé

anterior con GBS o bacteriúria por anterior con GBS o bacteriúria por GBS durante este embarazoGBS durante este embarazo

Profilaxis de GBSProfilaxis de GBS

• Agente de preferenciaAgente de preferencia• Penicilina G – 5 millones de unidades EV, Penicilina G – 5 millones de unidades EV,

luego 2.5 millones de unidades EV q4h luego 2.5 millones de unidades EV q4h hasta el partohasta el parto

• AlternativaAlternativa• Ampicilina 2 g iniciales, luego 1 gm EV q4hAmpicilina 2 g iniciales, luego 1 gm EV q4h

• Si es alérgica a la PenicilinaSi es alérgica a la Penicilina• Clindamicina 900 mg EV q8hClindamicina 900 mg EV q8h• Eritromicina 500 mg EV q6hEritromicina 500 mg EV q6h

Manejo del Recién NacidoManejo del Recién Nacido

• Síntomas de sepsis o < 35 semanasSíntomas de sepsis o < 35 semanas• Evaluación completa para sepsis y Evaluación completa para sepsis y

antibióticosantibióticos• Bebé asintomático y > 35 semanasBebé asintomático y > 35 semanas

• Antibióticos intraparto <4 horas:Antibióticos intraparto <4 horas:• Evaluación limitada para sepsis (CBC, cultivo de Evaluación limitada para sepsis (CBC, cultivo de

sangre) y observación estrecha por 48 horassangre) y observación estrecha por 48 horas• Antibióticos intraparto > 4 horas:Antibióticos intraparto > 4 horas:

• Observación por lo menos por 48 horasObservación por lo menos por 48 horas

ResumenResumen

• La frecuencia de partos pre-término se está La frecuencia de partos pre-término se está incrementandoincrementando

• Los factores de riesgo predicen menos del 50% de Los factores de riesgo predicen menos del 50% de casoscasos

• La evaluación inicial está dirigida a las posibles La evaluación inicial está dirigida a las posibles causascausas

• Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo por Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo por corto tiempo, otorgando tiempo para la corto tiempo, otorgando tiempo para la transferencia o uso de esteroidestransferencia o uso de esteroides

• El manejo del PTL y la PROM varía basado en la El manejo del PTL y la PROM varía basado en la edad gestacional, disponibilidad de tercer nivel de edad gestacional, disponibilidad de tercer nivel de cuidado.cuidado.