[Escriba el ttulo del documento]UNIVERSIDAD RICARDO PALMAESCUELA DE ENFERMERIA SAN FELIPEENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO IICASO CLNICOProceso de Atencin de Enfermera en un paciente pos- operado de craneotoma tmpora parietal izquierdo con una fractura en la clavcula izquierdaDOCENTE: LIC. Nancy CAMPOS PANTOJAPresentado por:Amelia Rodrguez Anco Semestre V2013

INTRODUCCION Una de la funciones ms importante de la carrera de enfermera es el de dar cuidados al individuo sano o enfermo, familiar y comunidad, que por s solos no pueden darse por falta de conocimiento o incapacidad. Ello implica un reto para los profesionales de enfermera que nos obligan a mantener, renovar y ampliar nuestros conocimientos mediante la bsqueda de informacin actual. Su finalidad es reconocer el estado de salud tanto fsico como mental del paciente y los problemas a las necesidades reales y potenciales del mismo. Est compuesto por cinco fases: VALORACIN: Es la primera fase proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente.DIAGNOSTICO: Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo.PALNIFICACION: Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven paraEJECUCION: La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado.EVALUACION: La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios.

INDICEINTRODUCCION..3CAPITULO I valoracin.....41. Datos generales...42. motivo de ingreso 43. Diagnostico medico.54. patrones funcionales...5CAPITULO II: diagnsticos de enfermera131. Enunciado y anlisis de los diagnsticos....15CAPITULO III: planificacin, ejecucin, evaluacin..161. Priorizacin de diagnsticos 172. Elaboracin del plan de cuidados . 18 BIBLIGRAFIA.. .20

Datos generales: Nombre: More Martnez Luis Alberto Edad: 22 aos Sexo: masculino Peso: 60 kg Talla : 1.60 cm Estado civil: Soltera Religin: catlica Ocupacin: Recepcionista N de cama: 12 Fecha de ingreso al hospital: 30 / 05/13 Servicio: Neurociruga Procedencia de referencia: Servicio de Emergencia Diagnstico mdico actual: T.E.GMotivo de ingreso: Paciente JOVEN de 22 aos que sufre golpe en la cabeza por una piedra luego de la cual presenta otorragia bilateral y herida en la cabeza de aprox. 10cm es llevado al hospital S.J.L y luego referido al HOSPITAL HIPLITO UNANUE por emergencia.VALORACIN Datos subjetivos:Paciente varn joven de 22 aos en servicio de neurociruga pos- operado de craneotoma tmpora parietal izquierdo con una fractura en la clavcula izquierda con Glasgow 14 se encuentra despierto ventilando espontneamente presenta gasas en la zona de la operacin limpios y secas con va perifrica central y un dren con bolsa de colostoma en el odo izquierdo , abdomen blando y depresible a la palpacin no doloroso miccin voluntario y recibe comodidad y confort , la evaluacin mdica.. Datos objetivos:EXAMEN GENERAL: Buena actividad de los miembros superiores e inferiores. Buen tono muscular Buen estado de higiene, hidratacin y nutricin LOCOMOTOR Rigidez distal de extremidades, control ceflico. EXAMEN: RX Despierto hipo activo, se conecta parcialmente con el medio, responde normal a estmulos, mirada fija

EXAMEN FSICO CFALO- CAUDAL:

Cabeza: Normo cfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirrgicaOjos: Simtricos, pupilas isofnicas.Odo: con un dren con bolsa de colostoma en el odo izquierdo Piel: hidratado Nariz: Simtrico, fosas nasales permiables Boca: Hidratada, lengua hidratada y dentadura completa.Trax: Expansible, con ruidos areos,Abdomen: Blando y depresible Extremidades Superiores: Contextura normal sin deformidad, uas cortas y limpias.Extremidades Inferiores: Contextura normal limpias

BALANCE HIDRICO

7-17-17-17-17-17-17-17-17-17-16-7TOTAL

INGRESOSORAL 100600380540

PARENTAL 20025050010007620

100240580920

OXIDACION300

EGRESOSORINA3500150038008800

HECES2002009722

DRENAJE LCR22

INS.720

TOTAL : - 2102

Anlisis de gases en sangre arterial (AGA)

Resultados valores normales

PH: ______7.379 7.35-7.45Pco2:_____34.0 mmHg 35-45 mmHgpO2:______104mmHg 85-100mmHg HCO3: ____19.6meq/l 22-26 meq/lEB/DB: ____-2 -2__+2ElectrolitosNa: ________149 meq/l 135-145 meq/lK: _________3.7 meq/l 3.5-5 meq/lCa: ________0.81 meq/l 3.5-6 meq/l

Tratamiento mdico actual:

CL. 9% + 1(k) Cefopenazona + sulfatan 1.5g c/8h Vancomicina 1 gr EV C/12h Ranitidina 50mg EV C/8h Carbomezopina 200g c/6h Acetazolamida 250mg c/8h

VALORACIN SEGN DOMINIOSGrado de dependencia: 2DOMINIO 1: Promocin de la SaludQue refiere sobre su enfermedad conoce o no conoce acerca de ella.Conoce sobre su enfermedad.Estado de higiene: BuenaDOMINIO 2: Nutricin Apetito: Normal Nauseas: No Vmitos: No Dificultad para deglutir: No Abdomen: Abdomen blando y depresible Clase 5: Hidratacin Mucosa Oral: Hidratada Piel: Normal , tibia. Sed: Normal Dentadura: completaDOMINIO 3: EliminacinClase 1: Sistema Urinario Hbitos vesicales: NormalesClase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Normal.Clase 3: Sistema tegumentario. Sudoracin: NormalClase 4: Sistema Pulmonar. Respiracin: Normal Aleteo nasal: No Tos: NO Presenta ruidos hidroaerios

DOMINIO 4: Actividad y reposoClase 1: Reposo y sueo. Sueo: NormalClase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros inferiores. muscular: NormalClase 3: Equilibrio de energa Temperatura: (37.6c)Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: 80C X Respiracin: 20C x Presin arterial: 180/700 mmHg Piel: Normal Llenado capilar: normal < 2 Agitacin: NoDOMINIO 5: Percepcin/CognicinClase 5: Comunicacin.Responde muy bien a los estmulos.

Apertura ocularRespuesta verbalRespuesta motora

5 espontaneo5 orientado mantiene una conversacin6 Obedece ordenes

4 a la voz4 Confuso 3 localiza el dolor

3 al dolor1 palabras incoherentes2 Solo se retira

1 no responde2 sonidos incomprensibles3 flexin anormal

1 no responde 1 Extensin anormal

Total = 15

DOMINIO 6: AutopercepcinClase 3: Imagen corporal Manifiesta deseos mejorar su confianza en s mismo Participacin en el autocuidado: Si Temor: No Ansiedad: NoDOMINIO 7: Rol / RelacionesClase 1: Rol del cuidador Temor de cuidados que recibir en casa DOMINIO 8 : Sexualidad No refiereDOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 2: Respuestas de afrontamiento Ante la situacin que est viviendo se sent angustiado pero ahora ya est bien. Movimientos: ligero rigidez en miembros.Dominio 10: Principios vitales Religin: catlicoDOMINIO 11: Seguridad/proteccinClase 1: Infeccin; Catter venoso perifrico: No Catter venoso Central: Si Procedimientos invasivos: No Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 15DOMINIO 12: ConfortClase 1: Confort fsicoClase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: NoDOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo Bienestar y funcionamiento normal

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Objetivos Intervenciones de enfermera

Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con falta movimiento secundario fractura de tobillo suspendido en frula y sistema de traccin transesqueletica.

evitar la desintegracin o produccin de ulceras por presin, durante el periodo de internacin de la paciente.

Educar a la paciente las posturas corporales que le estn permitidas para evitar el deterioro de la integridad cutnea durante mi turno de prctica.

Valorar de los factores de riesgo.

realizar escala de Norton.

Llevar a cabo los principios de prevencin de las lceras por presin

Valorar la parte sensorial.

En caso de observase principio de laceracin de la piel. Reconocer e identificar la fase de desarrollo de la ulcera por presin.

Reducir o eliminar los factores que contribuyan a la extensin de las lceras por presin ya existentes.

Aconsejar el cambio de postura, teniendo en cuenta la inmovilizacin del miembro inferior izquierdo.

FICHAS FARMACOLOGICAS Nombre genrico: Vancomicina.Nombre comercial: Vancomicina CP.Clasificacin: Antibitico cromatogrficamente purificado.Mecanismo de accin: La accin bactericida se debe a la inhibicin de la biosntesis de la pared celular. Adems afecta la permeabilidad de la membrana celular bacteriana y adems inhibe la sntesis del cido ribonucleico.Indicaciones: Infecciones causadas por estafilococos resistentes a la meticilina y otros microorganismos susceptibles a la vancomicina, alergia a la penicilina, endocarditis estafiloccica, septicemia, infecciones seas, infecciones de las vas respiratorias inferiores e infecciones cutneas y de la estructura cutnea.Va de administracin: E.V.y V.O.Posologa: Administracin I.V: Pacientes con funcin renal normal:-Adultos: 2 g. divididos en dosis de 500mg. c/6h. o 1 g. c/12h. Cada dosis debe administrarse a no ms de 10 mg/min.-Nios:10 mg/Kg por dosis, administrada cada 6 horas. Cada dosis debe administrarse en el transcurso de 60 min.-Lactantes y neonatos: Dosis inicial 15 mg/Kg., seguida por 10 mg/Kg cada 12 horas en la primera semana de vida y c/8h. hasta 1 mes de edad. Pacientes con insuficiencia renal y de edad avanzada: dosis inicial no menos de 15 mg/Kg. Anuria: 1,000 mg. cada 7 a10 das.Administracin oral: Colitis pseudomembranosa y enterocolitis estafiloccica, en adultos:500 mg. a 2 g. en 3 o 4 dosis fraccionadas durante 7 a 10 das. En nios: 40 mg/Kg en 3 o 4 dosis fraccionadas durante 7 a 10 das. La dosis diaria no deber exceder los 2 g. La dosis puede ser diluida en 1 onza de agua, se pueden agregar jarabes saborizantes.Contraindicaciones: Hipersensibilidad a este antibitico.Efectos adversos: Durante o despus de la venoclisis rpida existen hipotensin, disnea, prurito, rubefaccin del cuello (enrojecimiento) o dolor y espasmo muscular del pecho y espalda. Flebitis en el sitio de inyeccin.Cuidados de enfermera:- Aplicar las 5C.- No usar la solucin si est turbia.- Evitar administrar por va E.V. si tiene lidocana.

Nombre genrico: Ranitidina.Nombre comercial: Atural.Clasificacin: Antiulceroso.Mecanismo de accin: Inhibidor de la secrecin cida gstrica basal y nocturna.Indicaciones: Para el tratamiento de la ulcera pptica gastroduodenal, gastritis y esofagitis por reflujo.Va de administracin: VO, IM, V.O.Posologa: Dosis de 10 a 20mg cada 6hr, 120 mg cada 24 hr.Contraindicaciones: Hipersensibilidad al atural.Efectos adversos: Cefaleas , vrtigo malestar ,nuseas constipacin , erupciones cutneas , mareos tambin analgsicos agentes antialergicos puede producir una potencializacin del efecto de sedacin y depresin respiratoria.La combinacin de alcohol y codena reduce la capacidad psicomotora como capacidad de concentrarse , ms que la toma de dichas sustancias por separado .Por esta razn no se permite la combinacin de alcohol y codipront.Cuidados de enfermeraControl de funciones vitales.No usar en embarazo.No en periodo de lactancia.Despus de su uso la administracin hipersodio se tendr en cuenta a los pacientes con retencin urinaria.Evitar la administracin intravenosa en altas dosis por el riesgo de arritmias.Utilizar con cuidado en pacientes con enfermedades hepticas y con compromiso de la funcin renal.En caso de ulcera gstrica descarta malignidad antes de empezar el tratamiento.

BIBLIGRAFIAGonzales, I. y Herrero, A. (2009). Tcnicas y procedimientos de enfermera. Ediciones DAE. Espaa:MadridBruner y Suddarth. (2002). Tratado de enfermera medicoquirrgica. Vol. I. 9 edic. Mxico: Mc Graw Hill.Doenges, M., Moorhouse, Mary. y Murr, Al. (2008). Planes de cuidados de enfermera. 7ma edic. Mxico: Mc Graw Hill.LyndaJuallCarpenito. (2003). Diagnstico de enfermera aplicacin a las prcticas clnicas.9 edc. Mxico: Interamericana. Mc Graw Hill

Enf. Mdico QuirrgicoPgina 19