Tpn copy

© 2004, 2002 Elsevier Inc. All rights reserved.

Enteral and ParenteralNutrition Support

Enteral and ParenteralNutrition Support

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

http://www.novapdf.com


عناصر غذایی

کربوھیدراتھاپروتئینھا

چربیھاآب

ویتامینھاموادمعدنی




Nutrition Support Team

• Physicians• Clinical pharmacists• Nurse-Clinicians• Dietitians• Laboratory research technician• Ward nursing staff




Source of Nutrition

• Enteral nutrition• Parenteral nutrition

– Central parenteral nutrition (CPN=TPN)– Peripheral parenteral nutrition (PPN)– Long-term home parenteral nutrition (HPN)




Methods of Feeding




اندازه گیری حجم باقیماندهمداوم

قطع تغذیھ روزانھ دو نوبت بھ مدت تقریبی دقیقھ ٣٠

باعث اسیدی شدن معده و کاھش کلونیزاسیون ()میکروارگانیسم

نوبت قطع بھ مدت ۶تا ۴در بخش ویژه روزانھ دقیقھ ٣٠

بلوسقبل از تغذیھ




PEG-J




Clinical decision algorithm route of nutrition support

Decision to institute special nutrition support

Oral Feeding

Nutrition Assessment

Functional GI TractEnteral Nutrition Parenteral Nutrition

GI function PPN TPN

GI function returnIntactNutrients

DefinedFormula

Adequate InadequatePN

Short-term: NG, ND,NJ

Long-term:Gastrostomy Jejunostomy

YES NO

NOYESAdequate





Venous Sites from Which the Superior Vena Cava May Be Accessed

Venous Sites from Which the Superior Vena Cava May Be Accessed




Vascular Access for TPNCare Complication Infection

Subclavian vein Easy High Low

Internal jugular vein Hard Low High

Femoral vein Hard Low Highest

Antecubital vein Easy Low High




انفوزیون در پورت عروقی




کاتتر با طول بلند




كاتتر كوتاه مدت چندمجرا




كاتتر گروشنگ




كاتتر بروویاك




Hickman- Broviac catheter




بروویاك–كاتتر ھایكمن




شستشوی کاتتر ورید مرکزی

).دارو،خون: مثل(شود-شستشو باعث بیرون کردن مواد کاتتر می -کاھش باز بودن . باشد-ھدف از شستشو برقراری مسیر باز در کاتتر می -

.شود-باعث قطع درمان و احتمال خارج شدن کاتتر میکاتتر ورید مرکزی را با محلول ھپارین رقیق شده بر طبق قانون موسسھ

کاتترھای با دریچھ دو راھی مثل . شستشو دھید تا مسیر باز برقرار شودکاتتر گروشنگ برای شستشو فقط بھ سالین احتیاج دارد تا مسیر باز برقرار

.شودھرگز محلول شستشو را با فشار بھ داخل کاتتری کھ مقاومت در :ھشدار

.برابر آن است، وارد نکنیدکاتترھای . شود-تکنیک ناصحیح شستشوی کاتتر باعث خسارت بھ آن می

.بینند-سیلیکونی نسبت بھ پلی اورتان آسانتر آسیب می




پیشنھادات.سی است- سی ١٠شود سرنگ -ترین سرنگی کھ برای شستشو استفاده می-رایج -.میلی لیتر خون را خارج کنید ۵تا ٣قبل از ھر بار شستشو حدود -.ساعت یکبار تا روزانھ یکبار متفاوت است ٨تعداد دفعات شستشو از ھر -:شود متفاوت است- مقدار محلول شستشویی کھ استفاده می -حداقل دو برابر ظرفیت داخلی کاتتر و وسیلھ دستیابی را : انجمن پرستاران ترریق

.كنند-توصیھ ميباشد اما ھمگانی - میلی لیتر از محلول مورد موافقت اکثریت می ٣-۵: قانون موسسھ.دھند-میلی لیتر محلول اجازه می١٠بعضی از موسسات برای بیشتر از . نیست

انواع محلولھای شستشومحلول سالین ھپارینھ شده:.میلی لیتری با چندین دوز قابل دسترسی است ١٠بھ صورت مخلوط شده در ویالھای - واحد ھپارین ١٠٠واحد ھپارین در میلی لیتر تا ١٠ھای پایدار متفاوت از -غلظت -

در میلی لیتر




)تغذیھ وریدي(تغذیھ پارنترال

:در پایان فراگیر باید قادر باشد

.ای را شرح دھد-بررسی و شناخت کمبودھای تغذیھ•

.ای را توضیح دھد- نحوه اجرای یک بررسی کامل تغذیھ •

.بررسی و شناخت محلولھای تغذیھ پارنترال را شرح دھد•

.چگونگي اداره و کنترل تغذیھ پارنترال را بحث نماید•

دھدنحوه اداره و کنترل بیماران با عوارض ناشی از تغذیھ پارنترال را توضیح




شناخت کمبودھای غذایی اکثر کمبودھای غذایی شامل كمبود پروتئین و کالری است.کمبودھای غذایی ناشی از:دستگاه گوارشی غیرفعال -کاھش دریافت مواد غذایی بعلت بیماری، کاھش توانایی جسمی، جراحت، اختالالت -

ای مثل فلج روده، جراحی یا سپسیس- معدی رودهنیازھای متابولیک افزایش یافتھ بعلت تب، سوختگی، تروما، بیماری یا استرس -ترکیبی از عوامل فوق -




کالری–اثرات ناشی از کمبود پروتئین کمبود پروتئین و کالری در بدن موجب استفاده انرژی ذخیره از سھ منبع

ھای ضروری احشایی و -گلیکوژن، چربی ذخیره در بافت چربی و پروتئین.گردد-سوماتیک در بدن می

گلیکوژنولیزیس(کند-در ابتدا بدن گلیکوژن را تجزیھ و بھ گلوکز تبدیل می(ھای ذخیره شده در بافت چربی کسب -در مرحلھ بعد بدن انرژی را از چربی

.نماید- میآلبومین سرم، (ھای ضروری احشایی-در آخرین مرحلھ بدن از پروتئین

اسکلتی، عضالت صاف، (ھای سوماتیک بدن-و پروتئین) ترانس فرین.نماید-انرژی را کسب می) ھای بافتی-پروتئین

فرآیند تبدیل پروتئین و اسید امینھ بھ گلوکز، برای تأمین انرژی را -.گویند-مي گلوکونئوژنز

شود -ھای ضروری بدن تعادل منفی نیتروژن ایجاد می-بعلت تجزیھ پروتئین -). بدین معنی کھ پروتئین مصرف شده توسط بدن بیش از دریافت آن است(

.شود-گرسنگی و استرس مرتبط با بیماری موجب این وضعیت کاتوبولیک می




:ارزیابی انرژی مورد نیازKcal/kg/day ٢۵- ٢٠: ارزیابی ساده اولیھ

معادلھ ھریس بندیکتBEE

مردان ۶۶/۵)+١٣/٨*وزن)+(۵*قد(-)۶/٨*سن(

BEE*فاكتور استرسکالری متری غیر مستقیم

درمحاسبھ انرژی مورد نیاز ھمیشھ باید وزن BMI واقعی در نظر گرفتھ شود مگر در

١۶و کمتر از ٣٠ز باالتر ا




٢۴نیتروژن اوره ادرار = دفع نیتروژن ساعتھ

تقسیم بر کل ۶/٢۵= دریافت نیتروژن ساعت ٢۴پروتیین دریافتی در




انرژی -سوء تغذیھ پروتئین کمبود پروتئین و انرژی را سوء تغذیھ پروتئین کالری و یـــاPEM نامند- نیز مي. عمومًا بعلت کانسر، اختالالت گوارشی، نارسایی مزمن قلبی، الکلیسم و ھمچنین

، ایجــاد )شود-کھ موجب باال رفتن نیازھای متابولیک می(ھایي مثل سوختگی -وضعیت.شود- میپیامدھا و عوارض ناشی از آن شامل:ھای پالسما- کاھش تولید آنزیم و پروتئین -افزایش استعداد عفونت -کاھش رشد فیزیکی و ذھنی در کودکان -اسھال شدید و سوء جذب -ای ثانویھ متعدد- کمبود تغذیھ -تأخیر در بھبود زخم -خستگی ذھنی -




انرژی–اشکال سوء تغذیھ پروتئین )توجھی شخص یا سھل انگاری تیم درمان است -ناشی از بی( یاتروژینکاافتد-بعلت دریافت ناکافی پروتئین یا کالری اتفاق می شوند-درصد بیماران بستري در مراکز مراقبتی حاد مبتال می ١۵بیش از . تر است-باشند، شایع-ھفتھ در بیمارستان بستری می ٢در بیمارانی کھ بیش از.

کواشیوکور شود- بدون کمبود کالری ایجاد میکمبود شدید پروتئین این بیماری بعلت. تر است-سال شایع ١-٣در كودكان.شود- معموالً بطور ثانویھ بعلت عوامل زیر ایجاد مي:ھای کانسر- کانسر و درمان -بیماری کلیھ -بیماری ھیپرمتابولیک -علل ایاتروژنیک -

ماراسموس ماھھ، بعد از گاسترکتومی، و در بیماران مبتال بھ کانسر دھان و ١٨الی ۶عمومًا در نوزادان

.مری شایعتر است شود-ایجاد میپروتئین، کالری و دیگر مواد غذایی این بیماری بعلت دریافت ناکافی.رود- در این بیماری بطور تدریجی و دراز مدت چربی زیر جلدی و توده عضالنی از دست می.




ای- اجرای یک بررسی تغذیھاي و انجام معاینھ فیزیکی-گرفتن تاریخچھ کامل تغذیھ

ای- تاریخچھ تغذیھ بررسی بیمار از نظر عالئم کاھش دریافت غذایی، افزایش نیازھای متابولیکی ساعتھ یا رژیم غذایی بیمار ٢۴کنترل برنامھ غذاییگرفتن تاریخچھ وزن بیمار و توجھ بھ افزایش یا کاھش وزن و زمان آن توجھ و بررسی عواملی کھ بر دریافت غذا تأثیر داشتھ است مثل تغییر اشتھا ناشی

از مسائل روحی و ھیجانات ھای غذایی و تحمل مواد غذایی-بررسی بیمار از نظر آلرژیگذارد مثل - بررسی بیمار از نظر عوامل روانی اجتماعی کھ بر خوردن اثر می

ھای -درآمد کم، مصرف تنباکو، مصرف داروھای غیرمجاز، کاھش تحرک، شیوهھای خاص، محدودیت منابع جامعھ- فرھنگی یا آئین

اشتھایی ، اسھال، تھوع، استفراغ، -شامل بی(بررسی بیمار از نظر فیزیولوژیکیشامل افسردگی، ترس مرضی، حوادث ناگوار (و از نظر سایکولوژیکی ) درد یا یبوست

)زندگی




معاینھ فیزیکی ھای فعلي، وضعیت کلی شامل -بررسی شکایت اصلی بیمار ، بیماری

مشاھده دقیق پوست، دھان و دندانھا

ھای مھم، -بررسی تاریخچھ گذشتھ پزشکی بیمار و توجھ بھ سابقھ بیماریجراحات، بستری شدن در بیمارستان یا عمل جراحی

ھا، سابقھ تحمل غذا و داروھا-بررسی بیمار از نظر آلرژی

ھای محیطی یا ژنتیکی درخانواده -بررسی سابقھ فامیلی بیمار، بیماری

بررسی و پرسیدن سواالتی در باره سابقھ اجتماعی بیمار شامل عواملمحیطي، اجتماعی، روانی، محیطی کھ وضعیت غذایی بیمار را تحت تأثیر

دھد مثل مصرف الکل، تنھا زندگی کردن یا نداشتن وسیلھ نقلیھ-قرارمی




هاي سوء تغذیه-عالئم و نشانههاي شکمی، تندرنس و بزرگی کبد-تودهپیگمانتاسیون غیرطبیعیصداهاي تنفسی غیرطبیعیتیره شدن مخاط دهانپوسیدگی دنداناگزوفتالمینامناسب بودن دندان مصنوعیتحلیل رفتن عضالتتورم گردنکاهش تورگور پوستعالئم عفونت یا تحریک سقف دهان




بررسی و شناخت آنتروپومتريگیري کلی بدن، -آنتروپومتري یک روش غیرتهاجمی و هدفمند براي اندازه

هاي بیمار با استانداردهاي -باشد که اندازه-هاي خاص بدن می-ترکیب و قسمتدرصد اندازه استاندارد، نشان 90هاي کمتر از -یافته. شود-تعیین شده مقایسه می

.اي است-دهنده نیاز احتمالی به حمایت تغذیههاي بکار رفته در آنتروپومتري شامل-عموماً اندازه:قد - ال بدن-وزن ایده - اندازه استخوان بندي بدن - )TSF(ضخامت چین پوستی عضله سه سر بازو - )AMP(محیط میانی بازو - )MMC(محیط میانی عضله دو سر بازو -

]




بررسی و شناخت محلولھای پارانترال)TPN(تغذیھ کامل وریدی

تعریفاي و پیشگیري از -تغذیھ كامل داخل وریدي جھت نگھداري وضعیت تغذیھ

تواند از -اي دارد یا نمي-سوء تغذیھ در مورادي كھ بیمار عملكرد نامناسب روده.شود-طریق دھان یا لولة تغذیھ چیزي بخورد، استفاده مي

:فرمولھای تغذیھ وریدی...)اسید آمینھ،گلوتامین(ترکیبات انحصاری)اسیدآمینھ ،گلوکز،الکترولیتھا(فرمولھای غیرکامل

)all in one(فرمولھای کاملمیلی لیتر بھ ٣٠٠-٢۵٠(درصورت امکان تغذیھ حداقل روده ای : توجھ

.باید ھمراه با تغذیھ وریدی مورد استفاده قرار گیرد)صورت مداوم یا بلوسمحلولھای تغذیھ ای وریدی باید از مسیر اختصاصی خود و جدا از : توجھ

سایر داروھا تجویز شوند و در شرایط ایده آل بھتر است نمونھ خون از این .مسیر اختصاصی گرفتھ نشود




تغذیھ کامل وریدی اجزاء لیتر دکستروز ١(درصد 70الی 20دکستروز با غلظت

)کالری غیرپروتئین است 850برابر با 25% درصد 15الی 2/5آمینواسید کریستالینعنصر رژیم ( ھا، میکرونوترنیت-ھا، ویتامین- الکترولیت

، انسولین و ھپارین طبق دستور)غذایي از طریق (درصد ٢٠الی ١٠امولسیون چربی با غلظت

)شود-محیطی یا مرکزی تزریق می میلی لیتر بھ ازاي ۴٠الی ٣٠مایعات مورد نیاز در بالغین

کیلوگرم ١٠برای ١٠٠ mlھر کیلوگرم و در کودکان شامل بھ kg٢٠کیلوگرم بعدی، و باالتر از ١٠برای ml۵٠پایھ،

برای ھر یک کیلوگرم اضافی ٢٠ mlمیزان




:TPNموارد کاربرد :رود- در موارد زیر بکار می) ھفتھ ٣بیش از (درمان دراز مدت

كالري در روز یا ٢۵٠٠الي ٢٠٠٠(جھت تأمین مقادیر زیاد كالري و مواد مغذي)بیشترھای -براي تأمین نیازھاي کالری ، برقراری تعادل نیتروژن ، جایگزین کردن ویتامین

ھا، عناصر جزئی یا میكرونوترینت-ھا، مواد معدنی و مینرال-ضروری، الکترولیتکمک بھ سنتز بافت، بھبود زخم، اعمال متابولیکی طبیعیاستراحت روده و بھبود آن، کاھش فعالیت پانکراس و روده کوچککمک بھ تحمل جراحی در صورت وجود سوء تغذیھ شدید

مالحظات خاصباشد-تعذیھ بطور کامل می.برای جایگذاری کاتتر ورید مرکزی توسط پزشک، نیاز بھ جراحی کوچک دارد. عدم تحمل (در صورت استفاده از محلول ھیپرتونیک احتمال بروز عوارض متابولیکی

.وجود دارد) گلوکز، الکترولیت مثل بیماران مبتال بھ سپسیس یا (در بیماران تحت استرس شدیدممکن است

.باشد-موثر نمی) ھا- سوختگیکند- ھای ایمنی تداخل می- با مکانیسم.




)PPN(تغذیھ وریدی محیطی

اجزاء

١٠الی ۵دکستروز با غلظت %

4/25الی 2/75آمینواسید کریستالین %

ھا طبق دستور- ھا، میکرونوترینت، ویتامین-ھا، مینرال-الکترولیت

درصد ٢٠الی ١٠امولسیون چربی

ھپارین یا ھیدروکورتیزون طبق دستور




)PPN(موارد کاربرد

:رود-در موارد زیر بکار می) ھفتھ ٣کمتر از (درمان کوتاه مدت

كالري در روز ١٨٠٠الي ١٣٠٠جھت تأمین

ی د -جھت حفظ وضعیت تغذیھ، بیماراني کھ حجم نسبتًا باالیی از مایعات را م توانند -ای و تغذیھ دھانی-معموًال بیماراني کھ اعمال روده. تحمل کنند شان را در عرض چن

.باشد-آورند، و بیمارانی کھ کاندیدای کاتتر ورید مرکزی نمی-روز دوباره بدست مي




مالحظات خاصیک تغذیھ کامل برای درمان کوتاه مدت است.در بیماران با سوء تغذیھ شدید نباید استفاده شود.ن روش -در بیماران با محدودیت حجم نمی ود چون در ای توان استفاده نم

.نیاز بھ حجم باالیی از محلول استگردد-موجب افزایش وزن نمی.شود، -در این روش از جایگذاری و حفظ كاتتر ورید مرکزی اجتناب ميد و محل ( تھ باش وبی داش دھای خ د وری ار بای د بیم ر چن ر IVھ د ھ ۴٨بای

)ساعت تغییر یابدگردد-محلولھای ھیپرتونیک در این روش کمتر تزریق می.ممکن است موجب فلبیت گردد.خطر عوارض متابولیکی در این روش کمتر است. و راي تج تر از ب د بیش موالریتھ نبای ی ،اس دھای محیط ق وری یز از طری

میلی اسمول بر لیتر باشد ٩٠٠-٨٠٠




محتویات محلولھای تغذیھ پارنترال ی ژه -محلولھای پارانترال حاوی اجزاء زیر م ای وی دام مزای ر ک ھ ھ د ک ای -باش:دارد

)آمینواسیدھا(پروتئین روتئین ل پ ظ و از تحلی روتئین را حف اسیدآمینھ ضروری بدن را تأمین، ذخائر پ

.نماید-بــــافت عضالنی پیشگیری می ا غلظت وع ب ای تجاری متن ذایی -فرمولھ ای غ ین فرمولھ اوت و ھمچن ای متف ھ

ترس د در دس ایی کب ھ نارس تال ب ال و مب ر از یکس ان کمت رای کودک ی ب اختصاص% ٨-۵درنارسایی کبدی محلول .ترجیح داده میشود% ١۵تا ١٠غلطتھای .باشد-می

یدآمینھ ھ ) hepa solution(اس ایی کلی ت% ١٠-۵و در نارس NEPHRO(اسSOLUTION()دکستروز(کربوھیدرات

%)۶٠-۵.(گلوکز اصلی ترین ماده اولیھ برای تغذیھ وریدی است أمین روژن را ت ادل نیت ظ تع ھ حف ک ب ت کم از جھ ورد نی الری م ترین ک بیش

.کند-می مقدار کالری غیرپروتئینی مورد نیــاز برای حفظ تعادل نیتروژن بستگی بھ شدت

.کند-ناخوشی بیمــار را تأمین می




ھا و مینرالھا-الکترولیتباشد- محلولھای استاندارد حاوی سدیم، پتاسیم، منیزیم، کلسیم، فسفر و استات می.یابد-ھا تغییر می- بر اساس ارزیابی نیازھای متابولیکی و بررسی سطوح سرمی بیمار مقدار الکترولیت. کودکانی کھ تحت درمان طوالنی مدت باTPN قرار دارند بیشتر در خطر ابتال بھ ھیپوکلسمی و

.باشند-ھیپوفسفاتمی ميھا- چربیباشد- بھ صورت امولسیون چربی در غلظتھای مختلف در دسترس می.نماید- یک منبع تغلیظ شده انرژی است کھ از کمبود اسیدھاي چرب جلوگیری یا اصالح می.درصد کالری بیمار بـوسیلھ ۶٠کند و نباید بیش از -درصد نیاز کالری روزانھ بیمار را تأمین می۵٠الی ٣٠

.ھا تأمین شود- چربی)ریزمغذي(میکرونوترینت

دھند- شود متابولیسم طبیعی بدن را افزایش می-میگرونوترینت کھ عناصر جزیی نیز نامیده می.اکثر محلولھای تجاری حاوی روی، مس، کروم، سیلینوم و منیزیوم است.نیاز بھ دریافت روی اضافی دارند) مانند اسھال شدید یا درناژ ایلئوستومی(ای -بیماران با افزایش دفع روده.

ھا-ویتامینکند- اعمال طبیعی بدن و مصرف بھینھ مواد غذایی را تأمین می.ھای محلول در آب و چـربي، بیوتین و اسید فولیک در -ھاي تجاری در دسترس حاوي ویتامین-فرآورده

.شود- صورت لزوم بھ محلولھای پارانترال اضافھ میمایعات

شود- بھ محلولھای پارانترال بر اساس نیاز بیمار آب و الکترولیت اضافھ می .




ھای رایج-بررسی و شناخت افزودنیارانترال جھت -پزشک برحسب شرایط بیمار ممکن است دستور افزودنی ھای زیر را برای محلولھای پ

:درمان کمبودھای متابولیکی خاص بیمار بدھداستات جھت پیشگیری از اسیدوز متابولیکآمینواسید جھت تأمین پروتئین ضروری و ترمیم بافتھاکلسیم جھت ارتقاء وضعیت استخوانھا و دندانھا وکمک بھ لختھ شدن خونکلراید جھت تنظیم تعادل اسید و باز و حفظ فشار اسموتیک درصد جھت تأمین کالری برای متابولیسم ۵٠دکستروزاسید فولیک، ضروری برای تشکیل اسید دی اکسی ریبونوکلئیک و ارتقاء رشد و تکاملمنیزیوم کمک بھ جذب پروتئین و کربوھیدرات کمک بھ بھبود زخم و سنتز سلولھای قرمز خون ) مثل روی، منیزیوم، کبالت(میکرونوترینتگزگز شدن انتھاھا(فسفات برای بھ حداقل رساندن پیشرفت پارستزی محیطی(پتاسیم، ضروری برای فعالیت سلول و سنتز بافتسدیم کمک بھ تنظیم توزیع آب و حفظ تعادل طبیعی مایع ھا-کمپلکس کمک بھ جذب نھایی کربوھیدرات و پروتئین–ویتامین بویتامین ث کمک بھ بھبود زخمدر صورت عدم استفاده از دستگاه گوارش(ویتامین کا کمک بھ پیشگیری از اختالالت خونریزی دھنده(




کنترل و اداره تغذیھ پارنترال )TPN(حفظ انفوزیون تغذیھ کامل وریدی

محتوای محلولTPN از طریق برچسب موجود بر روی ظرف حاویTPN تعیین و با دستور پزشک کنترل شود

برچسب کیسھ از نظر تاریخ انقضاء، زمان وصل محلول، غلظت گلوکز ومقدار حجم کامل محلول کنترل شود

شروع انفوزیون با سرعت کم و . سرعت جریان مایع طبق دستور حفظ شودو روز % ٧۵نیاز محاسبھ شده و روز دوم % ۵٠روز اول :افزایش تدریجی آن

%١٠٠سوم میلی لیتر در ۶٠-۴٠سرعت جریان انفوزیون در ابتدا با سرعت متوسط مانند

میلی ١٠ساعت ١٢ھر (ساعت داده شود و سپس بھ تدریج سرعت افزایش یابد.تا اینکھ انرژی مورد نیاز تامین شود)لیتر اضافھ شود

پرستار نباید سرعت را جھت تالش برای جبران عقب افتادگی از برنامھ افزایشداده % ١٠-۵دکستروز (قطع ناگھانی محلول میتواند منجر بھ ھیپوگلیسمی شود.دھد)شود




محلولTPN ساعت آویزان نباشد ٢۴بیش از.ساعت یکبار با ٢۴ھای وریدی فیلتردار ھر -ست

رعایت نکات آسپتیک بطور دقیق و صحیح تعویض شود و .مطمئن شوید کھ ھمھ اتصاالت ست درست و محکم است

ھاي-از محلولTPN ،کھ تاریخ انقضا آنھا گذشتھاستفاده نشود و ھمچنین از مصرف محلولھایی کھ دارای

.باشند، خودداری شود-نشت یا رسوب می روز و تعویض ٧تا ٣مراقبت و پانسمان شفاف ھر

دفعات تعویض . طبق پروتکل موسسھ IVپانسمان محل پانسمان بھ نوع پانسمان و نیازھاي بیمار بستگي دارد

ساعت یکبار یا در صورتی ۴٨معموًال پانسمان با گاز ھر کھ پانسمان مرطوب، کثیف یا باز شده باشد تعویض

.شود-می




قبل از شروع انفوزیون توسط پمپ، معیارھای تزریق مانند میزان تجویز، زمانکاھش و یا افزایش تدریجی سرعت محلول و حجم مخزن را بر روی پمپ انفوزیون

.تایید نمائید دقیقھ بھ منظور کنترل سرعت ٣٠حجم مایع موجود در مخزن پمپ انفوزیون ھر

.نباید استفاده شود TPNجریان نامنظم مانیتورینگ شود ھرگز از جاذبھ جھت تزریق ساعت عالئم حیاتی بیمار کنترل و ثبت ٨الی ۴در صورت شروع درمان ھر.شود نسبت بھ افزایش درجھ حرارت بدن، کھ از عالئم زودرس سپسیس ناشی ازکاتتر

. است، توجھ شودسطح گلوکز خون بیمار کنترل شود. بطور دقیق ورود و خروج مایعات روزانھ بیمار بویژه حجم و نوع ھر مایع کنترل

.و ثبت شودوضعیت جسمانی بیمار روزانھ ارزیابی شود.




کیلوگرم شد، از 45/اگر بیمار دچار افزایش وزن بھ میزان بیش از.نظر عدم تعادل مایعات بررسی شود

،نتایج آزمایشات روتین مانند سطح الکترولیت، نیتروژن اوره خونھای غیرطبیعی را بھ پزشک گزارش داده و -سطح گلوکز کنترل و یافتھ.را بطور مناسب تغییر دھید TPNدر صورت لزوم محلول

،معموًال آزمایشات انعقادی، اسید چرب آزاد پالسما، تری گلیسیریدکلسترول، آلکالین فسفاتاز، آمینوترانسفراز آسپارات، آمینوترانسفراز آالنین

.ای یکبار انجام شود-ھفتھای مانند عدم تعادل - ھای اختالالت تغذیھ-بیمار از نظر عالئم و نشانھ

.آب و الکترولیت، اختالالت متابولیسم گلوکز کنترل شودمراقبت از دھان بطور مکرر برای بیمار انجام شود.از بیمار حمایت روحی روانی بعمل آید.




)PPN(حفظ انفوزیون تغذیھ پارنترال محیطی دھد، لذا دوزاژ -نیاز بھ انسولین را افزایش می) آنزیم ھضم کننده چربی(سنتز لیپاز

انسولین یکی از مواد . انسولین در بیمار دیابتی باید طبق دستور پزشک افزایش یابد.افزودنی است کھ در فرموالسیون محلول تغذیھ پارنترال محیطی باید تنظیم شود

برای بیمار مبتال بھ ھیپوتیروئیدیسم باید ھورمون محرکھ تیروئید)TSH ( دادهبر فعالیت لیپاز اثر کرده و از تجمع تری گلسیرید در سیستم عروقی TSH. شود

.کند- جلوگیری می

نمایند، یک احساس پری و -عمومًا بیمارانی کھ امولسیون چربی دریـافت میدھند و گاھی آنھا یک مزه ناخوشایند یا چرب مانندی را -سنگینی، یـا نفخ را گزارش می

.نمایند-تجربھ می




بیماران سالمند و کودکان، مستعد نارسایی قلبی و افزایش حجم خون در :ھشدارباشند و بایستی برای آنھا حجم کافی از محلول پارنترال با سرعت مناسبی -گردش می

.بدقت تزریق شودھای آلرژیک نسبت بھ امولوسیون چربی کنترل شود- بیمار از نظر واکنش.ھای سپسیس از جملھ تغییر سطح ھوشیاری -بیمار را از نظر عالئم ونشانھ

)LOC(لرز، افزایش سطح گلوکز ،)گیری آن بوسیلھ گلوکومتر یا آزمایش - اندازه، افزایش درجھ حرارت، گلوکز در ادرار، افزایش سلولھای سفید خون و احساس )خون

.کسالت کنترل نمائیدھای زیان آور ناشی از درمان با -ھای اولیھ واکنش-از نظر عالئم و نشانھ

امولسیون چربی از جملھ درد قفسھ سینھ یا پشت، سختی تنفس، سبکی سر، تب، گر گرفتگی، سردرد، حساسیت محل انفوزیون، خواب آلودگی، تھوع، احساس فشار در

.پشت، تعریق و استفراغ بیمار بررسی شود




مداخالت پرستاریھامشکالت و عالئم نشانھ

انسداد کاتترقطع ناگھانی یا کند شدن سرعت جریان مایع* نیاز بھ فشار بیشتر جھت حفظ سرعت انفوزیون * مقاومت در مقابل شستشو* ھنگام آسپیره کردن خون بھ داخل کاتتر کشیده * شود- نمی

تغییر دادن پوزیشن کاتتر، آسپیره کردن لختھ*

توان از داروھای - در صورت عدم موفقیت می* ترومبولیتیک مثل آلتپالز طبق دستور برای

.پاکسازی مجراي کاتتر استفاده کرد

جابجایی کاتتر

از عالئم (خونریزی از محل ورودی و آمبولی ھوا* )بسیار مھم است

*

قرار دادن یک گاز استریل روی محل ورود * کاتتر و استعمال فشار بر آن




مداخالت پرستاری

سوراخ شدن یا پاره شدن کاتترخشکی محل ورود کاتتر* نشت مایع از محل ورود کاتتر یا *

ناحیھ پارگی

كالمپ نمودن كاتتر با پنس ھموستات * پدپیچي شده در ناحیھ باالي پارگي جھت

جلوگیري از ورود ھوا

انفوزیون با سرعت زیاد مایعسردرد* نارسایی قلبی ناشی از افزایش *

حجم مایع در گردشخواب آلودگی* تھوع*

.سرعت جریان مایع را کنترل کنید* .پمپ انفوزیون را کنترل نمائید*




TPNبازگیری از

ز ور TPNھرگ انی را بط اییدرم وگیری از ناگھ ور جل ھ منظ د و ب ع نکنی قطاھش ٢۴ھپیوگلیسمی برگشتی در طی ذایی را ک ول غ ساعت بتدریج سرعت و غلظت فرم

.دھید

ازگیری از ل از ب دریج قب ھ ت ھ روده ای را ب د تغذی ھ مانن ر تغذی TPNروش دیگم .(جایگزین کنید ا حج اد ب ذا زی ات غ د دفع معموال سیری ابتدایی و کاھش اشتھا دارند و بای)کم داده شود

)PPN(بازگیری تغذیھ پارنترال محیطیدریجي سرعت و غلظت اھش ت قبل از قطع ناگھانی تغذیھ محیطی پارنترال، نیازي بھ ك

.است TPNباشند، چونکھ غلظت قند آن کمتر از غلظت قند در -فرمول غذایی نمي




کنترل بیماران با نیازهاي اختصاصی

اداره کودکان بیمار

اداره بیماران سالمند

ازه :ھشدار ا ت ارس ی وزاد ن دی در یک ن ھ وری تجویز امولسیون لیپید از طریق تغذیھ د در ری ع لیپی ھ تجم ر ب م منج ا وزن ک ده ب د ش ی-متول ا م ود-ھ ین . ش ھمچن

یتوپنی ت(ترومبوس ود پالک ی ) کمب یون چرب ھ امولس وزادانی ک ت ٢٠در ن د دریاف درص.اند نیز گزارش شده است-کرده




کنترل عوارض تغذیھ وریدی




Complications

• First 48 hrs: catheter insertion• First 2 weeks: Thrombosis • 3 months: Fractures or tears in catheter,

catheter embedded in vein wall




Complications

• First 48 hrs: Fluid overload, hyperglycemia

• First 2 weeks: Cardiopulmonary failure, electrolyte imbalance

• 3 months: TPN liver disease, Zinc, copper, chromium, selenium, molybdenum, deficiency




Mechanical complication

• Insertion-of-catheter related:– pneumothorax, brachial plexus injury,

subclavian and carotid artery puncture, hemothorax, thoracic duct injury and chylothorax, cardiac perforation, catheter malposition

• Air embolism• Catheter fragment embolism




آمبولی ھواعارضھ مکانیکی است.رای .ھا اتفاق افتد-تواند در طی تعویض ست وریدی یا جدا شدن غیرعمد لولھ-می ب

.پیشگیری ،در ھنگام تعویض ست بیمار در حال اجرای مانور والسالوا باشدشود-ھا ایجاد می-ھمچنین در نتیجھ ترک موئی در لولھ.

مداخالت پرستاریکاتتر را کالمپ كنید.بیمار را در پوزیشن ترندلنبرگ بر روی سمت چپ بدن قرار دھید.در صورت ایست قلبی، احیای قلبی ریوی انجام دھید.

روش پیشگیریھا-اطمینان از اتصاالت محکم کل لولھحفظ تمامیت پانسمان بستھ




پنوموتوراكس و ھیدروتوراكس باشد-عارضھ مرتبط با كاتتر مي.

ور در طي جایگذاري ھ پل اي وارد ب پنوموتوراكس عبارت از تجمع ھوا در محفظھ پلور ناشي از تروم.باشد-اكسس ورید مركزي مي

ھ داخل قفسھ سینھ ایع ب راوش م ور در نتیجھ ت ھیدروتوراكس عبارت از تجمع مایع آبكي در محفظھ پل.باشد-مي

مداخالت پرستاريكمك جھت جایگذاري لولھ قفسھ سینھساكشن لولھ قفسھ سینھ طبق دستور

روش پیشگیريگرفتن گرافي قفسھ سینھ بالفاصلھ بعد از جایگذاري كاتتر ساعت بعد از جایگذاري كاتتر ٨سمع صداھاي تنفسي حداقل ھر




ترومبوز وریدي

اتتر واره رگ در طي جایگذاري ك ھ دی اي وارده ب ھ در نتیجھ تروم یك عارضھ مكانیكي كھ بطور ثانویاق -رخ مي اتتر اتف د از جایگذاري ك واره رگ بع ل دی اتتر در مقاب ات ك دھد ھمچنین ممكن است متعاقب حرك

.افتدمداخالت پرستاري

خارج كردن فوري كاتتر

تزریق ھپارین طبق دستور

انجام مطالعات جریان وریدي در صورت لزومروش پیشگیري

استفاده از یك تختھ ثابت

اطمینان از سالم بودن كاتتر

انجام تكنیك صحیح و دقیق ورود بھ داخل رگ




فلبیت

عارضھ مكانیكي كھ بعنوان التھاب ورید شناختھ شده است .مداخالت پرستاري

قرار دادن كمپرس گرم در محل ورود آنژیوكت

باال آوردن عضو در صورت امكانروش پیشگیري

بررسي و ارزیابي مكرر محل ورود آنژیوكت از نظر قرمزي و تورم

كنترل شدت درد در بیمار




نشت مایع بھ خارج رگشود- یك عارضھ مکانیکی کھ موجب نکروز اپیدرم و ادم می.

ھا-عالئم و نشانھدرد در محل جایگذاری آنژیوکتتورم بافت اطراف محل آنژیوکت

مداخالت پرستاریانفوزیون وریدی را متوقف کنیدبیمار را از نظر اختالالت قلبی ریوی ارزیابی نمائید.گرافی قفسھ سینھ طبق دستور پزشک گرفتھ شود.

روش پیشگیری بررسی و ارزیابی مکرر محل آنژیوکت از نظر قرمزی و تورمکنترل شدت درد بیمار




Metabolic complication• Fluid overload / Dehydration from osmotic

diuresis• Hypertriglyceridemia• Hypocalcemia• Hypomagnesemia• Hypophosphatemia• Hyperglycemia / Rebound hypoglycemia on

sudden cessation of TPN• Hyperammonemia• Hyperchloremic metabolic acidosis




ھیپرگلسیمی یار یک عارضھ متابولیک است و اگر غلظت گلوکز تزریقي، سرعت انفوزیون بس

د، اده باش ھ مخاطره افت ا سپسیس ب زیاد باشد، یا تحمل گلوکز بعلت دیابت ، استرس ی.شود-ایجاد می

مداخالت پرستاری ق دی را طب ھ وری ون تغذی ان انفوزی انسولین درمانی را شروع کنید یا سرعت جری

.دستور تنظیم کنیدروش پیشگیری

ر د ۴-۶در ابتدا سطح قند خون را ھ ھ قن د سپس بصورت روزان رل کنی ساعت کنت.خون بیمار کنترل تا زمانی کھ قند ثابت شود

میلی گرم در دسی لیتر حفظ کنید ٢٠٠سطح گلوکز خون را در حدود کمتر از.انفوزیون را بآھستگی شروع و از پمپ انفوزیون استفاده کنید.




ھیپرکالمی یم ذایی دارای پتاس ای غ تفاده از فرمولھ ت اس ھ بعل یک عارضھ متابولیک است ک

.شود-بیش از حد، بیماری کلیوی یا ھیپوناترمی ایجاد میمداخالت پرستاری

کاھش پتاسیم مکملروش پیشگیری

کنترل سطح الکترولیت روزانھ سرم در شروع درمان




سندرم ھیپراسموالر ھیپرگلیسیمیک غیرکتونی عارضھ متابولیک است کھ بعلت دیوروز ھیپراسموالر ناشی ازھیپرگلیسمی درمان نشده

.شود- یا انفوزیون سریع مایعات ھیپرتونیک ایجاد میو ) وجود گلوكز در ادرار( در صورت عدم درمان، بیمار دچار گلیکوزوری: ھشدار

.رود-اختالالت الکترولیتی شده و بھ اغما میمداخالت پرستاري

مكمل قندي را متوقف كنید.با انفوزیون مایع طبق دستور، بیمار را ھیدراتھ كنید.

روش پیشگیري ساعت كنترل شود ۶در ابتدا سطح گلوكز سرم ھر گرم در دسي لیتر حفظ شود-میلي ٢٠٠سطح گلوكز سرم كمتر از.انفوزیون را با سرعت آھستھ شروع و از یك پمپ انفوزیون استفاده كنید.گیري دقیق تعادل مایع و اصالح عدم تعادل الكترولیت انجام شود- اندازه.




یھیپوكلسم

م -عارضھ متابولیكي است كھ بندرت دیده مي اي ك ت فرمولھ شود و در نتیجھ دریافشود-، یا پانكراتیت ایجاد ميDكلسیم، كمبود ویتامین

مداخالت پرستاري

افزایش مكمل كلسیمروش پیشگیري

كنترل دقیق سطح كلسیم سرم بیمار تا تثبیت شدن سطح آن




یھیپوگلیسم

ت ب دریاف ا متعاق دي ی ھ وری اني تغذی ع ناگھ ھ قط ھ در نتیج ك ك ھ متابولی عارض.شود-انسولین بیش از حد بیمار ایجاد مي


انفوزیون دكستروز طبق دستورروش پیشگیري

ساعت كنترل شود ۶در ابتدا سطح گلوكز سرم ھر.

در ھنگام قطع تغذیھ وریديTPN) سرعت انفوزیون را كاھش دھید) درماني.




یھیپوكالم

عارضھ متابولیكي است كھ بعلت دریافت فرمولھاي كم پتاسیم، از دست دادن بیشاي یا مصرف دیورتیك یا دوز زیاد -ازحد پتاسیم متعاقب اختالالت دستگاه معدي روده

.شود- انسولین ایجاد ميمداخالت پرستاري

افزایش مكمل پتاسیمروش پیشگیري

كنترل شوندكنترل بیماراني كھ شدیداً سوء تغذیھ دارند از نظر سندرم تغذیھ مجدد.

تغذیھ بآھستگي شروع و سطح الكترولیت سرم كنترل شود.




یھیپومنیزیم

باشد-عارضھ متابولیكي ناشي ازكمبود منیزیوم در محلول مي.مداخالت پرستاري

افزایش مكمل منیزیومروش پیشگیري

بیماراني كھ شدیدًا سوء تغذیھ دارند از نظر سندرم تغذیھ مجدد كنترل شوند .تغذیھ بھ آھستگي شروع و سطح الكترولیت سرم كنترل شود.

ھیپوفسفاتمي ي اسید اني، الكلیسم و مصرف آنت یك عارضھ متابولیكي تھدید كننده حیات كھ ناشي از انسولین درم

.شوند-ساعت بعد از شروع تغذیھ درماني ایجاد مي ٢۴-۴٨عالئم . باشد-تركیب شده با فسفات مي در صورتي كھ بیمار تحریك پذیر و دچار ضعف عضالني و پارستزي شده بھ این عارضھ مشكوك.شوید

.دھد-در ھیپوفسفاتمي شدید، ایست قلبي و اغما رخ مي :ھشدار باشند-بیماران با نارسایي كلیوي مستعد مي(وقوع ھیپوفسفاتمي بسیار نادر است.(

مداخالت پرستاريافزایش مكمل فسفر

روش پیشگیريبررسي و ارزیابي بیمار از نظر سندرم تغذیھ مجدد در ابتدا تغذیھ بھ آھستگي شروع و سطح الكترولیت كنترل شود.




ختالل عملكرد كبدا ن است در حضور اختالل ھ ممك ارانترال ك ھ پ عارضھ متابولیكي در ارتباط با تغذی

ل رف الك وء مص ر، س ھ در كانس دي ك یون كب س فونكس د و دی رف كب یس و مص ، سپسد -داروھایي یا اثر سمي بر روي كبد یافت مي اق افت رین عارضھ . شود، اتف ین مھمت ھمچن

ي ھ م دي است ك د -نگران كننده در تغذیھ پارنترال طوالني مدت، بیماري كلستاتیك كب توان.بھ سیروز و نارسایي كبدي منجر شود

ھا-عالئم و نشانھافزایش سطح بیلي روبینافزایش سطح الكتات دھیدروژنازافزایش آلكالین فسفاتاز سرم

مداخالت پرستاريمصرف فرمولھاي خاص كبدي كاھش كربوھیدرات ھا و لیپیدھاي داخل وریدیقطع و وصل متناوب تغذیھ ی تزریقی

روش پیشگیريبررسي و ارزیابي اعمال كبدي و نتایج آزمایشات عملكرد كبدي




اسیدوز متابولیك

ار عارضھ متابولیكي در نتیجھ افزایش سطح كلراید و كاھش سطح بیكربنات سرم در بیم.دھد-رخ مي

مداخالت پرستاري مصرف استات یا نمك الكتات سدیم یا ھیدروژن جھت بافري كردن اسیدوز

روش پیشگیري

سطوح بیكربنات و كلراید سرم كنترل شود.

گیري تا وقتي كھ این وضعیت اصالح شود-سطوح الكترولیت بدقت اندازه.




سپسیس

ي -سپسیس جدي :ھشدار ھ م ر ك ا كتت ا -ترین عارضھ مرتبط ب د، ام نده باش د كش توان.توان با مراقبت مداوم كاتتر از آن جلوگیري كرد-مي


خارج كردن كاتتر و كشت از محل

دادن آنتي بیوتیك مناسبروش پیشگیري

رعایت تكنیك آسپتیك در طي جایگذاري كاتتر

تعویض پانسمان محل و تعویض لولھ




پانسمان کاتتر ورید مرکزي




:سندرم تغذیھ مجدد

تجویز گلوکز غلیظ باعث افزایش تولید انسولین آندوژن شده کھ منجر بھ داخل سلول شده ، ) پتاسیم و منیزیوم و فسفر(بھ حرکت کاتیون ھا

سطح الکترولیتھای خارج سلولی کاھش یافتھ و ادم ایجاد میشود و عالیم آریتمی، نارسایی احتقانی قلب،زجر تنفسی ، تشنج، کما یا مرگ

.ایجاد میشود




Patient of risk for refeeding syndrome• Chronic alcoholism• Anorexia nervosa• Classic marasmus• Classic kwashiorkor• Chronic undernourishment• Morbid obesity with massive weight loss• Prolonged hypocaloric intravenous hydration• NPO for greater than 7-10 days• Cardiac and cancer cachexia




Recommendations to avoid refeeding syndrome

• Be aware of the syndrome• Recognize the patient at

risk• Correct electrolyte

imbalance before initiating nutritional support whether by the oral , enteral or parenteral route

• Judiciously restore circulatory volume, monitor HR, and I/O

• Increase caloric delivery slowly

• Administer vitamins routinely

• Closely monitor electrolyte over the 1st week: Serum P, K, Mg, Sugar and urine electrolytes

• A little nutrition support is good, too much is lethal




منابعترجمه جمعی از اعضاي هیأت ) ادراري -هاي گوارش-بیماري(پرستاري داخلی جراحی). 2005(جین هوکانس هاوکس، - بالك، جویس م•

.1386علمی دانشکده پرستاري و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، نشر انتشارات دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .1372سال . نشر مؤسسه فرهنگی انتشاراتی جهان. مروري بر تغذیه بالینی. سهرابی، مسعود رضا•تهران نشر . سماعی، سید جواد. ترجمه غفاري، فاطمه. با تأکید بر تدابیر پرستاري و آموزش به بیمار :مایع درمانی در منزل. لیزا. گروسکی•

.1385بشري .1372. پرستاري بیماریهاي گوارشی نشر بشري. سورسن. پرستاري داخلی جراحی الکمن. صالحی، مهرداد•.1377. انتشارات امیر مستعان. ویراستار مجتبی موسوي. لبیبی رانکوهی، منصور، بهداشت روح و جسم و ارتباط آن با تغذیه •دکتر شراره اناري، دکتر علیرضا رضایی، . محمد رفیع خورگامی. ترجمه دکتر محمد رحمتی. مبانی طب کودکان. نلسون، والدوامرسون•

.34فصل . 1385. نشر اندیشه رفیع. تهران. ویراستار محمد فرانوش.1381.منوچهر تهران، انتشارات نور دانش . ترجمه بهشتی زهرا، اشرف پور. تغذیه کامل تزریقی. همیلتون، هلن•

•Hendricks kristy M, Duggan Christopher, walker Allan W. Manual of pediatric Nutrition.3th edition. 2000.BC.Dekr. London.

•-Just the facts: IV therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.•Philips Lynn Dianne, Manual of IV Therapeutics 3th edition. 2001.F.A.Davis Company.




Tpn copy

Documents

Transcript of Tpn copy