TÓPICOS CRITICAMENTE AVALIADOS EM DERMATOLOGIA … · dermatologia veterinária, é ainda pouco...
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I N C R Í V E L E M C A D A D E T A L H E
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T Ó P I C O S C R I T I C A M E N T E A V A L I A D O S E M D E R M A T O L O G I A V E T E R I N Á R I A
Reação adversa ao alimento – um problema de alta prevalência.
11
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11. Loeffl er A, Soares-Magalhaes R, Bond R, Lloyd DH.
A retrospective analysis of case series using home-
prepared and chicken hydrolysate diets in the Fig. 2
Prevalence of CAFRs among cats with various conditions.
Open circles correspond to the two studies in which the
method of diagnosis of CAFR was not specifi ed [1, 10, 18]
Olivry and Mueller BMC Veterinary Research (2017) 13:51
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retrospective study of canine cutaneous food allergy at a
Veterinary Teaching Hospital from Jaboticabal, São Paulo,
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10
O objetivo fi nal de uma dieta de eliminação é
permitir a confi rmação positiva de uma AA com
uma provocação com alimentos suspeitos. Como
resultado, os veterinários podem optar por
realizar testes de provocação com o ingrediente
suspeito logo após a remissão dos sinais em um
paciente, mesmo que tal remissão ocorra antes
de 8 semanas após o início da dieta de eliminação.
Abreviações.
AA: Alergia Alimentar.
CAT: Tópico Criticamente Avaliado.
Confl ito de Interesse.
Nos últimos três anos, os três autores têm
ministrado palestras e recebido fi nanciamento
de pesquisa e/ou honorários da Royal Canin
(Aimargues, França), que fi nanciou as taxas de
publicação deste artigo.
Contribuições dos autores.
Os três autores selecionaram o tema deste
material. Para realizar a pesquisa da literatura,
extraíram e resumiram a evidência e escreveram
este artigo. RSM e PP verifi caram a evidência e
editaram o manuscrito. Todos os três autores
leram e aprovaram o manuscrito fi nal.
Agradecimentos.
Os autores agradecem aos Drs. Philippe
Marniquet, Isabelle Mougeot e Sara Soler da
Royal Canin pela introdução e apoio desta série
de tópicos criticamente avaliados sobre reações
adversas aos alimentos e pelo pagamento de
taxas de publicação para este artigo.
Detalhes dos autores.
1. Departamento de Ciências Clínicas,
Faculdade de Medicina Veterinária, North
Carolina State University, 1060 William
Moore Drive, Raleigh, NC 27607, EUA.
* Contato: [email protected]
2. Medizinische Kleintierklinik, Centro de
Medicina Clínica Veterinária, Ludwig
Maximilian University, Veterinärstrasse 13,
80539 Munique, Alemanha.
3. Clinique Advetia, 5 rue Dubrunfaut, 75012
Paris, França.
Recebido em 18 de maio de 2015. Aceito em
12 de agosto de 2015 e publicado on-line em
28 de agosto de 2015.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fig 2. Porcentagens cumulativas de remissão clínica em 40 cães com AA no decorrer do tempo (semanas)
Carlotti, 1990Guaguère, 1993
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Denis, 1994Mediana para todos os estudos
Figura 2
Introdução.
Um tópico criticamente avaliado (ou CAT) é um breve resumo das evidências sobre
um tópico de interesse, geralmente focado em uma questão clínica. É um material de
pesquisa e avaliação crítica da literatura relacionada à questão focalizada, resumindo a
melhor evidência disponível em um tópico. Por serem baseados em cenários clínicos de
“vida real”, os CATs são interessantes para clínicos em todos os níveis.
As dermatopatias representam uma grande parte da rotina clínica do médico-veterinário
e suas causas são diversas (fi gura 1). Embora a nutrição possua um papel relevante na
dermatologia veterinária, é ainda pouco considerada como ferramenta no diagnóstico e
tratamento pelo clínico.
Por isso, a Royal Canin oferece para os médicos-veterinários esse material sobre Reação
Adversa ao Alimento, uma patologia mais comum do que se diagnostica.
Sugerimos que seja mantido em um local facilmente acessível para que possa ser usado
no auxílio à tomada de decisões clínicas.
Esperamos que este material lhe auxilie no diagnóstico diferencial muitas vezes
desafi ador das dermatopatias em gatos e cães.
Reação adversa ao alimento – um problema de alta prevalência.
T Ó P I C O S C R I T I C A M E N T E A V A L I A D O S E M D E R M A T O L O G I A V E T E R I N Á R I A
Thierry Olivry
DVM, phD, DipACVD,
DipECVD
Ralph Mueller
DVM, phD, DipACVD,
DipECVD, FACVSc
Pascal Prélaud
DVM, DipECVD
4
Tópico avaliado criticamente sobre reações alimentares adversas de animais de companhia: prevalência de reações cutâneas adversas em cães e gatos.
R E S U M O
Justifi cativa: A prevalência de Alergias Alimentares (AAs) em cães e gatos não é bem conhecida.
Esta imprecisão é provavelmente devido às diferentes populações que foram estudadas. Nossos
objetivos foram revisar sistematicamente a literatura para determinar a prevalência das AAs
entre cães e gatos com prurido e doenças de pele.
Resultados: Realizamos buscas em dois bancos de dados para referências pertinentes em 18 de
agosto de 2016. Entre os 490 e 220 artigos encontrados, respectivamente, nos bancos de dados
do Web of Science (Índice Expandido de Citações Científi cas) e do CAB Abstract, selecionamos 22
e nove artigos que reportavam dados utilizáveis para determinação de prevalência de AA em cães
e gatos, respectivamente. Verifi cou-se que a prevalência de AA em cães e gatos varia de acordo com
o tipo de diagnóstico realizado. Entre os cães levados ao médico-veterinário para um diagnóstico
qualquer, a prevalência foi de 1 a 2%. Entre aqueles com doenças de pele, o diagnóstico de AA
variou entre zero e 24%. O intervalo de prevalência de AA foi semelhante em cães com prurido
(9 a 40%). Aqueles com qualquer tipo de doença de pele alérgica (8 a 62%) e cães com diagnóstico
de dermatite atópica (9 a 50%). Em gatos levados a um hospital universitário, a prevalência de
AA foi inferior a 1% (0,2%), enquanto foi bastante homogênea em gatos com doenças cutâneas
(faixa de 3 a 6%), porém maior em gatos com prurido (12 a 21%) do que em gatos com doença
de pele alérgica (5 a 13%).
Conclusões: Entre cães e gatos com prurido e aqueles suspeitos de doença de pele alérgica, a
prevalência de AA é alta o sufi ciente para justifi car que esta síndrome seja descartada com uma
dieta de eliminação. Este deve ser especialmente considerado em animais de companhia com
prurido não sazonal ou sinais de dermatite alérgica.
Palavras-chave: Alergia, Dermatite atópica, Caninos, Gato, Cão, Felinos, Alergia alimentar,
Coceira, Prurido.
Justifi cativa.
Existe variabilidade quanto à prevalência
relatada de Alergias Alimentares (AAs) em
cães e gatos. Essa heterogeneidade de dados
pode ser causada por uma combinação
de diferenças nas populações geográfi cas
estudadas, variabilidade em grupos de animais
em que a prevalência é relatada e, talvez,
no método de diagnóstico da própria AA.
Cenário clínico.
Você tem dois pacientes: um West Highland
White Terrier macho, inteiro, de 1 ano de idade
e um gato da raça Siamês, fêmea, castrada, de
3 anos de idade. Ambos os animais apresentam
prurido que se manifesta ao longo do ano. O
cão também sofre episódios ocasionais de
urticária, bem como episódios de fezes moles
com muco. O gato tem várias áreas de perda
de pelo auto-induzidas no abdômen e região
medial das coxas. Você informa aos tutores
de ambos os pacientes que você suspeita que
todos os sinais clínicos podem ser causados
por uma reação à dieta do animal de estimação.
Os tutores lhe perguntam o quão frequente é
esse tipo de problema.
Pergunta estruturada.
Qual é a prevalência de AA entre cães e gatos
com prurido ou doenças de pele?
Thierry Olivry1* and Ralf S. Mueller2
9
Evidência encontrada.
Nossa busca na literatura identifi cou 108 e 78
citações nos bancos de resumos do CAB e Web
of Science, respectivamente; sendo 45 artigos
comuns a ambos os bancos de dados.
Os resumos foram lidos e os artigos pertinentes
foram lidos na íntegra. Dois tipos de artigos
originais forneceram dados relevantes para
a questão de interesse: estes artigos ou
relatavam grandes séries de casos de cães
ou gatos com AAs ou relatavam o efeito do
fornecimento de uma ou mais dietas teste para
animais de companhia com AAs. Entre esses
trabalhos, cinco1-5 e três1, 3, 6, respectivamente,
forneceram dados específi cos sobre o tempo
necessário para a melhora das manifestações
de AA em cães e gatos alimentados com uma
dieta de eliminação.
Avaliação da evidência.
Nos artigos selecionados, o diagnóstico de
AA foi geralmente feito em cães e gatos com
prurido não sazonal após a exclusão de outras
causas relevantes de prurido e uma redução
completa ou evidente (pelo menos 50%) dos
sinais clínicos após a alimentação com uma
dieta de eliminação, esta consistindo de
ingredientes nunca usados ou hidrolisados. Os
casos com redução parcial da coceira foram
então confi rmados como AA uma vez que houve
recorrência dos sinais após a provocação com
dietas ou ingredientes utilizados anteriormente.
As porcentagens acumuladas de remissão
completa ou quase completa de sinais clínicos
de AA em cães alimentados com uma dieta de
eliminação são retratadas na Fig. 1. Com base
nas informações coletadas de 209 cães com AA,
podemos estimar que, após 3 semanas de uma
mudança de dieta, aproximadamente metade
dos cães teve uma redução acentuada dos
sinais clínicos. A partir de 5 semanas, os sinais
voltaram ao normal em mais de 85% dos cães,
e esta porcentagem aumentou para mais de
95% ao se estender o teste com alimento por 8
semanas. Menos que 5% dos cães precisaram
de uma dieta de eliminação com duração de
até 13 semanas para uma remissão completa
dos sinais de AA. As porcentagens acumuladas
de remissão de sinais clínicos em 40 gatos
com AA são ilustradas na Fig. 2. Levaram
aproximadamente 4, 6 e 8 semanas de uma
dieta de restrição para 50, 80 e 90% de gatos,
respectivamente, obterem a remissão de seus
sinais clínicos.
Conclusão e implicações para os
profi ssionais.
Para diagnosticar as AAs em pelo menos 80%
de cães e gatos, a dieta de eliminação deve
durar pelo menos 5 semanas em cães e 6
semanas em gatos. Aumentando a duração da
dieta de eliminação para 8 semanas aumentará
a sensibilidade do diagnóstico para mais de
90% dos casos em ambas as espécies.etas ou ingredientes utilizados anteriormente. 90% dos casos em ambas as espécies.
Fig 1. Porcentagens cumulativas de remissão clínica em 209 cães com AA no decorrer do tempo (semanas)
Figura 1100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Carlotti, 1990Paterson, 1995
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Rosser, 1993Loeffler, 2006
Denis, 1994Mediana para todos os estudos
8
Tópico avaliado criticamente sobre reações alimentares adversas de animais de companhia: duração das dietas de eliminação.
R E S U M O
Justifi cativa: Os testes alimentares de provocação restritiva ou dietas de eliminação continuam
sendo a escolha padrão no diagnóstico de alergias alimentares (AA) em cães e gatos. Atualmente,
não há consenso sobre a duração dos testes de dieta de eliminação que permitiriam a maior
sensibilidade do diagnóstico de AA em animais de companhia.
Resultados: A busca, revisão e análise das evidências disponíveis até a data de 14 de dezembro
de 2014 sugerem que, após iniciar uma dieta de eliminação por 5 semanas em cães e 6 semanas
em gatos, mais de 80% dos pacientes haviam conseguido uma remissão dos sinais clínicos da AA.
O aumento da duração da dieta teste para 8 semanas leva a uma remissão completa em mais de
90% de cães e gatos com AA.
Conclusões: Para diagnosticar AAs em mais de 90% de cães e gatos, os testes de dieta de
eliminação devem durar pelo menos 8 semanas.
Palavras-chave: Alergia, Dermatite atópica, Caninos, Gato, Cão, Dieta de eliminação, Felinos,
Alergia alimentar, Coceira, Prurido.
Justifi cativa.
O padrão atual para o diagnóstico de alergias
alimentares (AAs) em cães e gatos envolve a
realização de testes de provocação de restrição
alimentar, mais comumente chamados de
dieta de eliminação. Ao longo do tempo, as
recomendações para a duração ideal das dietas
de eliminação variaram de 3 a 12 semanas;
atualmente, não há um consenso sobre a
duração desses testes para o diagnóstico
preciso de AAs.
Cenário clínico.
Seu paciente é um Pastor Alemão, macho,
castrado, de 2 anos com muito prurido.
Durante a consulta, você observa máculas
eritematosas, manchas e pápulas no abdômen,
axilas e períneo; ele também sofre de diarreia
intermitente. Como este cão já faz um controle
de pulgas adequado, você suspeita que reações
alimentares causam todos esses sinais. Você
gostaria de realizar um teste de eliminação
para confi rmar isso. Você se pergunta quanto
tempo essa dieta de eliminação deve durar.
Pergunta estruturada.
Em cães e gatos suspeitos de ter uma AA, por
quanto tempo um teste de dieta de eliminação
deve durar para uma maior sensibilidade do
diagnóstico?
Estratégia de pesquisa.
Os bancos de dados de resumos do CAB
e Web of Science (Índice expandido de
citações científicas) foram pesquisados em
16 de dezembro de 2014, usando a seguinte
cadeia de busca: ((cão ou cães ou canino)
ou (gato ou gatos ou felino) e (alimentação
ou dieta*) e (reação ou alergia* ou
hipersensibilidade) e (teste ou restrição ou
eliminação) e (pele ou cutânea ou coceira ou
prurido)). Limitamos a pesquisa a 25 anos
(1980 a 2014) e excluímos notas de anais de
congresso e capítulos de livros.
Thierry Olivry1*, Ralf S. Mueller2 e Pascal Prélaud3
5
Estratégia de pesquisa.
Os bancos de dados de resumos do CAB e
Web of Science (índice expandido de citações
científi cas) foram pesquisados em 18 de
dezembro de 2016, usando a seguinte cadeia
de busca: ((cão ou cães ou canino) ou (gato ou
gatos ou felino)) e (alimentação ou dieta*) e
(atopia* ou alergia* ou reação) e (prurido ou
coceira ou pele) não (-) (humano* ou adulto*
ou criança*). Limitamos a pesquisa a artigos
publicados de 1980 à data presente; não houve
restrições quanto à língua.
Evidência encontrada.
Nossa pesquisa de literatura identifi cou
490 e 220 artigos nos bancos de dados CAB
Abstract e Web of Science, respectivamente.
As citações foram inicialmente avaliadas para
a identifi cação de artigos que relatassem
informações originais; os artigos de revisão
não foram mais considerados. Os resumos
foram então selecionados e os trabalhos
potencialmente relevantes foram lidos na
íntegra. A bibliografi a desses artigos foi
posteriormente examinada para identifi cação
de citações pertinentes adicionais. No total,
selecionamos 28 trabalhos que forneceram
informações úteis1-28. Vinte e sete artigos foram
identifi cados a partir da pesquisa da base
de dados de resumos do CAB, enquanto 18
desses 27 documentos (67%) também foram
encontrados nos arquivos da Web of Science;
nenhum foi detectado de forma exclusiva na
consulta na Web of Science, enquanto uma
publicação adicional foi identifi cada por meio
da verifi cação das referências de artigos
selecionados4. Havia nove estudos relatando
informações sobre a prevalência de AA em
gatos1,3,5,10,22,24-27 e 22 em cães1-4, 6-21, 23, 28; três
dados reportados utilizáveis para cães e gatos1, 3, 10. Estudos foram reportados de 19901 a 201528.
Todos os jornais estavam em inglês, exceto um
em francês3, um em holandês4, um em alemão9,
um em italiano13 e um em português18.
Avaliação da evidência.
Os artigos selecionados relatavam informações
de pequenos animais de todo o mundo: os gatos
eram da Austrália26,27, Canadá1,3, Nova Zelândia5,
Reino Unido10, EUA24,25 ou de uma pesquisa
mundial22. Os cães com AA foram diagnosticados
no Brasil18,19,28, Canadá1,3, República Tcheca16,
Hungria14, Irã23, Itália13,20, Holanda e Bélgica4,7,
Eslovênia15, Suíça9,17, Suécia12, Reino Unido6,8,10,11
e EUA2; houve também uma grande pesquisa
mundial2. Apenas dois artigos continham
revisões de diagnósticos realizados em clínicas
veterinárias generalistas10,12, enquanto todos os
outros relatos eram de pacientes atendidos em
clínicas especializadas universitárias ou privadas.
O método de diagnóstico da AA não foi
especifi cado em três pesquisas1,10,18, enquanto
que, em todos os outros relatórios, o
diagnóstico foi feito após a observação de uma
redução das manifestações de prurido após
o fornecimento de uma dieta de eliminação
com duração entre 6 e 8 semanas. Em todos
estudos, exceto em quatro3,12,14,28, esta dieta de
eliminação foi seguida por um desafi o com um
ingrediente suspeito de ser o alérgeno ofensor.
Signifi cativamente, em apenas quatro artigos
uma dieta de eliminação foi fornecida para toda
a população de pacientes estudados.
Verifi cou-se que prevalência da AAs em cães e
gatos varia de acordo com o tipo de diagnóstico
realizado. Em cães (Fig. 1), a prevalência de
AA foi baixa entre os cães levados ao médico-
veterinário para um diagnóstico qualquer
(1 a 2%) ou entre aqueles com doenças da pele
(mediana: 6%, intervalo: 0 a 24%). Além disso,
os intervalos de prevalência relatada de AA se
sobrepõem entre cães com prurido (mediana:
18%, intervalo: 9 a 40%), aqueles com qualquer
tipo de doença de pele alérgica (mediana: 20%,
intervalo: 8 a 62%) e cães com lesões cutâneas
sugestivas de dermatite atópica (mediana: 29%,
intervalo: 9 a 50%) (Fig. 1; Arquivo adicional
1). Um padrão semelhante foi encontrado em
pacientes felinos (Fig. 2). Em gatos levados a
um hospital universitário24, a prevalência de AA
foi muito baixa (0,2%), enquanto era bastante
homogênea em gatos com doenças de pele
(mediana: 5%; intervalo: 3 a 6%). Foi maior em
gatos com prurido (12 e 21%) do que em gatos
com doença de pele alérgica (mediana: 10%,
intervalo: 5 a 13%) (Fig. 2; Arquivo adicional 2).
6
Atribuímos a última observação aos gatos que
ocasionalmente manifestam uma AA como
prurido sem dermatite visível. No total, não
houve dados sufi cientes para comparar a
prevalência de AA em cães e gatos de diferentes
localizações geográfi cas.
Como na maioria dos resumos que incorporam
resultados de estudos realizados em diferentes
momentos e instituições, a principal limitação
desta revisão é a probabilidade de variabilidade
de métodos ou critérios utilizados para fazer
o diagnóstico de AA. Uma inconsistência
semelhante provavelmente também existia
na forma como a dermatite atópica foi
diagnosticada entre os estudos. Sempre
que foram fornecidos detalhes, os AA e
DA foram diagnosticados de acordo com os
padrões aceitos no momento da publicação.
Signifi cativamente, exceto em quatro estudos7,8,11,17,
nem todos os animais da população relatada (por
exemplo, cães com qualquer doença da pele)
foram submetidos a uma dieta de eliminação.
A falta deste tipo de testes, que é a escolha
padrão para o diagnóstico, feitos de maneira
sistemática provavelmente levou a uma
menor prevalência de AA relatada em artigos
onde a mudança de dieta não foi feita em todos
os animais de estimação.
Fig 1. Prevalência de AAs entre cães com diferentes condições.Os círculos abertos correspondem aos três estudos em que o método de diagnóstico da AA não foi especificado1,10,18
Figura 1
Doençaqualquer
Doençasde pele
Doenças depele alérgicas
Prurido
mediana
Dermatiteatópica
Por
cent
agem
de
AAen
tre
cães
com
:
80
60
50
40
30
20
10
0
como a dermatite atópica foi os animais de estimação.
Figura 2
Fig 2. Prevalência de AAs entre gatos com diferentes condições. Os círculos abertos correspondem aos dois estudos em que o método de diagnóstico da AA não foi especificado1,10,18
mediana
Doençaqualquer
Doençasde pele
Doenças depele alérgicas
Prurido
Por
cent
agem
de
AAen
tre
cães
com
:
30
20
10
0
7
Conclusão e implicações para os
profi ssionais.
Nossa revisão das evidências existentes sugere
que a prevalência de AAs em cães e gatos varia
de acordo com a população em que é calculada.
Apesar da provável heterogeneidade existente
entre os métodos de diagnóstico, a prevalência
de AAs em animais de companhia parece ser
ligeiramente semelhante. Entre cães e gatos
uma doença qualquer, doença da pele, prurido
ou doença de pele alérgica, a prevalência
mediana de AA é inferior a 1%, cerca de 5%,
entre 15 a 20% e de 10 a 25%, respectivamente;
também estima-se que esteja presente em
cerca de um terço dos cães com dermatite
atópica.
Arquivos adicionais.
Arquivo adicional 1: Dados específi cos sobre
a prevalência de AAs entre cães com diferentes
condições. (XLSX 45 kb)
Arquivo adicional 2: Dados específi cos sobre a
prevalência de AAs entre gatos com diferentes
condições. (XLSX 40 kb)
Abreviações.
AA: Alergia Alimentar.
CAT: Tópico Criticamente Avaliado.
Agradecimentos.
Os autores agradecem a Pascal Prélaud por
participar do conceito original deste CAT e
pela Royal Canin pelo pagamento de taxas de
publicação para este artigo.
Confl ito de Interesse.
Ambos autores têm ministrado palestras e
recebido fi nanciamento de pesquisa e/ou
honorários da Royal Canin (Aimargues, França),
nos últimos 5 anos.
Detalhes dos autores.
1. Departamento de Ciências Clínicas,
Faculdade de Medicina Veterinária, North
Carolina State University, 1060 William
Moore Drive, Raleigh, NC 27607, EUA.
*Contato: [email protected]
2. Medizinische Kleintierklinik, Centro de
Medicina Clínica Veterinária, Ludwig
Maximilian University, Veterinärstrasse 13,
80539 Munique, Alemanha.
Recebido em 13 de outubro de 2016. Aceito em
10 de fevereiro de 2017 e publicado on-line em
15 de fevereiro de 2017.