Tp Dislipidemi Winda
-
Upload
risky-nur-iman -
Category
Documents
-
view
80 -
download
0
description
Transcript of Tp Dislipidemi Winda
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Keberhasilan pembangunan di segala bidang membawa kemajuan dan peningkatan
kesejahteraan, dan perubahan status sosial masyarakat, yang secara tidak disadari juga
merubah gaya hidup seseorang, termasuk pola makan sehari-hari yang cenderung lebih
menyukai makanan yang kaya lemak dan daging daripada makanan nabati yang kaya serat.
Dampak perubahan hidup dan pola makan sehari-hari berakibat pada perubahan pola penyakit
dari penyakit infeksi dan rawan gizi ke penyakit-penyakit degeneratif, diantaranya adalah
penyakit jantung dan pembuluh darah atau kardiovaskuler, dan akibat kematian yang
ditimbulkannya.
Perubahan pola makan yang lebih menyukai kaya lemak dan daging daripada makanan
nabati yang kaya serat, mengakibatkan peningkatan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,
trigliserida dan penurunan kolesterol HDL dikenal dengan dislipidemia.
Data Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), kolesterol tinggi mempengaruhi
20% orang dewasa di atas usia 20 tahun di Amerika Serikat. Prevalensi tertinggi terjadi pada
wanita antara usia 65 tahun dan 74 tahun.1 Di Indonesia, angka kejadian hiperkolesterolemia
meningkat, pada penelitian MONICA di Jakarta, hiperkolesterolemia (kolesterol > 250 mg%)
pada laki – laki 11.4% (1988) meningkat menjadi 14.8% (1993) kemudian menurun menjadi
12.8% (2000) dan 15.2% (1988), 18.0% (1993) menjadi 17.7% (2000) pada perempuan.2
Kardiovaskuler penyebab kematian nomer satu secara global. 17,3 juta orang diperkirakan
meninggal karena penyakit ini pada tahun 2008.3 Dari jumlah ini diperkirakan 7,3 juta
disebabkan oleh penyakit jantung koroner dan 6,2 juta disebabkan oleh stroke. Kematian
karena penyakit kardiovaskuler lebih dari 80% terjadi di negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Pada tahun 2030, hampir 23,6 juta orang akan meninggal akibat penyakit
kardiovaskuler, terutama dari penyakit jantung dan stroke, ini diproyeksikan untuk tetap
menjadi penyebab utama kematian tunggal.3
Data WHO menyebutkan 15 juta orang di dunia mengalami stroke setiap tahunnya. Stroke
menjadi penyebab kematian nomer tiga di Amerika Serikat, lebih dari 140 ribu orang
meninggal setiap tahunnya karena stroke pada usia diatas 65 tahun.
1
Riset Kesehatan Dasar Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007 melaporkan
prevalensi stroke 8,3 perseribu penduduk, dan menjadi penyebab kematian 15,4% dari total
penyebab kematian.4
Peningkatan angka kejadian penyakit jantung dan stroke di Indonesia diperkirakan
berkaitan dengan peningkatan angka kejadian faktor risiko. Faktor risiko dibagi menjadi dua,
yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti umur, jenis kelamin, ras/ etnik,
genetik, dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi,dislipidemia, diabetes
melitus, merokok, obesitas, kurangnya aktifitas fisik dan menopause.5 Selain itu juga dikenal
faktor risiko baru antara lain inflamasi, homosistein,Lp-a dan hiperkoagulasi.5
Peningkatan kadar kolesterol total seiring dengan bertambahnya risiko penyakit jantung
koroner, namun sebaliknya hubungan antara kolesterol dan risiko stroke masih belum jelas.
Hal ini di sebabkan stroke adalah suatu sindrom heterogen, penyebab dan abnormalitas lipid
untuk jenis stroke tertentu berbeda antara satu orang dengan lainnya. Dalam sebuah penelitian
ditemukan hubungan positif antara kolesterol dan stroke. Sub fraksi lipoprotein dianggap
sebagai salah satu faktor risiko yang dapat diperhitungkan. Oleh karena itu, perlu di bahas
mengenai subtipe stroke dan subfraksi lipoprotein.6
Framingham Heart Study Prediction Score Sheets, mengukur faktor risiko berdasarkan
usia, kadar kolesterol HDL, LDL, tekanan darah, kebiasaan merokok, adanya penyakit
diabetes melitus untuk mengestimasi risiko penyakit kardiovaskuler pada laki – laki dan
wanita.7 Dalam suatu penelitian, penurunan kolesterol 1% akan menurunkan angka terjadinya
penyakit kardiovaskuler 1%.8 Penurunan kolesterol 3-4 % sangat bermakna secara klinis
karena setiap penurunan kolesterol 1% berarti risiko terkena penyakit kardiovaskuler
sebanyak 2-3%.9
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection,evaluation,
and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP III), merekomendasikan untuk
membatasi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan sehari-hari dan menggantinya
dengan asupan lemak tak jenuh.12
2
1. 2 Besaran Masalah
- Banyaknya teori yang menjelaskan asupan gisi merupakan faktor resiko terjadinya
aterosklerosis dan penyakit kardiovaskuler, stroke pada individu yang rentan secara genetik
maupun individu lainnya yang telah mengalami perubahan pola makan akibat dari kemajuan
tehnologi dan perubahan status sosial.
-Masih kurangnya edukasi, pengetahuan dan konsultasi gizi serta kurangnya upaya
preventif, dalam mencegah terjadinya penyakit kardiovaskuler, stroke
1.3. Pertanyaan Masalah
- Bagaimana dampak pemberian terapi gizi terhadap penurunan kolesterol LDL pada
penderita penyakit kardiovaskuler, stroke
- Apakah terapi zat gizi yang tepat dapat meningkatkan kualitas hidup dan mencegah
terjadinya rekurensi bagi penderita penyakit kardiovaskuler, stroke
1.4. Tujuan Penulisan
1.4.1 Tujuan umum
- Menganalisa pengaruh pemberian terapi gizi terhadap penurunan kolesterol pada
penderita penyakit kardiovaskuler, stroke
1.4.2 Tujuan Khusus
- Menganalisa penurunan kadar kolesterol LDL terhadap pemberian diet rendah
kolesterol, rendah lemak jenuh, tinggi serat pada penderita penyakit kardiovaskuler, stroke
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Lipid
Lipid adalah senyawa yang mengandung tiga gugus karbon dan hidrogen yang tidak
larut dalam air (hidrofobik) tetapi larut dalam pelarut organik. Dalam ilmu gisi lipid
dikelompokkan menjadi lipid sederhana, lipid komplek dan lipid turunan. Lipid sederhana
dibagi lagi menjadi lipid netral ( monogliserida, digliserida, trigliserida) dan ester asam lemak
dengan alkohol yang mempunyai berat molekul tinggi. Lipid komplek terbagi menjadi
fosfolipid dan lipoprotein. Lipid turunan terbagi menjadi asam lemak dan sterol ҇( kolesterol,
ergosterol). Secara klinis lipid yang penting adalah kolesterol, fosfolipid dan asam lemak.9
Secara kimia sebagian lipid dasar dari trigliserida adalah asam lemak yang merupakan
asam organik hidrokarbon rantai panjang. Lemak dalam makanan kecuali asam lemak rantai
pendek diabsorbsi dari usus ke dalam limfe. Selama proses pencernaan, sebagian trigliserida
dipecah menjadi monogliserida dan asam lemak. Kemudian, sewaktu melewati sel epitel usus,
monogliserida dan asam lemak disintesis kembali menjadi molekul trigliserida baru yang
masuk ke dalam limfe dalam bentuk droplet kecil yang tersebar yang disebut kilomikron.
Sebagian besar kolesterol dan fosfolipid yang diabsorbsi dari saluran pencernaan memasuki
kilomikron. Jadi meskipun kilomikron terutama terdiri atas trigliserida, kilomikron juga
mengandung sekitar 9% fosfolipid, 3% kolesterol dan 1% apolipoprotein B. Kilomikron
kemudian ditransport ke atas melalui duktus toraksikus dan masuk ke dalam darah vena yang
bersirkulasi pada pertemuan vena jugularis dan subklavia.10,11
Lipid bersifat hidrofobik, untuk dapat larut dalam plasma harus terikat pada protein
yang dikenal dengan nama apoprotein atau Apo. Senyawa lipid dan apoprotein dikenal
dengan lipoprotein. Berdasarkan kandungan lipid dan jenis apoproteinnya maka dikenal lima
jenis lipoprotein yaitu Kilomikron, Very low density lipoprotein ( VLDL), Intermediate
density lipoprotein (IDL), Low density lipoprotein ( LDL) dan High density lipoprotein
( HDL ).11
4
2.1.1 Klasifikasi Lipid
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)
pada tahun 2001 membuat klasifikasi kadar lipid. Berbeda dengan klasifikasi sebelumnya,
pada klasifikasi ini tertera kadar lipid optimal yang dianjurkan.12
Tabel 1. Klasifikasi kadar lipid plasma ( mg/dl ).12
NO. Profil Lipid Keterangan1. Kolesterol total :
- < 200- 200 – 239- ≥ 240
- Yang dinginkan- Batas tinggi- Tinggi
2. Kolesterol LDL :- < 100- 100 – 129- 130 – 159- 160 – 189- ≥ 190
- Optimal- Mendekati optimal- Batas tinggi- Tinggi - Sangat tinggi
3. Kolesterol HDL :- < 40- ≥ 60
- Rendah - Tinggi
4. Trigliserida :- < 150- 150 – 199- 200 – 499- ≥ 500
- Normal - Batas tinggi- Tinggi - Sangat tinggi
Tabel 2 . Jenis lipoprotein,apoprotein dan kandungan lipid.12
Jenis Jenis Kandungan Lipid (%)Lipoprotein Apoprotein Trigliserida Kolesterol FosfolipidKilomikron Apo-B 48 80-95 2 -7 3-9VLDL Apo-B 100 55-80 5 -15 10-20IDL Apo-B 100 20-50 20-40 15-25LDL Apo-B 100 5-15 40-50 20-25HDL Apo-A I, 5-10 15-25 20-30 Apo-A II
5
Tabel.3 Jenis Apolipoprotein, lipoprotein dan tempat sintesis.¹3
Apolipoprotein
Lipoprotein Tempat Sintesis
A-I Kilomikron, HDL Hepar, Usus halusA-II HDL HeparB-48 Kilomikron Usus halusB-100 VLDL, IDL, LDL HeparC-1 Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Paru, Kulit, Testis,
LimpaC-II Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Usus halusC-III Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Usus halusE Kilomikron, VLDL, HDL Hepar, Otak, Kulit, Testis,
Limpa(a) Lipoprotein (a) Hepar
2.2 Kolesterol
Kolesterol merupakan sterol utama dalam jaringan tubuh manusia sebagai hasil
metabolisme. Kolesterol banyak terdapat dalam makanan yang berasal dari hewani. Secara
biokimiawi, kolesterol menjadi prekusor sejumlah senyawa steroid seperti asam empedu,
hormon korteks adrenal, hormon seks, vitamin D, glikosida jantung, sitosterol dalam
tumbuhan dan beberapa alkaloid.14
Kolesterol mempunyai rantai samping hidrokarbon dengan delapan atom karbon yang
diberi nomor 20 sampai 27 sebagai lanjutan nomor pada inti steroid. Inti steroid kolesterol
memiliki sebuah ikatan rangkap antara karbon 5 dan 6, serta sebuah gugus hidroksil di posisi
3, dimana gugus hidroksil ini teresterifikasi dengan asam lemak, sehingga menghasilkan ester
kolesterol, menyebabkan molekul menjadi lebih hidrofobik sehingga lebih mudah dikemas
dalam partikel lipoprotein atau dalam butir lemak dalam sitosol sel, selanjutnya ditranspor
dalam sirkulasi darah.16 Esterifikasi kolesterol dilakukan oleh enzim lechitin cholesterol
acyltransferase (LCAT) yang terdapat dalam darah dan mengesterifikasi kolesterol yang
berkaitan dengan partikel HDL, serta enzim acyl cholesterol acyltransferase (ACAT) yang
terdapat dalam sel, terutama sel yang perlu menyimpan kolesterol untuk membentuk hormon
steroid.15
Biosintesis kolesterol berlangsung tiga tahap. Pada tahap pertama, unit-unit asetil KoA
berkondensi membentuk mevalonat. Pada tahap kedua, mevalonat diubah menjadi unit-unit
isopren 5 karbon, yang mengalami fosforilasi dan berkondensasi membentuk senyawa 30
karbon yaitu skualen. Pada tahap ketiga, skualen mengalami siklisasi membentuk lanosterol
yang memiliki cincin-cincin steroid. Lanosterol mengalami modifikasi melalui serangkaian
6
reaksi untuk membentuk kolesterol.15 Sintesa kolesterol dikendalikan oleh ensim HMG-KoA
reduktase dan dihambat oleh LDL kolesterol yang diambil lewat reseptor LDL. LDL diambil
oleh reseptor LDL melalui endositosis, kemudian dipecah dalam lisosom, diikuti translokasi
kolesterol ke dalam sel.
Lipoprotein yang paling berperan dalam pengangkutan kolesterol adalah HDL dan
LDL. HDL berperan dalam mengeliminir kolesterol dalam tubuh sehingga tidak mengendap
dalam intima aorta, sedangkan LDL ada pada sirkulasi darah dan dapat menimbulkan plak
yang teradiposit dalam dinding aorta sehingga membentuk ateroma bila LDL mengalami
oksidasi yang timbul akibat adanya jejas.15
2.3 Trigliserida
Trigliserida merupakan salah satu bentuk lemak yang diserap oleh usus setelah
mengalami hidrolisis. Trigliserida kemudian masuk ke dalam plasma dalam dua bentuk yaitu
sebagai kilomikron yang berasal dari penyerapan usus setelah makan lemak dan sebagai
VLDL yang dibentuk oleh hepar (pembuluh darah, otot, jaringan lemak) akan dihidrolisis oleh
enzim lipoprotein lipase. Kadar trigliserida yang tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya
penyumbatan pada pembuluh darah jantung dan otak. Peningkatan trigliserida dapat dilihat
setelah konsumsi makanan berlemak dan mengkonsumsi karbohidrat. Kadar trigliserida harus
diukur dalam keadaan puasa kurang lebih 12 jam. Trigliserida yang sangat tinggi
menyebabkan resiko pankreatitis.14
2.4 Fosfolipid
Fosfolipid melapisi permukaan lipoprotein, sebagai penghubung komponen plasma pada
inti dan permukaan lipoprotein. Lechitin merupakan fosfolipid utama di dalam cairan plasma
dan merupakan sumber linoleat untuk membentuk kolesterol ester oleh reaksi Lecithin
Cholesterol Acyl Transferase (LCAT), defisiensi fosfolipid dapat mengakibatkan
pengurangan sekresi VLDL oleh hati.14
2.5 Apolipoprotein / Apoprotein
Apoprotein menstabilkan struktur, dan mengatur metabolisme lipoprotein. Beberapa
apoprotein bertindak sebagai kofaktor modifikasi enzim lipid plasma.14
7
2.6 Kilomikron
Kilomikron dibentuk di mukosa usus, berperan dalam transpor lemak dari usus ke hati.
Komponen utama kilomikron adalah trigliserida 80-95%, 2-7% kolesterol dan kurang dari 3-9
% fosfolipid dan Apo B48.12 Kilomikron meninggalkan usus melalui sistem limfatik dan
masuk ke sistem sirkulasi darah. Di dalam pembuluh darah, kilomikron berikatan dengan Apo
C-II dan Apo E dari HDL plasma. Di dalam kapiler jaringan adiposa dan otot, asam lemak
yang terdapat dalam kilomikron dilepaskan dari trigliserida melalui aktivitas lipoprotein
lipase (LPL) yang terdapat di permukaan sel endotel. Sebagian fosfolipid, Apo A dan Apo C
ditransfer ke HDL. Kilomikron hasil penguraian oleh LPL disebut kilomikron remnant,
mengandung kolesterol, Apo E dan Apo B-48 yang akan berikatan dengan reseptornya di
hati.9,14
2.7 Very low density lipoprotein (VLDL)
VLDL dibentuk di hati, berperan dalam transpor trigliserida ke berbagai jaringan di
dalam tubuh, merupakan lipoprotein dengan densitas sangat rendah, proteinnya paling sedikit
dan lipidnya paling banyak. Komponen VLDL terdiri dari 55-80% trigliserida, 5-15%
kolesterol 10-20% fosfolipid dan Apo B100.12 Bagian asam lemak dari VLDL dilepaskan ke
jaringan adiposa dan otot melalui cara yang sama dengan kilomikron. Aktivitas LPL
mengubah VLDL menjadi IDL dan selanjutnya IDL mengalami penguraian menjadi LDL,
yaitu lipoprotein dengan densitas rendah.9,14
2.8 Low density lipoprotein (LDL)
LDL dibentuk dari IDL yang kehilangan sebagian trigliseridanya akibat aktivitas LPL.
Merupakan partikel lipoprotein utama pembawa kolesterol dalam sirkulasi, membawa
kolesterol dari hati ke sel- sel perifer. Mengandung lipoprotein berdensitas rendah, 40-50%
kolesterol, 20-25% fosfolipid, 5-15% trigliserida dan Apo B-100.12 LDL masuk ke dalam sel
melalui proses endositosis yang diperantarai oleh reseptornya. Proses ini terjadi terutama di
hati, adrenal dan jaringan adiposa. Jumlah dan aktivitas dari reseptors LDL adalah penentu
utama kadar kolesterol LDL dalam darah.14
Reseptor LDL sedikit, mengakibatkan LDL lebih banyak dan lebih lama berada di dalam
plasma sehingga lebih mudah teroksidasi. LDL teroksidasi bersifat aterogenik, beberapa LDL
teroksidasi diambil oleh sel endotel dan makrofag pada dinding arteri, merupakan awal
terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskuler.
8
Efek aterogenik kolesterol LDL mudah terlihat dalam penyakit genetik hiperkolesterolemia
familial (FH), yang ditandai oleh sedikit atau tidak adanya reseptor LDL, mengakibatkan
gangguan pada metabolisme LDL, peningkatan kadar LDL dalam plasma, dan aterosklerosis
dini yang parah.
2.9 High density lipoprotein (HDL)
HDL merupakan lipoprotein berdensitas tinggi yang mengandung 50% protein, 20%
kolesterol, 25% fosfolipid dan Apo AI, Apo AII.12 HDL disintesis dan disekresikan oleh hati
maupun intestinum. HDL mengangkut kolesterol yang berlebihan menjauhi jaringan perifer,
setelah disekresikan ke dalam darah HDL memindahkan protein Apo C-II dan Apo E ke
kilomikron dan VLDL, lipoprotein yang kaya akan triasilgliserol. Apo C-II merangsang
penguraian triasligliserol dalam partikel dengan mengaktifkan lipoprotein lipase (LPL),
penguraian ini menghasilkan sisa kilomikron (dari kilomikron) dan IDL dari VLDL. Apo E
berfungsi sebagai ligan untuk reseptor protein di membran sel hati yang berperan dalam
penyerapan sisa kilomikran dan IDL.15 HDL berperan dalam mengeliminir kolesterol dalam
tubuh dan tidak mengendap dalam intima aorta, kolesterol akan diserahkan ke lipoprotein lain
untuk diangkut kembali ke hati dan diedarkan kembali atau dikeluarkan dari tubuh.14
2.10 Metabolisme Lipid
Lipid plasma utama terdiri atas kolesterol, trigliserida, phospolipid dan asam lemak
bebas. Lipid tidak larut dalam air ( hidrofobik) agar dapat larut dalam plasma perlu
membentuk kompleks lipid protein atau lipoprotein. Plasma lipoprotein berdasarkan
densitasnya terdiri dari kilomikron, VLDL , LDL dan HDL. Komposisi dan fungsi dari tiap
lipoprotein ini berbeda – beda. Kandungan terbanyak dari LDL, adalah kolesterol (40-50%),
dan fosfolipid (20- 25 %), sedangkan kandungan terbanyak dari HDL adalah fosfolipid (20-
30%).12,15
Metabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas : 4,14
1.Sistem transport eksogen.
Lemak dalam makanan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal
dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang dieksresi bersama asam
empedu ke usus halus. Asam empedu akan menyelubungi molekul lemak sehingga lemak
tersebut teremulsi menjadi bentuk yang larut dalam air yang disebut micelle. Micelle akan
berdifusi secara pasif ke dalam sitoplasma usus halus. Di dalam sitoplasma mukosa usus
9
halus, mereka diubah kembali menjadi trigliserid, sedangkan kolesterolnya akan mengalami
esterifikasi menjadi kolesterol ester. Trigliserid dan kolesterol ester akan bergabung dengan
fosfolipid dan apolipoprotein membentuk lipoprotein yang disebut kilomikron ( mempunyai
apoB48). Kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus
akan masuk ke dalam aliran darah. Meskipun memainkan peran yang lebih kecil dalam
struktur dan metabolisme kilomikron, Apo AI dan Apo A IV juga termasuk dalam lipoprotein
yang dilepaskan dari usus, sementara Apo CI,C II,C III dan Apo E yang tergabung dalam
lipoprotein dalam peredaran darah sebagai hasil transfer dari HDL. Penggabungan Apo CII
dalam partikel kilomikron sangat penting bagi katabolisme trigliserida, apolipoprotein ini
berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim lipoprotein lipase (LPL). Trigliserid dalam
kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel
menjadi asam lemak bebas (free fatty acids). Asam lemak bebas disimpan sebagai trigliserid
kembali di jaringan perifer (adipose dan otot).
Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron
remnant dan dibawa ke hati. Kilomikron remnant yang sekarang bentuknya lebih kecil
diperkaya dengan kolesterol ester dan trigliserid yang tersisa bersatu dengan membran, dan
disekresikan kembali ke dalam sirkulasi sebagai very low density lipoprotein (VLDL) atau
dieksresikan ke dalam empedu sebagai kolesterol.15
2. Sistem transport endogen.
Trigliserid dan kolesterol juga disintesis dalam hati. Sistem endogen membawa lemak dari
hati ke jaringan perifer dan kembali ke hati. Di dalam hati, trigliserid dan kolesterol dikemas
dengan apo B-100 dan Apo C I,C II,C III, dan Apo E untuk membentuk VLDL yang
kemudian disekresikan dalam sirkulasi. Dalam sirkulasi, trigliserid yang dikandung VLDL
akan mengalami hidrolisis dan menghasilkan VLDL remnant yang kaya kolesterol ester yang
disebut intermediate density lipoprotein (IDL). IDL mengalami hidrolisis lebih lanjut dan
melepaskan trigliserid sehingga menjadi partikel yang lebih kecil dan padat yang disebut low
density lipoprotein (LDL). Lipoprotein kehilangan semua permukaan apolipoproteinnya
kecuali apo B100. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol.
Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya
seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL.
Sebagian lagi kolesterol LDL mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A
(SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol
LDL dalam plasma, makin banyak pula yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap
10
makrofag.
Keadaan yang mempengaruhi tingkat oksidasi adalah meningkatnya jumlah LDL kecil padat
(small dense LDL) seperti pada sindroma metabolik dan diabetes melitus, dan kadar
kolesterol HDL, karena HDL bersifat melindungi terhadap oksidasi LDL maka makin tinggi
kadar HDL makin besar pula perlindungan terhadap oksidasi LDL.
3. Jalur Reverse Cholesterol Transport
HDL yang berupa partikel kecil miskin kolesterol, mengandung apolipoprotein (apo) A, C,
dan E disebut sebagai HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati,
mempunyai bentuk gepeng. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil
kolesterol bebas yang tersimpan di dalam makrofag. Agar dapat diambil oleh HDL nascent,
kolesterol ini di bawa ke permukaan membrane sel makrofag oleh transporter yang disebut
adenosine triphospate-binding cassette transporter-1 (ABC-1). Kolesterol bebas dari
makrofag kemudian diesterifikasi oleh enzim lecithine cholesterol acyltransferase (LCAT)
menjadi kolesterol ester. Sebagian kolesterol ester yang dibawa HDL akan mengambil dua
jalur. Jalur pertama ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 (SR-B1).
Jalur kedua, kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL
dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi
HDL sebagai “penyerap” kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke
hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke
hati.16
Gambar 1. Transport Lipid 11
11
2.11 Dislipidemia
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan
maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah
kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kadar trigliserida serta penurunan kadar
kolesterol HDL. Dalam proses terjadinya aterosklerosis semuanya mempunyai peran yang
penting dan saling berkaitan. Lipid bersifat hidrofobik supaya dapat larut dalam darah, lipid
harus terikat pada satu protein yang dikenal dengan nama apoprotein, yang sering disingkat
dengan nama Apo.
2.11.1 Klasifikasi dislipidemia
Pembagian dislipidemia dibagi menjadi dua, dislipidemia primer dan dislipdemia
sekunder. Dislipidemia sekunder diartikan yang terjadi sebagai akibat suatu penyakit.
Pembagian ini penting dalam menentukan pola pengobatan yang akan diterapkan.16
a. Dislipidemia Primer
Dislipidemia primer disebabkan karena gangguan metabolisme lipid akibat kelainan
faktor genetik. Kelainan gen tunggal yang diwarisi (monogenik) atau kombinasi faktor
genetik dan lingkungan (poligenik) sehingga terjadi kelainan pada komponen genetik yang
mengatur transfor lipoprotein seperti reseptor, apolipoprotein, enzim dan transpor protein.
Hiperkolesterolemia familial akibat defek pada reseptor LDL, kerusakan Apo B100 familial,
hiperkolesterolemia poligenik.17
b. Dislipidemia Sekunder
Dislipidemia sekunder adalah dislipidemia yang terjadi akibat suatu penyakit lain, misalnya
hipotiroidisme, sindroma nefrotik, diabetes melitus, penyakit hati obstruktif, obat-obat yang
meningkatkan kolesterol LDL, dan menurunkan kolesterol HDL (progestin, steroid anabolik,
kortikosteroid, beta bloker).16
1.Diabetus melitus
Ditandai dengan meningkatnya kadar trigliserida dan menurunnya kadar kolesterol
HDL. Kadar kolesterol LDL didominasi oleh bentuk yang lebih kecil dan padat (small dense
LDL), bersifat lebih aterogenik, karena ukurannya lebih kecil, kandungan didalam plasma
jumlahnya lebih banyak, sehingga lebih meningkatkan risiko aterogenik. Trias dari
abnormalitas profil lipid ini dikenal dengan istilah “ dislipidemia diabetik”. Peningkatan sifat
aterogenisitas disebabkan karena pengaruh proses glikosilasi, oksidasi dan peningkatan
trigliserida didalam lipoprotein.
12
Glikosilasi LDL meningkatkan waktu paruh, bentuk menjadi lebih kecil dan padat serta lebih
bersifat aterogenik, mudah mengalami oksidasi serta lebih mudah diambil oleh makrofag
untuk membentuk sel-sel busa (foam cells).
Glikosilasi HDL memperpendek waktu paruh, membentuk lebih banyak varian HDL3,
mempunyai sifat kurang protektif dibandingkan varian HDL2. Kemampuan HDL untuk
mengangkut kolesterol dari jaringan perifer kembali ke hati mengalami penurunan bila HDL
banyak mengandung trigliserida.18
2.Hipotitoidisme
Pengaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan kadar
kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor LDL, sehingga
kadar kolesterol LDL akan meningkat antara 180-250 mg/dL. Kurangnya pemakaian energi
oleh jaringan perifer, terjadi kelebihan kalori, meningkatkan produksi VLDL, dan trigliserida
dalam darah.19
3.Sindrom nefrotik
Sindrom nefrotik ditandai dengan adanya proteinuria, hipoalbuminemia, edema dan
hiperkolesterolemia. Patogenesis hiperkolesterolemia, karena kebocoran pada membrane
basalis glomerulus menyebabkan proteinuria sehingga terjadi hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia dikompensasi oleh hepar dengan memproduksi kolesterol sehingga terjadi
hiperkolesterolemia.19
4.Gangguanhati
Gangguan fungsi hati dan obstruksi empedu ekstra hepatik menyebabkan
hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar fosfolipid plasma yang berhubungan dengan
abnormalitas lipoprotein. Kerusakan hati yang parah dapat menyebabkan penurunan kadar
kolesterol dan trigliserida. Hepatitis akut dapat menyebabkan kenaikan kadar VLDL dan
kerusakan formasi LCAT.19
5.Obesitas
Kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer menyebabkan kelebihan kalori,
meningkatkan produksi VLDL dan trigliserida. Trigliserida berlebihan dalam sirkulasi juga
mempengaruhi lipoprotein lain.
13
Trigliserida, LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL,
abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL kolesterol yang rendah.18
Obesitas terjadi di intra abdomen mempengaruhi distribusi lipoprotein dalam darah. Asam
lemak akan langung masuk ke sirkulasi portal. Meningkatkan VLDL, LDL dan Apo B dan
meningkatkan glukoneogenesis hati, akibatnya terjadi peningkatan kadar glukosa darah dan
kadar insulin.18 Untuk mengetahui distribusi lemak sentral dilakukan dengan membandingkan
hasil pengukuran antara daerah sentral atau lingkar perut (Lpe) dengan daerah perifer atau
lingkar panggul (Lpa) dan dibuat perbandingan rasio. Bila rasio Lpe – Lpa ≥ 0,95 dikatakan
terjadi akumulasi lemak sentral. Lingkar perut pria normal < 90 cm. Wanita < 80 cm.
6. Obat-obat yang dapat meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL
( progestin, steroid anabolik, kortikosteroid, beta blocker).
Estrogen endogen bersifat protektif, berfungsi sebagai antioksidan, namun setelah
menopouse, produksi estrogen menurun, sehingga kolesterol LDL lebih mudah menembus
plak di dinding pembuluh darah apabila dalam kondisi teroksidasi. Insiden penyakit jantung
koroner pada wanita meningkat dengan pesat, tetapi tidak sebesar pada laki-laki.
Diuretika Thiazide meningkatkan jumlah kolesterol total dan kolesterol LDL, sedang kadar
kolesterol HDL sangat bervariasi.
Beta Bloker meningkatkan trigliserid dan menurunkan HDL.19
7. Hipertensi
Proinflamasi meningkatkan hidrogen peroksida atau hidroksi radikal dan radikal bebas
dalam plasma, akan mereduksi pembentukan nitrit oksida oleh endotel, meningkatkan adesi
lekosit dan resistensi perifer, yang akan menyebabkan hipertensi dan hiperkolesterolemia.
Stres psikologi meningkatkan meningkatkan hormon adrenalin yang akan mengaktifasi
reseptor β adrenergik dan meningkatkan influks kalsium ke dalam sel jantung, menyebabkan
peningkatan denyut jantung dan tekanan sistolik, sehingga terjadi gangguan hemodinamik
yang menyebabkan jejas pada endotel, awal dari aterosklerosis.19
Peningkatan angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor poten dengan
menstimulasi perkembangan miosit, sehingga memperberat aterogenesis. Angiotensin II
berikatan dengan reseptor spesifik miosit menghasilkan aktifasi fosfolipase C yang dapat
meningkatkan kontraksi kalsium intraseluler dan kontraksi miosit, meningkatkan sintesa
protein dan hipertropi miosit, serta meningkatkan aktifitas lipoksigenase yang dapat
meningkatkan inflamasi dan oksidasi LDL.19
14
8. Merokok
Konsentrasi fibrinogen meningkat, menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah
dan meningkatkan viskositas darah, dan merangsang proses ateroskelerosis. Efek langsung
karbon monoksida pada dinding arteri, memicu penurunan kolesterol HDL, memacu agregasi
trombosit, serta mengurangi daya angkut oksigen ke jaringan perifer.
Nikotin dapat menyebabkan mobilisasi katekolamin, menyebabkan kerusakan endotel arteri.19
9. Alkohol Konsumsi alkohol lebih dari 40 gram perhari, meningkatkan agregrasi trombosit,
mengaktivasi kaskade koagulasi, hematokrit dan viskositas darah. Saat berhenti merokok atau
tidak merokok terjadi rebound thrombocytosis dengan gangguan ritme jantung atau holiday
heart syndrom. Konsumsi alkohol kurang dari 40 gram perhari, meningkatkan kolesterol
HDL dan mengurangi risiko penyakit jantung koroner. Alkohol dalam dosis rendah
meningkatkan trombolisis endogen, mengurangi adhesi platelet dan meningkatkan kadar HDL
dalam sirkulasi, namun tidak semua literature mendukung konsep ini. dosis sedang
berhubungan dengan penurunan mortalitas penyakit kardiovaskuler pada usia pertengahan
dan pada individu yang lebih tua.20 Konsumsi alkohol dosis tinggi berhubungan dengan
peningkatan mortalitas penyakit kardiovaskuler.21
10. Stres
Stres menyebabkan peningkatan katekolamin, terjadi peningkatan tekanan darah dan
denyut jantung, vasokontriksi.19 Stress mendorong sesorang untuk melakukan tindakan yang
merugikan diri sendiri, seperti banyak minum alkohol, merokok, makan atau ngemil
berlebihan yang membuat obesitas. Secara biologis stress membuat hati memproduksi lebih
banyak radikal bebas.
11. Hiperhomosisteinemia
Peningkatan homosistein dalam darah sebagai faktor risiko independen terjadinya
trombosis dan penyakit vaskuler.22 Hiperhomosisteinemia dengan disertai faktor risiko lain
seperti merokok, hipertensi akan meningkatkan aterotrombosis vaskuler.23
15
↑LDL ↑BP Diabetes Merokok
Bagan 1 . Faktor risiko dislipidemia
Tabel 4. Empat kelompok risiko yang menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai
1.Resiko rendah Resiko rendah ()-1 faktor resiko) dengan resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun < 10%2.Resiko multipel Resiko multipel ( ≥2 faktor resiko) dengan resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun ≤ 20%3.Resiko Tinggi a.Mempunyai riwayat PJK b.Mereka yang mempunyai resiko yang disamakan dengan PJK - Diabetes Melitus - Bentuk lain penyakit aterosklerosis , yaitu: stroke, penyakit arteri perifer,aneurisma aorta abdominalis - Faktor resiko multipel (>2 faktor resiko) dan mempunyai resiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun > 20%4.Resiko sangat tinggi Kelompok ini dikhususkan pada penderita pasca penyakit kardiovaskuler dengan keadaan khusus , yaitu:
- Disertai faktor resiko multipel (terutama penderita diabetes melitus)- Mereka dengan faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan, seperti masih tetap
merokok- Sindroma metabolik dengan faktor resiko multipel
(terutama kadar trigliserida ≥200 mg/dl.Dimana kadar non kolesterolHDL>130 mg/dl dengan kolesterol HDL<40 mg/dl
- Penderita dengan sindroma koroner akut. Sumber : NCEP ATP III,JAMA 2001;285: 2486 – 2497 12
Sasaran kolesterol LDL yang akan dicapai dalam penatalaksanaan dislipidemia, sesuai
dengan faktor risiko.
16
Oxidative Stress
Disfungsi Endotel & Aktifitas Otot
↓ NO ↑Lokal Mediator ↑ Tissue ACE, A I - II
EndotelinKatekolamin
PAFI1 ,Platelet, Agregation,Tissue faktor
VCAM/ICAMCytokines
ProteolisisInflamasi
Growth faktorCytokines
Vasokonstriksi Trombosis Inflamasi Ruptur Plak Lesi vaskuler & Remodeling
Tabel 5. Tiga kelompok risiko untuk menentukan sasaran kolesterol LDL
Kelompok risiko Sasaran kolesterol LDL (mg/dL)Risiko tinggi < 100Faktor risiko multiple (≥ 2 faktor risiko)
< 130
Risiko rendah (0-1 faktor risiko) < 160 Sumber : NCEP ATP III, JAMA 2001;285: 2486 – 2497.12
Penatalaksanaan dislipidemia disesuaikan juga dengan faktor risiko lain selain faktor risiko
kolesterol LDL, untuk menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai, meliputi :13
1. Umur : pria > 45 tahun, wanita > 55 tahun.
2. Riwayat keluarga terdapat PJK dini. PJK pada orangtua pria < 55 tahun, orangtua wanita
< 65 tahun.
3. Hiperlipidemia kolesterol LDL > 160 mg/dL, HDL < 40 mg/dL.
4. Hipertensi > 140 mmHg, atau sedang mendapat obat anti hipertensi.
5. Diabetes Melitus.
6. Merokok.
2.11.2 Komplikasi dislipidemia
Kompilkasi yang terjadi antara lain aterosklerosis, pankreatitis, penyakit
serebrovaskuler dan kelainan pembuluh darah.12 Dislipidemia pada keadaan khusus yaitu
sindrom metabolik.
Tabel 6. Diagnosa Sindrom metabolik menurut NCEP ATP III ( modifikasi)
Faktor risiko Nilai Rujukan
Lingkar pinggang
Glukosa darah puasa
Trigliserida
Kolesterol HDL
Tekanan Darah
≥ 90 cm (Pria) , ≥ 80 cm (Wanita)
≥ 110 mg/dL
≥ 150 mg/dL
< 40 mg/dL (Pria), < 50 md/dL (Wanita)
≥ 130/ ≥ 85 mmHg
Dinyatakan sindrom metabolik apabila ditemukan ≥ tiga faktor risiko diatas.
2.12 Aterosklerosis
17
Aterosklerosis adalah kelainan pada pembuluh darah yang ditandai dengan penebalan
dan hilangnya elastisitas arteri. Aterosklerosis merupakan suatu proses yang sangat
multifaktorial yang melibatkan banyak faktor. Merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas baik di negara-negara maju maupun di negara berkembang. Pada aterosklerosis
terjadi inflamasi dinding pembuluh darah dan terbentuk deposit substansi
lemak,kolesterol,produk sampah seluler,kalsium dan berbagai substansi lainnya dalam lapisan
pembuluh darah. Pertumbuhan ini disebut plak. Pembentukan plak dibawah tunika intima
pembuluh darah akan menyebabkan penyempitan lumen, obstruksi lumen, kelainan aliran
darah,pengurangan suplai oksigen pada organ atau bagian tubuh tertentu.24
Aterosklerosis sudah terjadi pada saat lahir, beberapa studi mengemukan adanya
peningkatan kadar kolesterol yang terjadi pada saat kehamilan dengan ditemukannya formasi
lapisan lemak pada fetus manusia.25
2.12.1. Patogenesis Aterosklerosis
Disfungsi endotel merupakan teori penyebab aterosklerosis yang paling populer saat
ini. Injury atau cedera endothel oleh berbagai mekanisme menyebabkan lepasnya endotel,
adesi platelet pada subendotel, kemotaksis faktor pada monosit dan limfosit sel-T, pelepasan
platelet- derived dan monocyte- derived growth factor yang memicu migrasi sel otot polos
dari tunika media ke tunika intima vaskuler, diikuti replikasi sintesa jaringan ikat dan
proteoglikan serta pembentukan fibrous plaque. Sel lainnya seperti makrofag, sel endotel, sel
otot polos arteri, juga menghasilkan growth factor yang berperan pada proliferasi sel otot
polos dan produksi matrik ekstraseluler.7
Teori “ response to injury” dari Ross menghasilkan hipotesis aterosklerosis adalah efek
dari interaksi yang rumit antara monosit,limfosit, lipoprotein, platelet dan sel otot polos di
tunika intima.7 Tahapan pembentukan plak aterosklerosis dibagi menjadi empat tahapan
dimulai dari disfungsi endotel sampai tahapan akhir berupa aterotrombosis.24
Tahap I : disfungsi endotel
Disfungsi endotel mengawali terbentuknya lesi aterosklerosis. Terjadi peningkatan
permeabilitas terhadap lipoprotein dan unsur- unsur plasma lain yang diperantarai NO,
prostasiklin, platelet-derived growth factor (PDGF), angiotensin II dan endotelin.
Meningkatnya leucocyte adhesion molecules seperti L- selection, integrin dan platelet-
endothelial-cell adhesion molecule serta endothelial adhesion moleculer, yang meliputi E-
18
selection, P selection, intercelluler adhesion molecule I (ICAM-I) dan vasculler-cel adhesion
molecule I (VCAM-I) disertai migrasi leukosit pada dinding arteri yang diperantarai oleh
oxidized low density lipoprotein (ox LDL-C), monocyle chemotactic protein I (MCPI),
interleukin 8’ (IL-8), platelet derived factor (PDGF) dan macrofage colony stimulating factor
(MCSF).7
Tahap 2 : Pembentukan fatty streak
Fatty streak diawali dengan adanya monosit yang berisi penuh lipid dan makrofag
(foam Cells) bersama dengan sel limfosit T, selanjutnya mereka bergabung dengan sejumlah
sel otot polos. Proses ini meliputi migrasi sel otot polos yang dirangsang oleh platelet derived
growth factor (PDGF), fibroblast growth factor 2 (FGF2) dan transforming growth factor β
(TGFβ ) aktivasi dari sel limfosit T diperantarai oleh Tumor necrosis factor α (TNFα ),
interleukin 2 (IL2) dan granulocyt macrofag-stimulating factor.
Pembentukan foam cell diperantarai oleh oxidezed low dinsity lipoprotein ( oxLDL-c).
Macrofag colony stimulating factor, TNFα dan interleukin-1. Sedangkan perlekatan dan
agregasi platelet dirangsang oleh intergrin P selectin, fibrin, tromboxan A2, tissue factor dan
faktor lainnya yang bertanggung jawab atas perlekatan dan migrasi leukosit.
Shear stress pada hipertensi memicu terbentuknya faktor transkripsi yang mendorong
ekspresi endothelial vascular cell adhesion molecule (VCAM), faktor penting dalam ikatan
monosit pada sel endotel. Monosit masuk diantara celah sel endotel ke dalam ruang
subendotel. Ativasi dari mekanisme imun dalam bentuk limfosit T baik pada fatty lession
maupun fibrous lesion membantu migrasi monosit ke sel busa.7
Tahap 3 : Pembentukan aterosklerosis lanjut
Fatty streak yang berkembang menjadi lesi lebih lanjut, cenderung akan terbentuk
fibrous caps yang membatasi lesi dengan lumen arteri. Fibrous caps menutupi campuran
leukosit, lipid dan debris, yang mungkin membentuk necrotic core. Lesi tersebut berkembang
sampai dengan tujuan adesi leukosit berlanjut. Faktor yang paling penting sehubungan
dengan akumulasi makrofag meliputi macrofacg colony stimulating factor (MCS1), monocyte
chemotactic protein (MCP1) dan oxidized low-density lipoprotein (oxLDL-C). Fibrous cap
sendiri terbentuk akibat meningkatnya aktifitas PDGF, transforming growth factor (TGF ),
Tumor necrosis factor α (TNFα ), interleukin 1 (IL1) dan derivat jaringan ikat.7
19
Tahap 4 : Fibrous Plaques yang tidak stabil
Mekanisme ini tidak sepenuhnya dipahami. Fisur plak mungkin disebabkan hilangnya
kolagen pendukung cap dari plak sehingga rentan terhadap shear stress. Infiltrasi sel busa
pada fibrous cap menyebabkan jaringan rentan atau secara aktif terjadi perusakan matrik
protein jaringan ikat oleh mekanisme lisis. Robekan atau ulserasi pada fibrous cap cepat
menyebabkan trombosis. Penipisan fibrous cap akibat dari berlangsungnya influks dan
aktivasi makrofag yang melepas enzim metalloproteinase dan enzim proteolitik lainnya.
Enzim ini menyebabkan degradasi matrik yang dapat mengakibatkan perdarahan dari vasa
vasorum atau dari lumen arteri yang dapat menyebabkan pembentukan trombus dan
penyumbatan arteri. Gangguan plak aterosklerosis yang rapuh akibat pemaparan
hemodinamik dapat memicu trombosis yang selanjutnya akan terakumulasi dan menyebabkan
oklusi arteri.7
Gambar 2 : Progression of atherosclerosis
(1)Endothelial Dysfunction (2) Fatty-Streak Formation (3) Formation of an Advanced, Complicated Lesion (4) Unstable Fibrous Pl Sumber : Russel R 7
2.13 Pengelolaan Dislipidemia
Rekomendasi ATP II, dua modalitas utama untuk menurunkan LDL kolesterol yaitu
terapi perubahan gaya hidup ( Therapeutic lifestyle changes / TLC) dan terapi obat. Terapi
20
diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang mengandung
banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan. Penilaian pola
makan penting untuk menentukan tahap diet, dimulai diet tahap I atau langsung ke diet tahap
II.26 Diet tahap I dan II dirancang untuk mengurangi asupan lemak jenuh, kolesterol dan total
kalori, dengan tujuan menurunkan nilai-nilai lipoprotein dan mengurangi berat badan pada
orang yang kelebihan berat badan. Pemantuan keberhasilan TLC diperlukan. Salah satu
contoh model pemantauan TLC adalah sebagai berikut :26
• Pasien pertama kali disarankan untuk memulai terapi perubahan gaya hidup yaitu dengan
mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, melakukan kegiatan olahraga intensitas
sedang, disertai konsultasi dengan ahli gizi mengenai program diet yang harus dilakukan (diet
tahap I)
• Setelah 6 minggu kemudian dilakukan pengukuran LDL ( dibandingkan dengan kunjungan
pertama), jika target belum terpenuhi pertimbangkan untuk meningkatkan asupan serat, dan
konseling gisi.
Bila target kadar lipid darah tidak tercapai setelah bulan ke-3 maka dilakukan diet tahap II
• Setelah 6 minggu dari kunjungan kedua, dilakukan pemeriksaan kembali terhadap kadar
LDL. Terapi farmakologi dapat dipertimbangkan apabila sasaran LDL tidak tercapai. Terapi
sindrom metabolik sebaiknya dimulai, disertai penurunan berat badan dan olah raga secara
teratur, konsultasi dengan ahli gizi.
• Setelah sasaran LDL tercapai, pemantauan terhadap ketaatan pasien dalam menjalankan
terapi perubahan gaya hidup ini sebaiknya dilakukan selama 4 sampai 6 bulan.
6 minggu 6 minggu
a 4-6 bulan
-Kurangi lemak jenuh - evaluasi diet
& Kolesterol - tambahkan stanol/sterol
-aktifitas fisik - tingkatkan serat
-pertimbangkan - co ahli gisi
co ahli gisi
Bagan 2. Tahap Diet Penurunan Hiperkolesterolemia
21
Tahap 1Mulai TLC
Tahap 2 Evaluasi respon LDLTingkatkan tx jk blm tercapai
Tahap 3Evaluasi respon LDLPertimbangkan R/ jk blm tercapai
Pantau TLC
Evaluasi sindrom metabolikTingkatkan aktifitasPengaturan BBCo ahli gisi
Tabel 7: Dua tahap diet hiperkolesterolemia
Tahap I Tahap II
Total LemakLemak jenuh PUFA
MUFA
< 30% dari total kalori
< 10% dari total kalori
10% dari total kalori
10 – 15% dari total kalori
< 30% dari total kalori
< 7 % dari total kalori
10% dari total kalori
10 – 15% dari total kalori
Karbohidrat 50 – 60 % dari total kalori 50 – 60% dari total kalori
Protein 10 – 20% dari total kalori 10 – 20% dari total kalori
Kolesterol < 300 mg/ hari < 200 mg/ hari Sumber : NCEP ATP II, 1993 JAMA 269:3015-3023 26
Diet merupakan salah satu unsur penting untuk TLC. Meskipun rekomendasi
sebaliknya, peran diet dalam pengobatan hiperkolesterolemia telah banyak neglected dengan
munculnya statin. Potensi diet untuk mencegah penyakit kardiovaskuler sering kurang
dihargai oleh pasien, yang lebih suka minum obat daripada perubahan pola makan.
Perkiraan kumulatif penurunan LDL-C sebesar 20-30% yang dicapai dengan modifikasi diet,
memungkinkan penggunaan dosis obat yang lebih rendah, dengan potensi untuk mengurangi
efek samping. Selain pengurangan tingkat lipid puasa, diet juga dapat mengurangi risiko
penyakit jantung koroner dengan memodifikasi respon lipid aterogenik postprandial yang
tidak tercermin dalam nilai-nilai puasa. Diet dapat membantu mengontrol atau memodifikasi
faktor risiko lainnya seperti hipertensi, obesitas dan diabetes melitus tipe 2. 27
Tabel 8. Perkiraan dan Penurunan kumulatif LDL-C yang dicapai dengan modifikasi diet
Komponen Diet Perubahan diet Perkiraan penurunan LDL-CKomponen utamaLemak jenuh < 7% dari kalori 8-10%Diet kolesterol < 200 mg/ hari 3- 5 %Penurunan Berat badan Turun 10 lb 5- 8 %Komponen lainSerat larut 5-10 gr/ hari 3-5 %Stenol/ Sterol 2 gr/ hari 6-15 %Perkiraan kumulatif 20-30 %
Sumber : NCEP ATP III; Ref 10 12
22
Komponen utama Therapeutic Lifestyle Changes / TLC :12
1.Pengurangan diet asupan lemak jenuh kurang dari 7% dari total kalori dan asupan kolesterol
kurang dari 200 mg/hari.
2.Penggunaan serat larut 5-10 g/hari dan tanaman stanol / sterol 2-3 g/hari.
3.Penurunan berat badan bagi mereka dengan overweight atau obesitas.
4.Peningkatan aktivitas fisik secara teratur
Tabel 9. Rekomendasi Nutrisi untuk TLC
Makanan Asupan yang dianjurkanTotal lemak 20-25 % dari total kalori
- Lemak jenuh < 7 % dari total kalori- Lemak PUFA sampai 10 % dari total kalori- Lemak MUFA sampai 10 % dari total kalori
Karbohidrat 50 - 60 % dari total kalori terutama KH komplek Serat 20- 30 gr/ hari Serat larut 10- 25 gr/ hariProtein 15 % dari total kaloriKolesterol < 200 mg/ hariTotal kalori Mencapai dan mempertahankan berat badan ideal Aktifitas fisik aktifitas fisik sedang
Sumber : NCEP ATP III, 2001;285: 2486-2497 12
2.13 Terapi Nutrisi
Penderita dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan untuk
mengurangi asupan lemak 20 – 25 % dari total kalori ( SFA 7%,MUFA dan PUFA ≈10 % ),
kolesterol kurang dari 200 mg/ hari. Jika tujuan LDL-C belum tercapai setelah 6 minggu,
penambahan tanaman stanol / sterol (2 gr / hari) dan serat larut (10-15 gr /hari) dapat
mengurangi LDL-C sekitar 10% . Meskipun efek samping hanya sedikit dilaporkan dari
konsumsi jangka panjang dari tanaman stanol / sterol, beberapa penurunan nutrisi larut lemak
telah diamati. Karbohidrat harus dibatasi 60% dan 50% dari total kalori bagi mereka dengan
sindrom metabolik, terutama karbohidrat kompleks. Fungsi penting lainnya dari TLC adalah
meningkatkan sensitivitas insulin, penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik,
terutama untuk pasien dengan sindrom metabolik.27
2.13.1.1 Diet Lemak
Asam lemak jenuh (SFA).
SFA menaikkan kolesterol LDL dengan menurunkan sintesis dan aktivitas reseptor LDL.12
Penggunaan 1% lemak jenuh dari total kalori akan meningkatkan LDL-C 2% (2,7 mg/dL)
23
SFA mengakibatkan hiperkolesterolemik, tetapi respon individu tidak sama. Orang dengan
fenotipe apo E-4 mempunyai respon kolesterol darah paling besar terhadap SFA.32
SFA terdiri dari asam laurat (C12:0), asam miristat (C14:0), dan asam palmitat (C16:0).
Asam miristat mempunyai efek aterogenik, diikuti oleh asam palmitat, asam laurat. Walaupun
asam palmitat terdapat dalam sumber nabati, kebanyakan asam palmitat dalam diet berasal
dari makanan hewani. Asam palmitat merupakan salah satu asam lemak yang paling banyak
ditemukan dalam diet. Asam palmitat dan palmitoleat berhubungan dengan progresivitas
penyakit, efek dapat berkurang bila faktor risiko lain dikontrol. Sumber makanan dari asam
lemak tersebut antara lain susu, keju, butter, domba, bakery goods, makanan cepat saji, dan
snack.32 Asam miristat banyak ditemukan dalam lemak butter, minyak palm kernel. Asam
laurat, satu-satunya SFA rantai sedang, ditemukan dalam minyak kelapa. Dari semua lemak
yang ditambahkan dalam diet, yang paling hiperkolesterolemik adalah palm kernel oils,
minyak kelapa, dan butter.32
Produk susu tinggi lemak, daging, minyak, adalah sumber utama dari lemak jenuh dan lemak
trans. Protein kedelai dapat digunakan untuk mengurangi produk makanan hewani, sehingga
mengurangi asupan SFA dan menyebabkan beberapa pengurangan lebih lanjut LDL-C. 27
Asam lemak dalam diet terbukti berhubungan dengan progresivitas penyakit jantung koroner.
Mengganti lemak jenuh dengan lemak tak jenuh akan menurunkan resiko penyakit
kardiovaskuler, meningkatkan sensitivitas insulin.
Diet tinggi lemak meningkatkan postprandial lipemia dan chylomicron remnants, keduanya
berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler.
Penurunan LDL yang diharapkan dengan penerapan diet rendah lemak jenuh 8% -10%.28
American Heart Association merekomendasikan jumlah konsumsi lemak total kurang dari
30% kalori. Adult Treatment Panel III (ATP III) merekomendasikan lemak sebesar 25-35%
dari energi, dengan kurang dari 7% berasal dari lemak jenuh.32,33dibandingkan dengan orang
dewasa Amerika Serikat 11%.12
Trans Fatty Acid (TFA)
TFA menurunkan ekspresi reseptor LDL, meningkatkan konsentrasi LDL, meningkatkan
trigliserid dan menurunkan HDL. TFA merupakan konversi minyak nabati cair ke padat atau
setengah padat, rehidrogenasi asam lemak tak jenuh dalam lemak trans.
Produk yang mengandung minyak sayur terhidrogenasi adalah sumber utama TFA, kerupuk,
kue, makanan yang digoreng (terutama ketika minyak digunakan untuk menggoreng),
mempunyai kandungan tinggi TFA. Jumlah yang lebih kecil dari TFA ditemukan dalam
24
sumber-sumber hewani, termasuk produk susu. TFA berhubungan dengan peningkatan
lipoprotein (a) Lp (a) dan mempromosikan insulin resistensi.27
Stereoisomer (bentuk trans) dari cis-linoleic acid diproduksi dari proses hidrogenasi dan
secara luas digunakan dalam industri makanan untuk mengeraskan unsaturated oils dan soft
margarines. Lima puluh persen konsumsi asam lemak trans berasal dari makanan hewani
(daging sapi, butter, dan lemak susu), dan lima puluh persen sisanya berasal dari minyak
sayur yang dihidrogenasi.32
Peningkatan asam lemak trans (6% dari energi) akan menurunkan kolesterol HDL.
Mengonsumsi low-fat desserts, produk olahan susu rendah lemak, dan daging rendah lemak
secukupnya akan menurunkan masukan asam lemak trans.32
MUFA dan PUFA.
MUFA diberikan untuk mengganti SFA, tetapi karbohidrat tidak diubah, penurunan LDL
adalah sebanding dengan yang diamati pada diet tinggi karbohidrat rendah lemak, tapi
dengan sedikit atau tidak ada penurunan HDL atau meningkatkan trigliserida. Mengganti
lemak jenuh dengan lemak tak jenuh mengurangi risiko penyakit jantung koroner dan dapat
meningkatkan sensitivitas insulin.
Meskipun substitusi PUFA untuk SFA menurunkan risiko penyakit jantung koroner, tidak ada
populasi yang mengkonsumsi tinggi PUFA. Nilai relatif dari dietary MUFA vs PUFA
mencegah penyakit kardiovaskuler tidak diketahui. PUFA mempunyai efek lebih besar untuk
menurunkan LDL dibanding MUFA, memiliki efek antitrombotik, dan antiaritmia, namun
secara teoritis lebih rentan terhadap oksidasi. Salah satu sumber utama makanan yang relatif
tinggi MUFA adalah minyak zaitun, yang juga mengandung polifenol dan antioksidan.27
Asam oleat (C18:1) merupakan cis-MUFA yang paling sering terdapat pada diet Amerika.
Mengganti SFA dengan MUFA menurunkan kadar kolesterol serum, kadar kolesterol LDL,
dan kadar trigliserida, hingga setara dengan peran PUFA. Walaupun diet tinggi lemak (rendah
SFA, dengan MUFA sebagai lemak yang dominan) dapat menurunkan kolesterol darah, diet
ini harus digunakan secara hati-hati karena mempunyai densitas kalori yang tinggi dan
berbagai clinical trials menunjukkan lesi aterosklerotik baru pada laki-laki yang
mengonsumsi diet tinggi lemak.32
Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids
Asam lemak tak jenuh ganda banyak ditemukan dalam ikan, yang mengandung
docosahexanoic acid (DHA) dan eicosopentanoic acid (EPA). Studi prospektif telah
25
melaporkan bahwa omega-3 asam lemak terkait dengan berkurangnya kematian jantung
mendadak atau penyakit jantung koroner. AHA merekomendasikan, konsumsi minyak ikan 2
kali per minggu. Manfaat omega-3 asam lemak dikaitkan dengan pencegahan aritmia,
penurunan thrombogenicity, memperbaiki fungsi endotel , dan menurunkan trigliserida.
Dosis 1 gr/ hari mempunyai fungsi kardioprotektif, 3-5 gr / hari ( 2-3 gr/ hari EPA dan
DHA), menurunkan trigliserida sampai 30%, disebabkan karena menurunnya produksi
VLDL. Dosis sebesar ini berhubungan dengan efek samping pencernaan dan mungkin sulit
dipertahankan.27
Metaanalisa ujicoba secara acak (randomized control trials) diet atau pemberian suplemen
omega 3 dan efeknya pada penyakit jantung koroner dan hasil akhirnya dilaporkan terjadi
penurunan trigliserid 20% dengan tidak mempunyai efek signifikan terhadap LDL-C atau
HDL-C.28 Omega 3 terkait penurunan signifikan kematian karena penyakit jantung koroner
dibanding dengan kelompok control (risiko relative 0,08, 95% CI 0,7 sampai 0,9),
menunjukkan bahwa manfaat suplementasi omega 3 terhadap penyakit kardiovaskuler
mungkin tidak sepenuhnya terkait dengan efek lipid.28
Hipertrigliseridemia adalah kelainan lipid yang terdapat pada pasien diabetes. Pemberian
omega 3 telah terbukti menurunkan trigliserida 30% pada populasi tanpa mempengaruhi
HbA1C, tetapi dengan beberapa batas memburuknya kadar glukosa darah.28 Omega 3
menurunkan lemak dengan menghambat sintesa VLDL di hati, yang menyebabkan lebih
kecil, kurang padatnya VLDL dan LDL dan berkuranganya aterogenic profil lipid.
Banyak studi menunjukkan bahwa asam lemak omega-3 tidak mempengaruhi kolesterol
total, tetapi dapat meningkatkan kolesterol LDL (5-10%) dan menurunkan trigliserida (25-
30%). Asam lemak omega-3 menurunkan kadar trigliserida dengan menghambat sintesis
VLDL dan apo B-100 dan dengan menurunkan postprandial lipemia.32
Asam lemak omega-3 juga mempengaruhi beberapa langkah dalam aterogenesis. Yang
paling jelas diketahui adalah bahwa asam lemak omega-3 merupakan prekursor prostaglandin
yang mengganggu pembekuan darah. Oleh karena itu, konsumsi asam lemak omega-3 yang
tinggi meningkatkan bleeding times.32
Omega-6 Polyunsaturated Fatty Acids
Jika karbohidrat digantikan dengan asam linoleat (C18:2), omega-6 PUFA dalam diet yang
paling dominan, kolesterol LDL turun dan kolesterol HDL meningkat. Peningkatan 1%
omega-6 PUFA menurunkan kolesterol total sebanyak 1,4 mg/dL. Akan tetapi, PUFA juga
terbukti menurunkan sintesis VLDL, apo B, dan HDL. Omega-6 PUFA tersebar luas di
26
makanan, tetapi sumber utamanya adalah minyak sayur, salad dressings, dan margarin yang
dibuat dari minyak.32
Meningkatkan konsumsi PUFA 9.9% sebagai pengganti SFA, menurunkan kejadian CHD
sebesar 19%. Setiap peningkatan 5% E konsumsi PUFA, menurunkan risiko CHD 10%. Pada
intervensi diet jangka pendek, setiap 5% E PUFA menggantikan SFA, menurunkan LDL 10
mg/dl, menurunkan rasio TC : HDL 0.16.37
2.13.1.2 Diet kolesterol
Diet kolesterol 100 mg meningkatkan kolesterol serum sekitar 10 mg / dl per 1000 kkal.
Asupan kolesterol harian rata-rata untuk laki-laki lebih tinggi (331 mg) dibandingkan
perempuan (213 mg). Makanan kaya kolesterol termasuk telur, hewan dan susu, unggas, dan
kerang,ikan.Sterol di dalam kerang dan udang tidak mempengaruhi kadar kolesterol kecuali
digoreng, dimasak dalam mentega, atau dikonsumsi dalam jumlah besar. Diet kolesterol harus
kurang dari 200 mg / hari untuk memaksimalkan penurunan LDL-C.27
Diet kolesterol meningkatkan kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi tidak sekuat
SFA. Peningkatan 25 mg diet kolesterol akan meningkatkan kolesterol serum 1 mg/dL.
Asam lemak jenuh / SFA dan diet kolesterol mempunyai efek sinergistik pada kolesterol
LDL. Keduanya secara bersama-sama menurunkan sintesis reseptor dan aktivitas LDL,
meningkatkan VLDL yang diperkaya dengan apo E, meningkatkan semua lipoprotein, dan
menurunkan ukuran kilomikron. Konsumsi kolesterol secara umum mempunyai hubungan
positif dengan PJK.32 Diet kolesterol < 200 mg / hari dan diet rendah lemak jenuh yang secara
bersama diberikan, diharapkan penurunan LDL 11% - 15%.28
2.13.1.3 Diet Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi yang utama, merupakan bahan dasar
pembentukan trigliserida. Kelebihan asupan karbohidrat akan disimpan dalam bentuk lemak
di bawah kulit. Bila asupan yang berlebih ini berlangsung lama akan menyebabkan obesitas.
Obesitas erat kaitannya dengan kadar trigliserida yang tinggi. Obesitas merupakan salah satu
faktor risiko PJK.34 Peningkatan trigliserid terjadi karena adanya obesitas / kelebihan berat
badan, aktivitas fisik yang kurang, merokok, konsumsi alkohol berlebihan, diet tinggi
karbohidrat > 60% dari total energi, diabetes melitus tipe 2, gagal ginjal kronis, sindrom
nefrotik dan predisposisi genetik.28
27
Peningkatan trigliserid pada dislipidemia aterogenik, ditandai dengan trigliserid ≥ 150 mg /
dL), HDL <40 mg / dL untuk pria, < 50 mg / dL untuk wanita, dengan partikel LDL yang
relatif lebih kecil dan padat, total LDL biasanya normal.28
ATP III merekomendasikan tujuan utama pada pengurangan tingkat trigliserida, penurunan
berat badan bagi penderita dengan kelebihan berat badan atau obesitas. Penentu utama
peningkatan trigliserid pada dislipidemia aterogenik adalah karbohidrat.
Rekomendasi diet saat ini menekankan karbohidrat kompleks seperti sereal dan biji-
bijian daripada gula sederhana dan pati. Beberapa karbohidrat sering disebut sebagai
karbohidrat kompleks memiliki glikemik indeks tinggi (GI) dan akibatnya meningkatkan
respon insulin lebih tinggi dari gula sederhana.
Makanan dengan GI tinggi memiliki peningkatan yang lebih besar dalam glukosa darah untuk
jumlah tertentu karbohidrat dibandingkan makanan dengan GI rendah. Glikemik tinggi
(produk konten GI dan karbohidrat ) terkait dengan trigliserida puasa lebih tinggi dan lebih
rendah HDL-C. Klasifikasi akurat dari makanan ini sulit karena GI juga dipengaruhi oleh
proses memasak, tingkat konsumsi, dan konsumsi nutrisi lainnya. Makanan dengan GI tidak
mudah untuk menjadi faktor utama dalam diet komponen TLC. 27 Karbohidrat komplek dan
tinggi serat menyebabkan penurunan trigliserid, meningkatkan HDL-C dan lebih besar,
partikel LDL lebih ringan.28
Karbohidrat kompleks dan diet tinggi serat disarankan untuk memfasilitasi penurunan
trigliserid dan untuk meningkatkan tingkat HD dan partikel LDL menjadi lebih ringan.28
2.13.1.4 Diet Serat
Serat larut, seperti pectin, gums, mucilages, algal polysaccharides, dan beberapa
hemiselulosa dalam kacang polong (legumes), sereal, buah, dan psyllium, menurunkan
kolesterol serum dan kolesterol LDL. Kuantitas serat yang dibutuhkan untuk memproduksi
efek penurunan lemak bervariasi berdasarkan sumber makanannya.32
Serat tidak larut, seperti selulosa dan lignin, tidak mempunyai efek pada kadar kolesterol
serum. Total konsumsi serat yang direkomendasikan (25-30 gram sehari untuk dewasa),
sekitar 6-10 gram berasal dari serat larut. Hal ini bisa dicapai dengan lima atau lebih sajian
buah atau sayur per hari atau enam atau lebih sajian biji-bijian/grains.32
Menambahkan 3 gr perhari serat larut dari dedak gandum dapat menurunkan kolesterol total
5-6 mg/dl. Asupan harian lebih tinggi serat larut mempromosikan penurunan kadar kolesterol.
28
Diet tinggi karbohidrat, rendah serat meningkatkan trigliserida dan menurunkan kolesterol
HDL.Diet tinggi karbohidrat, tinggi serat menurunkan trigliserid dan meningkatkan kolesterol
HDL. Peningkatan serat larut 5 sampai 10 gram perhari diharapkan dapat mengurangi LDL-C
dengan 3% sampai 5%.27 Diet tinggi serat, rendah lemak jenuh, menyebabkan kontrol
glikemik lebih baik, terjadi penurunan berat badan dan lebih lama kenyang, pencegahan
terhadap penyakit divertikulitis dan kanker kolorektal.
2.13.1.5 Sterol atau Stanol
Protein kedelai mengurangi sintesis kolesterol hati dan meningkatkan LDL reseptor hati.
Menurunkan kadar kolesterol total 9%, kolesterol LDL 13%, dan trigliserida 10%.29 Kacang-
kacangan (almond, kacang tanah, kenari) sterol tanaman, dan lemak tak jenuh memiliki efek
hipolipidemik.
Sitostanol / sterol menghambat penyerapan kolesterol di usus dan empedu dan paling efektif
pada orang dengan penyerapan kolesterol tinggi dan rendah kolesterol sintesis. Pasien dengan
apolipoprotein (apo) E4 memiliki penyerapan kolesterol yang lebih besar di usus dan dapat
kembali merespon lebih baik. 2 sampai 3 gr / hari sterol dari tanaman mengurangi LDL-C 6%
-15% tanpa mengubah HDL-C atau trigliserid.27
Stanol dan sterol yang diisolasi dari minyak kedelai atau minyak pohon pinus dapat
menurunkan LDL. Mengkonsumsi stanol atau sterol antara 2-3 gram per hari menurunkan
LDL 6-15%. Adult Treatment Panel III (ATP III) memasukkan stanol sebagai bagian
rekomendasi diet untuk menurunkan kolesterol LDL pada dewasa.33
2.13.1.6 Antioksidan
Secara umum ada dua macam antioksidan, spesifik seperti : Super Oxide Dismutase
(SOD). Glutathione peroksidase (Gpx), menghambat pembentukan radikal bebas baru, non
spesifik seperti vitamin C, E dan beta karoten berfungsi menangkap radikal bebas yang
beredar. Buah-buahan, dan sayuran berwarna hijau dan kuning merupakan sumber kaya
vitamin antioksidan.Vitamin C mereduksi inisiasi ROS, dalam hal ini radikal hidroksil (OH-),
sehingga menghambat peroksidasi lipid, mencegah pembentukan nitrosamin, sehingga proses
pembentukan spesies nitrogen reaktif dapat dicegah. Vitamin C dapat diberikan peroral
maupun parenteral, berdasarkan The Recommended Dietary Allowance (RDA),
bioavailabilitas asam askorbat secara lengkap tercapai pada dosis 200 mg/hari. Vitamin E
29
mencegah terjadinya oksidasi LDL dan menghentikan proliferasi sel otot polos yang
distimulasi oleh LDL oksidasi.35
Pemberian antioksidan saja ( vitamin C,Vitamin E, β Karoten, Selenium) dapat
menurunkan HDL, tetapi pemberian antioksidan ditambah dengan obat penurun kolesterol
(Niasin, Simvastatin ) dapat mencegah penyakit arteri koroner. Pemberian antioksidan lebih
ditujukan kepada pasien yang mempunyai kadar HDL tinggi.35
Asam folat, Vitamin B6, Vitamin B12 mempengaruhi tingkat metabolisme dan kadar
homosistein dalam darah. Homosistein memiliki sifat yang atherothrombotik. Homosistein
belum secara konsisten berhubungan dengan terjadinya penyakit jantung koroner pada studi
observasional. Namun,data dari uji klinis yang tersedia, adalah wajar untuk memberikan asam
folat dan suplemen vitamin bagi mereka dengan kadar homosistein tinggi yang mempunyai
risiko tinggi untuk atau dengan penyakit jantung koroner. Jumlah konsentrasi plasma
homosistein berkisar antara 5-15 mol / liter pada orang dewasa yang sehat.27
Kadar homosistein lebih dari 12 mm/L menjadi faktor resiko independen untuk penyakit
pembuluh darah. Peningkatan homosistein akibat defisiensi vitamin B6 dapat merusak fungsi
endotel.30
Kadar homosistein pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita, dan nilai meningkat dengan
bertambahnya usia pada kedua jenis kelamin. Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan
homocysteine meliputi aktivitas fisik, merokok, kopi, asupan alkohol yang berlebihan,dan
berbagai obat-obatan termasuk niacin dan fibrates.27
Dosis optimal tidak diketahui, direkomendasikan sesuai RDA sekitar vitamin B6 1,7 mg/ hari,
vitamin B12 2,4 µg / hari. Jika terjadi defisiensi vitamin B12, dosis 1 mg asam folat, vitamin
B6 25 mg, dan 0,5 mg vitamin B12 mungkin diperlukan untuk pasien berisiko tinggi dengan
peningkatan tingkat homosistein.27
Dalam Cambridge Heart Antioxidan Study (CHAOS), 400-800 mg vitamin E setiap hari pada
pasien pasca infark menurunkan nonfatal miokard infark sebesar 71%, namun angka kematian
total dan kematian kardiovaskuler meningkat pada kelompok pengobatan. β karoten dan α
tocopherol melindungi LDL dari oksidasi.27
Selenium, flavonoid, bekerja sinergis dengan vitamin E, melindungi membran sel dari
kerusakan oksidatif. Flavonoid meningkatkan kapasitas jaringan antioksidan, meningkatkan
aktivitas anti-inflamasi menurunkan aktivasi platelet dan, meningkatkan fungsi endotel
vaskular, asupan terbalik terkait dengan penyakit jantung.31
30
2.13.1.7 Alkohol
Konsumsi moderat alkohol, didefinisikan sebagai satu minuman per hari untuk
perempuan dan dua minuman per hari untuk pria, terkait dengan perlindungan terhadap
penyakit jantung koroner. Satu minuman adalah setara dengan 5 ons anggur, 12 ons bir, atau
1,5 ons wiski. Potensi mekanisme perlindungan termasuk peningkatan HDL-C dan apo AI,
pengaruh positif pada faktor-faktor pembekuan, dan mengurangi peradangan, menghambat
sintesis endotelin-1, sebuah peptida vasoaktif proatherosclerotic. Sebuah studi besar baru-
baru ini melaporkan tidak ada hubungan dengan jenis minuman, melainkan frekwensi
konsumsi alkohol. Tiga atau lebih minum alkohol per minggu dikaitkan dengan sekitar 30%
penurunan risiko terjadinya infark miokard.27
Efek merugikan dari alkohol pada tekanan darah, irama jantung, dan fungsi miokard serta
hubungannya dengan kanker pencernaan bagian atas harus dipertimbangkan. Alkohol dapat
memperburuk hipertrigliseridemia yang sudah ada dan menyebabkan pancreatitis akut.27
2.13.8 Nutrisi dan Suplemen
Sejumlah produk telah direkomendasikan untuk menurunkan lipid dan pencegahan
penyakit kardiovaskuler. Soy protein ( protein kedelai ), isoflavon, kacang-kacangan, dan
bawang putih.27
Protein kedelai mengandung semua asam amino esensial dan dapat digunakan sebagai
pengganti protein hewani, dapat mengganti pada diet SFA dan kolesterol, 25-50 gr/ hari
protein kedelai aman dan dapat mengurangi LDL-C. Penurunan ini mungkin lebih besar
dengan adanya hiperkolesterolemia. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui
klaim kesehatan konsumsi 25 gr/ hari protein kedelai sebagai bagian dari diet rendah lemak
jenuh dan kolesterol, dapat mengurangi risiko penyakit jantung koroner.27
Sebuah metaanalisis dari 38 studi menyimpulkan soy protein menurunkan kolesterol total
(9%), kolesterol LDL (13%), trigliserida (11%), dan tidak mempunyai efek pada kolesterol
HDL.36
Konsumsi kacang- kacangan secara konsisten dikaitkan dengan risiko terjadinya PJK
risiko dalam studi prospektif. Kacang- kacangan terkait dengan perubahan lipid / lipoprotein
yang mengurangi risiko penyakit jantung koroner. Hubungan ini mungkin terkait dengan
MUFA, PUFA, dan berbagai unsur dalam kacang-kacangan, seperti vitamin E, prekursor
arginin, flavonoid, dan polifenol.27
31
Ekstrak bawang putih dapat mengurangi kolesterol total dan LDL-C 5-10% pada pasien
hiperkolesterolemia. Penelitian bawang putih kurang terkontrol, pendek durasinya, dan tanpa
standarisasi jenis bawang putih, evaluasi efikasi sulit.27
2.13.2 Penurunan Berat badan
Penurunan berat badan harus merupakan bagian integral dari program diet untuk
kelebihan berat badan dan obesitas pasien. Namun, ATP III merekomendasikan menunda
pengurangan berat badan untuk menghindari overloading pasien dengan variasi dari
rekomendasi makanan. Penurunan berat badan 5-10% mengurangi kolesterol total hingga
18%, trigliserid sampai dengan 44%, dan LDL-C sampai dengan 22%, dan meningkatkan
HDL-C sampai dengan 27%. Penurunan berat badan juga mempengaruhi faktor risiko utama
lainnya seperti hipertensi dan diabetes tipe 2.27
2.13.3 Aktifitas Fisik
Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan kadar HDL
dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas dan meningkatkan
ketahanan fisik, menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL, dan menurunkan berat badan.
AHA merekomendasika frekwensi latihan 3-4 kali per minggu dengan lama latihan 30-50
menit.27 Perubahan HDL-C berkaitan dengan jarak berjalan per minggu, waktu yang
dihabiskan untuk olah raga, frekuensi latihan. Dua belas minggu pelatihan pada tingkat
pengeluaran energi dari 1200-2200 kkal / minggu biasanya diperlukan untuk meningkatkan
HDL-C.27
Penurunan besar trigliserid setelah latihan dilaporkan untuk orang-orang yang
sebelumnya tidak aktif dengan konsentrasi trigliserid awal yang tinggi, meskipun subyek
dengan konsentrasi awal trigliserid rendah memiliki pengurangan trigliserid lebih kecil
setelah latihan.28 Penurunan kolesterol total terkait dengan berat badan, persentase lemak
tubuh, dan pengurangan lemak dari makanan. Kadar lemak darah setelah puasa, kilomikron,
VLDL, kolesterol lebih rendah setelah latihan, tidak mempengaruhi kadar LDL.28
Latihan lebih dari 12 minggu dengan kepatuhan yang lebih baik untuk meningkatkan
plasma HDL, diinduksi peningkatan HDL-C berkisar antara 4% sampai 22%, sedangkan
mutlak HDL-C meningkat lebih seragam berkisar dari 2 sampai 8 mg / dL.28
HDL dapat dibagi menjadi berbagai ukuran partikel, HDL3 langsung berhubungan
dengan risiko PJK dan HDL2a, HDL2b dikaitkan dengan pengurangan risiko PJK. Latihan
32
biasanya berhubungan dengan peningkatan HDL2b dan penurunan HDL3b.28 Peningkatan
apolipoprotein (apo) AI diamati, sedangkan perubahan apoB setelah latihan biasanya paralel
dengan perubahan LDL-C. Tingkat apoE dalam menanggapi latihan tampaknya dimediasi
oleh banyak faktor seperti usia dan fenotipe.28
Selain diet dan berolahraga dengan benar, kepatuhan dan kedisiplinan untuk peduli
dengan kolesterol adalah kunci keberhasilan mengendalikan kolesterol.
1.Pemeriksaan berkala
Kontrol kadar kolestol, pemeriksaan laboratorium dilakukan secara berkala minimal setiap 6
bulan sekali. Pasien dengan risiko tinggi, pemeriksaan kolesterol dilakukan setiap 3 bulan.
Pemeriksaan laboratorium kadar kolesterol dalam darah, setelah puasa selama ± 10 jam
sebelum pemeriksaan.
2. Minum obat yang tepat dan teratur
Faktor keamanan dan bukti klinis suatu obat juga harus menjadi bahan pertimbangan jika obat
tersebut akan dikonsumsi untuk jangka panjang. Obat-obat penurun kolesterol dapat
digolongkan:
1. Statin: memiliki efek yang poten dalam menurunkan terutama kolesterol LDL-C,
menurunkan trigliserida, dan sedikit meningkatkan HDL-C.
2. Fibrat: memiliki efek yang kuat dalam menurunkan trigliserid serta meningkatkan
HDL-C. Kolesterol LDL-C juga dapat diturunkan tetapi kemampuannya tidak sebesar
golongan statin.
3. Lain-lain: Niasin: hanya memiliki efek untuk meningkatkan HDL saja.
BAB III
33
SIMPULAN
1. Tujuan utama penatalaksanaan dislipidemia adalah menurunkan kolesterol LDL, serta
profil lipid yang lainnya, meningkatkan kolesterol HDL, dengan merekomendasikan
mengganti asam lemak jenuh dengan asam lemak tak jenuh, diet kolesterol, diet
karbohidrat, tinggi serat, sterol/ stanol, aktifitas fisik dan penurunan berat badan bagi
yang berlebihan berat badan atau obesitas,pengaturan kalori untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan seimbang.
2. Asam lemak tak jenuh menghambat sintesis VLDL, yang kaya akan trigliserida,
sehingga akan terjadi penurunan VLDL, trigliserid, dengan terhambatnya VLDL,
maka akan terjadi pula penurunan kadar kolesterol LDL, akibat dari bertambahnya
jumlah reseptor LDL yang ada di jaringan perifer, serta berkurangnya konversi IDL
menjadi LDL.
3. MUFA mengurangi risiko penyakit jantung koroner, meningkatkan sensitivitas
insulin, menurunkan kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserid. PUFA lebih poten
dalam menurunkan kolesterol LDL, mempunyai efek antithrombotik, antiaritmia,tapi
lebih rentan terhadap oksidasi, menghambat sintesis VLDL,Apo B dan HDL.
4. Diet kolesterol, karbohidrat, serat, stanol juga mempunyai efek yang signifikan
terhadap penurunan kadar kolesterol.
5. Antikosidan, Vitamin C,vitamin E, β Karoten tanpa disertai dengan obat antikolesterol
dapat menurunkan kadar HDL, jadi hanya dapat diberikan pada pasien dengan kadar
kolesterol HDL tinggi.
6. Asam folat, vitamin B6, vitamin B12 diberikan pada pasien dengan kadar homosistein
yang tinggi ( bersifat prothrombotik). Pasien dengan defisiensi vitamin B12, dapat
diberikan Asam folat 1 gr/hari, vitamin B6 25 mg/hari, vitamin B12 0,5 mg/hari.
7. Vitamin E 400-800 mg/ hari, pada pasien pasca infark, menurunkan nonfatal miokard
17%. Β Karoten dan α Tocopherol melindungi LDL dari oksidasi. Selenium dan
flavonoid bekerja sinergis dengan vitamin E, melindungi membran sel dari kerusakan
oksidatif.
DAFTAR PUSTAKA
34
1. Stanley J. Incidence and Prevalence of Cholesterol. Cholesterol overview. 2000 Juli
[citiced 2012 Mei 20]. Available from: http://www.health communities.com/high-
cholesterol/overview-of-high.cholesterol.shtml
2. Irfan Arief. Profil Faktor Risiko Kardiovaskuler Populer MONICA Jakarta III,2000.2007
Desember [ citiced 2012 Juli)
Available from: http://www.pjnhk.go.id/content/view/679/31
3. WHO, Cardiovascular diseases (CVDs), WHO Fact sheet N°317. Januari 2011World
Health Organization, Geneva, Switzerland. [ citiced 2012 Mei 20 ] Available from :
http://www.who.int/media centre/factsheets/fs317/en/index.html
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Laporan Nasional 2007. Riset Bidang
Kesehatan 2007, Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2007
5. Tugasworo D, Prevensi Sekunder Stroke. Dalam Soetedjo, Artha BD, ed.Management
of Stroke.Semarang: BP UNDIP; 2007:37-69
6. Immamura T, TanizakiY, Kubo K, Yutaka, IbayashiS, Hatta J, et al. LDL Cholesterol
and the Development of Stroke Subtypes and CoronaryHeart Disease in General
Japanese Population : The Hisayama Study. Stroke 2009;40:382-388
7. Russel R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999: 115-125
8. Amarenco P, GoldsteinB, Szarek M, Sillesen H. Effects of Intense Low- Density
Lipoprotein Cholesterol Reduction in Patients With Stroke or Transient Ischemic
Attack: The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels.
(SPARCL) Trial. Stroke 2007;38:3198-3240
9. Capewell S, Ford ES, Croft JB, Crictchley JA, Greenlund KJ, Labarthe DR.
Cardiovascular risk factor trends and potential for reducing coronary heart disease
Mortality in the United States of America. Bull world health organ.210;88:120-30
10. Guyton AC, Hall JE. Metabolisme Lipid. Dalam: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti
A, Wulandari N, editors. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC;
2007: 882-894.
11. Dupont JL. Basic Lipidology. In: Moffatt RJ, Stamford B, editors. Lipid Metabolisme
and Health. Boca Raton (FL) : Taylor & Francis Group; 2006: 31-45.
12. National Cholesterol Education Program, Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III).
JAMA 2001; 285:2486–2497
35
13. Davis PG, Wagganer JD. Lipid and Lipoprotein Metabolism. In: Moffatt RJ, Stamford
B, editors. Lipid Metabolisme and Health. Boca Raton (USA) : Taylor & Francis
Group; 2006: 47-59.
14. Mayes PA. Pengangkutan dan Penyimpanan Lemak. Dalam Murray RK,Granner DK.
Biokimia Harper, 24 ed. EGC. Jakarta. 1997a;283-301
15. Crause SF, O’Brien BC, Grandjean PW, et al.Training intensity, blood lipids, and
apolipoproteins in men with high cholesterol. J. Appl Physiology.1997;82:1:270-277.
16. National Cholesterol Education Program, Expert Panel on Detection,Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) Circulation
1994;89: 1230-14
17. Tierney, Lawrence M, Stephen J. McPhee dan Maxine A. Papakis. Current Medical
Diagnosis and Treatment, 44th Ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-
Hill.2005. Hal. 1211,1212.
18. Grundy SM, et.al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement forhealthcare
professionals from the American Heart Association.Circulation.1999;100:1134–1146.
19. American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and coronary
heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007, 1-3.
20. Beaglehole R, Jackson R, Alcohol, cardiovascular disease and all causes of death:
a review of the epidemiological evidence, Drug Alcohol Rev. 1992;11: 275-290
21. Andreasson S, Allebeck P, Romelsjo A, Alcohol and mortality among young man,
BMJ, 1998;296: 1021-1025. (PubMed)
22. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naugten E, Cahalane S, Fowler B, Graham I,
Hyperhomocysteinemia : an independent risk factors for vascular disease, N. Eng J
Med 1991; 324: 1149-1155.
23. Graham IM, Daly LE, Refsum HM, Plasma homocysteine as a risk factor for vascular
disease, JAMA, 1997; 227: 1775-1781.
24. Tugasworo D.Patogenesis aterosklerosis Semarang: BP UNDIP 2010: 3-14
25. Palinski W, Napoli C.Pathophysiological events during pregnancy influence the
development of atherosclerosis in humans. Trends Cardiovasc Med 1999;9:205-14
26. Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Cholesterol in Adult s (Adult
Treatment Panel II ) 1993 JAMA 269:3015-3023
27. Robert K A and Oberman A. Medical Management of Hyperlipidemia/ Dyslipidemia.
J Clin Endocrinol Metab, June 2003, 88(6);2445-2461
36
28. Barbara F, Kathy B, Phil A, Lynne T, Lora E et al. Managing Abnormal Blood Lipids.
Circulation, 2005;112:3184-3209
29. Fikri F. 2009. Bahaya Kolesterol. Jogjakarta : Kelompok Penerbit Ar-Ruzz Media,
pp : 11; 16-18.
30. Moat SJ, Lang D et al. Folate, homocysteine, endothelial function and cardiovascular
diseases. J Nutr Biochem 2004; 15(2):64-79
31. Flores-Mateo, G., A. Navas-Acien, et al. (2006). Selenium and coronary heart disease:
a meta-analysis. Am J Clin Nutr 84(4): 762-73.
32. Krummel, D.A., 2004. Medical Nutrition Therapy in Cardiovascular Disease. In:
Mahan, L.K. & Escott-Stump, S., ed. Krause’s Food, Nutrition, & Diet Therapy 11th
Edition. USA: Elsevier, 860-899.
33. National Cholesterol Education Program (NCEP), 2002. Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National
Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.
34. Sukardji, K. & Hartati, S.A.B., 2003. Pengkajian Diet Pada Penderita Penyakit
Jantung Koroner. Dalam: Waspadji, S. & Suyono, S. (eds). 2003. Pengkajian Status
Gizi: Studi Epidemiologi. Pusat Diabetes dan Lipid RSCM/FKUI dan Instalasi Gizi
RSCM, Jakarta: 39-77.
35. Wu G and Meininger CJ. Arginine Nutrition and Cardiovascular Function. J. Nutr.
2000.130:2626-2629
36. Anderson, J.W, Johnstone, B.M., and Cook-Newell, M.E., 1995. Meta-Analysis of
The Effects of Soy Protein Intake on Serum Lipids. N Engl J Med 333 (5): 276-282.
37. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on CHD of Increasing PUFA in Place of
SFA: A Systematic Review & Meta-Analysis of RCTs.2010. PLoS Med 7(3):
e1000252. doi:10.1371/journal.pmed.1000251
37
38
39
40