Toxoplasmosis Pada Kehamilan

7/25/2019 Toxoplasmosis Pada Kehamilan

1/10

TOXOPLASMOSIS PADA KEHAMILAN :

PENCEGAHAN,SCREENING, DAN TATALAKSANA

Abstrak

Latar Belakang : Satu dari konsekuensi yang mayor pada kehamilan yang terinfeksi oleh

Toxoplasma gondii, adalah transmisi vertikal dari ibu kepada fetus.

Walaupun jarang, toksoplasmosis kongenital dapat menyebabkan penyakit

neurologis atau mata yang berat (dapat menyebabkan kebutaan), dan

kelainan pada jantung dan otak. elayanan prenatal harus termasuk juga

edukasi mengenai pen!egahan terhadap to"oplasmosis. #endahnya

prevalensi penyakit to"oplasmosis di masyarakat $anada dan terbatasnya

!ara mendiagnosis dan tatalaksana menyebabkan terbatasnya efektivitas

dari strategiscreening. %leh sebab itu,screening rutin tidak direkomendasi.

&ujuan : 'ntuk mengulas pen!egahan, diagnosis, dan tatalaksana to"oplasmosis

dalam kehamilan

anfaat : engevaluasi efektivitas screening dalam mendiagnosa to"oplasmosis

kongenital dan profilaksis serta tatalaksana.

Bukti : The Cochrane librarydan edline sebagai sumber data yang dipublikasi

dalam bahasa nggris dari tahun *++ hingga sekarang yang berhubungan

dengan to"oplasmosis dan kehamilan. &ambahan artikel dimasukan sebagai

referensi dari beberapa artikel tersebut.

-ilai : $ualitas bukti sumber dan rekomendasi dibuat berdasarkan petunjuk yang

dikembangkan oleh Canadian Task Force on Preventive Health Care.

$euntungan, $erugian dan Biaya: iharapkan petunjuk ini dapat membantu para klinisi

dalam mengembangkan pendekatan kerja screening dan tatalasana

to"oplasmosis dalam kehamilan. asien akan mendapatkan keuntungan dari

tatalaksana yang sesuai dengan kondisi tersebut.

Sponsor : The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.


2/10

#ekomendasi :

*. Screeninguniversal rutin tidak perlu dilakukan pada ibu hamil yang mempunyai

resiko infeksi to"oplasmosis rendah. &es serologis seharusnya dilakukan pada ibu

hamil yang mempunyai faktor resiko untuk terkena Toxoplasma gondii.(/01)2. $e!urigaan terinfeksi pada ibu hamil seharusnya dikonfirmasi sebelum dilakukan

intervensi dengan mengambil sampel darah dan dilakukan pemeriksaan laboratorium,

dengan menggunakan tes yang seakurat mungkin dan intepretasi yang benar. (/2B)

0. Bila di!urigai terkena infeksi akut, tes ulang seharusnya dilakukan 2/0 minggu

berikutnya, dan dipertimbangkan untuk dimulai diberikannya spiramy!in segera,

tanpa menunggu hasil tes ulang mun!ul. (/2B)

3. 4mnio!entesis seharusnya dianjurkan untuk mengidektifikasi infeksi Toxoplasma

gondiidalam !airan amnion dengan teknik 5# (a) jika ibu terdiagnosa terinfeksi, (b)

bila tes serologis tidak dapat mengkonfirmasi atau mengeksklusi infeksi akut, atau (!)

ditemukaannya gambaran abnormal pada 'S6 (kalsifikasi intrakranial, mikrosefali,

hidrosefalus, asites, hepatosplenomegali, atau intraterine gro!th restriction/'6#

yang parah). (/2B)

7. 4mnio!entesis tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi infeksi Toxoplasma gondii

pada kehamilan usia gestasi di ba8ah *9 minggu dan seharusnya tidak dilakukan di

ba8ah 3 minggu setelah terduga terinfeksi to"oplasmosis akut untuk menurunkan

kejadian hasil yangfalsenegatif.

. nfeksi Toxoplasma gondiidianjurkan diketahui danscreeningdianjurkan dilakukan

pada ibu hamil yang terduga terinfeksi &%#5; (to"oplasmosis, rubella,

!ytomegalovirus, herpes) dengan 'S6 yang ditemukan kalsifikasi intrakranial,

hepatosplenomegali, atau retriksi pertumbuhan intrauterin ('6#). (/2B)

ine, dan asam folat dianjurkan diberikan sebagai

terapi untuk ibu dengan fetus yang sudah terbukti terinfeksi atau sangat terduga

terinfeksi (biasanya dengan 5# !airan amnion positif). (/B)

*. &erapi antito"oplasma dianjurkan diberikan pada ibu hamil yang imunokompeten

dengan ri8ayat infeksi Toxoplasma gondii. (/1)


3/10

**. Wanita yang imunokompromis atau ;? positif dianjurkan untuk dilakukan screening

untuk resiko reaktivasi dan kejadian ensefalitis to"oplasmosis. (/4)

*2. Wanita yang tidak hamil namun didiagnosis terinfeksi Toxoplasma gondii akut

dianjurkan untuk menunda kehamilan hingga bulan sebelum diperbolehkan untuk

hamil. Setiap kasus dianjurkan untuk dipertimbangkan konsultasi dengan para ahli.

(/B)

*0. nformasi mengenai pen!egahan terhadap infeksi Toxoplasma gondiipada kehamilan

dianjuran diberitahukan kepada semua 8anita yang hamil atau meren!anakan untuk

hamil. (/5)

Tabel 1. Kun! "ukt! Pern#ataan $an Dera%at &ek'(en$as!, (en))unakan Per!n)kat

The Canadian Task Force $ala( Pela#anan Kese*atan Pene)a*an.

enilaian $ualitas Bukti $lasifikasi #ekomendasi

Bukti dari minimal satu randomi"ed

controlled trial

4 &erbukti sangat baik untuk

direkomendasi dilakukan

/* Bukti dari desain penelitian yang baik

tanpa randomisasi

B &erbukti baik direkomendasi dilakukan

/2 Bukti dari penelitian kohort

(prospektif atau retrospektif) atau

case/control, terutama dari lebih darisatu kelompok grup peneliti

5 Bukti masih diragukan dan tidak

dianjutkan untuk direkomenasikan

untuk dilakukan, namun beberapa faktormasih dapat mempengaruhi

/0 Bukti dari perbandingan 8aktu atau

tempat dengan atau tanpa intervensi.

;asil tidak dalam eksperimen

dimasukkan dalam kategori ini.

asih ada bukti baik untuk menentang

dilakukannya tindakan tersebut

%pini dari para ahli, berbasis pada

pengalaman klinis, penelitian

deskriptif, atau laporan komite ahli.

@ &erbukti baik direkomendasikan untuk

menentang dilakukannya tindakan

tersebutL &idak terdapat bukti yang !ukup untuk

membuat rekomendasi. -amun

beberapa faktor masih dapat

mempengaruhi pengambilan keputusan

TO#OP$%S&% GO'())*

KA&AKTE&ISTIK MIK&O"IOLOGIS +TAMA


4/10

Toxoplasma gondiimerupakan parasit proto>oa obligat intraseluler. empunyai daur hidup

yang kompleks dengan fase aseksual yang hidup pada jaringan mamalia dan burung dan fase

seksual yang hidup pada epitel pen!ernaan ku!ing. $u!ing terinfeksi langsung dari fe!es

ku!ing lain. $u!ing yang terinfeksi biasanya tidak bergejala dan mulai ookista non infeksius

untuk berkembang dalam fe!esnya * hingga 2 minggu setelah terkena. $ebanyakan ku!ing

menyebarkan ookista sekali dalam seumur hidupnya. alam hitungan hari hingga mingu,

ookista menjadi infeksius.

%okista bertahan dalam suhu hangat dan kondisi yang lembab, dan tetap infeksius hingga

beberapa bulan. %okista juga bertahan pada paparan terhadap suhu yang dingin selama *9

bulan, khususnya bila tertutup dan terhindar dari !ahaya matahari langsung. Setelah ter!erna

oleh host sekunder (manusia, burung, tikus, he8an peliharaan), ookista melepaskan

sporo>oit, yang berubah menjadi bentuk taki>oit.

&aki>oit mun!ul selama masa infeksi akut dan mampu menginvasi sel dan bereplikasi.

ereka akan tersebar se!ara luas dan bersirkulasi dari 0 hingga * hari pada host yang

imunokompeten sebelum berubah menjadi bradi>oit dan membentuk kista pada jaringan.

$ista/kista tersebut akan tetap ada pada fase laten. Sekali terinfeksi, manusia diper!aya akan

tetap terinfeksi selama hidupnya. $e!uali terjadi pada imunokompromis dan organisme

tersebut terjadi reaktivasi, manusia tetap akan asimptomatik.

EPIDEMIOLOGI DAN AKTO& &ESIKO

&o"oplasmosis adalah penyakit infeksi ketiga terbanyak yang terjadi akibat makanan, setelah

salmonellosis dan listeriosis. Seroprevalensi dapat bervariasi dengan prevalensi tertinggi

(A7) terjadi pada negara dimana daging mentah biasa dimakan (ran!is, 73) dan daerah

tropis negara 4merika latin atau subsahara 4frika dimana ku!ing berjumlah banyak dan iklim

yang sesuai untuk ookista bertahan.

i 4merika Serikat, *7 ibu hamil terinfeksi T.gondii, dengan insiden to"oplasmosis

kongenital terhitung 3 dari 3 kasus per tahunnya. i $anada, hanya sedikit survei

serologis atau studi prospektif pada 8anita usia subur yang dilakukan. alam dasar dari

beberapa penelitian tersebut, 5arter dan @rank telah mengekstrapolasi seroprevalensi antara

2 dan 3 8anita usia subur di $anada. Bagaimana pun juga, kesimpulan mereka

berdasarkan penelitian yang mempunyai bias yang besar. Seroprevalensi yang tinggi (7+.9)

ter!atat pada populasi -unavik dan komunitas di utara lain, yang berhubungan dengan


5/10

konsumsi air yang terkontaminasi dan mengkonsumsi daging mentah atau kurang matang dan

unggas liar.

0 rute utama dalam transmisi, pertama mengkonsumsi daging mentah atau kurang matang,

terpapar dengan fe!es ku!ing yang terinfeksi ookista, dan transmisi vertikal. alam

kehamilan, mekanisme yang paling sering terjadi didapat melalui konsumsi daging mentah

atau kurang matang, atau melalui air yang terkontaminasi, atau terpapar oleh tanah (berkebun

tanpa sarung tangan) atau fe!es ku!ing. &ransfusi atau transplantasi organ dari orang yang

terinfeksi juga dapat menjadi media transmisi organisme ini.

ata dari multi!enter penelitian case control1ropa menunjukan bah8a daging mentah atau

kurang matang terhitung lebih dari 0/0 serokonversi T.gondiiselama kehamilan. ;asil

yang sama () ditemukan di 4merika Serikat. Beberapa penelitian menunjukan

mempunyai ku!ing mempunyai resiko yang ke!il infeksi terhadap manusia. enelitian yang

dilakukan pada 23.* ku!ing di negara/negara 1ropa dilaporkan mengandung ookista

sebesar .**. #esiko infeksi dari ku!ing berhubungan dengan paparan fe!es ku!ing yang

terinfeksi ookista. $u!ing yang hidup di dalam rumah yang tidak memburu dan memakan

daging mentah jarang terkena infeksi T.gondii. #erata prevalensi berdasarkan lokasi

geografik bervariasi, dan 8anita hamil yang mengunjungi daerah dengan prevalensi tinggi

mungkin meningkatkan resiko terinfeksi.

MANIESTASI KLINIS

$ebanyakan 8anita hamil (A+) terkena T.gondiitidak menimbulkan gejala dan tanda, dan

sembuh spontan. ;anya sedikit yang akan berkembang manifestasi klinisnya. anifestasi

klinis pada 8anita hamil tidak lebih berat dibandingkan dengan 8anita yang tidak hamil, dan

kebanyakan hanya seperti menifestasi influen>a saja (demam sumang, malaise,

limfeadenopati), dengan masa inkubasi 7 sampai *9 hari setelah terpapar. Wanita hamil jarang

menunjukkan perubahan pengelihatan saat terkena korioretinitis to"oplasma. ada 8anita

hamil imunokompromis, T.gondii dapat menyebabkan ensefalitis berat, miokarditis,

pneumonitis, atau hepatitis via infeksi akut atau reaktivasi dari fase laten.

DIAGNOSIS

nfeksi T.gondii dapat diidentifikasi berdasarkan tes serologis atau amnio!entesis, atau

dengan ditemukannya kelainan melalui 'S6.


6/10

Tes Ser'l')!s

&es serologis sering menjadi pemeriksaan lini pertama, dengan menggunakan antibodi g6

dan g. emeriksaan ini sulit untuk membedakan antara infeksi akut dan kronis, dan hasil

dari g6 dan g tersebut sering susah untuk diintepretasi. 'ntuk alasan ini, penting untuk

mengkonsultasikan dengan para ahli saat mengkonfirmasi pemeriksaan tersebut.

itemukannya g tidak bisa begitu saja untuk mendiagnosis sebagai infeksi akut.

&iter antibodi g meningkat pada hari ke 7 hingga hitungan minggu saat infeksi akut,

men!apai pun!ak maksimum setelah * hingga 2 bulan dan menurun lebih rendah dari g6.

Walaupun g dapat menurun hingga rendah atau hingga ke tingkat yang tidak dapat

dideteksi, dalam beberapa kasus g mungkin akan tetap ada hingga hitungan tahun setelah

infeksi akut. 4ntibodi g6 mun!ul setelah g dan biasanya dapat dideteksi antara * hingga

2 minggu setelah infeksi, yang memun!ak antara *2 minggu hingga bulan setelah infeksi

akut. ungkin g6 akan dapat dideteksi hingga hitungan tahun setelah terinfeksi dan tetap

ada hingga semasa hidupnya.

=ika g6 dan 6 negatif, ini mengindikasikan tidak terjadi infeksi atau infeksi akut

sebelumnya yang ekstrim. =ika hasil g6 positif dan g negatif, ini mengindikasikan infeksi

yang lama (lebih dari * tahun yang lalu). =ika kedua g6 dan g positif, inimengindikasikan antara telah terinfeksi baru/baru ini atau hal ini merupakan hasil positif

palsu. =ika infeksi akut terduga, pemeriksaan ulang direkomendasikan antara 2 hingga 0

minggu setelahnya. &iter antibodi g6 meningkat 3 kali lipat dari tiap pemeriksaan

mengindikasikan infeksi yang baru saja terjadi. 4lat diagnostik serologis komersial dapat

menunjukan hasil yang postif palsu atau negatif palsu. %leh sebab itu, sangat penting bila

antibodi positif dilakukan oleh laboratorium (ada di ontreal, C5, dan alo 4lto, 54).

emeriksaan spesifik digunakan mengukur tingkat antibodi lebih akurat, seperti tes

pe8arnaan Sabin/@eldman dan tes antibodi fluoresen indirek.

engetahui infeksi terjadi selama kehamilan penting untuk dievaluasi resiko transmisi

terhadap fetus, memulai untuk terapi antibiotik, dan konseling prenatal yang sesuai.

emeriksaan laboratorium menggunakan tes spesifik termasuk tes aviditas g6, untuk

membantuk menentukan 8aktu infeksi. &es aviditas g6 mengukuer kekuatan ikatan antibodi

g6 pada organisme tersebut. 4viditas, di setiap kasus namun bukan semua, bergerak dari

tingkat rendah hingga tinggi setelah 7 bulan. =ika aviditas tinggi, infeksi tersebut dapat terjadi

minimal 7 bulan sebelum pemeriksaan.


7/10

A(n!'entes!s

4mnio!entesis dianjurkan dilakukan pada pasien yang sesuai, dengan konsultasi dengan

spesialis fetomaternal, untuk mengidentifikasi

4mnio!entesis dianjurkan dilakukan pada pasien yang sesuai, dengan konsultasi dengan

spesialis fetomaternal, untuk mengidentifikasi T.gondii dalam !airan amnion dengan 5#

(sensitivitas 9*/+, spesifisitas +/*). &es diagnostik ini dapat dilakukan atau tidak

dipengaruhi oleh 8aktu terjadinya infeksi terduga, jika nilai tes serologis tidak dapat

mengkonfirmasi atau mengeksklusi infeksi akut, dan jika ditemukan kelainan susgestif

to"oplasmosis melalui 'S6.

4mnio!entesis untuk mengidentifikasi infeksi T.gondiitidak dianjurkan pada kehamilan di

ba8ah *9 minggu karena mempunyai hasil positif palsu yang tinggi, dan dianjurkan

dilakukan tidak lebih dari 3 minggu setelah terduga infeksi akut.

5ordo!entesis atau sampling darah fetus, sebelumnya merupakan gold standard untuk

mendiagnosis infeksi fetus, yang sudah tidak lagi dianjurkan untuk tes diagnostik karena nilai

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi pada 5# !airan amnion dan resiko tinggi pada

!ordo!entesis pada fetus.

TOXOPLASMOSIS DALAM KEHAMILAN

&ransmisi ke fetus dapat terjadi pada ibu yang mendapat infeksi selama kehamilannya.

&ransmisi kongenital, pada kasus yang jarang, dapat dideteksi pada 8anita hamil yang

terinfeksi kronis dan infeksi akibat reaktivasi karena keadaan imunokompromis yang terjadi.

&ransmisi maternal/fetus terjadi antara * hingga 3 bulan setelah kolonisasi taki>oit ke

plasenta. lasenta tetap terinfeksi selama kehamilan, dan oleh sebab itu mungkin bertindak

sebagai penompang kehidupan organisme tersebut pada fetus selama kehamilan.

enelitian sebelumnya menunjukan transmisi vertikal meningkat berdasarkan usia gestasi,

dan hasil yang tinggi pada trimester ketiga (/9*) dibandingkan dengan trimester pertama

(). $eparahan penyakit, bagaimana pun juga, menurun berdasarkan usia gestasinya,

dengan infeksi pada trimester pertama dapat menyebabkan abortus atau gejala sisa yang

besar. Se!ara garis besar, resiko infeksi kongenital dari infeksi akut T.gondii selama

kehamilan berkisar antara 2/7 tanpa terapi.


8/10

&o"oplasmosis kongenital klasik dikarakteristikan dengan 3 tanda yang dikemukakan Sabin

pada tahun *+32, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, kalsifikasi intrakranial dan konvulsi.

&anda tersebut seperti kalsifikasi intrakranial, mikrosefali, hidrosefalus, dan retriksi

pertumbuhan intrauterin berat sangat diduga dalam infeksi uterus dengan ditemukannya

infeksi maternal.

&emuan 'S6 tidak !ukup sebagai diagnostik definitif. &eminasi kehamilan dianjurkan pada

kasus kelainan morfologis yang berat. ;ingga + neonatus dengan infeksi kongenital tidak

menunjukan gejala hingga kelahiran. -eonatus, yang tidak diberikan pengobatan, mempunyai

resiko sekuel jangka panjang, termasuk penyakit korioretinal dan abnormalitas neurologis

yang berat, seperti gangguan psikomotor dan mental. nfeksi akut maternal juga dapat

menyebabkan kematian fetus. Banyak penelitian menunjukan terapi yang lebih dini dapat

menurunkan perkembangan sekuel tersebut pada neonatus dan mempengaruhi efek jangka

panjang.

Tatalaksana

Beberapa penelitian berjumlah 0002 dalam 0 tahun terakhir termasuk menyimpulkan

tatalaksana prenatal dengan adanya serokonversi selama kehamilan tidak menurunkan resiko

transmisi namun bisa menurunakan keparahan to"oplasmosis kongenital. Bebrapa bukti tidak!ukup mengkonfirmasi pengobatan pada ibu dengan serokonversi selama kehamilan

men!egah infeksi fetus.

&erdapat 2 tujuan terapi untuk to"oplasmosis, berdasarkan pada terdapat infeksi fetus terjadi

atau tidak. =ika ibu terinfeksi namun tidak pada fetus, spiramy!in digunakan untuk profilaksis

fetus (untuk men!egah organisme tersebut menyebar melalui plasenta dari ibu ke fetus).

Spiramy!in merupakan antibiotik makrolid yang konsentrasinya tidak dapat menembus sa8ar

darah plasenta, sehingga tidak dapat digunakan untuk terapi infeksi fetus. $egunaan

ditujukan untuk men!egah transmisi vertikal parasit kepada fetus, dan diindikasikan hanya

sebelum terjadi infeksi fetus. $egunaanya selama kehamilan telah direkomendasi oleh

banyak peneliti di 1ropa dan 4merika 'tara. iberikan dalam dosis * gram (0 juta unit) per

oral setiap 9 jam. 4ntibiotik tersebut diberikan selama kehamilan jika 5# !airan amnion

dinyatakan negatif terhadap infeksi T.gondii.

Bila infeksi fetus telah dikonfirmasi atau telah sangat terduga, pyrimethamine dan sulfadi>ine

digunakan sebagai terapi. yrimethamine merupakan antagonis asam folat yang bekerja


9/10

sinergis dengan sulfonamid. %bat ini tidak dianjurkan digunakan pada trimester pertama

karena bersifat teratogenik. %bat tersebut dapat menyebabkan depresi sumsum tulang

reversibel berdasarkan dosis yang digunakan, sehingga dikombinasi dengan asam folat.

$ombinasi pyrimethamine dan sulfadia>ine memberikan hasil yang signifikan menurunkan

keparahan penyakit.

PENCEGAHAN

Screening

Screening rutin pada 8anita dengan resiko rendah tidak dianjurkan dilakukan. enting untuk

menghitung biaya yang dikeluarkan, faktor resiko, ketersediaan alat tes, insidensi yang

rendah, alat tes dengan sensitivitas rendah, dan efektivitas terapi selama kehamilan.

Screening universal dilakukan pada banyak negara di 1ropa, 8alaupun keuntungan dan biaya

belum dinilai se!ara adekuat. ada beberapa negara (termasuk 4merika Serikat dan '$)

dimana insidensi to"oplasmosis rendah,screening universal tidak direkomendasikan.

Screening direkomendasikan pada 8anita dengan resiko tinggi (8anita dengan

imunokompromis atau ;? positif) atau dengan 'S6 ditemukan hidrosefalu, kalsifikasi

intrakranial, mikrosefali, retriksi pertumbuhan intrauterin berat, asites, atau

hepatosplenomegali. $arena kurangnya kepastian efek dari terapi selama kehamilan,

enmark dan beberapa negara serikat 4merika telah memilih screeningberdasarkan deteksi

neonatus terinfeksi pada kelahiran daripadascreening prenatal. i $anada, hanya populasi

-unavik dan Cuebe! utara yang menjalankan program screening untuk deteksi antibodi

terhadap T.gondiiselama kehamilan karena seroprevalensi yang tinggi.

Berdasarkan bukti dari penelitian observasional, edukasi prenatal efektif untuk menurunkan

angka to"oplasmosis kongenital, yang belum dikonfirmasi dengan penelitian randomi"ed

controlled trial. ateri edukasi kesehatan berisi informasi terhadap pen!egahan infeksi

T.gondiidalam kehamilan mungkin akan menurunkan angka serokonversi. -amun, intervensi

ini membutuhkan penelitian lebih lanjut menggunakan penelitian/penelitian dan desain studi

yang lebih banyak. endukung rekomendasi pada 8anita yang bersiko tidak !ukup untuk

merubah kebiasaan dan interkasi personal dianggap lebih berhasil. dealnya 8anita akan lebih

perhatian terhadap petunjuk ini sebelum kehamilan pertama mereka. Wanita hamil sianjurkan

mendapat informasi mengenai higenik spesifik dan rekomendasi kesehatan makanan untuk

men!egah infeksi T.gondiidan penyakit oleh makanan lain.


10/10

Tabel -. Ses!/!k &ek'(en$as! H!)en!k $an Makanan untuk Ibu Ha(!l Mene)a*

In/eks! T.gondii

enggunakan sarung tangan dan men!u!i tangan serta kuku saat memegang benda

yang terkontaminasi dengan fe!es ku!ing

enurunkan resiko ku!ing peliharaan dengan (*) men!egah ku!ing tetap dalam

rumah, (2) memberikan makanan yang dimasak saja, siap saji, atau makanan kering

engganti sisa dan membuang fe!es ku!ing setiap 23 jam

endisinfeksi tempat makanan dan minuman ku!ing dengan air panas selama 7 menit

sebelum mengisi ulang

emakan daging yang dimasak (A

Toxoplasmosis Pada Kehamilan

Documents

Transcript of Toxoplasmosis Pada Kehamilan