Profa. Dra. Helaine Milanez

Professor Assistente

Departamento de Tocoginecologia

FCM/CAISM/UNICAMP

Toxoplasmose na gestao

UNICAMP

JORNADA DE PATOLOGIA CLNICA

SBPC CAMPINAS - 2011

A dimenso do problema toxoplasmose

muito freqente em todo o mundo

EUA: 500-5000 crianas nascidas a cada ano

Frana:

> 50% populao com evidncia de imunidade

Afeta 1-2 crianas/ 1000 RN por ano

750-1500 RNs infectados a cada ano

Taxa de soroconverso gestantes: 4-5%

Sem tratamento pode evoluir com formas severas

Bessieres et al., Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 94(2001): 37-41

Desmonts & Couvreur. Ann Pediatr 1984; 31 (10): 805-9

Montoya & Remington , 2008; JID 47:554-64

Toxoplasmose- Brasil Soroprevalncia: varivel

Elevada soropositividade em reas pobres e rurais (Bahia-Oliveira et al.,2001)

Baixa prevalncia:

Regio Sudeste :

Regio metropolitana de S.P.- 32%

( Vaz et al, 1990)

reas endmicas Regio Sul (RS e PR)

Soropositividade: >70% da populao (Spalding et al.,2003; Reiche et al. 2002)

Soroprevalncia de Toxoplasmose no Brasil em

diferentes regies

Local/autor IgG+(%)

MS; Figueir et al,2007

PR; Reiche et al., 2000 67

CAISM-UNICAMP, 2001-5 66,5

Recife; Porto et al., 2008 75

Salvador; Santos et al., 1995 77,4

RS; Spalding et al., 2005

2,87

74,5

IgM+ (%)

0,4

n

32.512

1.164

4759

503

1024

3,6 2126

1,8

4,5

2,8

91

Campinas; Stella et al., 2004 56,1 2,5 2199

Perfil sorolgico por MEIA-Axyms para

2199 amostras de rotina pr-natal Rede Bsica de Sade de Campinas, 3 a 5/2001

56%

39%

3% 2%

Imune

Susceptvel

Infeco possvel

Infeco duvidosa

Stella, 2004

Estimativa para casos de toxoplasmose

congnita no Brasil

0,3 a 5 /1000

Pedreira, 2005

Toxoplasma gondii

Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii

Cisto placentrio de T. gondii

e o acometimento fetal

Acometimento feto-neonatal

Deficits sensoriais (auditivo, visual)

Retardo de desenvolvimento neuro-psico motor

Leses SNC (microcefalia, calcificaes cranianas, hidrocefalia, convulses)

Coriorretinite

*** Maior parte assintomtica ao nascimento (95%)

*** Mortalidade geral de 12% em sintomticos

Remington et al., 2005

Acometimento fetal na toxo congnita

Alteraes de SNC na toxo congnita

Infeco pelo toxoplasma na gestao

maioria das pacientes assintomtica (90%)

(diagnstico sorolgico)

necessidade de parasitemia para infectar o feto:

- infeco aguda

- reativao de doena latente

(imunodeprimidas: HIV, Tx, imunossupressores)

Risco de infeco congnita de acordo com a

idade gestacional soroconverso materna

Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33

Idade Gestacional

Ta

xa

de t

ran

sm

iss

o m

ate

rno

-feta

l

Risco de desenvolvimento de sinais clnicos em crianas 3 anos de acordo com a IG soroconverso materna

Na presena de infeco congnita

Risco IC 95%

Idade Gestacional (sem)

Ta

xa

de

se

q

ela

s d

a T

ox

op

las

mo

se

co

ng

n

ita

4 8 12 16 20 24 28 32 38 40

Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33

Dvidas

Screening sistemtico na gestao?

Qual o melhor mtodo laboratorial de diagnstico sorolgico na gestante?

necessrio o tratamento em qualquer fase da infeco durante a gestao?

Consegue-se realmente reduzir as sequelas nos casos tratados?

Diagnstico sorolgico

da toxoplasmose na gestao

IgA , IgM (ELISA) e RFC em toxoplasmose

Sznsi et al., 1997

0.000

0,150

0,300

0,450

0,600

0,750

0.900

1,050

1.200

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1:16

1:32

1:64

1:128

1:256

1:512

1:1024

RFC

Anti P30 IgA

Anti P30 IgM

Problemas com sorologia para

toxoplasmose e deteco de IgM

altos ndices de IgM residual (infeco pregressa)

at 60% de falso positivo de IgM

necessidade de confirmao por diferentes tcnicas em laboratrio de referncia

Liesenfeld et al., 2001

Teste sorolgico para T. gondii (IgG)

IgG (-):

no infectado

retestar em 3 sem

IgG (+):

infectado

Sorologia para determinar tempo de infeco (IgM)

IgG (+)

IgM (-)

infeco com

mais de 1 ano

IgG (+)

IgM (+)

1. infeco a menos de 2 anos

2. Falso positivo IgM

Obter 2 amostra e enviar para laboratrio de

referncia (IgM, IgG, IgA, IgE, avidez de IgG)

Murray et al., 1999

Avidez IgG - toxoplasmose pelo Vidas

Grupo I - infeco 4 meses

Grupo II - infeco 4-9 meses

Grupo III - infeco > 9 meses

Peloux et al., 1998

Curva ROC de desempenho da avidez da IgG

para diagnstico de toxoplasmose

Cozon et al., 1998; Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 32-6

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

Sensib

ilidade (

%)

35% 33%

31% 29%

27% 25% 23%

21%

1 - Especificidade (%)

Avidez de anticorpos no diagnstico

da toxoplasmose aguda na gestao

Avidez alta exclui infeco aguda nos trs meses

precedentes (quatro, dependendo do Kit VIDAS ou

MERIEUX)

Teste de valor para definir infeco recente em uma

nica amostra

Interpretao:

Camargo et al.2001

RELAO AVIDEZ IgG PARA TOXOPLASMOSE

E DATA DA INFECO

ndice de avidez de IgG (%) Data da infeco

< 15 < 3 meses

15-29 Duvidoso

> 30 > 6 meses

Fonte: Newton et al., 1999

Abordagem para

toxoplasmose na

gestao

Gestantes com primoinfeco

Investigao da infeco fetal

Diagnstico de infeco fetal

Laboratorial

Sorologias ( IFI, ELISA)

PCR

inoculao em camundongo

cultura celular

Ultra-som

Confirmao da infeco fetal

Cordocentese ( IG > 20 sem)

Exames especficos

Exames inespecficos

Amniocentese (IG > 18 sem)

Identificao do agente infeccioso

Biologia molecular (PCR)

Diagnstico da infeco fetal

(cordocentese/ amniocentese)

Desempenho das tcnicas laboratoriais no

diagnstico da infeco congnita por

toxoplasmose

Fonte: Foulon, 1999

Sen.

Esp.

VPP

VPN

Inoc.

Camund.

N=90

58

98

93

87

Cult.

celular

N=48

15

100

100

76

PCR

N=65

81

96

87

94

P C R +

inoc. camund.

N=46

91

88

97

91

PCR +

cult. celular

N=23

93

78

97

88

Diagnstico

da infeco fetal

PCR negativo significa que a

probabilidade de infeco fetal

pequena porm no pode ser afastada

completamente

DUNN et al., 1999

Abordagem para toxoplasmose fetal

(Frana)

Espiramicina 3g/d

US 2sem/2sem

Gestantes com primoinfeco

Amniocentese

PCR NEGATIVA POSITIVA

< 17s : interrupo da gestao

> 17s: pirimetamina/sulfa e

espiramicina em ciclos de 3 sem

Tratamento da toxoplasmose na gestao

Feto no acometido

Espiramicina 500mg - 2 cp. VO 8/8hs at o final da gest.

Feto acometido

(a+b+c) x 3 sem + (d) x 3 sem + (a+b+c) x 3 sem + ....)

a) Sulfadiazina 500mg - 2cp. VO 8/8hs

b) Pirimetamina 25mg - 2cp. VO /dia

c) cido Folnico 15mg - 1 cp. VO/dia

+

d) Espiramicina 500mg - 2cp VO 8/8 hs

3 semanas

3 semanas

Efeito da espiramicina na evoluo de 524

gestaes com infeco materna por toxoplasma

Sem tratamento Com tratamento

Fonte: Daffos et al., 1988

0

20

40

60

80

100

%

Morte perinatal

Infeco congnita severa

Infeco congnita leve

Infeco congnita subclnica

Sem infeco

Evoluo adversa em pacientes recebendo

tratamento antenatal ou neonatal para

toxoplasmose congnita

Pyer & Wen, Clin Obstet Gynecol, 1999

Seqelas Pr-natal Neonatal

Convulso 17

Espasticidade / paralisia 22

Coriorretinite 6-13 2,4

Hidrocefalia / microcefalia 2

Calcificao intracraniana 9

Retardamento mental / MDI < 50 21

Tratamento

Efetividade do tratamento pr natal na toxo congnita:

metanlise de dados individuais

SYROCOT study group

26 coortes; 1438 mulheres

Fraca evidncia de que o tratamento iniciado at 3 semanas da soroconverso reduz TV

Sem evidncia de que o tratamento antenatal reduz manifestaes clnicas

Maior IG soroconverso esteve associada com > TV, reduziu risco de leses intra

cranianas mas no em leses oculares

SYROCOT; Lancet 2007; 369: 115-22

Triagem

de infeces

durante a

gestao

OBRIGADA PELA ATENO!!