Toxicité des anesthésiques locaux Toxicité des anesthésiques locaux

etet

les Intralipidesles Intralipides

Dr Khirreddine MATAAM UCL - 2008

Cas clinique (1)Cas clinique (1)

Une jeune étudiante de 19 ans, subit une fibroscopie bronchique

Elle reçoit une dose importante de lidocaïne. Elle est renvoyée chez elle 60 minutes après. Elle arrive aux urgences en arrêt ≈ 90 minutes

après. Concentration sanguine de lidocaïne aux

urgences:13 microg/mL environ 2 h 1/2 après l'administration

Elle décède 2 jours plus tard.

Day RO; The death of a healthy volunteer in a human research project :implications for Australian clinical research. Med J Aust 1998

Cas clinique (2)Cas clinique (2)

ÉtudiantÉtudiant en médecine subitt une fibroscopie gastrique pour suspicion d'ulcère. GGargarisme avecavec lidocaïne (2O ml à 4%) Pendant le gargarisme, il s'effondre en

convulsant. Il décède peu après malgré la réanimation.

Zubairi BF. Lidocaïne toxicity in a student undergoing upper gastrointestinal endoscopy. Gut 2000, 46(3): 435

Cas clinique (3)Cas clinique (3)

H 58 ansH 58 ans 82 kg ATCD:PAC,ECG:BBD et HBAG 82 kg ATCD:PAC,ECG:BBD et HBAG Bloc interscalinique:20Bloc interscalinique:20 ml ml bupivacaine(marcaine)bupivacaine(marcaine) 0,5% et 0,5% et

20 ml 20 ml mépivacainemépivacaine ( (scandicaine)scandicaine)1,5%1,5% Tests aspi –Tests aspi – H+30s :2 épisodes deH+30s :2 épisodes de convulsions convulsionsO2 + PropofolO2 + Propofol H+2 mn: H+2 mn: ARCAARCA TV-FV-ASYSTOLIETV-FV-ASYSTOLIE Réanimation de 20 mn inefficaceRéanimation de 20 mn inefficace Perfusion de 100 ml Perfusion de 100 ml ITL 20%ITL 20% IVD IVD Quelques secondes après injection Adrénaline et Quelques secondes après injection Adrénaline et

atropine:FC 90/mn avec pouls palpableatropine:FC 90/mn avec pouls palpable Récupération totale après 2h30 sans séquelles neuro Récupération totale après 2h30 sans séquelles neuro Enzymes cardiaques +,occlusion coronaire Dte ,FEVG 32%Enzymes cardiaques +,occlusion coronaire Dte ,FEVG 32%

Rosenblatt and all.Anesthesiology Rosenblatt and all.Anesthesiology 20062006

Cas clinique (4)Cas clinique (4) F 84 ans F 84 ans Antécédents: Valvulopathies modérées,TdCAntécédents: Valvulopathies modérées,TdC Bloc axillaireBloc axillaire : : RopivacaineRopivacaine 1% 40 ml ( 1% 40 ml (surdosage involontairesurdosage involontaire

400mg)( max 225mg)400mg)( max 225mg) H+15:vertiges,somnolence puis H+15:vertiges,somnolence puis crise généralisée tonico-crise généralisée tonico-

cloniqueclonique O2+thiopentalO2+thiopental H+17 mn: ESV,bradycardie puis asystolieH+17 mn: ESV,bradycardie puis asystolie RCP+ADRE bien conduit sans succèsRCP+ADRE bien conduit sans succès H+27mn: H+27mn: ITL 20%ITL 20% 100ml puis 10 ml /mn(total 4 ml/kg) 100ml puis 10 ml /mn(total 4 ml/kg) Récupération activité cardiaque efficaceRécupération activité cardiaque efficace ECG, tropo ,ETO -,pas de dosage plasmatique de RopivacaineECG, tropo ,ETO -,pas de dosage plasmatique de Ropivacaine

Litz and all.Anesthesia Litz and all.Anesthesia 20062006

Cas clinique (5)Cas clinique (5)

F18 ansF18 ans ,primipare,HTA gravidique + protéinurie ,primipare,HTA gravidique + protéinurie Anesthésie péridurale ,Anesthésie péridurale ,test asp- ,dose test Lidocaine +adre test asp- ,dose test Lidocaine +adre

2%(4 ml)2%(4 ml) Bupivacaine 0.25%Bupivacaine 0.25% (6ml),test aspi-,O2 pour mauvaise tolérance (6ml),test aspi-,O2 pour mauvaise tolérance

fœtale ,appel obstétricien pour césariennefœtale ,appel obstétricien pour césarienne Injection de 100 microg de fentanyl puis 10 ml bupivacaine Injection de 100 microg de fentanyl puis 10 ml bupivacaine

0.5%(test asp-)0.5%(test asp-) H+90s :agitation,clonies face et membres, H+90s :agitation,clonies face et membres, test asp+test asp+ TTT antiépileptique(diazépam)+bolus 100ml TTT antiépileptique(diazépam)+bolus 100ml ITL 20%ITL 20% puis puis

400ml IVL400ml IVL H+120 s :Récupération complète sans déficit H+120 s :Récupération complète sans déficit

Action sur les complications neurologiquesAction sur les complications neurologiques

Spence and all.Anesthesiology Spence and all.Anesthesiology 2007 Sep2007 Sep

PLANPLAN Cas cliniquesCas cliniques IntroductionIntroduction Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

Structure moléculaireStructure moléculaire Mécanismes d’actionMécanismes d’action

GénérauxGénéraux Le cas de la dépression énergétiqueLe cas de la dépression énergétique Cas particulier: bupivacaineCas particulier: bupivacaine

Toxicité Toxicité LocaleLocale systémique systémique

Doses toxiquesDoses toxiques Les intralipidesLes intralipides

GénéralitésGénéralités Données expérimentalesDonnées expérimentales Cas cliniques Cas cliniques ANESTHESIA-ANELGESIA 2008ANESTHESIA-ANELGESIA 2008 Hypothèses sur les mécanismes d’actionHypothèses sur les mécanismes d’action

Conduite à tenir en cas d’intoxication aigueConduite à tenir en cas d’intoxication aigue Réanimation cardiorespiratoire standardRéanimation cardiorespiratoire standard Protocole LipidRescueProtocole LipidRescue

ConclusionConclusion

Introduction Introduction ALR : anesthésie à part entièreALR : anesthésie à part entière Comporte des risques et des accidents comme toute anesthésieComporte des risques et des accidents comme toute anesthésie et justifie les mêmes et justifie les mêmes règles de surveillance et de sécuritérègles de surveillance et de sécurité ++++++

HistoriqueHistorique19281928 Première fois que la toxicité systémique des AL a été décrite Première fois que la toxicité systémique des AL a été décrite

(série de 40 patients avec une issue fatale)(série de 40 patients avec une issue fatale)2006 2006 Premier case report de réussite d ’une réanimation cardio-Premier case report de réussite d ’une réanimation cardio-

respiratoire avec injection d’ITL IV suite à une intoxication respiratoire avec injection d’ITL IV suite à une intoxication aux ALaux AL 192819282006 !!!!!!! 78 ans plus tard 2006 !!!!!!! 78 ans plus tard INTRALIPIDESINTRALIPIDES

Anesthésiques locauxAnesthésiques locauxStructure moléculaireStructure moléculaire

Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux Mécanismes d’actionMécanismes d’action

les membranes excitables : les membranes excitables : SNC, SNP,SCSNC, SNP,SC

les canaux membranaires :les canaux membranaires : bloc des canaux Na+ +++ bloc des canaux Na+ +++ bloc des canaux K+ et canaux bloc des canaux K+ et canaux

Ca+ Ca+ en cas de concentrations en cas de concentrations

élevéesélevées

le métabolisme énergétique le métabolisme énergétique mitochondriale mitochondriale

les Neurones les Neurones

les Myocytesles Myocytes

Les cardiomyocytesLes cardiomyocytes

Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux Mécanismes d’action surMécanismes d’action sur le métabolisme énergétique mitochondriale (1)le métabolisme énergétique mitochondriale (1)

Mitochondrie Mitochondrie siège métabolisme siège métabolisme énergétique : énergétique : Cycle de KrebsCycle de Krebs Bétaoxydation de acides grasBétaoxydation de acides gras Oxydations phosphorylantesOxydations phosphorylantes Une partie de la néoglucogenèseUne partie de la néoglucogenèse Une partie du cycle de l’uréeUne partie du cycle de l’urée Intervient dans: Intervient dans:

ApoptoseApoptose Signalisation calciqueSignalisation calcique Production des radicaux libresProduction des radicaux libres

Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux Mécanismes d’action surMécanismes d’action sur le métabolisme énergétique mitochondriale (2)le métabolisme énergétique mitochondriale (2)

Action des AL : Action des AL : Dépression énergétique de la Dépression énergétique de la mitochondrie +++mitochondrie +++

Action sur la diminution de la synthèse d’ ATP Action sur la diminution de la synthèse d’ ATP

Mécanisme : AL découplent les oxydations phosphorylantesMécanisme : AL découplent les oxydations phosphorylantes par mécanisme type protonophorepar mécanisme type protonophore

Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux Cas de la Bupivacaine Cas de la Bupivacaine

Mécanismes d’action sur :Mécanismes d’action sur :

La conduction ventriculaireLa conduction ventriculaire

L’oxydation phosphorylanteL’oxydation phosphorylante

Altération du transport Altération du transport transmembranaire des acides gras en transmembranaire des acides gras en inhibant inhibant

la carnitine-acylcarnitine translocasela carnitine-acylcarnitine translocase

Diminution de l’apport du substrat Diminution de l’apport du substrat issus du métabolisme Acides gras issus du métabolisme Acides gras

(substrats préférentiels des (substrats préférentiels des cardiomyocytes)cardiomyocytes)

En clinique: Déficit en En clinique: Déficit en CarnitineCarnitine sensibilité sensibilité ALAL

AFAR volume 26 avril 2007.K.Nouette-Goulain CHU AFAR volume 26 avril 2007.K.Nouette-Goulain CHU Pellegrin BordeauxPellegrin Bordeaux

Toxicité des ALToxicité des AL

Toxicité localeToxicité locale Musculaire Musculaire NerveuseNerveuse

Toxicité systémiqueToxicité systémique NeurologiqueNeurologique Cardiovasculaire Cardiovasculaire

Toxicité des AL Toxicité des AL Toxicité cardiaque (1)Toxicité cardiaque (1)

Collapsus cardio-vasculaire par Collapsus cardio-vasculaire par dépression de la contractilité dépression de la contractilité myocardiquemyocardique

Troubles du rythme cardiaque:Troubles du rythme cardiaque: TachycardieTachycardie Bradycardie Bradycardie ESVESV torsades de pointestorsades de pointes BAVBAV TVTV FV ou asystolie.FV ou asystolie.

Toxicité des AL Toxicité des AL Toxicité cardiaque (2)Toxicité cardiaque (2)

Toxicité des AL Toxicité des AL Toxicité cardiaque (3) Toxicité cardiaque (3)

Ratio : Marcaine : Chirocaine : Naropin 1 0,4 0.3

Toxicité des AL Toxicité des AL Toxicité neurologique (1)Toxicité neurologique (1)

Bloc des canaux sodiquesBloc des canaux sodiques

Anti convulsivant à faibles doses Anti convulsivant à faibles doses

(Lido<5 microg /mL)(Lido<5 microg /mL)

Pro convulsivant à fortes doses Pro convulsivant à fortes doses (Lido>7-10 microg /mL)(Lido>7-10 microg /mL)

Toxicité des AL Toxicité des AL Toxicité neurologique (2)Toxicité neurologique (2)

Fréquence:Fréquence: 1/800 à 1/1500 ALR (plexus brachial+++)1/800 à 1/1500 ALR (plexus brachial+++) Rechercher les premiers signes d’intoxicationRechercher les premiers signes d’intoxication Paresthésies facialesParesthésies faciales Bourdonnements d’oreillesBourdonnements d’oreilles Diplopie,désorientation temporo spatiale , Diplopie,désorientation temporo spatiale ,

nystagmusnystagmus Étourdissement , goût métalliqueÉtourdissement , goût métallique Somnolence , comaSomnolence , coma Les secousses musculaires précèdent de peu les Les secousses musculaires précèdent de peu les

convulsionsconvulsions Rapport de toxicité neurologiqueRapport de toxicité neurologique Bupivacaine , Ropivacaine, Lidocaine : 4, 3, Bupivacaine , Ropivacaine, Lidocaine : 4, 3,

1 1

Les doses maximum 1Les doses maximum 1ee injectioninjection

SFAR 2003SFAR 2003

AgentAgent Bloc MSBloc MS Bloc MIBloc MI

Lidocaine Lidocaine adré.adré.( Xylocaine ( Xylocaine ® ® ))

500 mg 500 mg

7 mg/kg7 mg/kg700 mg700 mg

10 mg/kg10 mg/kg

MepivacaineMepivacaine( Carbocaine ( Carbocaine ®® ) )

400 mg400 mg

5-6 mg/kg5-6 mg/kg400 mg400 mg

5-6 mg/kg5-6 mg/kg

Bupivacaine Bupivacaine adréadré( Marcaine ( Marcaine ®®))

150 mg150 mg

2 mg/kg2 mg/kg180 mg180 mg

2,5 mg/kg2,5 mg/kg

RopivacaineRopivacaine( Naropin ( Naropin ®®))

225 mg/kg225 mg/kg

3 mg/kg3 mg/kg300 mg300 mg

4 mg/kg4 mg/kg

Les IntralipidesLes IntralipidesGénéralitésGénéralités

Intralipides 20% : Medialipides 20%Intralipides 20% : Medialipides 20% - 200g de l’huile de soja - 200g de l’huile de soja

Endolipides 20% :Endolipides 20% : - 200g de l’huile de soja- 200g de l’huile de soja - 12g de leucithine d’œuf- 12g de leucithine d’œuf

Indication : alimentation parentérale et entéraleIndication : alimentation parentérale et entérale CI : Allergie /anaphylaxieCI : Allergie /anaphylaxie Effets secondaires : pour les TRT à long courtEffets secondaires : pour les TRT à long court - Pancréatite - thrombophlebite - infections- Pancréatite - thrombophlebite - infections - Embolie graisseuse - HTAP- Embolie graisseuse - HTAP

Les IntralipidesLes IntralipidesDonnées expérimentales Données expérimentales

(1)(1)

Chez le ratChez le rat Asystolie après prétraitement par Asystolie après prétraitement par

ITLITL

Réduction de la mortalité en post Réduction de la mortalité en post traitement traitement

Associé à RCP standardAssocié à RCP standard

Weinberg.pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-Weinberg.pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-reponse to bupivacaine-induced asystole inrats. Anesthesiology. 1998.reponse to bupivacaine-induced asystole inrats. Anesthesiology. 1998.

0102030405060708090

1er cas.

2e cas.

3e cas.

4e cas.

Bupiv.

ITL

17,7 0 % AA

SS

YY

SS

TT

OO

LL

II

EE

27,6 10 %

49,7 20 %

82 30 %

BUPImg/kg

ITL% Résultat

12,5 0 % Mortalité50 %

18,5 30 % Mortalité50 %

Bupi plasmatique:93 microg /mlBupi plasmatique:93 microg /ml212 avec ITL 212 avec ITL 30% 30%

Les IntralipidesLes IntralipidesDonnées expérimentales (2)Données expérimentales (2)Chez le chien:Chez le chien: AG/ Isoflurane +IOTAG/ Isoflurane +IOT Surveillance ECG,PA, pH Surveillance ECG,PA, pH

myocardiquemyocardique Bupivacaine 10 mg/kg en Bupivacaine 10 mg/kg en

10 sec 10 sec asystolie asystolie RCP standard 10 minutesRCP standard 10 minutes

2 groupes2 groupes : : 1- Perf sérum salé 1- Perf sérum salé 2 - ITL 20%, bolus 4 2 - ITL 20%, bolus 4

ml/kg ,entretien 0.5 ml/kg ,entretien 0.5 ml/kg/min pendant 10 mn.ml/kg/min pendant 10 mn.

RésultatsRésultats : : 11- Sérum salé : 0 survivant (n - Sérum salé : 0 survivant (n

6)6)2 - 2 - ITL 20% : 100% survivants ITL 20% : 100% survivants

(n 6)(n 6)

Amélioration des Amélioration des paramètres surveillés paramètres surveillés pendant la réanimation pendant la réanimation avec les ITLavec les ITL

pas pour l’autre groupepas pour l’autre groupe

Weinberg.lipid emulsion infusion rescues Weinberg.lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity.Regional Aanesthesia Pain Med toxicity.Regional Aanesthesia Pain Med 2003.2003.

Les IntralipidesLes IntralipidesDonnées expérimentales (3)Données expérimentales (3)

Chez le rat:Chez le rat: Asystolie après bolus Bupi IV sur cœurs isolés Asystolie après bolus Bupi IV sur cœurs isolés

de ratsde rats Perfusion ITL ,après asystoliePerfusion ITL ,après asystolie Reprise activité cardiaque :64 secReprise activité cardiaque :64 sec44s avec 44s avec

ITLITLRetour à 90% de la fonction cardiaque :220 Retour à 90% de la fonction cardiaque :220

secsec125s avec ITL 125s avec ITL Minibiopsies et dosage intramyocardique de Minibiopsies et dosage intramyocardique de

Bupi:Bupi:183 nmol /ml 183 nmol /ml 121 avec les ITL (15 sec après)121 avec les ITL (15 sec après)

Weinberg.lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from Weinberg.lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivaine toxicity in the isolated rat heart.reg Anesth pain Med 2006bupivaine toxicity in the isolated rat heart.reg Anesth pain Med 2006

Les intralipidesLes intralipidesCas cliniquesCas cliniques

ANESTHESIA-ANELGESIA Vol .106.No. 5, May 2008ANESTHESIA-ANELGESIA Vol .106.No. 5, May 2008

H 83a -PTH-Cathe femoral-bolus H 83a -PTH-Cathe femoral-bolus marcainemarcaine Asystolie réa (adre-atropine)-2 mn Asystolie réa (adre-atropine)-2 mn ITL ITL Récupération 10 mn aprèsRécupération 10 mn après

H 60a –révision FAV-Bloc supraclaviculaire H 60a –révision FAV-Bloc supraclaviculaire mepivacaine+bupivacainemepivacaine+bupivacaine5 mn collapsus CVR5 mn collapsus CVR8 mn FV(CEE)8 mn FV(CEE)9mn 9mn Torsades de pointeTorsades de pointe15mn 15mn ITLITL récupération 30 mn après récupération 30 mn après

F 13a-AG+Plexus lomb post(dose test-)F 13a-AG+Plexus lomb post(dose test-) bolus bolus RopivacaineRopivacaine15 mn 15 mn TV+ Sat 92%TV+ Sat 92%3mn après 3mn après ITL ITL (Dosage plasm AL)(Dosage plasm AL)2 mn RSR +Sat 97%2 mn RSR +Sat 97%

Dosage plasmDosage plasm - ropiva : - ropiva : 872872 ng /ml 2h après ng /ml 2h après 494494 11erer dosage est compatible avec une absorption vasculaire dosage est compatible avec une absorption vasculaire ITL a réduit la concentration des ALITL a réduit la concentration des AL

Les IntralipidesLes Intralipides Hypothèses sur les mécanismes Hypothèses sur les mécanismes

d’actiond’action

Chélation? Chélation? L’efficacité des émulsions lipidiques L’efficacité des émulsions lipidiques

reste celle d’une fixation des molécules reste celle d’une fixation des molécules d’AL par les gouttelettes lipidiquesd’AL par les gouttelettes lipidiques

Mazoit and all ,ASA Mazoit and all ,ASA 20072007

Effet myocardique ?Effet myocardique ? EnergétiqueEnergétique

Conduite à tenir en cas ARCA aux AL (1)Conduite à tenir en cas ARCA aux AL (1)Réanimation cardiorespiratoire Réanimation cardiorespiratoire

Arrêt injection ALArrêt injection AL Appel à l’aideAppel à l’aide Préserver la liberté des VASPréserver la liberté des VAS IOT /Ventilation FiO2 100%/MCEIOT /Ventilation FiO2 100%/MCE Faible dose d’adrénaline 5-10 microg /kg Faible dose d’adrénaline 5-10 microg /kg (bloc phasique augm avec (bloc phasique augm avec

FC)FC) pour éviter TV /FVpour éviter TV /FV CEE /FV CEE /FV Pas AmiodaronePas Amiodarone (antiarythmique type III) qui (antiarythmique type III) qui

surajouterait son effet a celui de AL(antiarythmique type Ib ,mais surajouterait son effet a celui de AL(antiarythmique type Ib ,mais aussi inhibiteur des canaux potassiques)aussi inhibiteur des canaux potassiques)

Hypoxie et hypercapnieHypoxie et hypercapnie aggravent la toxicité AL aggravent la toxicité AL Faire une réanimation prolongée ++Faire une réanimation prolongée ++ les convulsions les convulsions Benzodiazépines Benzodiazépines Thiopental ou Propofol à dose titréeThiopental ou Propofol à dose titrée

Conduite à tenir en cas d’intoxication Conduite à tenir en cas d’intoxication aigue aux AL aigue aux AL

Protocole LipidRescue™Protocole LipidRescue™

TRAITEMENT POUR ARRÊT CARDIAQUE DU À UN ALTRAITEMENT POUR ARRÊT CARDIAQUE DU À UN AL S’IL VOUS PLAîT GARDER CE PROTOCOLE ATTACHÉ À LA S’IL VOUS PLAîT GARDER CE PROTOCOLE ATTACHÉ À LA

POCHE DES INTRALIPIDESPOCHE DES INTRALIPIDES

En cas d’arrêt cardiaque du à un anesthésique local qui ne En cas d’arrêt cardiaque du à un anesthésique local qui ne répond pas à larépond pas à la

thérapie standard, en plus de la réanimation cardio-pulmonaire thérapie standard, en plus de la réanimation cardio-pulmonaire classique,classique,

Intralipide 20% devrait être donné en intraveineux selon le Intralipide 20% devrait être donné en intraveineux selon le régime suivant:régime suivant:

– – Intralipide 20% 1.5 mL/kg pendant 1 minuteIntralipide 20% 1.5 mL/kg pendant 1 minute– – Suivre immédiatement avec Suivre immédiatement avec une infusion au débit de 0.25 une infusion au débit de 0.25

mL/kg/min,mL/kg/min,– – Continuer les compressions de la poitrine (le lipide doit circuler)Continuer les compressions de la poitrine (le lipide doit circuler)– – Répéter Répéter le bolus toutes les 3-5 minutes jusqu’à 3 mL/kgle bolus toutes les 3-5 minutes jusqu’à 3 mL/kg de dose de dose

totaletotaleet que la circulation soit rétablieet que la circulation soit rétablie– – Continuer l’infusion jusqu’à ce que la stabilité hémodynamique Continuer l’infusion jusqu’à ce que la stabilité hémodynamique

soit restaurée.soit restaurée. Augmenter le débit à 0.5 mL/kg/min si la pression sanguine déclineAugmenter le débit à 0.5 mL/kg/min si la pression sanguine décline- - Dose maximale totale de 8 mL/kgDose maximale totale de 8 mL/kg est recommandée est recommandée

ConclusionConclusion Être conscient des risques des ALÊtre conscient des risques des AL Tous les AL peuvent Tous les AL peuvent TUER +++TUER +++ Pratiquer ALR dans un lieu adaptéPratiquer ALR dans un lieu adapté Monitorage adapté (TA,ECG 3D,SpO2,NIBP)Monitorage adapté (TA,ECG 3D,SpO2,NIBP) Le meilleur traitement est toujours préventif ++Le meilleur traitement est toujours préventif ++

++ Choix des AL les moins toxiquesChoix des AL les moins toxiques Surveillance rapprochée du patient Surveillance rapprochée du patient Faire dose test, injection lente,fractionnée et test Faire dose test, injection lente,fractionnée et test

aspiratifaspiratif Respect des doses maximalesRespect des doses maximales Garder un contact verbal avec le patientGarder un contact verbal avec le patient Intérêt de la pratique de l ’ALR sous échographie Intérêt de la pratique de l ’ALR sous échographie Tous les blocs opératoires et toutes les salles Tous les blocs opératoires et toutes les salles

d’accouchements devraient disposer d’ d’accouchements devraient disposer d’ INTRALIPIDES 20%INTRALIPIDES 20%

Étude grade C, recommandations d’expertsÉtude grade C, recommandations d’experts