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Cycle sémiologie actualisée
1ère séance : Sémiologie respiratoire
La toux
Vendredi 8 janvier 2010
Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger
Mes liens d’intérêt
• Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits*
• * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)
La toux, c'est avant tout un arc réflexe complexe
-> dic ≠ très larges: cardiaques, ORL, digestifs
Toux = symptôme -> ttt sympt = 0 -> trouver lʼétiologie
• 1° partie : Les toux aiguës
• 2° partie : Les toux rebelles (> 3 semaines)
Toux aiguës: 5 questions
1. T° ?
2. dyspnée ?
3. prise de médicaments ?
4. signes de gravité ?
5. anomalies de l’ex. clinique général?
1. Toux + affection fébrile aiguë
Toux au moins 1 S.F ou 1 signe Physique
au moins 1 SG suggestif d’infection
(habituellement grasse) - dyspnée- douleur thoracique- sifflements- signes auscultatoires récents diffus ou focalisés
- T°- sueurs- céphalées- arthralgies- mal de gorge- rhume
La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB) ?-> rechercher des s. évocateurs par l’association ou la succession
AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses
Bronchite ou pneumopathie?
• Mais: symptomatologie parfois atypique et souvent trompeuse chez le sujet âgé
signes évocateurs d’IVRB s. évocateurs de pneumopathie
s. évocateurs de bronchite aiguë
assoc ou succession:- toux (souvent grasse)- au moins 1 SF ou 1 SPh- au moins 1 SG suggestif d’infection
- T°> 38,5- tachycardie >100/min- polypnée > 25/min- douleur thoracique- Infection VARS = 0- crépitants en foyer ++- impression globale de gravité ++
- T° peu élevée ou N- brûlure rétrosternale- Toux parfois précédée d’infection des VARS- auscultation = N !!ou râles bronchiques diffus
mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque
En cas de pneumopathie, des critères cliniques
permettent de décider l'hospitalisation
- Confusion - Cyanose- Fréquence cardiaque > 125/min - Fréquence respiratoire > 30/min - TA < 90/60 mmHg - T° < 35 ou > 40 °C
• Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients
Grippe?Contexte épidémique
T° > 38°C
à début brutal ++
avec toux ou mal de gorge modéré sans pharyngite ou rhinorrhée claire sans signe de sinusite,
douleurs des membres ou des articulations
céphalées,
auscultation pulmonaire normale
vomissements ou diarrhée
en l’absence d’autre diagnostic
2. Toux + dyspnée
•- affection cardiaque?• certaines IVG peuvent se présenter uniquement avec
de la toux ou une forme de pseudo asthme (même sans stase pulm à l’auscultation) -> se méfier si: - âgé, - antécédents coronaropathie, - FR cardio vasc.
•- asthme? place de l’examen physique...
La place des sibilants dans l’asthme est faible
• l’examen physique peut être normal en dehors des crises.
• Le signe physique le plus pertinent = les sibilants expi
• L’étude de Badgett a cherché à évaluer l’apport des sibilants dans le diagnostic d’une obstruction bronchique des voies aériennes définie par VEMS < 80 % de la théorique ou un Tiffeneau < 70%
• - La Sensibilité de l’auscultation (présence de sibilants) = 6 %, (allant jusqu’à 10 à 50 % maxi dans une revue de la littérature de 19 articles 1964-1993) -> signe absent chez 94% des asthmatiques- Spé = 99 %, - VPP = 88 %, VPN = 66 %- RV+ 6 ( gain fort ), RV- 0,95 (sibilances = 0 -> intérêt d’exclusion = 0)- le coeff kappa = 0,5 (4 internistes, 343 ex. évaluables)- la prévalence des anomalies auscultatoires était de 69 %.
Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps / septembre 2004
• prévalence= 0,69 donc 2 patients sur 3 avaient des anomalies auscultatoires diverses
• la présence de sibilances fait monter la probabilité de BPCO à 95 % (mais IC = 81-98)
• son absence ne modifie pas la probabilité
Question 3: la toux est elle due aux médicaments?
Effet certain et fréquent : - IEC
Effet certain : - AAII, - bêta-bloquants, - interféron alfa 2b, - thérapeutiques inhalées
Données restreintes de la littérature : - Morphine et dérivés, - méthotrexate.
Question 4: Y a t’il des signes de gravité?
• - une perte de poids- une hémoptysie- une dysphonie (hors contexte infectieux)- une dysphagie- des précordialgies (+tx -> IC sur coronaropathie? patho oesoph? patho médiastinale?)
Question 5: Y a t’il une anomalie de l’examen clinique ?
• ORLsinusiteotite, bouchon cérumen, cholestéatome
• Pulmonaire
• cardiaquela toux peut être le seul symptôme d’une insuffisance cardiaque
et chez l’enfant?
toux incoerciblecoqueluche corps étranger
Tx rauque aboyante + dyspnée inspi laryngite
toux sèche ±sibilances asthme
toux + fièvre élevée pneumonie
toux + d. basithoracique pleurésie
toux chez un nourrisson bronchiolite
toux bien toléréerhino-ph.rhino-sinbronchitebronchiolite simple
• 2° partie: les toux rebelles (> 3 semaines)
les 3 causes les + fréquentes:
• Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas)
• RGO (5 à 40%)
•brûlures sternales ascendantes (pyrosis)+ régurgitation acide= spé de 90% mais les s.atypiques ont une mauvaise spécificité: d. épig, nausées, laryngite post, toux chnq, asthme, d. tho pseudo angoreuse -> endoscopie surtout si >50 ans
•3. Asthme (6 à 59% de cas, enfant 30%)
•-> Ces 3 causes représentent 85 % des toux chroniqueset 100 % si non fumeur + pas d’IEC + RP normale
•…viennent ensuite: BPCO non diag, DDB, coqueluche, Hyper réactivité bronchique (tx sec, < froid, rire, effort, survenant la nuit)
enfant: 3 diagnostics à évoquer prioritairement
1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, < effort) -> manif. asthmatique
2. RGO du nourrisson -> toux chronique voire broncho-pneumopathies récidivantes
3. tabagisme passif
• Rq: corps étranger: l’épisode de pénétration du CE tx rauque asphyxique puis plutôt des infections à répétition que de la toux
Enfants, toux chroniquesavant 1 an de 1 à 6 ans après 6 ans
à évoquer de principe
infections ORL ++bronchiolitePn à chlam.tracho.coqueluche ++mucoviscidose
inf° ORL récidivantes ++rhino-sin et VA
coqueluchemucoviscidose
tx équivalent asthme ++allergies respRGOsinusites max
à évoquer facilement
RGO ++asthme du nourrisson ++ (tx équivalent asthme)
RGOasthme du nourrisson (tx équivalent asthme)corps étranger ++
dysfonctionnement laryngé épisodique (=psychogène filles 8-10 ans)
raresanomalies congénitales, malformations...
déficit immunitaire...
cérumenDDB...
environnement tabagisme passiftabagisme passiftabagisme passif
Toux chronique chez l’enfant: éléments cliniques d’inquiétude
- retentissement sur la croissance
- stridor
- cyanose
- encombrement broncho-pulmonaire chronique
- expectoration purulente
• c’est toux....
Quelques références
• AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses
• Bibliographie en fin d’article à cette adresse: http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30467