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TOS CRÓNICA Francisco J. Canals MIR Pediatría HGU Elx Enero 2016

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TOS  CRÓNICA

Francisco  J.  Canals  MIR  Pediatría  HGU  Elx  

Enero  2016  

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TOS

• Mo?vo  de  consulta  frecuente.  •  Espiración  violenta  para  eliminar  secreciones,  material  extraño,  broncoespasmo  •  Irritación  química,  es?mulación  tác?l,  fuerzas  mecánicas.  • Niño  sano  puede  toser  34  veces  al  día  

•  Repercusiones  en  sueño,  ac?vidad  diaria,  calidad  de  vida  

Lamas  A,  et  al.  Tos  en  el  niño.  Arch  Bronconeumol.  2014;  50(7):294-­‐300  

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FASES  DE  LA  TOS

•  FASE  INSPIRATORIA  •  Inspiración  y  cierre  gló?co  

•  FASE  DE  CONTRACCIÓN  •  Contracción  de  músculos  respiratorios  con  glo?s  cerrada  

•  FASE  DE  COMPRESIÓN  •  Contracción  muscular  eleva  presiones  alveolares  y  bronquiales  

•  FASE  EXPULSIVA  •  Súbita  expulsión  de  aire  y  secreciones  

Protocolo  tos  persistente.  AEPED  

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•  Tos  aguda  <2  sem  •  Tos  subaguda  2-­‐4  sem  •  Tos  crónica  >4  sem  

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TOS  AGUDA

•  <2  semanas    •  IRVA  (hasta  8-­‐10  /año)  •  Cuerpo  extraño  •  Infecciones  bacterianas  •  Tos  aguda  à  autolimitada  à  No  exploraciones  complementarias  •  Rx  tórax:  

•  Sospecha  neumonía  •  Hemop?sis  •  Sospecha  aspiración  cuerpo  extraño  (Tos  de  inicio  brusco  tras  atragantamiento)  

•  Si  sospecha  clara  à  Fibrobroncoscopia  

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TOS  AGUDA

• Caracterís?cas  de  la  tos  •  +  sibilancias  à  asma  •  Metálica  o  perruna  à  Crup,  laringomalacia,  traqueomalacia  •  Paroxís?ca  (con  o  sin  estridor)  à  Sdme  pertusoide  

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TOS  AGUDA

•  Tratamiento  en  función  de  e?ología  •  IRVA  à  An?térmicos,  Hidratación,  aspiración  secreciones.  

•  An?tusivos,  an?histamínicos  à  No  evidencia  frente  a  placebo  •  Miel  >  placebo  •  Educación  sanitaria  

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TOS  SUBAGUDA

•  2-­‐4  semanas    •  IRVA  o  infecciones  bacterianas  • Observación  à  Rx  tórax  

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TOS  CRÓNICA

•  Tos  diaria  >4  semanas  •  Tres  grupos  

•  Tos  normal  o  esperada  •  Se  conoce  la  causa.  No  requiere  más  estudios  

•  Tos  específica  •  Síntomas  y  signos  que  sugieren  un  diagnós?co  específico  

•  Tos  inespecífica  •  Tos  seca  como  síntoma  aislado.  à  Espirometría,  Rx  tórax  •  Aumento  de  sensibilidad  de  receptores  de  la  tos.  •  Contaminación  ambiental  /  tabaco  

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TOS  CRÓNICA:  CAUSAS

•  Según  edades:  •  Lactante  à  infecciones,  asma,  anomalías  vía  aérea,  FQ  •  Preescolar  à  infecciones,  asma,  cuerpo  extraño,    •  Escolar  à  infecciones,  asma,  psicógena  

• Ambiente  tabáquico  

Callén  Blecua  MT,  Praena  Crespo  M.  Normas  de  Calidad  para  el  diagnósHco  y  tratamiento  de  la  tos  crónica  en  Pediatría  de  Atención  Primaria.  Protocolos  del  GVR  

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Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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TOS  CRÓNICA:  EVALUACIÓN  DIAGNÓSTICA

•  Evolución,  ?po  y  calidad,  horario,  agravantes,  síntomas  asociados  •  Exploración  msica  • RX  tórax  •  Laboratorio  

•  Sospecha  ID  (tos  e  infecciones  bacterianas  recurrentes)  •  Hemograma,  Ig  

• Microbiología:  Cul?vo  de  esputo  /  exudado  nasofaríngeo  • Otros  radiología  

•  Sospecha  enf  supura?vas,  malformaciones,  infecciones  graves  à  TAC  •  Sospecha  mstulas  traqueoesofágicas  à  Tránsito  diges?vo  superior  

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TOS  CRÓNICA:  EVALUACIÓN  DIAGNÓSTICA

•  Función  pulmonar:  a  par?r  de  4  años.  •  Espirometría  •  Test  de  broncodilatación  •  Test  de  broncoprovocación  (ejercicio,  metacolina).  

•  Fibrobroncoscopia  •  Sospecha  anomalía  vía  aérea,  cuerpo  extraño,  aspiraciones,  cambios  radiológicos,  BAL  

• pHmetría  •  Sospecha  ERGE  (para  reflujo  no  ácido  à  impedanciometría)  

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Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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Hallazgo   Sospecha  

Auscultación  patológica   Asma,  traqueomalacia,  neumonía,  patolgía  inters?cial…  

Anomalías  cardíacas   Asociación  con  anomalías  vía  aérea,  IC..  

Dolor  torácico   Asma,  arritmia  

Disnea  o  taquipnea   Patología  vía  aérea    o  parénquima  pulmonar  

Deformidad  pared  torácica   Patología  vía  aérea    o  parénquima  pulmonar  

Acropaquias   Enfermedad  supura?va  pulmonar  

Tos  produc?va  persistente   Enfermedad  supura?va  pulmonar  

Disnea  de  esfuerzo   Patología  vía  aérea    o  parénquima  pulmonar  

Fallo  de  medro   Patología  sistémica  con  afectación  pulmonar  (FQ)  

Dificultades  alimentación   Pat.  sistémica  con  afectación  pulmonar  (aspiración)  

Hemop?sis   Enf.  supura?va  pulmonar,  anomalía  vascular  

Hipoxia  /  Cianosis   Cardiopaqa,  patología  parénquima  pulmonar  

Inmunodeficiencia   Enfermedad  supura?va  pulmonar  o  infección  aqpica  

Encefalopaqa     Aspiración  

Neumonía  recurrente   Inmunodeficiencia,  infecc  aqpicas,  mstula  traqueo-­‐esofágicas,  anomalías  congénitas,  enf.  Sup.  pulm  

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TOS  CRÓNICA:  SOSPECHAS  DIAGNÓSTICAS

• Bronquiectasias  o  neumonías  recurrentes  •  Test  del  sudor,  Inmunología,  Fibrobroncoscopia,  TACAR,  FENO  nasal  

• Broncoaspiración  •  Fibrobroncoscopia  +  BAL,  fibroscopia-­‐deglución,  pHmetría  

•  Infecciones  crónicas  o  poco  frecuentes  •  Fibrobroncoscopia  +  BAL,  estudio  micobacterias  

Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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TOS  CRÓNICA:  SOSPECHAS  DIAGNÓSTICAS

•  Enfermedad  pulmonar  inters?cial  •  Autoinmunidad,  TACAR,  biopsia  pulmonar  

• Anormalidad  vía  aérea  •  Fibrobroncoscopia,  TAC  

• Patología  pulmonar  menos  frecuente  (tumores)  • Causa  cardíaca  

•  Ecocardiograma  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

•  Infecciones  respiratorias  •  Tos  postviral  

•  5-­‐8  infecciones  respiratorias  al  año  en  niños  <4  años  •  2,4-­‐5  en  10-­‐14  años  

•  Bordetella  pertussis  y  parapertussisà  tos  espasmódica  •  Tos  durante  10-­‐12  semanas  

•  Mycoplasma  y  Chlamydia  •  Tratamiento  empírico  con  macrólido.  

Monto  AS.  Epidemiol  Rev.  1994  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

• ASMA  •  Tos,  sibilancias,  disnea  

•  Tos  aislada  à  No  suele  ser  asma  •  Desencadenantes,  atopia,  respuesta  a  tratamiento  •  Hiperreac?vidad  bronquial  •  Ensayo  terapéu?co  GCI  4  sem  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

• Bronqui?s  bacteriana  persistente  •  Infradiagnos?cada  •  Tos  crónica  produc?va  secundaria  a  infección  

•  Bacterias  (H.  influenzae,  M.  catarrhalis,  S.  pneumoniae).  Virus  (Adenovirus,  Parainfluenza).  

•  Tratamiento  empírico  con  ATB  prolongado  2-­‐4  semanas.  Amoxicilina-­‐clavulánico.  •  TACAR  ,Fibrobroncoscopia  +  BAL  

•  Bacterias  +  ↑  Neutrófilos  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

•  TBC  pulmonar  •  Fiebre,  pérdida  de  peso  •  Ambiente:  tosedores,  hacinamiento  •  Mantoux,  Rx  tórax,  TACAR  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

•  Síndrome  de  vía  aérea  superior  o  goteo  nasal  posterior  •  Es?mulación  rama  aferente  del  reflejo  de  la  tos  en  vía  aérea  superior  •  Hipertrofia  adenoamigdalar,  rini?s  persistente,  hipertrofia  de  cornetes.  •  Ensayo  con  an?histamínicos,  cor?coides  intranasales.  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

•  Trastornos  respiratorios  funcionales  •  Tos  psicógena  

•  Tos  seca,  ruda,  en  graznido.    •  Intermitente  durante  el  día.  Desaparece  con  distracciones.    •  Paciente  indiferente.  •  Dx  de  exclusión  

•  Disfunción  cuerdas  vocales  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

• Aspiración  de  cuerpo  extraño  •  1-­‐3  años  •  Accesos  de  tos  y  estridor  •  Antecedente  de  atragantamiento  •  Rx  tórax  en  inspiración  y  espiración  

•  Decúbito  lateral  en  pequeños  •  Extracción  mediante  fibrobroncoscopio  rígido.  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

• Anomalías  congénitas  •  Fístula  traqueoesofágica  à  tos  con  la  ingesta  •  Anillos  vasculares  (doble  arco  aór?co)  •  Traqueomalacia  

•  ERGE  •  pHmetría  /  impedanciometría  esofágica.  

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TOS  CRÓNICA:  DIAGNÓSTICOS

•  Factores  ambientales  •  Humo  à  Predisposición  a  infecciones  •  Neumoalérgenos  •  Tabaco  

•  Tos  con  conjun?vi?s  crónica  •  Co?nina  en  orina  

•  Trastornos  de  la  deglución  •  Secundaria  a  medicamentos  

•  IECAs  

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TOS  CRÓNICA:  TRATAMIENTO

•  Evitar  exposición  tabaco  y  otros  irritantes  • Causa  específica  

•  Asma  à  Broncodilatadores,  CI  •  RCJA  à  an?histamínicos  y  cor?coides  nasales  •  Sinusi?s  à  ATB  •  Goteo  nasal  posterior  à  Tratamiento  de  la  rini?s.  •  ERGE  à  IBPs  /  cirugía  •  BBP  à  ATB  2-­‐6  semanas:  amoxicilina-­‐clavulánico  /  claritromicina  •  Tos  psicógena  à  apoyo  psicológico  

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TOS  PERSISTENTE  

ENSAYO  TERAPÉUTICO  SEGUIMIENTO  

ACORDAR  CON  LOS  PADRES  

Control  en  2  semanas  

TOS  EN  RESOLUCIÓN  

SÍ  

NO  

Seguimiento  hasta  comprobar  resolución  

Reevaluar  Signos  específicos  Considerar  ensayo  terapéu?co  

TOS  PRODUCTIVA  TOS  SECA  

ICS  400  mcg/día   ATB  2-­‐4  sem  

Control  en  2-­‐3  semanas   Control  

Mejoría   Mejoría  

NO  NO  

SÍ  

SÍ  

Asma  o  equivalente   BBP  Reevaluar.  Signos  específicos  

Reevaluar.  Signos  específicos  

Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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RECOMENDACIONES  GUÍA  TOS  CRÓNICA

• Requiere  revisión  sistemá?ca  para  iden?ficar  signos  específicos  • Rx  tórax  +  Espirometría    •  Tos  específica  à  pruebas  complementarias  •  Tos  produc?va  à  Buscar  bronquiectasias,  FQ,  ID  

Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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RECOMENDACIONES  GUÍA  TOS  CRÓNICA

•  Tos  inespecífica    +  FR  asma  à  GCI  à  reevaluación  en  2-­‐4  semanas  •  Tos  inespecífica  à  determinar  expecta?vas  de  los  padres  • An?tusígenos  no  recomendados  (mayor  morbimortalidad)  •  Iden?ficar  factores  exacerbantes  de  la  tos  (tabaco)  e  intervenir  en  su  eliminacion  • Manejo  terapéu?co  basado  en  estudios  en  niños  

Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  

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TOS  PERSISTENTE  

ENSAYO  TERAPÉUTICO  SEGUIMIENTO  

ACORDAR  CON  LOS  PADRES  

Control  en  2  semanas  

TOS  EN  RESOLUCIÓN  

SÍ  

NO  

Seguimiento  hasta  comprobar  resolución  

Reevaluar  Signos  específicos  Considerar  ensayo  terapéu?co  

TOS  PRODUCTIVA  TOS  SECA  

ICS  400  mcg/día   ATB  2-­‐4  sem  

Control  en  2-­‐3  semanas   Control  

Mejoría   Mejoría  

NO  NO  

SÍ  

SÍ  

Asma  o  equivalente   BBP  Reevaluar.  Signos  específicos  

Reevaluar.  Signos  específicos  

Chang  A,  et  al.  Guidelines  for  evalua?ng  the  cronic  cough  in  pediatrics:  ACCP  evidence-­‐based  clinical  prac?ce  guidelines.  Chest.  2006;129;260-­‐283  


(2014-05-13) Abordaje de la tos persistente (DOC)

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Ultrasonido terapéutico

Ultrasonido terapéutico

Persistente uri’s

Persistente uri’s

Sin título de diapositiva - reeme.arizona.edu y EPOC--Tratamiento.pdf · • definiciÓn de crisis asmÁtica •episodio aislado agudo o subagudo •tos persistente, sibilancias

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Contrato Terapéutico.

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Tos crónica como presentación de una enfermedad infrecuente · torio. Por otro lado, se produce inflamación car-tilaginosa persistente y alteración de la función mucociliar.

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Pneumologyde 2010 sin terapia antirretroviral, quien ingresa por fiebre diaforesis, así como tos seca persistente con Disnea persistente, y dolor cervical con adenopatías, realizando

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Ductus Arterioso Persistente e Hipertensión Pulmonar Persistente

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Modelo Persistente

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Espondilolistesis persistente

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