Tos: Enfoque clínico
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TOS: ENFOQUE CLÍNICO
Carlos E. Salgado T.Cali
CentroMédico
Imbanaco
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Importancia de la tos
La tos aguda es el síntoma más común de consulta a médicos de atención primaria
La tos crónica es el síntoma más común de consulta a médicos especialistas en neumología
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Importancia de la tos
La tos no es una Enfermedad La tos es la expresión final de un
reflejo cuyo factor desencadenante puede ser diferente en cada caso
La determinación de ese factor desencadenante representa el paso más importante para su manejo
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Importancia de la tos
El manejo indiscriminado con medicamentos sedantes de tos es la principal causa del fracaso de su control
Cada paciente con tos debe ser analizado de manera individual dado que los mecanismos subyacentes pueden ser de variada naturaleza
Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos *
* Irwin RS, Madison JM, New Eng J of Med 2000;343;23: 1715-1721
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Faces de la Tos
0
3
6
0
20
CMH2O
40
L/Seg
Inspiración Comp
Espiración
0,1 Seg
Sonido
Presiónsubglótica
Flujo
Tos
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Contenido
Mecanismos Etiología Clasificación Manejo
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Tos
Mecanismos de la tosLa tos es un Reflejo: Estímulo Respuesta
Vía aferente
Vía eferente
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Mecanismos de la TosReceptor Nervio Nervio Efector
Músculos espiratori
os
Diafragma
LaringeTraquea
Bronquios
Centro de la Tos Medula
(Nucleus Tractus Solitarius)
• Receptores de adaptación rápida (RARs)Estímulos mecánicos, humo de cigarrillo, amoníaco, soluciones ácidas y alcalinas, salina hipo e hipertónica, atelectasias y b/espasmo
• Receptores de adaptación lenta (SARs)Fuerzas mecánicas durante respiración
• Fibras CEstímulos mecánicos y mediadores inmunológicos (histamina, prostaglandinas, sustancia P, capsaicina y pH ácido)
Aferente Eferente
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ReceptoresCentro de la tosNervio GlosofaríngeoNervio FrénicoNervios TrigéminoNervio VagoAporte Cortical
Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med. 1977;1186-91)
Receptores
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Mecanismos de la Tos
Nariz y SPN
Faringe posterior
PericardioDiafragma
Canal auditivoTraqueaBronquiosEsófagoEstómagoPleura
Centro de la Tos Medula
Músculos espiratori
os
Diafragma
LaringeTraquea
Bronquios
Glosofaríngeo
Frénico
Vago
Trigémino
Frénico
Motor espinal
Vago
Receptor Nervio Nervio Efector
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Contenido
Mecanismos Etiología Clasificación Manejo
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Etiología
Tracto Respiratorio Superior
Tracto Respiratorio Inferior
Tracto Gastrointestinal Alto
Sistema Nervioso Central
STTRS: 21 – 58%
Asma: 24 – 59%
RGE: 21 – 41%
Harding SM,CHEST, 123/3/2003
Mixtos ≈ 20%
123
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Etiología de la Tos
Study/YearPatients,
No.Country
PNDS/BA/GERD,*, %
EB,% PI,% CB (COPD) Misc or No Dx
Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6
Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19
Puolijoki and Lahdensuo19/1989
198 Finland 34 0 15 4 47
Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9
Pratter et al4/1993
45 US 96 0 0 0 4
O’Connell et al21/1994
87 Ireland 40 0 10 0 49
Mello et al6/1996
88 US 92 0 0 0 8
McGarvey et al20/1998
43 Ireland 81 0 0 0 19
Brightling et al13/1999
91 UK 47 13 13 7 20
Palombini et al7/1999
78 Brazil 94 0 0 0 6
Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
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Etiología de la Tos: STTRS
Dos mecanismos:1.Las secreciones
provenientes del “Goteo post-nasal” estimulan receptores más bajos
GPNSTTRS
2.Estímulo directo de los receptores del TRS
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Etiología de la Tos: STTRS Es la causa más común de tos aguda
y… Es la causa más común de tos
crónica
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Etiología de la Tos: STTRS Diagnóstico diferencial incluye:
Rinitis alérgicaRinitis perenne no alérgica: Vasomotora -
NARESRinitis post-infecciosaSinusitis bacterianaSinusitis alérgica micóticaRinitis por anomalías anatómicasRinitis irritativa irritantes físicos o químicosRinitis medicamentosaRinitis del embarazo
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Etiología de la Tos
Study/YearPatients,
No.Country
PNDS/BA/GERD,*, %
EB,% PI,% CB (COPD) Misc or No Dx
Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6
Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19
Puolijoki and Lahdensuo19/1989
198 Finland 34 0 15 4 47
Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9
Pratter et al4/1993
45 US 96 0 0 0 4
O’Connell et al21/1994
87 Ireland 40 0 10 0 49
Mello et al6/1996
88 US 92 0 0 0 8
McGarvey et al20/1998
43 Ireland 81 0 0 0 19
Brightling et al13/1999
91 UK 47 13 13 7 20
Palombini et al7/1999
78 Brazil 94 0 0 0 6
Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
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Etiología de la Tos: ERGE
Es normal que en el individuo sano ocurran alrededor de 50 episodios de RGE durante las comidas y en el período post-prandial
ERGE cuando hay síntomas o daño tisular
Espectro: Desde síntomas GI severos hasta ausencia total de ellos (aún con problemas extraesofágicos tales como tos y disfonía)Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
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Estómago
Esófago
Laringe
Etiología de la Tos: ERGE
Dos mecanismos:
Tráquea
2.Estímulo directo de los receptores localizados en esófago al centro de la tos (la situación más común)
1.El contenido gástrico estimula TRS, tráquea y bronquios “laringitis por reflujo” (no patognomónica)
ÁcidopH AlcalinoE/pancreáticasBilis
Centro de la tos
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Etiología de la Tos: ERGE
ERGE está presente en 5% a 41% de los pacientes con tos crónica
Cuando haya síntomas GI sugestivos, debe darse Tx anti reflujo como prueba terapéutica
Debe darse Tx anti reflujo cuando, aún sin haber síntomas GI’s, no ha habido respuesta a Tx de STTRS (con imágenes negativas de SPN) ni a Tx de Asma (con PFP’s normales) Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
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Etiología de la Tos: ERGE
Un esofagograma normal no descarta a la ERGE como causa de la tos
Cuando el cuadro clínico es claro se indica monitoreo de pH sólo si no hay respuesta al Tx antireflujo para determinar si debe intensificarse o si ha fallado
Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
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Etiología de la Tos: ERGE
Severidad
Tiempo
Síntomas G/esofágicos
Síntomas Respiratorios
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Etiología de la Tos
Study/YearPatients,
No.Country
PNDS/BA/GERD,*, %
EB,% PI,% CB (COPD) Misc or No Dx
Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6
Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19
Puolijoki and Lahdensuo19/1989
198 Finland 34 0 15 4 47
Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9
Pratter et al4/1993
45 US 96 0 0 0 4
O’Connell et al21/1994
87 Ireland 40 0 10 0 49
Mello et al6/1996
88 US 92 0 0 0 8
McGarvey et al20/1998
43 Ireland 81 0 0 0 19
Brightling et al13/1999
91 UK 47 13 13 7 20
Palombini et al7/1999
78 Brazil 94 0 0 0 6
Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
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Etiología de la Tos: Asma
Bronquio normalBronquio en Asma
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Cambios Estructurales
Tiempo
Asma: Enfermedad inflamatoria crónica
InflamaciónAguda
Inflamación Crónica
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Inflamación Crónica
Inflamación Aguda
Hiperreactividad
Disnea
Tos
Sibilancias
Opresión
FactoresDesencadenantes
Infecciones Alergenos Ejercicio ’s Temperatura Estrés
Asma: Enfermedad inflamatoria crónica
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Etiología de la Tos
Study/YearPatients,
No.Country
PNDS/BA/GERD,*, %
EB,% PI,% CB (COPD) Misc or No Dx
Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6
Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19
Puolijoki and Lahdensuo19/1989
198 Finland 34 0 15 4 47
Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9
Pratter et al4/1993
45 US 96 0 0 0 4
O’Connell et al21/1994
87 Ireland 40 0 10 0 49
Mello et al6/1996
88 US 92 0 0 0 8
McGarvey et al20/1998
43 Ireland 81 0 0 0 19
Brightling et al13/1999
91 UK 47 13 13 7 20
Palombini et al7/1999
78 Brazil 94 0 0 0 6
Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
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Contenido
Mecanismos Etiología Clasificación Manejo
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Clasificación de la TosAguda
(< 3 semanas)
Subaguda(3 8
semanas)
Crónica*(> 8
semanas)TRS Infección
Alergia Infección y pos-infecciónAlergia
Infección y pos-infecciónSTTRS
TRI InfecciónAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiraciónB/ectasias
TGI RGE
SCV Edema Pulmonar
ICC ICC
SNC Sicogénica Sicogénica* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
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Contenido
Mecanismos Etiología Clasificación Manejo
![Page 32: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/32.jpg)
Manejo de la TosAguda
(< 3 semanas)
Subaguda(3 8
semanas)
Crónica*(> 8
semanas)TRS Infección
Alergia Infección y pos-infecciónAlergia
Infección y pos-infecciónSTTRS
TRI InfecciónAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiraciónB/ectasias
TGI RGE
SCV Edema Pulmonar
ICC ICC
SNC Sicogénica Sicogénica* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
![Page 33: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/33.jpg)
Manejo de Tos Aguda
Tos Aguda
Historia ClínicaExamen Físico
Rx de TóraxDx de gran
riesgoDx de no riesgo
NeumoníaExacerbación severa de asmaExacerbación severa de EPOCEmbolismo PulmonarFalla cardíacaOtra enfermedad severa
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Recurrente No Recurrente
Infecciosa
TRS TRI
Ambiental AsmaB/ectasias STTRS
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Manejo de Tos aguda: Resfriado común
Tratamiento: Antihistamínicos de 1ª.
generación + descongestionantes
Naproxeno Antihistamínicos nuevos
no sedantes no son útiles
Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.
Congestión nasal Rinorrea
Odinofagia
Cefalea
Resfriado Común
![Page 35: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/35.jpg)
Manejo de Tos Subaguda
Tos Subaguda
Historia ClínicaExamen Físico
Rx de TóraxPost-
infecciosaNo Post-infecciosa
Manejo como Tos crónica
NeumoníaPertussisBronquitis
No
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Síndrome de Tos de TRSAsmaRGEBronquitis Eosinofílica NAExacerbación de BC
Si
¿Recurrente?
![Page 36: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/36.jpg)
Manejo de Tos Subaguda: Tos post infecciosa
Tratamiento: Analizar factores que puedan
estar contribuyendo a la persistencia de la tos: STTRS, Asma, ERGE
En ausencia de sinusitis bacteriana no hay lugar para antibióticos
Antitusivos de acción central están indicados
Otras medidas incluyen: Bromuro de ipratropio Corticoides inhalados Curso corto de corticoides
sistémicosChest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.
![Page 37: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/37.jpg)
Clasificación de la TosAguda
(< 3 semanas)
Subaguda(3 8
semanas)
Crónica*(> 8
semanas)TRS Infección
Alergia Infección y pos-infecciónAlergia
Infección y pos-infecciónSTTRS
TRI InfecciónAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiración
InfecciónEPOCAsmaB/aspiraciónB/ectasias
TGI RGE
SCV Edema Pulmonar
ICC ICC
SNC Sicogénica Sicogénica* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
![Page 38: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/38.jpg)
Manejo de Tos Crónica
Tos Crónica
AH/D Abs Imágenes SPN
PFP/Metacolina C inh B/dilat inh Otros Tx anti-reflujo Endoscopia pH 24h/Manometría
Predominio TRS
Predominio TGI
Predominio TRI
•> 8 semanas•Rx Tórax Normal•No cigarrillo•No IECA
Considerar
remisión
Considerar
remisión
Considerar
remisión
![Page 39: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/39.jpg)
Manejo de Tos Crónica
Consideraciones Generales Importantes:Optimizar la terapia para cada diagnóstico
Supervisar el cumplimientoMantener tratamientos parcialmente efectivos (causas múltiples)
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
![Page 40: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/40.jpg)
Manejo de Tos Crónica
Tratamientos inicialesSTTRS Antihistamínicos + Descongestionantes
Asma Corticoides inhalados, Broncodilatadores,
ERGE Inhibidores de bomba de protones, dieta, modificaciones en estilo de vida
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
![Page 41: Tos: Enfoque clínico](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081503/56815794550346895dc52851/html5/thumbnails/41.jpg)
ReceptoresCentro de la tosNervio GlosofaríngeoNervio FrénicoNervios TrigéminoNervio VagoAporte Cortical
Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med. 1977;1186-91)
Medicamentos supresores de tos
Acción Periférica Levodropropizina Guafenesina
Acción Central Dextrometorfano Codeina
Acción Mixta Cloperastina L-Cloperastina
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Contenido
Mecanismos Etiología Clasificación Manejo
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Conclusiones
La tos es uno de los principales motivos de consulta tanto para médicos generales como para especialistas.
Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos
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Aunque la causa de la tos crónica puede ser claramente aparente, es frecuente la multicausalidad como causa de falla en el tratamiento
También es frecuente que la causa de la tos no sea claramente aparente; en estos casos se recomienda hacer pruebas terapéuticas juiciosas guiadas por el análisis de cada caso
Cuando no se tiene respuesta al manejo óptimo inicial debe remitirse al paciente para estudios más especializados.
Conclusiones