MANEJO DEL MANEJO DEL PACIENTE CONPACIENTE CON

TOS CRTOS CRÓÓNICA EN NICA EN ATENCIATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Cristina Moreno MartCristina Moreno MartíínnR4 R4 MFyCMFyCC.S. El GrecoC.S. El GrecoOctubre 2010Octubre 2010

GENERALIDADESGENERALIDADES

Motivo frecuente de consulta:Motivo frecuente de consulta:

55ªª causa mcausa máás frecuente de demanda en APs frecuente de demanda en AP

00--20% visitas Neumolog20% visitas Neumologíía de a de áárearea

DifDifíícil de estimar prevalencia: 3cil de estimar prevalencia: 3--40%40%

MMúúltiples etiologltiples etiologííasas

CONCEPTOCONCEPTO

Tos que se prolonga durante mTos que se prolonga durante máás de 3 s de 3 semanas sin relacisemanas sin relacióón con un proceso agudo.n con un proceso agudo.

Tos aguda

Tos subaguda

Tos crónica

< 3 semanas

3-8 semanas

> 8 semanas

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA�� Habitualmente coexisten varias causas.Habitualmente coexisten varias causas.

�� Causa aislada mCausa aislada máás frecuente: tabacos frecuente: tabaco

�� Causas mCausas máás frecuentes (excluyendo el hs frecuentes (excluyendo el háábito bito tabtabááquicoquico):):

–– Goteo nasal posterior (8Goteo nasal posterior (8--87%)87%)–– Asma (20Asma (20--33%)33%)–– RGE (10RGE (10--21%)21%)–– Bronquitis Bronquitis eosinofeosinofíílicalica (13%)(13%)–– EPOC (5%)EPOC (5%)–– Bronquiectasias (4%)Bronquiectasias (4%)–– Carcinoma Carcinoma broncogbroncogééniconico (2%)(2%)–– FFáármacos: IECA, ARArmacos: IECA, ARA--II, etc.II, etc.–– PostinfecciosaPostinfecciosa–– Enfermedades intersticiales difusas pulmonaresEnfermedades intersticiales difusas pulmonares–– Tos psicTos psicóógenagena–– Otras: arteritis de la temporal, Otras: arteritis de la temporal, enfenf. del SNC, insuficiencia cardiaca . del SNC, insuficiencia cardiaca

izquierdaizquierda……

Goteo nasal posteriorGoteo nasal posterior

�� Probablemente la causa Probablemente la causa mmáás frecuentes frecuente..

�� Producido por Producido por procesos inflamatorios crprocesos inflamatorios cróónicosnicos del del

áárea rea rinosinusalrinosinusal (rinitis, sinusitis, (rinitis, sinusitis, poliposispoliposis))

�� SSííntomasntomas: : carraspeo, sensacicarraspeo, sensacióón de cuerpo extran de cuerpo extrañño o

en faringeen faringe, descarga nasal posterior, , descarga nasal posterior, rinorrearinorrea

anterior, estornudos, alteraciones de la anterior, estornudos, alteraciones de la olfaciolfacióónn. .

Puede cursar de forma Puede cursar de forma silentesilente..

�� DiagnDiagnóósticostico: cl: clíínica, exploracinica, exploracióón fn fíísica (rinoscopia sica (rinoscopia

anterior simple), pp. complementarias (RX de senos), anterior simple), pp. complementarias (RX de senos),

respuesta a tratamiento.respuesta a tratamiento.

AsmaAsma

�� ClClíínica: tos, disnea, nica: tos, disnea, sibilanciassibilancias, presi, presióón torn toráácica.cica.

�� En ocasiones la tos es el En ocasiones la tos es el úúnico snico sííntoma.ntoma.

�� DiagnDiagnóóstico: espirometrstico: espirometríía y prueba a y prueba broncodilatadora, monitorizacibroncodilatadora, monitorizacióón del PEF, prueba n del PEF, prueba de provocacide provocacióón bronquialn bronquial,, prueba terapprueba terapééutica con utica con desaparicidesaparicióón de la tos.n de la tos.

RGERGE

�� RGE: paso del contenido gRGE: paso del contenido gáástrico al esstrico al esóófago.fago.

�� ERGE: paso del contenido gERGE: paso del contenido gáástrico al esstrico al esóófago capaz de fago capaz de producir sproducir sííntomas y/o alteraciones inflamatorias en el ntomas y/o alteraciones inflamatorias en el esesóófago.fago.

�� Aproximadamente el 40 % de la poblaciAproximadamente el 40 % de la poblacióón general n general presenta o ha presentado spresenta o ha presentado sííntomas clntomas clíínicos de ERGE.nicos de ERGE.

�� DiagnDiagnóóstico: clstico: clíínica, prueba terapnica, prueba terapééutica con utica con antisecretor, pHantisecretor, pH--metrmetrííaa de 24h.de 24h.

�� La presencia de tos crLa presencia de tos cróónica en un paciente con RGE no nica en un paciente con RGE no asegura su relaciasegura su relacióón causal.n causal.

PostinfecciosaPostinfecciosa�� Tras una infecciTras una infeccióón del aparato respiratorio.n del aparato respiratorio.

�� Puede mantenerse durante meses.Puede mantenerse durante meses.

�� Cede habitualmente de forma espontCede habitualmente de forma espontáánea.nea.

�� EtiologEtiologíía: a: –– Virus (VRS)Virus (VRS)–– Bacterias: Bacterias: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B.pertussis**

�� DuraciDuracióón media de la tos entre 10n media de la tos entre 10--12 semanas.12 semanas.�� Puede aparecer a pesar de vacunaciPuede aparecer a pesar de vacunacióón correcta.n correcta.�� DiagnDiagnóóstico: clstico: clíínica, cultivo secreciones nasofarnica, cultivo secreciones nasofarííngeas, pp. ngeas, pp.

serolserolóógicas.gicas.�� Dado el retraso en el diagnDado el retraso en el diagnóóstico microbiolstico microbiolóógico o serolgico o serolóógico si gico si

sospecha clsospecha clíínica iniciar tratamiento empnica iniciar tratamiento empíírico (disminuye el contagio rico (disminuye el contagio y si es precoz mejora la evoluciy si es precoz mejora la evolucióón)n)

�� DiagnDiagnóóstico: antecedente, pp. complementarias normales stico: antecedente, pp. complementarias normales (RX t(RX tóórax, espirometrrax, espirometríía).a).

Tos asociada a IECATos asociada a IECA

�� Frecuencia variable (0,2Frecuencia variable (0,2--32%)32%)

�� Tos de tipo Tos de tipo irritativoirritativo, sensaci, sensacióón de sequedad n de sequedad de garganta.de garganta.

�� ApariciAparicióón desde el inicio del tratamiento n desde el inicio del tratamiento hasta 6 meses despuhasta 6 meses despuéés.s.

�� DiagnDiagnóóstico: desaparicistico: desaparicióón de la tos al retirar n de la tos al retirar ffáármaco.rmaco.

Tos psicTos psicóógenagena

�� DiagnDiagnóóstico SIEMPRE de exclusistico SIEMPRE de exclusióón.n.

�� MMáás frecuente en adolescentes y en la s frecuente en adolescentes y en la infancia.infancia.

�� Pacientes con antecedentes psiquiPacientes con antecedentes psiquiáátricos.tricos.

Tos crTos cróónica en el ninica en el niññoo

� Las causas más frecuentes son:– Lactante: infecciones (bronquiolitis, bronquitis), asma,

anomalías estructurales de la vía aérea (malacia, estenosis, fístula traqueoesofágica, anillos vasculares) y fibrosis quística.

– Niños preescolares: infecciones (sinusitis, bronquitis), asma y aspiración de cuerpo extraño.

– Edad escolar: asma, infecciones (sinusitis, tos ferina) y las causas psicógenas.

� A cualquier edad se deben tener siempre en cuenta también el ambiente tabáquico y el reflujo gastroesofágico.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase I)(Fase I)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES

CON EXPLORACIONES CONVECIONALESCON EXPLORACIONES CONVECIONALES

�� Anamnesis.Anamnesis.

–– Antecedentes familiares y personales.Antecedentes familiares y personales.

–– TabaquismoTabaquismo

–– FFáármacos (IECA, ARA IIrmacos (IECA, ARA II……))

–– CaracterCaracteríísticas de la tos.sticas de la tos.

–– SSííntomas acompantomas acompaññantes (pirosis, regurgitaciantes (pirosis, regurgitacióón; n; rinorrearinorrea, , estornudos; disnea, estornudos; disnea, sibilanciassibilancias; ; sdsd. constitucional, hemoptisis; . constitucional, hemoptisis; antecedentes psiquiantecedentes psiquiáátricos)tricos)

�� ExploraciExploracióón fn fíísica.sica.

–– APAP

–– ORL: ORL: faringoscopiafaringoscopia y rinoscopia anterior simple.y rinoscopia anterior simple.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase I)(Fase I)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES

CON EXPLORACIONES CONVECIONALESCON EXPLORACIONES CONVECIONALES

�� ActitudActitud::–– Diagnostico probable Diagnostico probable �� Tratamiento especTratamiento especíífico.fico.

–– No diagnNo diagnóóstico de sospecha:stico de sospecha:��Si fumador o IECA Si fumador o IECA �� Suspender y esperar 4 Suspender y esperar 4

semanas.semanas.

��Si persiste la tos Si persiste la tos �� RX tRX tóórax y espirometrrax y espirometríía o a o medicimedicióón de la variabilidad diaria del PEF. n de la variabilidad diaria del PEF. RX senos RX senos paranasalesparanasales..

��En caso de no obtener diagnEn caso de no obtener diagnóóstico stico �� Siguiente Siguiente nivel.nivel.

* Prueba diagn* Prueba diagnóósticostico--terapterapééutica con IBPutica con IBP

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase II)(Fase II)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES FRECUENTES

CON EXPLORACIONES ESPECIALESCON EXPLORACIONES ESPECIALES

�� ORLORL

–– Laringoscopia, TC de senosLaringoscopia, TC de senos……

�� NeumologNeumologííaa

–– Test de Test de broncoprovocacibroncoprovocacióónn inhaladoinhalado (con (con metacolinametacolina o o histamina ), recuento de eosinhistamina ), recuento de eosinóófilos en esputo.filos en esputo.

�� Digestivo Digestivo

–– PHPH--metrmetrííaa de 24 hde 24 h

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO (Fase III)(Fase III)DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE ENFERMEDADES INFRECUENTES STICO DE ENFERMEDADES INFRECUENTES

CON EXPLORACIONES ESPECIALESCON EXPLORACIONES ESPECIALES

�� Objetivo: Diagnosticar causas infrecuentes de Objetivo: Diagnosticar causas infrecuentes de tos una vez descartadas las frecuentes.tos una vez descartadas las frecuentes.

�� TC de tTC de tóórax. rax. FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia. .

�� EcocardiografEcocardiografííaa..

�� Ausencia de diagnAusencia de diagnóóstico stico �� Considerar tos Considerar tos psicpsicóógena. Valoracigena. Valoracióón por psicn por psicóólogo/psiquiatra.logo/psiquiatra.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

El diagnEl diagnóóstico definitivo se establece stico definitivo se establece cuando el tratamiento conlleva la cuando el tratamiento conlleva la desaparicidesaparicióón o una importante n o una importante

mejormejoríía.a.

CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� Baja adhesiBaja adhesióón y/o inadecuada prescripcin y/o inadecuada prescripcióón n terapeterapeúúticatica..

�� Error en la realizaciError en la realizacióón o interpretacin o interpretacióón de una n de una exploraciexploracióón diagnn diagnóóstica.stica.

�� MMáás de una causa productora.s de una causa productora.

�� EvaluaciEvaluacióón de la eficacia de un tratamiento en n de la eficacia de un tratamiento en un espacio de tiempo relativamente corto. un espacio de tiempo relativamente corto.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� Tratamiento especTratamiento especíífico de la causa.fico de la causa.

�� SintomSintomáático.tico.

–– IndicaciIndicacióón:n:��Causa no conocida.Causa no conocida.

��No desapariciNo desaparicióón con tratamiento especn con tratamiento especíífico.fico.

–– AntitusAntitusíígenos:genos:��PerifPerifééricos: Bromuro de ricos: Bromuro de ipratropioipratropio, ,

pseudoefedrinapseudoefedrina, , benzonatatobenzonatato, lidoca, lidocaíína tna tóópica.pica.

��Centrales: OpiCentrales: Opiááceos (codeceos (codeíína, morfinana, morfina……), ), dextrometorfanodextrometorfano, antihistam, antihistamíínicosnicos…… Efecto Efecto sedante e hipnsedante e hipnóótico.tico.

GRACIAS