TORSIO TESTISTorsio testis merupakan suatu keadaan dimana funikulus spermatikus yang terpuntir mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididimis. (Siroky, 2004).EpidemiologiTorsio testis diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). (Ringdahl dkk, 2006).Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin isebabkan oleh karena secara normal funikulus spermatikus kiri lebih panjang. (Rupp, 2010)Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal. (Rupp, 2010)EtiologiPenyebab dari torsio testis meliputi kelainan congenital, anomali bell clapper, testis yang tidak turun, gangguan seksual atupun aktifitas seksual, trauma, tumor testis dan olahraga. (Rupp, 2010)Kadang torsio dicetuskan oleh cedera olahraga (Gardjito, 2005). Beberapa kanker testis intra abdominal dapat mengakibatkan torsio.Setengah dari pasien memiliki gangguan ini pada saat tidur. Pada beberapa kasus, kelainan congenital dari tunika vaginalis atau funikulus spermatikus muncul. (Cranston,2002)Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal menempel pada muskulus dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epidimis dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravagina. Torsio ini muncul dengan testis yang keras dan bengkak. (Purnomo, 2009).

Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis. (Minevich, 2010) Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bell clapper. Keadaan ini memudahkan testis mengalami torsio invaginalis. Pada saat ini terjadi, vena pada plexus pampiniform menjadi terkompresi dan menyebabkan kongesti vena. Setelah beberapa jam, infark vena akan muncul kecuali torsio di koreksi. (Minevich 2010, Purnomo, 2009)

Deformitas Bell-clapper (Siroky, 2004)

PatofisiologiTorsio testis terjadi pada anak dengan insersi tunika vaginalis tinggi di funikulus spermatikus sehingga funikulus dengan testis dapat terpuntir dalam tunika vaginalis. Akibat puntiran tungkai, terjadi pendarahan testis mulai dari bendungan vena sampai iskemia yang menyebabkan gangren. Keadaan insersi tinggi tunika vaginalis di funikulus biasanya gambarkan sebagai lonceng dengan bandul yang memutar dan mengalami nekrosis dan gangren.( Sjamsuhidajat, 2005)Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan enjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakkan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhuyang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum. (Purnomo,2009)Torsio dari funikulus spermatikus mengakibatkan terhambatnya aliran darah ke testis dan epididimis. Derajat torsi dapat berkisar antara 180-720. Peningkatan kongesti pembuluh darah memicu torsio yang berlanjut. Testis dapat bertahan dalam waktu 6-8 jam. Bila lebih dari 24 jam, akan terjadi nekrosis dari testis. (Minevich, 2010).

Gejala KlinisKadang torsio testis dicetuskan oleh cedera olahraga. Biasanya nyeri testis hebat timbul tiba-tiba yang sering disertai nyeri perut dalam serta mual atau muntah. Nyeri perut selalu ada karema berdasarkan pendarahan fan persarafannya, testis merupakan organ perut. Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum dengan funikulus yang juga bengkak. Akhirnya, kulit skrotum menunjukkan udem dan menjadi merah sehingga menyulitkan palpasi dan kelainan sukar dibedakan dengan epididimis akut (Sjamsuhidajat, 2005)Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya. Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian.Pembengkakan dan eritema pada skrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis. Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain : Nyeri perut bawah Pembengkakan testis Darah pada semen

Diagnosis dan Pemeriksaan FisikDiagnosis secara utama dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan. (Cranston,202). Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan ini dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan appendisitis akut (Purnomo, 2009). Kecurigaan diarahkan pada pasien lelaki muda yang datang dengan nyeri akut dan pembengkakkan, dimana torsio testis terjadi pada hampir 90 persen dengan gejala akut skrotum pada kelompok usia 13 sampai 21 tahun. Muntah merupakan salah satu gejalanya(Cranston,2002). Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui (Purnomo,2009).Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut skrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada skrotum akan tampak bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga skrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari funikulus spermatikus. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign). Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis.(Reynard, 2006)Pada pemeriksaan fisik skrotum harus selalu diperiksa (Cranston,2002). Testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam (Purnomo,2009). Udem dan eritem pada skrotum merupakan hal yang sering terjadi pada torsio dan tidak menunjang diagnosis untuk epididimo-orchitis, yang sangat jarang terjadi pada kelompok usia lelaki muda. Torsio dari ujung testicular lebih sering pada anak laki-laki prepubertal, begitu juga dengan orchitis dan udema scrotal idiopatik. Jarang perdarahan pada tumor testicular muncul dengan akut skrotum. (Cranstoon,2002).Pemeriksaan sedimen urin tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urin dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril. (Purnomo, 2009)Teknik investigative biasanya tidak diperlukan dan menunda eksplorasi (Cranston,2002). Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai : stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler (Purnomo,2009) (dapat berguna dalam diagnosis namun dapat salah diartikan, terutama pada kasus torsio intermitten dengan hyperemia dapat muncul setelah terjadi pemutaran balik secara spontan (Cranston,2002), dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis terjadi peningkatan aliran darah ke testis (Purnomo,2009).PenatalaksanaanEvaluasi dan penatalaksanaan harus secepat mungkin karena torsio testis menyebabkan iskemia dan jarang bertahan lebih dari 12 jam.15Penatalaksanaan torsio testis dapat dilakukan dengan :1. Detorsi ManualDetorsi manual yaitu mengembalikan posisi testis ke asalnya,yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu. Kemudian jika tidak terjadi perubahan dicoba detorsi ke arah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Keberhasilan detorsi manual tidak menghilangkan indikasi untuk melakukan eksplorasi oleh karena reposisi manual testis tidak menjamin bisa mengembalikan testis ke posisinya yang normal2. OperasiTindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis (Purnomo,2009). Operasi dalam 6 jam biasanya dapat mencegah terjadi iskemia testis, dan akan mengalami penurunan sebesar 20% dalam 12 jam.(Schwartz, 2005). Atrofi muncul antara 4 jam sampai 8 jam dan setelah 10 jam iskemia nekrosis tidak dapat lagi terelakkan (Cranston,2002).Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika darts kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo,2009).Orkidopeksi dilakukan dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo,2009), Kecuali apabila terdapat infeksi sekunder karena iskemia nekrosis. Kualitas semen akan menurun pada testis yang mengalami torsio, dan walaupun mekanismenya masih belum jelas, terdapat beberapa bukti yang menyatakan pengembalian suplai darah pada testis yang mengalami iskemia menstimulasi produksi antitestis dan antibody antisperma (Cranston,2002).

KomplikasiTorsio testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam bidang urologi. Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan waktu pembedahan atau detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap testis hingga 55-85%. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebihKomplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi : Infark testis Hilangnya testis Infeksi Infertilitas sekunder Deformitas kosmetik

Prognosis Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam, maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir 100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk dilakukan tindakan pembedahan juga meningkat.Namun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam, torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchi dectomy. Orchidopexy tidak memberikan jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan kemungkinan timbulnya hal tersebut.Keterlambatan intervensi pembedahan akan memperburuk prognosis serta meningkatkan angka kejadian atrofitestis (Sjamsuhidajat, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

Cranston. 2002. Torsion of the testicle In Oxford textbook of surgery. OxfordUniversity Press Rupp.T.J : testicular Torsion, Department of Emergency Medicine,Thomas Jefferson University, available in http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm, Dec 13, 2006 Schwartz. 2005. Principles of Surgery edisi Ketujuh. USA : The Mcgraw-Hill companies.Siroky.M.B : Torsion of the testis. In : Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3ed, Lippincot William&Wilkins; Philadelpihia 2004: 369-72.Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S (eds), Oxford Handbook of Urology,Oxford University Press, New York 2006: 452.Ringdahl E, Teague L. 2006. Testicular torsion. Am Fam Physician. Nov 15 2006;74(10):1739-43. [Medline].Purnomo, Basuki B. 2009. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta : CV. Sagung Seto.Minevich E, McQuiston LT, Division of Pediatric Urology, University of Cincinnati, available in http://emedicine.medscape.com/article/438817-overview.Sjamsuhidajat, R., De jong, Wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.