Hospital Universitari de BellvitgeJ. Nogués Orpí ,

J. Skufca, M. Mesalles, G. Huguet, F. Benjumea, I. Granada, A. Portillo, A. Penella, E.

Bagudà, M. Capelleras, H. Lares, J. Tornero,A. Farré, M. Fulla, M. Maños.

CIRURGIA ROBÒTICA TRANSORAL (TORS) EN EL NOSTRE CENTRE

ModeradorNotas de la presentaciónVG DIFERIDOACREDITADO STAFFLesiones benignasOrofaringe/hipofaringe…

TORS

• Cirurgia robótica transoral sistema Da Vinci

• Cirurgia minimament invasiva

• Alternativa a la cirurgia oberta en el tractament

neoplàsies d’orofaringe i

supraglotis.

• Actualment un gran nº deguts al VPH, afecten pacients mes joves.

– Cerca de tractaments el menys agressius possible.

• No tabac

• No alcohol

• Preocupació per les complicacions tardanes (quimio/radioterapia):

TORS en Càncer Orofaringi

o Xerostomía

o Osteorradionecrosi

o Mucositi

o Insuficiència renal

o Estenosi faringia i esofàgica

o Fibrosi

o Segona neoplàsia primaria

8. Kelly et al. Oncologic , functional and surgical outcomes of primaryTransoral Robotic Surgery for early squamous cell cancer of theoropharynx : A systematic review. 2014

• Sistema de telecirugía:

– Sistema de visió amb doble òptica ‡ 3D

– Instruments articulats ‡ imita moviments

manuals

• 2000: FDA aprova aplicació en procediments

quirurgics generals

• 2009: FDA aprova l’aplicació transoral (estudis de

Weinstein en models animals).

3. Byrd JK, et al. Is There a Role for Robotic Surgery in the Treatment of Headand Neck Cancer ? Current Treatment Options in Oncology. 2016

Da Vinci

ModeradorNotas de la presentaciónEl sistema dV es un sistema de telecirugía que se basa en la manipulación a distancia por parte del cirujano de un sistema de visión compuesto por una doble óptica que proporciona visión endoscópica tridimensional, y terminales de instrumentación intercambiablesInnovaciones s-i: fluorescencia, endograpadora, sellador de vasos, simulador, feedback audiovisual…

Estándar (que se dejó de comercializar en el 2007)‘S’ (cuya comercialización se inició en el 2006)‘S-i’ (que se empezó a vender en 2011 y permite la incorporación de las denominadas ‘nuevas tecnologías’) incluye:FlorescenciaSimuladorAprovado por la FDA para cirugía abdominal laparoscópica en 2000.En 2009 la FDA aprueba la aplicación transoral del Da Vinci.GS Weintein y BW O’Malley desarrollan la cirugía robótica transoral TORS.En 2006 aparecen los primeros ensayos clínicos con pacientes.En 2011 se inicia la aplicación de la TORS a la cirugía de la apnea obstructiva del sueño. En 2014 la FDA ha aprobado el uso en la resección de la base de la lengua para indicaciones benignas.

Avantatges

• Visió 3D HD , gran amplitut de moviments, reducció de tremolor.

• Intervenció a través d’orifici natural ( transoral).

• Millors resultats funcionals (parla i deglució) i qualitat de vida.

• Redueix la necessitat de traqueostomia i gastrostomia.

• Redueix l’hemorragia , el dolor postoperatori, el risc d’infecció, el temps

de recuperació i l’estada hospitalaria.

4. Cadena, E., Guerra, R., Pérez-mitchell, C. (2014). Cirugía Robótica Transoral (TORS), en el manejo de lesiones neoplásicas de cabeza y cuello.

1. Achim V, et al. Long-term Functional and Quality-of-Life Outcomes After Transoral Robotic Surgery in Patients With Oropharyngeal Cancer. JAMA Otolaryngology Neck Surgery. 2017.

ModeradorNotas de la presentaciónVisión 3D HDGran amplitud de movimientosReducción del temblorA través de orificio naturalReducción de la fatigaCurva de aprendizaje

Indicacions Contraindicacions

Afectació mandibular u ósea d’altre localizació

Invasió de la base de llengua o paret faríngia posterior > 50%

Infiltració de la carótida o de la fàscia prevertebral

Carótida interna retrofaríngia

Apertura bucal reduïda o visualizació parcial

6. Granell-navarro, J. et al. Aplicación clínica de la cirugía robótica transoral en cáncer de cabeza y cuello.Revista de la Sociedad Otorrinolaringológica de Castilla y León , Cantabria y La Rioja. 2015

Lesions benignes imalignes (T1 y T2) de:- Paladar- Amígdales palatines- Base de llengua- Paret faríngia posterior ilateral- Espai parafaringi- Laringe- Hipofaringe

ModeradorNotas de la presentaciónLa aprobación de la FDA para el uso del sistema de cirugía robótica da Vinci incluye:toda la patología benigna de la vía aerodigestiva superior abordable por vía transoral patología maligna clasificada como T1 y T2

PROGRAMA TORS

• Primera TORS any 2011

• Un quiròfan mesual.

• Dos metges per adquirir la màxima experiència

• Un periode sense quiròfans.

ModeradorNotas de la presentaciónObjetivo : establecer un quirófano multidsciplinar entre los diferentes servicios

Desde entonces se han realizado cirugoia de formaq ocasional solcitando quirofan, este año se ha negociado el inicio de un programa con quirofano fijo al mes.

acreditadas

El nostre estudi:

• OBJECTIU: Revisar tots els casos tractats amb TORS per

analitzar les indicacions, complicacions, percentatge de

recidiva i segona neoplàsia i necessitat de tractament

adjuvant

• MATERIAL i MÈTODES: Estudi observacional unicèntric

retrospectiu d’una cohort de pacients operats mitjançant

cirurgia TORS entre 2012 i 2018

RESULTATS:

• TOTAL 34 pacients: 85,3% homes (n=29)

• 2 pacients exclosos: reconvertir per mala exposició

• Patologia maligna: 76% (n=26)

PATOLOGIA BENIGNA

• 8 pacients: 50% homes (n=4)• Mitjana d’edat: 48,3 anys• Cirugia:

– Amigdalectomia palatina i/o lingual: 4– Glosectomia parcial: 2– UPPP– Resecció penjoll ALT

• Complicacions: hemorragia (n=1) Amigdala lingual• Estada hospitalària: mitjana 3 dies

ModeradorNotas de la presentaciónMitja d’edat en el moment de la cirugíaComplicacions: 1 hemorragia d’una amigdalectomia lingual que requereix reintervenció.

PATOLOGIA MALIGNA

• 76% (n=26) ‡ 96,2% homes (n=25)

• Mitjana d’edat: 60,8 anys

• Hàbit tabàquic: 79,4% (n=24) ‡mitjana de 47,3 paq/any

• Hàbit enòlic: 64,7% (n=22)

ModeradorNotas de la presentaciónMitja d’edat al diagnosticAntecedent d’hàbit enòlic o tabaquic

LOCALITZACIÓ TUMORAL

Chart1

Amígdala palatinaAmígdala palatinaAmígdala palatina

Paladar touPaladar touPaladar tou

Paret faríngeaParet faríngeaParet faríngea

Base de llenguaBase de llenguaBase de llengua

TxTxTx

Serie 1

Serie 2

Serie 3

66,6%

0.654

0.154

0.115

0.038

0.038

Hoja1

Serie 1Serie 2Serie 3

Amígdala palatina65%

Paladar tou15.40%

Paret faríngea11.50%

Base de llengua3.80%

Tx3.80%

Para cambiar el tamaño del rango de datos del gráfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Cirurgia

• Traqueostomia inicial temporal: 11,5% (n=3)• Buidament ganglionar inicial: 26,9% (n=7)

Chart1

Amigdalectomia ampliada (n=13)

Faringuectomia parcial (n=8)

Amigalectomia lingual i/o palatina (n=4)

Glossectomia parcial (n=1)

Ventas

0.5

0.308

0.154

0.038

Hoja1

Ventas

Amigdalectomia ampliada (n=13)50%

Faringuectomia parcial (n=8)30.80%

Amigalectomia lingual i/o palatina (n=4)15.40%

Glossectomia parcial (n=1)3.80%

Complicacions postoperatòries

• 5 casos d’hemorràgia, 4 van precisar reintervenció. • un cas de disfagia. • un cas de parèsia marginal ( buidament) • i un d’exposició òssia.

• Mitja d’estança hospitalària de 6,72 dies .

Complicacions totals:

ModeradorNotas de la presentaciónTambien complicaciones del vaciamiwnto como paresia del nervio marginal 1 caso y hemorragia del vaciamiento en 1 caso.

la morbilidad quirúrgica que sigue estos enfoques puede ser significativa; las complicaciones derivadas de la mandibulotomía o la mandibulectomía oscilan entre el 10% y el 60%, e incluyen dificultad para hablar y tragar, maloclusión, dolor en la articulación temporomandibular y deformidad estética [2]. Mientras que la faringotomía evita muchas de las complicaciones inherentes a la mandibulotomía ya la mandibulectomía, el acceso proporcionado es sustancialmente más limitado y los pacientes corren un mayor riesgo de formación de fístula faringocutánea y disfagia grave, que se ha reportado en 7-38%.

Chart1

Odinodisfagia

Hemorragia major (IQ)

Hemorragia minor

Hemorragia major buidament

Exposició òssia

Mèdiques

Columna1

2

3

1

1

1

2

2

3

1

1

1

2

Hoja1

Columna1

Odinodisfagia2

Hemorragia major (IQ)3

Hemorragia minor1

Hemorragia major buidament1

Exposició òssia1

Mèdiques2

Estadiatge

Tx Tis + T1 T1 T2

N0 1 7 3N1 4 4

N2 2 2 2

N3 1

Chart1

TxTxTxTx

Tis + T1Tis + T1Tis + T1Tis + T1

T1T1T1T1

T2T2T2T2

N0

N1

N2

N3

2

1

7

4

2

3

4

2

1

Hoja1

Columna1N0N1N2N3

Tx2

Tis + T11

T1742

T23421

Para cambiar el tamaño del rango de datos del gráfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Estada hospitalaria

• 1r ingrés: mitja 9,2 dies

• 2ª intervenció: 46,2% (n=12)

ß Temps extrahospitalari: mitja 29 dies

ß 2n ingrés: mitja 6,6 dies

• Second look + Buidament ganglionar: 92% (n=11)

– Traqueostomia profilàctica temporal en 2 casos

• Revisió seroma: 8,3% (n=1)

Seguiment:• Tractament complementari:

– RDT: 27% (n=7)– RDT - QMT: 15,4% (n=4)

• Recidiva tumoral: Recidiva tumoral: 19,2% (n=5)

– 20,56 mesos de mitjana postoperatoria• Segon tumor: 7,7% (n=2)

– 7 mesos postoperatori

– 45 mesos postoperatori• ÈXITUS: 19,2% (n=5)

– 3 ‡ Recidiva tumoral

– 1 ‡ Recidiva Adenocarcinoma etmoides (malaltia previa)

– 1 ‡ Segon tumor

ModeradorNotas de la presentaciónLA frecuencia de aparición de 2as neoplasias en paciente afectos de cáncer de cabeza y cuello oscila entre el 5,5% y el 19,9% ()

• Carcinoma escamós: 84,6% (n=22)

– Tx positiu en el buidament, no en la peça

• Sense evidencia de neoplasia: 7,7% (n=2)

• Carcinoma adenoide quístic: 3,8% (n=1)

• VPH subtipus p16 positiu: 26,9% (n=7)

Anatomia patològica

ModeradorNotas de la presentaciónexcepto en un casoSe realizó vigilancia estrecha sin recidiva

Algoritme Diagnóstic-Terapèutic

Sospita diagnostica

• Neoplasia orofaringe T1-2• Estudi d’extensió

MLB • Exploració• Exposició (mateix cirugià)

Tractament• TORS• Second look + VGF• Tractament complementari

CONCLUSIONS

• La TORS pot ser adequada en pacients seleccionats amb

neoplasies d’orofaringe atès que redueix la morbiditat

preservan la funcionalitat i mantenint la seguretat oncològica.

• Es una bona alternativa a l’abordatge transmandibular

• Redueix temps d’hospitalizació, complicacions de la ferida

quirúrgica, i la necessitat de traqueostomía y gastrostomía

• Es necessaria una bona exposició de la lesió.

• Cal realitzar mes estudis per validar-la como teràpia de

primera línia

Moltes Gràcies!

BIBLIOGRAFIA1. Achim V, Bolognone RK, Palmer AD, Graville DJ, Light TJ, Li R, et al. Long-term

Functional and Quality-of-Life Outcomes After Transoral Robotic Surgery in PatientsWith Oropharyngeal Cancer. JAMA Otolaryngology Neck Surgery. 2017;97239:1–10.

2. Almeida JR De, Byrd JK, Wu R, Stucken CL, Duvvuri U, Goldstein DP, et al. ASystematic Review of Transoral Robotic Surgery and Radiotherapy for EarlyOropharynx Cancer : A Systematic Review. Laryngoscope. 2014;(September):2096–102.

3. Byrd JK, Ferris RL, Ph MDD. Is There a Role for Robotic Surgery in the Treatment ofHead and Neck Cancer ? Current Treatment Options in Oncology; 2016;29.

4. Cadena E, Guerra R, Pérez-mitchell C. Cirugía Robótica Transoral ( TORS ), en elmanejo de lesiones neoplásicas de cabeza y cuello. Rev Colomb Cancerol.2014;18(3):128–36.

5. Chan JYK, Wong EWY, Tsang RK, Holsinger FC, Tong MCF, Chiu PWY, et al. Early resultsof a safety and feasibility clinical trial of a novel single - port flexible robot fortransoral robotic surgery. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. Springer BerlinHeidelberg; 2017; 4–7.

6. Granell-navarro, J., Garrido-garcía, L., & Millás-gómez, T. (2013). Aplicación clínica dela cirugía robótica transoral en cáncer de cabeza y cuello. Revista de la SociedadOtorrinolaringológica de Castilla y León , Cantabria y La Rioja, 4(10), 76–95.

BIBLIOGRAFIA7. Hinni ML, Nagel T, Howard B. Oropharyngeal cancer treatment : the role

of transoral surgery. Head Neck Oncol. 2015;23(2):132–8.8. Kelly K, Johnson-obaseki S, Lumingu J, Corsten M. Oncologic , functional and

surgical outcomes of primary Transoral Robotic Surgery for early squamous cellcancer of the oropharynx : A systematic review. ORAL Oncology. Elsevier Ltd;2014

9. Leon X, Quer M, Diez S, Orús C, Lopez-Pousa A, B. J. (1999). Second neoplasm inpatients with head and neck cancer . Head & NEck, 21(3), 204–10.

10. Min Y, Min C, Cha D, Kim S. The long-term oncological and functional outcomesof transoral robotic surgery in patients with hypopharyngeal cancer. Oral Oncol[Internet]. Elsevier Ltd; 2017;71:138–43.

11. Schmitt NC, Duvvuri U. Transoral robotic surgery for oropharyngeal squamouscell carcinoma. Head Neck Oncol. 2015;23:127–31.

12. Sethia R, Yumusakhuylu AC, Ozbay I, Diavolitsis V, Brown N V, Zhao S, et al.Quality of Life Outcomes of Transoral Robotic Surgery With or Without AdjuvantTherapy for Oropharyngeal Cancer. Laryngoscope. 2017;1–9.

BIBLIOGRAFIA13. Sload R, Silver N, Jawad BA, Gross ND, Silver N. The Role of Transoral Robotic

Surgery in the Management of HPV Negative Oropharyngeal Squamous CellCarcinoma. Curr Oncol Rep. Current Oncology Reports; 2016.

14. S V G Berteșteanu, B Popescu, R. G. Transmandibular approach on 119 oral cavityand pharyngeal cancer patients. Hipokrattia, 19. 2015 Bucharest.

15. Tateya I, Shiotani A, Satou Y, Tomifuji M, Morita S. Auris Nasus Larynx Transoralsurgery for laryngo-pharyngeal cancer – The paradigm shift of the head andcancer treatment. Auris Nasus Larynx [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2015.

16. Weinstein GS, Malley BWO, Magnuson JS, Carroll WR, Olsen KD, Daio L, et al.Transoral Robotic Surgery : A Multicenter Study to Assess Feasibility , Safety , andSurgical Margins. Laryngoscope. 2012;122:1701–7.

17. Williams CE, Kinshuck AJ, Derbyshire SG, Upile N, Tandon S, Roland NJ, et al.Transoral laser resection versus lip-split mandibulotomy in the management oforopharyngeal squamous cell carcinoma ( OPSCC ): a case match study. Eur ArchOto-Rhino-Laryngology. 2013.

18. Yeh DH, Tam S, Fung K, Macneil SD, Yoo J. Transoral robotic surgery vs .radiotherapy for management of oropharyngeal squamous cell carcinoma e Asystematic review of the literature. Eur J Surg Oncol [Internet]. Elsevier Ltd; 2015.

CIRURGIA ROBÒTICA TRANSORAL (TORS) EN EL NOSTRE CENTRETORSTORS en Càncer OrofaringiNúmero de diapositiva 4Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6PROGRAMA TORSEl nostre estudi:RESULTATS:PATOLOGIA BENIGNAPATOLOGIA MALIGNALOCALITZACIÓ TUMORALCirurgiaComplicacions postoperatòries Complicacions totals: EstadiatgeEstada hospitalariaSeguiment:Anatomia patològicaAlgoritme Diagnóstic-TerapèuticCONCLUSIONSMoltes Gràcies!BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA