Torasik Vasküler AcillerTRD 2012 Yalancı ve gerçek lümen ayrımı •Yalancı lümen •Daha...
Transcript of Torasik Vasküler AcillerTRD 2012 Yalancı ve gerçek lümen ayrımı •Yalancı lümen •Daha...
TRD 2012
Torasik Vasküler Aciller
Prof. Dr. Nevzat KARABULUT
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.
TRD 2012
Torasik Vasküler Aciller
• Akut aort hastalıkları
• Travmatik aort hasarı
• Diseksiyon
• İntramural hematom
• Penetran aort ülseri
• Akut pulmoner emboli
• Pulmoner anevrizma
TRD 2012
BT ANJİYOGRAFİ
• Hızlı
• Temporal çözümlemede artış
• Uzaysal çözümlemede artış
• Kontrast maddenin etkin kullanımı
• Noninvazif
• Volümetrik bilgi
• Damar lümeni + duvarını gösterir
• Alternatif tanı-ek tanı
• Göğüs duvarı, kalp, mediasten , parenkim
TRD 2012
Aort acilleri
• Travmatik Aort Hasarı
• Diseksiyon
• İntramural hematom
• Düz Radyogram
• Anjiyografi
• Ekokardiyografi (TÖE)
• MR Görüntüleme
• BT Anjiyografi
TRD 2012
TRAVMATİK AORT HASARI
• Majör travmaların %0.5’inde
• Şiddetli deselerasyon
• Motorlu taşıt
• Yüksekten düşme
• Mekanizma
• Kemik sıkıştırması (osseöz
pinch)
• Su çekici (water hammer)
• Yatay veya dikey deselerasyona
bağlı yırtılma
TRD 2012
TRAVMATİK AORT HASARI
• %80-90 olay yerinde ölüm
• İlk 24 saatte %40 mortalite
• Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında
korelasyon yok (%50’sinde dış travma
bulgusu yok)
• BT önemli
TRD 2012
Düz radyogram
• Arkus aorta sınırının silikleşmesi
• Aortopulmoner pencerenin izlenememesi
• Mediastinal genişleme, dansite artışı
• Sol ana bronşta aşağı itilme
• NG tüpte sağa itilme
• Sağ PT yumuşak doku
• Sol paraspinal çizgide kalınlaşma
TRD 2012
Normal Medyasten Medyastinal hematom
TRD 2012
Rüptür ve hematom
TRD 2012
• AC grafisi tarama amaçlı
• PPD: %10
• NPD: %90
• şüphe varsa ileri tetkik iste!
TRD 2012
TAH Kuşkusu
• TAH için uygun travma mekanizması varlığında;
• Hasta stabil ise ÇKBT
• Hasta stabil değil ise CERRAHİ
• ÇKBT
• Normalse TAH dışlanabilir
• Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa
ANJİYOGRAFİ
TRD 2012
TRAVMATİK AORT HASARI
• Yerleşim
• aortun fikse kısımları
• % 90 aortik istmus
• % 5-10 aort kökü
• % 1-5 aort hiyatusu
TRD 2012
TRAVMATİK AORT HASARI
• Patoloji
• İntimal hemoraji
• İntimal laserasyon
• Medial laserasyon
• Komplet laserasyon ve
psödoanevrizma
• Ekstrinsik laserasyon
TRD 2012
TAH: BT Bulguları
• Doğrudan bulgular:
• Aort çapında ani
değişiklik
• Kontur düzensizliği
• Yalancı anevrizma
• İntimal flap, pıhtı
• Kontrast
ekstravazasyonu
TRD 2012
TAH: BT Bulguları
• Dolaylı bulgular
• Mediastinal hematom
• Trakea ve özofagusta itilme
• Hemoperikard, sol hemotoraks
• Retrokrural hematom
• Raporlama
• Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut
• Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut
• Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok
TRD 2012
TAH: Direkt bulgu
İntimal flep ve psödoanevrizma
TRD 2012
Trafik kazası
intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
Yalancı pozitif Aort hasarı
• Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus
divertikülü, PDA
• Torasik ve mediastinal yapıların hasarına
bağlı venöz kanama
• Kalp hareket artifakları
TRD 2012
TUZAK: Duktus divertikülü
• İstmusun ön yüzünde
kabarıklık
• Yalancı anevrizmayla
karışabilir
• Düzgün kenarlı
• Aort duvarı ile geniş açı
TRD 2012
TRD 2012
PDA kalıntısı
TRD 2012
TRD 2012
Trafik kazası geçiren hasta
Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus
TRD 2012
DİSEKSİYON
• İntimada yırtık, mediaya kan geçişi
• Hipertansiyon
• Kistik medial nekroz
• Biküspit, uniküspit aort kapağı
• Bağ dokusu hastalıkları
TRD 2012
Diseksiyon- Sınıflama
• DeBakey
• Tip 1: Çıkan aort, arkus ve
inen aort
• Tip 2: Sadece çıkan aort
• Tip 3: Sadece inen aort
• Stanford
• Tip A: Çıkan aort +/- inen
aort (DeBakey 1-2)
• Tip B: Sadece inen aort
(DeBakey 3)
TRD 2012
Diseksiyon- BTA değerlendirme
1. İntimal flepi sapta
2. Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu?
3. Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı?
4. Diseksiyon ne kadar uzanıyor ?
5. Aort lümen çapı nasıl?
6. Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası?
7. Organ iskemisi var mı?
TRD 2012
Diseksiyon - BTA Bulgular
• Kontrastsız BT:
• İntramural hematom
• İntimal Ca+2 yer
değiştirmesi
• Periaortik hematom
TRD 2012
• Kontrastlı BT:
• İntimal flap
• Dalların tutulumu
• Organ iskemisi
Diseksiyon - BTA Bulgular
TRD 2012
TRD 2012
Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998
TRD 2012
TRD 2012
Yalancı ve gerçek lümen ayrımı
• Yalancı lümen
• Daha geniş
• Gaga işareti (damar duvarıyla dar açı)
• İçinde ağsı görünüm, trombus
• Çıkan aortta sağ anterolateralde
• İnen aortta sol posterolateralde
• Gerçek lümen
• Daha dar, komprese
• İnen aortta genelde
anteriorda
• İntimal kalsifikasyon
• Çölyak, SMA ve sağ
renal arteri besler
TRD 2012
TRD 2012
Aortun Akut Duvar içi Hematomu
• İntimal yırtık olmadan media içine kanama
• Vaza vazorumların yırtılması
• Media içinde lokalize kanama
• Non-komünikan diseksiyon
TRD 2012
Aortun Duvar içi Hematomu
Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40)
• Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı
• Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm)
• İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman
TRD 2012
İMH: Kontrastlı BT
• Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm
• Flep, yırtık yok
• Efüzyon, hematom eşlik edebilir
TRD 2012
TRD 2012
İMH
• Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20’sinde
• % 57 tip A, %43 tip B
• %94 non-travmatik
Doğal seyri
• Aort duvarında zayıflama
• Diseksiyon, anevrizma, rüptür
Tedavi
• Yerleşim önemli
• Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi?
• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
TRD 2012
Penetran Aort Ülseri
• Aterosklerotik plağın ülserasyonu
• İntima ve i. elastik membran penetre
• Media içinde kan birikir
TRD 2012
Penetran Aort Ülseri
• Kontrastsız BT
• İntramural hematom, trombus
• Aort duvarında kalınlaşma
• İntimal kalsifikasyonda deplasman
• Kontrastlı BTA
• Damar lümeni dışına uzanan ülser
TRD 2012
PAÜ: Doğal seyri
• Aort duvarında zayıflama
• Diseksiyon, anevrizma, rüptür
• Yerleşim önemli
• Çıkan aortta ise cerrahi tedavi
• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
TRD 2012
Akut Pulmoner Emboli
• 3. en sık ölüm nedeni
• Öykü ve FM nonspesifik
• Semptom ve bulgular nonspesifik
• Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10
• Görüntüleme yöntemleri
Tedavi biliniyor, tanı zor
TRD 2012
V/Q Sintigrafisi
• Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük
• Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir
• Olasılık kriterleri
• Normal PE dışlanır
• Yüksek olasılık Tedavi
• % 73 nondiyagnostik sonuç
• Okuyucular arası değişkenlik 20%
TRD 2012
Emboli tanısında BTA ve V-P
• Türkiye’de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24
saat aktif donanım
• Helikal BT %73
• V/P sintigrafisi %27
Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71
TRD 2012
NEDEN BT ANJİYOGRAFİ ?
• Nondiyagnostik V/Q
• Anjiyografi az
kullanılıyor
• Noninvazif, hızlı
• Direkt pıhtı görüntülenir
• Doğruluk
• Sensitivite %85
• Spesifisite %96
• Okuyucular arası uyum
• Alternatif tanı
TRD 2012
BTA: İşte pıhtı burada
Santral dolma defekti
Dar açılı ekzantrik defekt
Tam kesinti
Geniş çap
TRD 2012
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular
Duvarla dar açı Yüzen emboli
TRD 2012
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular
Tam kesinti
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
• Qanadli: Σ(n x d)
• Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20)
• Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2)
• Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100
• Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9
BT Anjiyografi: Şiddet indeksi
TRD 2012
PE indeksi
N x D/ 40 x 100
N: emboli distalindeki segmental dal sayısı
D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı
BTA indeksi Mortalite
< %60 % 1.9 (1/53)
> %60 % 83
Quanadli SD, AJR 2001
Mayo-Smith, Radiology 2004
TRD 2012
62 y, K, semer emboli
TRD 2012
Sağ ventrikül yetmezliği
• Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi
• RV/LV oranının zaman içinde artması
• İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme
• Hepatik venlere kontrast kaçışı
• Pulmoner emboli indeksinin %60’dan fazla olması
TRD 2012
• Akut PE p. arter ve sağ ventrikül basıncı ↑
• Mortalite nedeni
• Agresif tedavi
• Tromboliz
• Embolektomi
Sağ ventrikül yetmezliği
Sol ventrikül dolumu ↓ Sağ ventrikül perfüzyonu↓
TRD 2012
Plevroparenkimal bulgular: infarkt
• Az boyanan konsolidasyon
• İnternal hava kabarcıkları
• Geniş plevral taban
• Künt apeks
• Plevral efüzyon
TRD 2012
İnfarkt: Risk faktörleri
• Periferal emboli
• <3 mm damar
• Multipl emboli
• Konjestif kalp yetmezliği
• Şok
• Malignite
TRD 2012
Periferal kama şeklinde opasite
• İnfarkt
• Uzun sürer
• Skarla iyileşir
• Hemoraji
• 2-4 günde iyileşir
TRD 2012
Plevroparenkimal bulgular
Buzlu cam Oligemi
TRD 2012
Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya şiddeti arasında ilişki var mı?
• PE kuşkulu 128 ardışık hasta
• 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21
• Parenkimal bulgular
• 45 (%92) PE’li hastada
• 66 (%84) PE’siz hastada (p=0.28)
• Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86)
• Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5) (p=0,001)
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
TRD 2012
Plevroparenkimal bulgu - PE
• PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve
plevral bulgu var
• Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki
bulgular PE’nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı
göstermiyor
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
TRD 2012
Oligemi
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
TRD 2012
BT ANJİYO- EK AVANTAJ
Emboli şiddetinin
belirlenmesi
Akut/Kronik PE ayrımı
Sağ kalp, SVK ve
İVK’daki pıhtı
ALTERNATİF TANI
Karabulut N. Emerg Radiol 1999
TRD 2012
TRD 2012
BT Venografi-Avantajlar
• Kısa sürede tek cihazla işlem
• Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez
• İlyak venler, İVK, DFV’ler görüntülenir
• Bacak ven varyasyonları değerlendirilir
• Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir
TRD 2012
TRD 2012
Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA
• Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ
• Pulmoner emboli
• Koroner arter hastalığı
• Kontrastsız + Kontrastlı BT
• Prospektif EKG tetikleme
• Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik patolojilerini göstermede duyarlı
TRD 2012
Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız nedir?
A) Medyastinal hematom
B) İntramural hematom
C) Diseksiyon
D) Penetran aort ülseri
E) Pulmoner emboli
TRD 2012
62 y, K, akut göğüs ağrısı
a) ASD
b) VSD
c) TGA
d) Kronik PE
e) Akut PE
TRD 2012