Torasik Transplantasyon

Kalp Kalp

Akciğer

Akciğer

Transplantasyonu

Transplantasyonu

Dr. Ahmet ÇayakarDr. Ahmet Çayakar İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesiİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Torasik TransplantasyonTorasik Transplantasyon

KALP KALP

TRANSPLANTASYONUTRANSPLANTASYONU

AKCİĞER AKCİĞER

TRANSPLANTASYONUTRANSPLANTASYONU KALP + AKCİĞER KALP + AKCİĞER

TRANSPLANTASYONUTRANSPLANTASYONU

TEKTEKBİLATERALBİLATERAL

ARDAŞIKARDAŞIK

BİLATERALBİLATERAL

AYNI ANDAAYNI ANDA

KALP YETERSİZLİĞİ PROGNOZUKALP YETERSİZLİĞİ PROGNOZU

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

genel popülasyonmyokard enfarktüsükalp yetersizliği

SAĞKALIM (%)

TANI SONRASI YILLAR

Kalp Yetersizliği Tedavisi Kalp Yetersizliği Tedavisi Semptomlu (Evre C)Semptomlu (Evre C)

Sistolik Disfonksiyonu Olan HastalarSistolik Disfonksiyonu Olan Hastalar

J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1-82.J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1-82.

ICDICD Kalp durması, ventrikül fibrilasyonu ya Kalp durması, ventrikül fibrilasyonu ya da hemodinamik olarak dengede olmayanda hemodinamik olarak dengede olmayanventrikül taşikardisinde önerilmektedir. ventrikül taşikardisinde önerilmektedir.

Mİ’den en az 40 gün sonra, EF Mİ’den en az 40 gün sonra, EF <0<0.40 olan, .40 olan, NYHA III-IV tanımlayan ve optimal tedaviye yanıtNYHA III-IV tanımlayan ve optimal tedaviye yanıtvermeyen, sağkalım olasılığı yüksek olan hastalardavermeyen, sağkalım olasılığı yüksek olan hastalardaani ölümleri önlemek için kullanılabilir.ani ölümleri önlemek için kullanılabilir.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


http://www.google.com/imgres?imgurl=http://image.volunteersolutions.org/images/cache/000/000/001/495/1495370.jpg&imgrefurl=http://www.thevolunteercenter2.net/org/1264493.html&h=100&w=229&sz=11&tbnid=QvsfQxYCia7DFM:&tbnh=47&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Damerican%2Bheart%2Bassociation%2Blogo&hl=tr&usg=__ioCco0-J3fC1KBih9Yod4tjvX58=&ei=KtHBSuqxJOCL4garjPynBQ&sa=X&oi=image_result&resnum=4&ct=image



ICDICD İskemik olmayan kardiyomiyopati saptanan,İskemik olmayan kardiyomiyopati saptanan,EF EF <<00.40 olan, optimal tedaviye karşın NYHA.40 olan, optimal tedaviye karşın NYHAII-III tanımlayan ve sağkalım olasılığı yüksekII-III tanımlayan ve sağkalım olasılığı yüksekolan hastalarda ani ölümleri önlemek içinolan hastalarda ani ölümleri önlemek içinkullanılabilir.kullanılabilir.

Herhangi bir nedene bağlı KY olan, Herhangi bir nedene bağlı KY olan, EF EF 00.30 -0.35 bulunan, optimal tedaviye karşın.30 -0.35 bulunan, optimal tedaviye karşınNYHA II-III tanımlayan ve sağkalım olasılığıNYHA II-III tanımlayan ve sağkalım olasılığıyüksek olan hastalarda yararlı olabilir. yüksek olan hastalarda yararlı olabilir.

IIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIII

IIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIII



Kardiyak RensonkrizasyonKardiyak RensonkrizasyonSinüs ritmindeSinüs ritminde olan olan, EF , EF <0.35 bulunan, kard<0.35 bulunan, kardiiyakyak desenkroni desenkroni (QRS süresi (QRS süresi >120 msn) saptanan,>120 msn) saptanan,optimal medikal tedaviye karşın NYHA III-IVoptimal medikal tedaviye karşın NYHA III-IVgrubunda yer alan hastalarda uygulanmalıdır. grubunda yer alan hastalarda uygulanmalıdır.


Prof. Dr. ShermanProf. Dr. Sherman

1900’ lü yılların başı1900’ lü yılların başı

“ “ Göğüs duvarından perikarda varan yol 2 - 3 cmGöğüs duvarından perikarda varan yol 2 - 3 cm

olmasına karşılık, cerrahi bu yolu 2400 yılda;olmasına karşılık, cerrahi bu yolu 2400 yılda;

perikarttan epikarda giden yolu ise 98 yılda perikarttan epikarda giden yolu ise 98 yılda

kat edebilmiştir… kat edebilmiştir… ’’ ’’

Deneysel cerrahinin babası Deneysel cerrahinin babası HunterHunter, 18. yüzyılın , 18. yüzyılın

sonlarında modern transplantasyon dönemini sonlarında modern transplantasyon dönemini

başlatmıştır…başlatmıştır…

Alexis Carrel, 1905 yılında hayvanlar ile deneysel

çalışmaları başlatmıştır. Bir köpek yavrusundan aldığı

kalbi yetişkin bir köpeğin boynuna yerleştirmiştir. .

Heparin, 1915’de bir tıp öğrencisi olan

Jay McLean tarafından bulunmuştur.

Lindbergh, 1927 yılında New York – Paris seferi yaparak, atlantik okyanusunu geçmeyi başardı.

Yıldızı paralayn başarılı mühendis, Carrel’ın

labaratuarında fikirleri ile ortak çalışmalara katılıyor.

Kalp akciğer makinesinin temelleri atılıyor… Carrel,

zamanla vasküler anastomoz teknikleri geliştirerek,

gelecekte alacağı nobel ödülünü ne kadar hak ettiğini

gösteriyor.

İnsanoğlunda ilk intratorasik heterotopik kalp

nakli 1946 yılında Sovyet cerrah Vladamir Demikhov

tarafından başarıyla gerçekleştirilmiştir.

1950 yıllarında kalp akciğer makinesi 1950 yıllarında kalp akciğer makinesi

kullanıma girmeye başlıyor.kullanıma girmeye başlıyor.İlk kan transfüzyonları 17. yy’da hayvanlar ve insanlar arasında denenmiş ve alınan korkunç sonuçlar nedeniyle bu konu 150 yıl boyunca bir daha gündeme gelememiştir.

1900 yılında Landsteiner ve Miller, insanları kanlarındaki aglutininlere göre gruplandırarak transfüzyonları tekrar gündeme getirirken, doku tiplendirmesinin de yolunu açmışlardır.

1937’de 1937’de GorerGorer insanlarda ilk insanlarda ilk histokompatibilite antijenini tanımlamış ve histokompatibilite antijenini tanımlamış ve self-nonself ayrımını izah etmiştir.self-nonself ayrımını izah etmiştir.

1958 yılında 1958 yılında GolbergGolberg, , BermanBerman ve ve AkmanAkman ilk ilk izole ortotopik kalp naklini kardiopulmoner izole ortotopik kalp naklini kardiopulmoner bypass desteğinde bir köpek üzerinde bypass desteğinde bir köpek üzerinde gerçekleştirdiler.gerçekleştirdiler.

1960’ lara doğru donör organa karşı alıcıda meydana 1960’ lara doğru donör organa karşı alıcıda meydana

gelen reaksiyonlar incelenerek zamanla rejeksiyon gelen reaksiyonlar incelenerek zamanla rejeksiyon

kavramı oluşturuldu. kavramı oluşturuldu. LowerLower, , DongDong ve ve ShumwayShumway’ ın ’ ın

ortotopik kalp transplantasyonu yaptıkları köpekleri ortotopik kalp transplantasyonu yaptıkları köpekleri

ilk uzun yaşayan alıcılar oldu. İmmunsupresif tedavi ilk uzun yaşayan alıcılar oldu. İmmunsupresif tedavi

( azatiopirin ve metilprednizolon ) uygulanmaya başlandı( azatiopirin ve metilprednizolon ) uygulanmaya başlandı. .

1963 yılında 1963 yılında James Hardy James Hardy insanda ilk akciğer insanda ilk akciğer naklini gerçekleştirdi. 1 yıl sonra da maymun naklini gerçekleştirdi. 1 yıl sonra da maymun kalbinden xenotransplantasyon gerçekleştirmiş kalbinden xenotransplantasyon gerçekleştirmiş ancak alıcı 2 saat içinde ölmüştür.ancak alıcı 2 saat içinde ölmüştür.

1952’de 1952’de DaussetDausset multiple kan transfüzyonu multiple kan transfüzyonu yapılanlarda lökoaglutininler oluştuğunu yapılanlarda lökoaglutininler oluştuğunu gözlemleyerek insanlarda HLA lokuslarının gözlemleyerek insanlarda HLA lokuslarının keşfine giden yolu açmıştır. keşfine giden yolu açmıştır.

1964’de 1964’de TerasakiTerasaki ve arkadaşları sitotoksik ve arkadaşları sitotoksik antikorları kullanarak, mikrolenfositotoksisite antikorları kullanarak, mikrolenfositotoksisite yöntemi ile antijenlerin serolojik olarak yöntemi ile antijenlerin serolojik olarak tanımlanmasını sağlamışlardır.tanımlanmasını sağlamışlardır.

İnsandan insana ilk başarılı kalp naklini İnsandan insana ilk başarılı kalp naklini

Güney Afrikalı cerrah Güney Afrikalı cerrah Christiaan Barnard Christiaan Barnard

3 Aralık 1967 günü gerçekleşmiştir. 3 Aralık 1967 günü gerçekleşmiştir.

Philip Caves Philip Caves ve arkadaşları transvenöz ve arkadaşları transvenöz

endomiyokardial biopsi alma tekniğini geliştirerek endomiyokardial biopsi alma tekniğini geliştirerek

histolojik olarak greft rejeksiyonunu histolojik olarak greft rejeksiyonunu

izleme olanağı tanıdılar.izleme olanağı tanıdılar.

Türkiyede insandan insana ilk kalp naklini 1968 yılındaTürkiyede insandan insana ilk kalp naklini 1968 yılında

Siyami Ersek Siyami Ersek ve ve Kemal Beyazıt Kemal Beyazıt birbirlerinden bağımsız birbirlerinden bağımsız

olarak gerçekleşmişlerdir. olarak gerçekleşmişlerdir.

1981 yılında immunsupresif tedavide kullanılabilecek1981 yılında immunsupresif tedavide kullanılabilecek

başta siklosporin olmak üzere spesifik ajanlar bulunmaya başta siklosporin olmak üzere spesifik ajanlar bulunmaya

başlanmıştır. Aynı yıl Stanford’ da başlanmıştır. Aynı yıl Stanford’ da ShunwayShunway ve ve Bruce ReiztsisBruce Reiztsis

İlk başarılı kalp – akciğer naklini gerçekleştirmiştirİlk başarılı kalp – akciğer naklini gerçekleştirmiştir. .

1983 yılında 1983 yılında CooperCooper, Torontoda ilk başarılı, Torontoda ilk başarılı

akciğer naklini gerçekleştirdi. Yine aynı ekipakciğer naklini gerçekleştirdi. Yine aynı ekip

1986’ da ilk çift akciğer naklini gerçekleştirdi1986’ da ilk çift akciğer naklini gerçekleştirdi..

Eylül 1989’ da Koşuyolu Kalp ve Eğitim AraştırmaEylül 1989’ da Koşuyolu Kalp ve Eğitim Araştırma

Hastanesi’nde Hastanesi’nde Cevat Yakut Cevat Yakut ve ekibi tarafından ilk ve ekibi tarafından ilk

başarılı kalp nakli gerçekleştirildi. başarılı kalp nakli gerçekleştirildi.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden NecipNecip

Göksel Kalaycı Göksel Kalaycı ilk akciğer naklini gerçekleştirenilk akciğer naklini gerçekleştiren

isim oldu…isim oldu…

07/03/2009’ da 07/03/2009’ da Asım Kutlu Asım Kutlu ilk başarılı akciğer nakliniilk başarılı akciğer naklini

Yeditepe Süreyyapaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ ndeYeditepe Süreyyapaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nde

gerçekleştirdi.gerçekleştirdi.

08/04/2009’ da ise ilk başarılı çift taraflı akciğer nakli 08/04/2009’ da ise ilk başarılı çift taraflı akciğer nakli

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nde bronşitis obliterans Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nde bronşitis obliterans

tanılı çoçukta başarı ile gerçekleştirildi.tanılı çoçukta başarı ile gerçekleştirildi.

19/09/2009’ da S.B. İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma 19/09/2009’ da S.B. İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nde İç Hastalıkları seminerlerinden Hastanesi’ nde İç Hastalıkları seminerlerinden

‘‘ ‘‘ Kalp – akciğer nakli ’’ konusu işleniyorKalp – akciğer nakli ’’ konusu işleniyor… …

YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN KALP YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN KALP TRANSPLANTASYON SAYISITRANSPLANTASYON SAYISI

189 317665

1182

2158

2710

31373362

40014171 4197

4365 4439 4399 4263 41673833

3563 3410 3367 3269 3180 3026 3095

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

TR

AN

SP

LA

NT

SA

YS

I

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 ISHLTISHLT

T

RA

NS

PLA

NT

SA

YIS

IT

RA

NS

PLA

NT

SA

YIS

I

Türkiye’deki kalp transplantasyonuTürkiye’deki kalp transplantasyonuTOPLAMTOPLAM

Congenital2%

ReTX2%

Myopathy45%

Misc.4%

Valvular3%

CAD44%

1/1982-6/2007

203040506070

% o

f Cas

es

Myopathy CAD

CAD35% Valvular

2%

Misc.14%

Myopathy44%

ReTX2%

Congenital3%

1/2004-6/2007

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

KALP TRANSPLANTASYONU YAPILANKALP TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARIN TANILARI HASTALARIN TANILARI

KALP TRANSPLANTASYONUNDAKALP TRANSPLANTASYONUNDA YILLARA GÖRE YILLARA GÖRE Kaplan-Meier Kaplan-Meier

SSAĞ KALIM EĞRİSİ AĞ KALIM EĞRİSİ (1/1982-6/2005)(1/1982-6/2005)

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

1982-1991 (N=18,854)

1992-2001 (N=35,146)

2002-6/2006 (N=12,369)

All comparisons significant at p < 0.0001

HALF-LIFE 1982-1991: 8.8 years; 1992-2001: 10.5 years; 2002-6/2006: NA

YILLARYILLAR

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

Su

rviv

al

(%)

18-34 (N= 6,688) 35-49 (N=17,969)50-59 (N=25,166) 60-64 (N=9,648)65-69 (N= 3,241) 70+ (N= 346)

HALF-LIFE 18-34: 11.9 years; 35-49: 10.8 years; 50-59: 9.7 years; 60-64: 8.8 years; 65-69: 8.1 years; 70+: 6.9 years

All pair-wise comparisons are statistically significant at p < 0.01


KALP TRANSPLANTASYONUNDAKALP TRANSPLANTASYONUNDA YAŞ GRUPLARINA GÖRE YAŞ GRUPLARINA GÖRE Kaplan-Meier Kaplan-Meier SSAĞ KALIM EĞRİSİ AĞ KALIM EĞRİSİ (( 1/19821/1982 -- 6/20056/2005 ))

YILLARYILLAR

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al (

%)

Cardiomyopathy (N = 27,393) Coronary artery disease (N = 27,846)Congenital diagnosis (N = 1,081) Retransplant (1,255)Valvular (N= 2,027) Other (N= 1,578)

HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.0 years; CAD: 9.1 years; Congenital: 13.4 years; Retransplant: 4.6 years; Valvular: 10.6 years; Other: 11.8 years

All pair-wise comparisons with Cardiomyopathy are significant at p < 0.005 except for Congenital; CAD vs. ReTx: p < 0.0001; CAD vs. Valvular: p = 0.005; Valvular vs. ReTx: p < 0.0001; Congenital vs. ReTx: p < 0.0001; ReTx vs. Other: p < 0.0001


YILLARYILLAR

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

KALP TRANSPLANTASYONUNDAKALP TRANSPLANTASYONUNDA TANILARA GÖRE TANILARA GÖRE Kaplan-Meier Kaplan-Meier

SSAĞ KALIM EĞRİSİ AĞ KALIM EĞRİSİ (( 1/19821/1982 -- 6/20056/2005 ))

KALP NAKLİ OLAN KİŞİLERDEKALP NAKLİ OLAN KİŞİLERDEFONKSİYONEL DURUM FONKSİYONEL DURUM

( 1995 – 2006 )( 1995 – 2006 )

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance


AKTİVİTE SINIRLAMASI YOKAKTİVİTE SINIRLAMASI YOK BAZI AKTİVİTELERDE YARDIM GEREKLİBAZI AKTİVİTELERDE YARDIM GEREKLİ TÜM AKTİVİTELERDE YARDIMAMUHTAÇTÜM AKTİVİTELERDE YARDIMAMUHTAÇ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 16,161) 3 Year (N = 14,165) 5 Year (N = 12,175) 7 Year (N = 9,910)

Retired

Not Working

Working Part Time

Working Full Time

Working (FT/PTstatus unknown)


KALP NAKLİ OLAN KİŞİLERDEKALP NAKLİ OLAN KİŞİLERDEMESLEKİ DURUM MESLEKİ DURUM

( 1995 – 2006 )( 1995 – 2006 )

EMEKLİEMEKLİ

ÇALIŞAMIYORÇALIŞAMIYOR

PART TİME PART TİME

ÇALIŞIYORÇALIŞIYOR

FULL TİMEFULL TİME

ÇALIŞIYORÇALIŞIYOR

YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN AKCİĞER YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN AKCİĞER TRANSPLANTASYON SAYISI VE TİPİTRANSPLANTASYON SAYISI VE TİPİ

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

Bilateral/Double LungSingle Lung

ISHLTISHLT

1414 1515 4545 8383189189

418418

707707

92392310871087

122912291366136613751375

146114611457145714811481

1574157416151615

17881788

21962196 21682168

17891789

19241924


T

RA

NS

PLA

NT

SA

YIS

IT

RA

NS

PLA

NT

SA

YIS

I

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Su

rviv

al

(%)

.

Bilateral/Double Lung (N=10,064)

Single Lung (N=9,384)

All Lungs (N=19,448)

Double lung: 1/2-life = 6.2 Years; Conditional 1/2-life = 8.8 YearsSingle lung: 1/2-life = 4.5 Years; Conditional 1/2-life = 6.4 YearsAll lungs: 1/2-life = 5.2 Years; Conditional 1/2-life = 7.3 Years

P < 0.0001P < 0.0001


AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA YILLARA GÖRE YILLARA GÖRE Kaplan-MeierKaplan-Meier SSAĞ KALIM EĞRİSİ AĞ KALIM EĞRİSİ (1/19(1/199494-6/200-6/20066))

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

YILLARYILLAR

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years

Su

rviv

al (

%)

Alpha-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760)

IPF (N=3,931) PPH (N=970) Sarcoidosis (N=506)

HALF-LIFE Alpha-1: 5.9 Years; CF: 6.4 Years; COPD: 5.0 Years; IPF: 4.1 Years; PPH: 4.6 Years; Sarcoidosis: 5.1 Years


AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAAKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAHASTALIKLARIN TÜR VE YILLARINA GÖRE HASTALIKLARIN TÜR VE YILLARINA GÖRE Kaplan-MeierKaplan-Meier SSAĞ KALIM EĞRİSİ AĞ KALIM EĞRİSİ (1/19(1/199090-6/200-6/20066))

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

YILLARYILLAR

TEK TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU UYGULANAN TEK TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALIKLAR ( 1/1995 – 6/2007 )HASTALIKLAR ( 1/1995 – 6/2007 )

50%

28%

2%1%

2%

7%

10%

Alpha-1 COPD CF IPF PPH Re-TX Other*

*Other includes:*Other includes:

Sarcoidosis: Sarcoidosis: 2.1%2.1%

Bronchiectasis: Bronchiectasis: 0.4%0.4%

Congenital Heart Disease: Congenital Heart Disease: 0.2%0.2%

LAM: LAM: 0.7%0.7%

OB (non-ReTx): OB (non-ReTx): 0.5%0.5%

Miscellaneous:Miscellaneous: 5.8%5.8%


ÇİFT TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU UYGULANAN ÇİFT TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALIKLAR ( 1/1995 – 6/2007 ) HASTALIKLAR ( 1/1995 – 6/2007 )

24%

14%

18%

8%

28%

6% 2%

Alpha-1 COPD CF IPF PPH Re-Tx Other*

*Other includes:*Other includes:

Sarcoidosis: Sarcoidosis: 3.0%3.0%

Bronchiectasis: Bronchiectasis: 4.8%4.8%

Congenital Heart Disease: Congenital Heart Disease: 1.3%1.3%

LAM: LAM: 1.2%1.2%

OB (non-ReTx): OB (non-ReTx): 1.1%1.1%

Miscellaneous:Miscellaneous: 6.6%6.6%


YILLARA VE ENDİKASYONLARA GÖRE AKCİĞER YILLARA VE ENDİKASYONLARA GÖRE AKCİĞER TRANSPLANTASYONU OPERASYON TİPİTRANSPLANTASYONU OPERASYON TİPİ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% o

f tr

ansp

lan

ts

Bilateral/Double Lung Transplant Single Lung Transplant

AT Def COPD IPF PPH


TR

AN

SP

LAN

T

YÜ

ZD

ES

İT

RA

NS

PLA

NT

Y

ÜZ

DE

Sİ

YILLARA GÖRE AKCİĞER TRANSPLANTASYONU YILLARA GÖRE AKCİĞER TRANSPLANTASYONU ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

Transplant Year

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

CF IPF COPD Alpha-1 PPH


YILLARYILLAR

TR

AN

SP

LAN

T

SA

YIS

IT

RA

NS

PLA

NT

S

AY

ISI

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI ALICILARDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI ALICILARDA FONKSİYONEL DURUM FONKSİYONEL DURUM

( 4/1994 – 6/2007 )( 4/1994 – 6/2007 )

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N =6,863) 3 Year (N=4,355) 5 Year (N=2,503) 10 Years (N=419)



AKTİVİTE SINIRLAMASI AKTİVİTE SINIRLAMASI

YOKYOK

BAZI AKTİVİTELERDEBAZI AKTİVİTELERDE

YARDIM GEREKLİYARDIM GEREKLİ

TÜM AKTİVİTELERDE TÜM AKTİVİTELERDE

YARDIMA MUHTAÇYARDIMA MUHTAÇ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 10,471) 3 Year ( N=6,330) 5 Year (N=3,888) 10 Year (N=770)

No Hospitalization Hosp: No Rej/No Inf Hosp: Rejection Hosp: Infection Hosp: Rej/Inf


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIAKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIHOSPİTALİZASYON DURUMU ( 4/1994 – 6/2007 ) HOSPİTALİZASYON DURUMU ( 4/1994 – 6/2007 )

HOSPİTALİZASYON HOSPİTALİZASYON

YOKYOK

HOSP (+) REJ YOK HOSP (+) REJ YOK

ENF YOKENF YOK

HOSP (+) HOSP (+) REJEKSİYON (+)REJEKSİYON (+)

HOSP (+) HOSP (+) ENFEKSİYON (+)ENFEKSİYON (+)

HOSP (+) REJ (+) HOSP (+) REJ (+)

ENF (+)ENF (+)

0

50

100

150

200

250

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

YILLARA GÖRE BİLDİRİLEN KALP + AKCİĞERYILLARA GÖRE BİLDİRİLEN KALP + AKCİĞERTRANSPLANTASYON SAYISITRANSPLANTASYON SAYISI


TR

AN

SP

LAN

T

S

AY

ISI

TR

AN

SP

LAN

T

S

AY

ISI

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

1982-1995 (N=1,660)

1996-1999 (N=497)

2000-6/2006 (N=482)

Half-life (Years): 1982-1995 = 3.0; 1996-1999 = 3.5; 2000-6/2006 =6.0 Half-life (Years): 1982-1995 = 3.0; 1996-1999 = 3.5; 2000-6/2006 =6.0

Conditional Half-life (Years): 1982-1995 = 8.7; 1996-1999 = 9.7; 2000-6/2006 = n/aConditional Half-life (Years): 1982-1995 = 8.7; 1996-1999 = 9.7; 2000-6/2006 = n/a

Su

rviv

al (

%)

Su

rviv

al (

%)


YILLARYILLAR

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAKALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAYILLARA GÖRE Kaplan Meier EĞRİSİYILLARA GÖRE Kaplan Meier EĞRİSİSAĞKALIM EĞRİSİ ( 2/1982 - 6/2006 )SAĞKALIM EĞRİSİ ( 2/1982 - 6/2006 )

Acquired heart disease

4%Congenital heart disease

34%

COPD/Alpha-16%

CF14%

PPH25%

Re-transplant2%

OTHER12%

IPF3%

KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU YAPILAN KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU YAPILAN TANILARTANILAR (( 1/ 1/1982 – 1982 – 6/6/20072007 ))

““Other” includes Other” includes ::

CCancer ancer

LAMLAM

OBOB

SSarcoidosisarcoidosis

BBronchiectasisronchiectasis


KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA ENDİKASYONLARIN YÜZDESİENDİKASYONLARIN YÜZDESİ

0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Transplant Year

% o

f T

ran

spla

nts

Congenital Heart Disease Primary Pulmonary HypertensionCystic Fibrosis COPD/Alpha-1Acquired Heart Disease


YILLARYILLAR

TR

AN

SP

LAN

T

YÜ

ZD

ES

İT

RA

NS

PLA

NT

Y

ÜZ

DE

Sİ

Diagnosis N (%)

Congenital Heart Disease 869 (34.4%)

Primary Pulmonary Hypertension 633 (25.0%)

Cystic Fibrosis 354 (14.0%)

Acquired Heart Disease 91 ( 3.6%)

COPD/Emphysema 96 ( 3.8%)

Idiopathic Pulmonary Fibrosis 72 ( 2.8%)

Alpha-1 52 ( 2.1%)

Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 31 ( 1.2%)

Sarcoidosis 35 ( 1.4%)

Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 24 ( 0.9%)

Bronchiectasis 20 ( 0.8%)

Obliterative Bronchiolitis (not Re-Transplant) 8 ( 0.3%)

Other 243 ( 9.6%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 263) 3 Years (N = 212) 5 Years (N = 180) 7 Years (N = 150)



KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIKALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIFONKSİYONEL DURUM ( 4/1994 – 6/2007 ) FONKSİYONEL DURUM ( 4/1994 – 6/2007 )

AKTİVİTE SINIRLAMASI AKTİVİTE SINIRLAMASI

YOKYOK

BAZI AKTİVİTELERDEBAZI AKTİVİTELERDE

YARDIM GEREKLİYARDIM GEREKLİ

TÜM AKTİVİTELERDE TÜM AKTİVİTELERDE

YARDIMA MUHTAÇYARDIMA MUHTAÇ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Up to 1 Year (N = 352)

Between 2 and 3Years (N = 249)



No Hospitalization Hospitalized, Not Rejection/Not Infection

Hospitalized, Rejection Only Hospitalized, Infection Only

Hospitalized, Rejection and Infection


KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIKALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASIHOSPİTALİZASYON DURUMU ( 4/1994 – 6/2007 ) HOSPİTALİZASYON DURUMU ( 4/1994 – 6/2007 )

HOSPİTALİZASYON YOKHOSPİTALİZASYON YOK

HOSP (+) REJEKSİYON (+)HOSP (+) REJEKSİYON (+) HOSP (+) ENFEKSİYON (+)HOSP (+) ENFEKSİYON (+)

HOSP (+) REJ (+) ENF (+)HOSP (+) REJ (+) ENF (+)

HOSP (+) REJ YOK ENFYOKHOSP (+) REJ YOK ENFYOK

KALP NAKLİ ENDİKASYONLARIKALP NAKLİ ENDİKASYONLARI

İlerlemiş fonksiyonel kapasite ( NYHA klas 3-4 ) İlerlemiş fonksiyonel kapasite ( NYHA klas 3-4 ) Bir yıllık zayıf yaşam beklentisi, yaş < 65 olmalıBir yıllık zayıf yaşam beklentisi, yaş < 65 olmalı Tepe V02 Tepe V02 15mm/kg/dk’ dan az 15mm/kg/dk’ dan az olmasıolması - - Yaşa ve cinsiyete göre beklenenden %50 veya Yaşa ve cinsiyete göre beklenenden %50 veya daha fazla azalmadaha fazla azalma - - Tepe V02:15-18mm/kg/dk arası yada daha azı Tepe V02:15-18mm/kg/dk arası yada daha azı olmakla beraber yandaş angina veya hayatı tehdit olmakla beraber yandaş angina veya hayatı tehdit

eden aritmi olmasıeden aritmi olması

2001 Canadian Cardiovascular Society ConsensusConference on Cardiac Transplantation

Optimal terapiye yanıt alınamamasıOptimal terapiye yanıt alınamaması Alternatif yada konvansiyonel cerrahi şansının Alternatif yada konvansiyonel cerrahi şansının olmamasıolmaması Hayatı tehdit eden, medikal tedaviye yanıtsız olan ya Hayatı tehdit eden, medikal tedaviye yanıtsız olan ya da ablasyonun başarısız olduğu veya ablasyona da ablasyonun başarısız olduğu veya ablasyona uygun olmayan refrakter aritmileruygun olmayan refrakter aritmiler Hastanın transplantasyondan sonra rehabilitasyona uygun Hastanın transplantasyondan sonra rehabilitasyona uygun

olmasıolması Konjenital kalp hastalığı Konjenital kalp hastalığı ( Ağır pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği )( Ağır pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği ) Kontraendikasyonların olmamasıKontraendikasyonların olmaması

KALP NAKLİ ENDİKASYONLARIKALP NAKLİ ENDİKASYONLARI

Pulmoner hipertansiyonPulmoner hipertansiyon - Pulmoner vaskuler rezistans (PVR) > 5 Wood ünitesi- Pulmoner vaskuler rezistans (PVR) > 5 Wood ünitesi - PVR indexi > 6- PVR indexi > 6 - Transpulmoner gradient (- Transpulmoner gradient (TPGTPG) > 15mmHg) > 15mmHg

(( TPGTPG : : Ort. PAP Ort. PAP – PCWP– PCWP ) [) [ Ort. PAP Ort. PAP : DPAP + 1/3 (SPAP – DPAP): DPAP + 1/3 (SPAP – DPAP)]]

Primer sistemik hastalıkPrimer sistemik hastalık, uzun süreli yaşamı kısıtlayacak :, uzun süreli yaşamı kısıtlayacak : - Aktif Neoplazmlar (Bazal hücreli deri neoplazmları dışındakiler)- Aktif Neoplazmlar (Bazal hücreli deri neoplazmları dışındakiler) - HIV/AIDS CD4 < 200 hücre/mm3- HIV/AIDS CD4 < 200 hücre/mm3 - SLE, Sarkoidoz coğul organ tutulumu ve akif hastalık- SLE, Sarkoidoz coğul organ tutulumu ve akif hastalık - Transplante kalpte tekrarlayabilecek sistemik hastalıklar - Transplante kalpte tekrarlayabilecek sistemik hastalıklar - KOAH tanısı olup FEV < % 50 ve/veya FEV1/FVC < % 45 ise- KOAH tanısı olup FEV < % 50 ve/veya FEV1/FVC < % 45 ise

KALP NAKLİ KONTRENDİKASYONLARIKALP NAKLİ KONTRENDİKASYONLARI

2001 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference on Cardiac Transplantation

KALP TRANSPLANTASYONUNDAKALP TRANSPLANTASYONUNDAPVR’ YE GÖRE Kaplan-Meier PVR’ YE GÖRE Kaplan-Meier

SAĞKALIM EĞRİSİ (SAĞKALIM EĞRİSİ ( 1/2002-6/2006) 1/2002-6/2006)

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Years

Su

rviv

al (

%)

1-<3 Wood units (N = 4,383) 3-<5 Wood units (N = 1,287)

5+ Wood units (N= 457)

1-<3 vs. 3-<5: p = 0.0005; 1-<3 vs. 5+: p = 0.0133; 3-<5 vs. 5+: p = 0.8661


YILLARYILLAR

SA

Ğ K

AL

IM (

%)

Geçmişteki malignite (Beş yıl içinde) Morbid obezite (İdeal boy ağırlığnın (PIBW) % 140’ nın üstü) İleri kaşeksi (İdeal boy ağırlığnın (PIBW) % 60’ nın altı) Osteoporoz (Kemik dansitesi < 2 sd)

KALP NAKLİ KALP NAKLİ KONTRENDİKASYONLARIKONTRENDİKASYONLARI

Renal disfonksiyon - inotrop tedaviye ve diğer ilaçların Renal disfonksiyon - inotrop tedaviye ve diğer ilaçların düzenlenmesine rağmen devam eden kreatinin düzenlenmesine rağmen devam eden kreatinin yüksekliği. (Kreatinin > 3mg/dl)yüksekliği. (Kreatinin > 3mg/dl)

Aktif enfeksiyonAktif enfeksiyon

Psikosoyal durum :Psikosoyal durum : Akif sigara içimi,Akif sigara içimi, İlaç yada alkol bağımlılığı,İlaç yada alkol bağımlılığı, Unstabil yada kronik psikiatrik durumUnstabil yada kronik psikiatrik durum (çok sayıda intihar girişimi(çok sayıda intihar girişimi))


Belirgin periferik vaskuler hastalık : Cerrahi ya da perkütan girişimin mümkün olmadığı Asemptomatik karotis stenozu > %75 yada

semptomatik karotis stenozu Düzeltilmemiş abdominal anevizma > 4-6 cm Diabetes mellitus ( Uç organ hasarının eşlik ettiği )

Nefropati ( Relatif ) Nöropati Retinopati


Sıralama KriterleriSıralama Kriterleri Kardiopulmoner stres testiKardiopulmoner stres testi Kalp yetmezliği prognoz skoruKalp yetmezliği prognoz skoru Diagnostik sağ kalp kateterizasyonuDiagnostik sağ kalp kateterizasyonu Eşlik eden co-morbid hastalıklarEşlik eden co-morbid hastalıklar Sigara-madde bağımlılığı ve psikososyal durumSigara-madde bağımlılığı ve psikososyal durum

Kardiopulmoner Stres TestiKardiopulmoner Stres Testi( Metabolik Test )( Metabolik Test )

Tepe VO2 hesaplanmasıTepe VO2 hesaplanmasında kullanılır.nda kullanılır.

Koşu bandı egzersiz cihazı ve diğer komplike cihazlar vasıtası ile solunumdan solunuma Koşu bandı egzersiz cihazı ve diğer komplike cihazlar vasıtası ile solunumdan solunuma O2 kullanımı O2 kullanımı (VO2) ve (VO2) ve CO2 üretimi CO2 üretimi (VCO2) ölçümü yapılmaktadır. (VCO2) ölçümü yapılmaktadır. Test öncesinde kan basıncı ölçümü yapılıp, 12-derivasyonlu EKG kayıtları yapılır. Test öncesinde kan basıncı ölçümü yapılıp, 12-derivasyonlu EKG kayıtları yapılır. Yürüyüş zamanı Yürüyüş zamanı (saniye), (saniye), anaerobik eşik anaerobik eşik (AE), (AE), pik VO2 pik VO2 (kg başına test sırasında ölçülen en yüksek oksijen tüketim değeri), (kg başına test sırasında ölçülen en yüksek oksijen tüketim değeri), dakika ventilasyon hacmi dakika ventilasyon hacmi (VE), (VE),

pik egzersizde kalp hızıpik egzersizde kalp hızı değerleri ve değerleri ve VE/VO2VE/VO2 değerleri hesaplanabilir. değerleri hesaplanabilir.

Kalp Yetmezliği Prognoz SkoruKalp Yetmezliği Prognoz Skoru

İskemik kardiyomiyopatiİskemik kardiyomiyopati Dinlenme halindeki kalp hızıDinlenme halindeki kalp hızı Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuSol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Ortalama kan basıncıOrtalama kan basıncı Tepe VO2Tepe VO2 Serum Na düzeyiSerum Na düzeyi

Kalp Yetmezliği Prognoz SkoruKalp Yetmezliği Prognoz Skoru

6 ayda bir tekrarlanmalı6 ayda bir tekrarlanmalı

Diagnostik Sağ Kalp KateterizasyonuDiagnostik Sağ Kalp Kateterizasyonu Tüm transplantasyon adaylarına yapılır ve Tüm transplantasyon adaylarına yapılır ve yıllık tekarlanır…yıllık tekarlanır… * * Reversible pulmoner hipertansiyon Reversible pulmoner hipertansiyon !! * Kalp yetmezliği semptomlarında artış varsa* Kalp yetmezliği semptomlarında artış varsa 3-6 ayda bir tekrarlanır.3-6 ayda bir tekrarlanır.

Vazodilatatör test ,Vazodilatatör test , - Pulmoner arterial sistolik basıncı > 50 mm Hg - Pulmoner arterial sistolik basıncı > 50 mm Hg - Transpulmoner gradient > 15 mmHg- Transpulmoner gradient > 15 mmHg - Pulmoner vasküler rezistans (PVR) > 3 wood ü.- Pulmoner vasküler rezistans (PVR) > 3 wood ü. ise yapılmalıdır. ( ise yapılmalıdır. ( Reversibilite açısından Reversibilite açısından ))

Tıbbi tedavinin etkili olmaması veya mümkün olmamasıTıbbi tedavinin etkili olmaması veya mümkün olmaması Önemli koroner arter hastalığı olmaksızın yeterli kardiyak fonksiyonun Önemli koroner arter hastalığı olmaksızın yeterli kardiyak fonksiyonun

olmasıolması Yaş < 65 ( Yaş < 65 ( Tek akciğer Tek akciğer için ) Yaş < 55 ( için ) Yaş < 55 ( Kalp + Akciğer Kalp + Akciğer için )için ) Yaş < 60 (Yaş < 60 ( Bilateral akciğer Bilateral akciğer için )için ) Yaşam beklentisi 12 – 18 ay olan son dönem akciğer hastalığıYaşam beklentisi 12 – 18 ay olan son dönem akciğer hastalığı Diğer ciddi medikal hastalıklar olmamalı ( HIV dahil )Diğer ciddi medikal hastalıklar olmamalı ( HIV dahil ) Fizyolojik ve psikolojik durumunun tatminkar olmasıFizyolojik ve psikolojik durumunun tatminkar olması Daha önce major toraks cerrahisi geçirmemiş olmak Daha önce major toraks cerrahisi geçirmemiş olmak Hem transplant hem de post-op bakım için uygun finansal kaynak olmalıHem transplant hem de post-op bakım için uygun finansal kaynak olmalı Sigara yada diğer keyif verici maddelerden en az 6 ay uzak kalınmalıSigara yada diğer keyif verici maddelerden en az 6 ay uzak kalınmalı

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA ALICI SEÇİMİALICI SEÇİMİ

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA ALICI SEÇİMİALICI SEÇİMİ

Son 5 yıl içinde malign bir hastalık bulunmamalıSon 5 yıl içinde malign bir hastalık bulunmamalı Akciğer dışı organlarda önemli fonksiyon bozuklukları olmamalıAkciğer dışı organlarda önemli fonksiyon bozuklukları olmamalı Balgam kültüründe multirezistans mikroorganizmaların olmamasıBalgam kültüründe multirezistans mikroorganizmaların olmaması Fungal enfeksiyon - atipik mikobakteri enfeksiyonu olmamalı, günlük ≥ Fungal enfeksiyon - atipik mikobakteri enfeksiyonu olmamalı, günlük ≥

20 mg prednizolon kullanılmamalı ( 20 mg prednizolon kullanılmamalı ( Relatif kontraendike Relatif kontraendike ) ) Kabul edilebilir nutrisyonel durum, rehabilitasyon potansiyeli olan ayaktan Kabul edilebilir nutrisyonel durum, rehabilitasyon potansiyeli olan ayaktan

hastahasta ( Aşırı obesite ve malnutrisyon ( Aşırı obesite ve malnutrisyon relatif kontraendike relatif kontraendike )) HBsAg pozitif olanlar, Aktif Hepatit C virüs hepatiti HBsAg pozitif olanlar, Aktif Hepatit C virüs hepatiti ((Relatif kontraendike Relatif kontraendike )) Toraksı etkileyen ciddi kas iskelet hastalığının varlığı , KBY, KC Sirozu , Toraksı etkileyen ciddi kas iskelet hastalığının varlığı , KBY, KC Sirozu ,

Mekanik ventilasyon ( Mekanik ventilasyon ( Mutlak kontraendike Mutlak kontraendike ))

Yaş < 55 olmalı Yaş < 55 olmalı Daha öncesinde akciğer hastalığı hikayesi olmamalıDaha öncesinde akciğer hastalığı hikayesi olmamalı PA Akciğer grafisi normal olmalıPA Akciğer grafisi normal olmalı Bronkoskopi normal olmalıBronkoskopi normal olmalı Serolojik inceleme, Hepatit B ve HIV virüsü Serolojik inceleme, Hepatit B ve HIV virüsü

yönünden negatif olmalıyönünden negatif olmalı ABO kan grupları alıcı ile uygun olmalıABO kan grupları alıcı ile uygun olmalı Akciğerlerin ve göğüs kafesinin büyüklüğü alıcının Akciğerlerin ve göğüs kafesinin büyüklüğü alıcının

akciğerleri ve göğüs kafesinin hacmine uygun olmalıakciğerleri ve göğüs kafesinin hacmine uygun olmalı FiOFiO₂ 1.0 ve PESB 5 cm/H₂O’ da PaO₂ > 300 mm/Hg olmalı ₂ 1.0 ve PESB 5 cm/H₂O’ da PaO₂ > 300 mm/Hg olmalı

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA VERİCİ SEÇİMİVERİCİ SEÇİMİ

Hastanın Kalp Hastanın Kalp Transplantasyonuna HazırlığıTransplantasyonuna Hazırlığı

Hangi tetkikleri istenmeli ?Hangi tetkikleri istenmeli ?

Ne sıklıkta takip edilmeli ?Ne sıklıkta takip edilmeli ?

Ege Üniversitesi’nde uygulanan protokolEge Üniversitesi’nde uygulanan protokol

TEST BAZAL 1.AY 3.AY 6.AY 9.AY 12.AY

İMMUNKOMPABİLİTE

KAN GRUBU X

KONTROL KAN GRUBU X

HLA DOKU TİPLEMESİ SADECE TRANSPLANTASYON ANINDA

PANEL REAKTİF ANTİJEN (PRA) X

TEST İLK 1.AY 3.AY 6.AY 9.AY 12.A

ORGANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

RUTİN BİYOKİMYA-HEMOGRAM X X X X X X

PZ/INR KONTROLÜ X X X X X X

İDRAR TETKİKİ X X X X X X

GFR X X X X X X

İDRARDA PROTEİN ATILIMI X X X X X X

SFT VE ARTERİAL KAN GAZI X

AC GRAFİSİ X X

ABDOMİNAL USG X

KAROTİS DOPPLER (ENDİKASYONU VARSA /YAS>50) X

DEXA TARAMASI (ENDİKASYONU VARSA /YAS>50) X

DİŞ MUAYENESİ X X

GÖZ BAKISI (DİYABETİK İSE) X X

TEST İLK 1.AY 3.AY 6.AY 9.AY 12.AY

KALP YETMEZLİĞİ CİDDİYETİ BELİRLENMESİ X

METABOLİK TEST X

EKOKARDİOGRAM X

SAĞ KALP KATETERİZASYONU X

EKG X


ENFEKSİYOZ DURUM -SEROLOJİ

HBSag X

Anti HBS X

Anti HBC X

Anti HCV X

HIV X

RPR(sifiliz) X

HSV ıgG X

CMV Ig G X

Toksoplazma IgG X

EBV IgG X

Varisella IgG X

PPD X

GRİP AŞISI (yıllık) X

PNOMOKOK AŞISI (5 YILDA BİR) X

HBV İMMUNİZASYONU X


MALİGNİTE TARAMASI

GAİTADA GİZLİ KAN (3 KERE) X X

KOLONOSKOPİ (ÖYKÜ VARSA-YAŞ>50) X

MAMMOGRAFİ (ÖYKÜ VARSA- YAŞ>40) X X

PAP SMEAR (ÖYKÜ- YAŞ>18 SEKSÜL AKTİF İSE) X X

PSA DİGİTAL MUAYENE (ÖYKÜ VARSA YAŞ>50) X X

TEST İLK 1.AY 3.AY 6.AY 9.AY 12.A

GENEL KONSULTASYON

SOSYAL DURUM X

PSİKİATRİ X

FİNANSAL DURUM X

Kalp TransplantasyonundaKalp TransplantasyonundaDinamik ListelemeDinamik Listeleme

Dinamik ListelemeDinamik Listeleme

Transplantasyon adayının durumuTransplantasyon adayının durumu Kan grubuKan grubu Vücut alanıVücut alanı Bekleme listesinde geçen süreBekleme listesinde geçen süre

Dinamik ListelemeDinamik Listeleme

Kan grubuKan grubu ( O genel verici –AB genel alıcı )( O genel verici –AB genel alıcı )

Kalp boyutu uyumu Kalp boyutu uyumu ( Donör/Alıcı Vücut yüzey alanı: 0.8-1.2 )( Donör/Alıcı Vücut yüzey alanı: 0.8-1.2 )

Acil Tx AdayıAcil Tx Adayı ( ( Status 4 Status 4 ))

Mekanik destek altındaki hastalar: Mekanik destek altındaki hastalar: * Mekanik ventilatör* Mekanik ventilatör * İntra-aortik balon pompası* İntra-aortik balon pompası * Ventriküler destek cihazı * Ventriküler destek cihazı kullananlar ve yoğun bakım bağımlı olanlar kullananlar ve yoğun bakım bağımlı olanlar

Acil Tx AdayıAcil Tx Adayı ( ( Status 3b Status 3b ))

Tek yada çoklu inotrop tedavisi alanlarTek yada çoklu inotrop tedavisi alanlar

Acil Tx AdayıAcil Tx Adayı ( ( Status 3a Status 3a ))

Ventriküler destek aracı olan ancak yoğun Ventriküler destek aracı olan ancak yoğun bakım izlemi gerekmeyen hastalarbakım izlemi gerekmeyen hastalar

Acil Tx AdayıAcil Tx Adayı ( ( Status 2Status 2 ) )

Hastanede izlem gerektiren hastalarHastanede izlem gerektiren hastalar

Tx AdayıTx Adayı ( ( Status 1Status 1 ) )

Evde izlenen hastalarEvde izlenen hastalar

Tx AdayıTx Adayı ( ( Status 0 Status 0 ))

Transplantasyon listesine alınmış ancak Transplantasyon listesine alınmış ancak optimal medikal tedaviye yanıt alınarak genel optimal medikal tedaviye yanıt alınarak genel durumunda iyileşme tespit edilen hastalardurumunda iyileşme tespit edilen hastalar

( ( Hold status Hold status - - transplantasyon açısından askıya alınanlartransplantasyon açısından askıya alınanlar ) )

KALP TRANSPLANTASYONUNDAKALP TRANSPLANTASYONUNDADONÖRDONÖR

Donör KriterleriDonör Kriterleri

ABO grup uyumluluğuABO grup uyumluluğu Boy - kg uyumluluğuBoy - kg uyumluluğu Yaş (<55)Yaş (<55)

Aşağıdaki kriterlerin olmamasıAşağıdaki kriterlerin olmaması Uzamış kardiyak arrest, hipotansiyonUzamış kardiyak arrest, hipotansiyon Kardiyak hastalık varlığı (EKG, EKO, Koroner anjiyo)Kardiyak hastalık varlığı (EKG, EKO, Koroner anjiyo) SepsisSepsis Yüksek doz inotropik destek (10 Yüksek doz inotropik destek (10 g/kg/dk’nın üstü)g/kg/dk’nın üstü) Ciddi göğüs travması, Hepatit B, Hepatit CCiddi göğüs travması, Hepatit B, Hepatit C Ekstraserebral maligniteEkstraserebral malignite

Donör ‘ YAŞ ’Donör ‘ YAŞ ’ Artmış yaş; düşük kısa ve uzun süreli sağ kalım Artmış yaş; düşük kısa ve uzun süreli sağ kalım ile ilişkiliile ilişkili Artmış transplante kalp koroner arter hastalığı riski Artmış transplante kalp koroner arter hastalığı riski

artışıartışı 50 yaş üstü donörlerde aile öyküsü varsa yada donör 50 yaş üstü donörlerde aile öyküsü varsa yada donör

geçmişi koroner arter hastalığı şüphesi uyandırıyorsa geçmişi koroner arter hastalığı şüphesi uyandırıyorsa koronerangiografi gerekli.koronerangiografi gerekli.

Adrenerjik sitimülasyona yanıt azalmışAdrenerjik sitimülasyona yanıt azalmış Kompliansta azalma ve atrial kasılmaya ihtiyacın Kompliansta azalma ve atrial kasılmaya ihtiyacın

artmasıartması

Donör ‘ İSKEMİK SÜRE ’Donör ‘ İSKEMİK SÜRE ’

Uzamış donör kalp iskemi süresi Uzamış donör kalp iskemi süresi (4 saat ve fazlası) kısa ve uzun dönem (4 saat ve fazlası) kısa ve uzun dönem sağ kalımı negatif etkilersağ kalımı negatif etkiler

DonörDonör

Marjinal donör :Marjinal donör : YaşlıYaşlı İnotrop desteği gerekenİnotrop desteği gereken Boyut uyumu sağlanamayanBoyut uyumu sağlanamayan

Marjinal donörler için alternatif liste Marjinal donörler için alternatif liste geliştiriliyor.geliştiriliyor.

Kardiak Transplant Kardiak Transplant Adaylarında Adaylarında

Kompanze Kalp Kompanze Kalp Yetmezliğinde Yetmezliğinde

Farmakolojik TedaviFarmakolojik Tedavi

Kardiak Transplant Adaylarında Kardiak Transplant Adaylarında Kompanze Kalp Yetmezliğinde Kompanze Kalp Yetmezliğinde

Non - Farmakolojik YaklaşımNon - Farmakolojik Yaklaşım Su-tuz kısıtlamasıSu-tuz kısıtlaması Fonksiyonel kapasiteyi arttırmak için düzenli Fonksiyonel kapasiteyi arttırmak için düzenli

egzersiz egzersiz Multidisipliner yaklaşımMultidisipliner yaklaşım Pulmoner vaskülerrezistans açısından sağ Pulmoner vaskülerrezistans açısından sağ

kalp kateterizasyonukalp kateterizasyonu Hastanın resusitasyon isteği sorulmalı ve Hastanın resusitasyon isteği sorulmalı ve

dökumante edilmelidökumante edilmeli

Kardiak Transplant Adaylarında Kompanze Kardiak Transplant Adaylarında Kompanze Kalp Yetmezliğinde Kalp Yetmezliğinde Non - Non -

Farmakolojik Yaklaşım Farmakolojik Yaklaşım

Uyku bozukluklarıUyku bozuklukları açısından tetkiki açısından tetkiki Obstruktif uyku apne sendromu (OSAS) Obstruktif uyku apne sendromu (OSAS) Santral uyku apne sendromu (CSAS)Santral uyku apne sendromu (CSAS)

Obstruktif Uyku Apne SendromuObstruktif Uyku Apne Sendromu ( OSAS ) ( OSAS )

%37 sıklıkla görülür,%37 sıklıkla görülür, Gün içi uyuklama, horlama iyi göstergelerGün içi uyuklama, horlama iyi göstergeler Üst hava yolları kapanması intra torasik (-) basınç Üst hava yolları kapanması intra torasik (-) basınç

arttırılması ile aşılmaya çalışılır,arttırılması ile aşılmaya çalışılır, Bu durum sol ventrikül ön yükünü azaltır, ard yükünü Bu durum sol ventrikül ön yükünü azaltır, ard yükünü

arttırır; stroke volüm azalır.arttırır; stroke volüm azalır. Sempatik aktivite artarSempatik aktivite artar

Santral Uyku Apne Sendromu Santral Uyku Apne Sendromu ( CSAS ) ( CSAS )

%30-40 görülür,%30-40 görülür, Apne –hipo apne atakları ile karakterizedirApne –hipo apne atakları ile karakterizedir CO2 kemoreseptör sensivitesi artmışCO2 kemoreseptör sensivitesi artmış

TanıTanı

Polisomnografi Polisomnografi

Devamlı pozitif expirasyon sonu basıncı Devamlı pozitif expirasyon sonu basıncı (CPAP)(CPAP)

Tedavi Tedavi

Mekanik Kardiak Mekanik Kardiak Destek CihazlarıDestek Cihazları

Ventriküler Destek Cihazları :Ventriküler Destek Cihazları : Ne zaman ? Ne zaman ?

Her türlü tıbbi tedaviye veya İABP rağmenHer türlü tıbbi tedaviye veya İABP rağmen Kardiyak indeks < 2 lt/dk/mKardiyak indeks < 2 lt/dk/m22

Sistemik vasküler rezistans > 2000 dyn.sn.cmSistemik vasküler rezistans > 2000 dyn.sn.cm-5-5

Sol atrium basıncı ya da PCWP > 20 mmHgSol atrium basıncı ya da PCWP > 20 mmHg İdrar çıkışı 20 ml/saatİdrar çıkışı 20 ml/saat

KARDİYOJENİK ŞOK !

Heterotopik Kalp NakliHeterotopik Kalp Nakli

Donör kalbi alıcıya paralel olarak sağ torasik Donör kalbi alıcıya paralel olarak sağ torasik kaviteye yerleştirilir.kaviteye yerleştirilir.

Heterotopik Kalp NakliHeterotopik Kalp Nakli

Tüm nakillerin Tüm nakillerin ~~ % 2.5 % 2.5 Yüksek pulmoner vasküler rezistansYüksek pulmoner vasküler rezistans Küçük donör organıKüçük donör organı Akut ya da reversibl miyokardiyal Akut ya da reversibl miyokardiyal

disfonksiyon disfonksiyon durumlarında tercih edilir.durumlarında tercih edilir.

Heterotopik Kalp NakliHeterotopik Kalp NakliHeterotopik kalp nakli dezavantajları :Heterotopik kalp nakli dezavantajları : AnginaAngina AritmiAritmi Alıcı kalpte trombus oluşum riski, uzun süreli Alıcı kalpte trombus oluşum riski, uzun süreli

antikoagulasyon gereksinimi.antikoagulasyon gereksinimi.

Ortotopik Kalp NakliOrtotopik Kalp Nakli

ORTOTOPİK KALP TRANSPLANTASYONUORTOTOPİK KALP TRANSPLANTASYONU

A -A - Biatriyal teknikBiatriyal teknik

B -B - Bikaval teknikBikaval teknik• Bikaval ve pulmoner venöz anastomozBikaval ve pulmoner venöz anastomoz

• Bikaval ve sol atriyal anastomozBikaval ve sol atriyal anastomoz

Geniş sağ atriyal anastomoza bağlı anormal geometriye Geniş sağ atriyal anastomoza bağlı anormal geometriye sahip büyük sağ atriyum ve buna bağlı sahip büyük sağ atriyum ve buna bağlı triküspid triküspid yetmezliğiyetmezliği

Sol atriyum anastomozundaki konfigürasyon bozukluğuna Sol atriyum anastomozundaki konfigürasyon bozukluğuna bağlı (snowman configürasyonu) bağlı (snowman configürasyonu) mitral yetmezliği mitral yetmezliği

Sol atriyum sütür hattındaki aşırı protrüzyona bağlı Sol atriyum sütür hattındaki aşırı protrüzyona bağlı pulmoner venöz obstrüksiyonpulmoner venöz obstrüksiyon//trombojenitetrombojenite, nadiren cor , nadiren cor triatriatum anatomisitriatriatum anatomisi

Sinüs nodu hasarına Sinüs nodu hasarına bağlı disfonksiyon ve kalıcı pace bağlı disfonksiyon ve kalıcı pace maker ihtiyacı maker ihtiyacı

Donör ve alıcı atriyumlarının Donör ve alıcı atriyumlarının asenkron kontraksiyonu asenkron kontraksiyonu Septal anevrizma veya atriyal trombüs Septal anevrizma veya atriyal trombüs gelişme riski gelişme riski

BİATRİYAL TEKNİKBİATRİYAL TEKNİKDEZAVANTAJLARDEZAVANTAJLAR

BİKAVAL TEKNİK BİKAVAL TEKNİK AVANTAJLAR AVANTAJLAR

Daha iyi RV performansı Daha düşük RA basıncı Daha yüksek kardiyak debi Daha düşük TY insidansı

BİKAVAL TEKNİKBİKAVAL TEKNİKDEZAVANTAJLARDEZAVANTAJLAR

Teknik olarak biraz Teknik olarak biraz daha zor daha zor ve prosedür süresi ve prosedür süresi daha daha uzunuzun Pulmoner ven anastomozlarının posterior Pulmoner ven anastomozlarının posterior bölümlerinden kaynaklanabilen bölümlerinden kaynaklanabilen kanamaları kontrol kanamaları kontrol etmek güçetmek güç Dönme ve daralma sonucu pulmoner ven Dönme ve daralma sonucu pulmoner ven patensinde düşüş ? patensinde düşüş ? Alıcıda restriktif KMP veya alıcı/donör uyumsuzluğu Alıcıda restriktif KMP veya alıcı/donör uyumsuzluğu nedeniyle nedeniyle perikard kavitesinin rölatif olarak küçük perikard kavitesinin rölatif olarak küçük olması nedeniyle özellikle sol pulmoner ven olması nedeniyle özellikle sol pulmoner ven anastomozunda zorluk anastomozunda zorluk

KALP NAKLİ VİDEOKALP NAKLİ VİDEO

Transplant Kalbin FizyolojisiTransplant Kalbin Fizyolojisi Hızlanmış dinlenme kalp hızı (95-110)Hızlanmış dinlenme kalp hızı (95-110) Egzersize bağlı kalp hızı artışı azalmasıEgzersize bağlı kalp hızı artışı azalması Pik egzersiz toleransı azalmasıPik egzersiz toleransı azalması Karotis reflex bradikardisi olmaması, solunumsal Karotis reflex bradikardisi olmaması, solunumsal aritmi kaybıaritmi kaybı Dolaşımdaki kateşolaminlere karşı artmış Dolaşımdaki kateşolaminlere karşı artmış ββ reseptör reseptör dansite ve sensivitesidansite ve sensivitesi Diurnal kan basıncı varyasyonu kaybıDiurnal kan basıncı varyasyonu kaybı Donor-alıcı atrial asenkroniDonor-alıcı atrial asenkroni Artmış ANP – Renin, aldesteron - angiotensin kan Artmış ANP – Renin, aldesteron - angiotensin kan düzeyi.düzeyi.

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDA

BRONŞİAL ANASTOMOZBRONŞİAL ANASTOMOZTELESKOP TEKNİĞİTELESKOP TEKNİĞİ

BRONŞİAL ANASTOMOZBRONŞİAL ANASTOMOZ OMENTAL SARGIOMENTAL SARGI

PULMONER ARTER VE SOL ATRİUM PULMONER ARTER VE SOL ATRİUM ANASTOMOZUANASTOMOZU

İZLEM …..İZLEM …..

KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR ... ...

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Cerrahi teknik ile ligiliCerrahi teknik ile ligili * * Post-op kanama Post-op kanama : ~ %25 reoperasyon gerekir.: ~ %25 reoperasyon gerekir. * * Anastomozlara ait sorunlar Anastomozlara ait sorunlar : Greft disfonksiyonuna yol açar.: Greft disfonksiyonuna yol açar. * * Pulmoner HT ve hipoksemi Pulmoner HT ve hipoksemi : Pulmoner arter anastomozunda darlık: Pulmoner arter anastomozunda darlık * * Erkan greft disfonksiyonuErkan greft disfonksiyonu * * Plevral boşluk komplikasyonu Plevral boşluk komplikasyonu : Efüzyon, pnömotoraks, ampiyem: Efüzyon, pnömotoraks, ampiyem * * Havayolu komplikasyonları Havayolu komplikasyonları : Verici bronşunun iskemisi !: Verici bronşunun iskemisi ! * * Bronşiyal iyileşmedeki yetersizlikBronşiyal iyileşmedeki yetersizlik * * Bronşiyal anastomozda darlıkBronşiyal anastomozda darlık Sağ ventrikül yetmezliğiSağ ventrikül yetmezliği Greft rejeksiyonu – Bronşiolitis ObliteransGreft rejeksiyonu – Bronşiolitis Obliterans Enfeksiyon Enfeksiyon MalignitelerMaligniteler İmmunsupresif ilaçların yan etkileriİmmunsupresif ilaçların yan etkileri

Normal teleskopik tekniğin coronal kesiti ve iç sınırda sütüre Normal teleskopik tekniğin coronal kesiti ve iç sınırda sütüre edilmemiş endolüminal flepedilmemiş endolüminal flepBronşial dehiscence, erken post-op dönemde en sık hava yolu Bronşial dehiscence, erken post-op dönemde en sık hava yolu komplikasyonudur. En iyi bronkoskopi ile görülebilir. Burada BT ile komplikasyonudur. En iyi bronkoskopi ile görülebilir. Burada BT ile bronşial duvarındaki fokal defekt ve ekstraluminal hava görülüyor.bronşial duvarındaki fokal defekt ve ekstraluminal hava görülüyor.

Bronşial strüktür, geç post-op periyotta ~ %10 oranında gözlenir. Bronşial strüktür, geç post-op periyotta ~ %10 oranında gözlenir. Genellikle bronkoskopi ile saptanır. BT, özelliklemultiplanar Genellikle bronkoskopi ile saptanır. BT, özelliklemultiplanar rekonstrüksiyon yöntemiyle, stenozun uzunluğu ve stentin durumu rekonstrüksiyon yöntemiyle, stenozun uzunluğu ve stentin durumu hakkında yardımcı olabilir.hakkında yardımcı olabilir.

Plevral boşluk komplikasyonları, ~ % 22 oranında gözlenir. Bilateral Plevral boşluk komplikasyonları, ~ % 22 oranında gözlenir. Bilateral akciğer ve kalp + akciğer transplantasyonunda daha sık.akciğer ve kalp + akciğer transplantasyonunda daha sık.Artmış kapiller permeabilite ve transplante edilen akciğerin yetersiz Artmış kapiller permeabilite ve transplante edilen akciğerin yetersiz visseral lenfatik dolaşımı sorumlu tutulur. Çoğu kendi kendini sınırlar visseral lenfatik dolaşımı sorumlu tutulur. Çoğu kendi kendini sınırlar ve 2 hafta içinde resorbe olur. Israr eden efüzyonda, komplikasyon ve 2 hafta içinde resorbe olur. Israr eden efüzyonda, komplikasyon akla gelmeli. ( Örn. : Ampiyem, organize hematom, rejeksiyon, post akla gelmeli. ( Örn. : Ampiyem, organize hematom, rejeksiyon, post transplant lenfoproliferatif hastalık gibi )transplant lenfoproliferatif hastalık gibi )

Ampiyem ve Hemotoraks : Mortalite artışı yapan tek plevral Ampiyem ve Hemotoraks : Mortalite artışı yapan tek plevral komplikasyondur. Ampiyem % 4 oranında görülür.komplikasyondur. Ampiyem % 4 oranında görülür.

Vasküler komplikasyonlar : Oldukça nadirdir. Özellikle arter Vasküler komplikasyonlar : Oldukça nadirdir. Özellikle arter anastomozlarında gelişir. Perioperatif dönemde pulmoner anastomozlarında gelişir. Perioperatif dönemde pulmoner infarkt riski yüksektir. ( Transplante edilen akciğerin alternatif infarkt riski yüksektir. ( Transplante edilen akciğerin alternatif bronşial kanlanması yok ) Post-op perfüzyon sintigrafisi bronşial kanlanması yok ) Post-op perfüzyon sintigrafisi pulmoner arterdeki anastomoz defektini yada trombüsü pulmoner arterdeki anastomoz defektini yada trombüsü saptamada oldukça yararlıdır. Kötü prognozu çağrıştırır. saptamada oldukça yararlıdır. Kötü prognozu çağrıştırır. Ancak günümüzde etkin dilatasyon ve stent implantasyon Ancak günümüzde etkin dilatasyon ve stent implantasyon tekniklerindeki gelişmeler umut verici… tekniklerindeki gelişmeler umut verici…

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAAKCİĞER TRANSPLANTASYONUNDAPARANKİMAL KOMPLİKASYONLARPARANKİMAL KOMPLİKASYONLAR

Gün 1Gün 1

Gün 7Gün 7

Hafta 4Hafta 4

Ay 3 Ay 3

Ay 6Ay 6

Yıl 1Yıl 1

Yıl 2Yıl 2

Reperfüzyon ÖdemiReperfüzyon Ödemi

Bakteriyel enfeksiyonBakteriyel enfeksiyon

Akut rejeksiyonAkut rejeksiyon

Fungal enfeksiyonFungal enfeksiyon

Viral enfeksiyonViral enfeksiyon

Post transplantasyonPost transplantasyon

Lenfoproliferatif hastalıkLenfoproliferatif hastalık

Bronşitis ObliteransBronşitis Obliterans

Hastalık rekürrensiHastalık rekürrensi

Üst lob fibrozisiÜst lob fibrozisi

Reperfüzyon Hasarı Reperfüzyon Hasarı : % 95 hastada gözlenen bir çeşit non kardiojenik : % 95 hastada gözlenen bir çeşit non kardiojenik ödemdir. Çoğu hastada minimal semptom oluşur. Sol ventrikül yetmezliği, ödemdir. Çoğu hastada minimal semptom oluşur. Sol ventrikül yetmezliği, sıvı yüklenmesi, enfeksiyon ve akut rejeksiyon ekarte edildikten sonra sıvı yüklenmesi, enfeksiyon ve akut rejeksiyon ekarte edildikten sonra tanı konabilir. tanı konabilir.

Sebep : Cerrahi travma, denervasyon, surfaktan yapım azlığı, permeabilite Sebep : Cerrahi travma, denervasyon, surfaktan yapım azlığı, permeabilite artışı, lenfatik akım olmayışıartışı, lenfatik akım olmayışı

İlk günlerde başlayıp 4-5. günlerde pik yapıp 10. güne doğru geriler. 7 gün İlk günlerde başlayıp 4-5. günlerde pik yapıp 10. güne doğru geriler. 7 gün sonrası şiddetli persistant durumlarda akut rejeksiyon yada enfeksiyonlar sonrası şiddetli persistant durumlarda akut rejeksiyon yada enfeksiyonlar akla gelmeli. akla gelmeli.

Akut rejeksiyon Akut rejeksiyon : Tipik olarak 5. ve 10. günler arası olmak üzere ilk 3 haftada : Tipik olarak 5. ve 10. günler arası olmak üzere ilk 3 haftada gelişir. Çoğu alıcı İlk 3 aylık periyotta 2 yada 3 rejeksiyon episodu geçirir. ( İlkgelişir. Çoğu alıcı İlk 3 aylık periyotta 2 yada 3 rejeksiyon episodu geçirir. ( İlk

6 ayda % 60 -75 gözlenir ) Tekrarlayan akut rejeksiyon episodu Bronşiolitis 6 ayda % 60 -75 gözlenir ) Tekrarlayan akut rejeksiyon episodu Bronşiolitis obliterans riskinde artış ile ilişkilidir. obliterans riskinde artış ile ilişkilidir.

Alıcılar asemptomatik olabileceği gibi dispne, ateş yüksekliği, lökositoz, azalmış Alıcılar asemptomatik olabileceği gibi dispne, ateş yüksekliği, lökositoz, azalmış egzersiz kapasitesi, arteryel oksijen saturasyonunda azalma FEV1 ve FVC’ de egzersiz kapasitesi, arteryel oksijen saturasyonunda azalma FEV1 ve FVC’ de azalma gelişebilir. En önemli özelliği klinik ve radyolojik olarak azalma gelişebilir. En önemli özelliği klinik ve radyolojik olarak kortikosteroidlere ve dozu artırılan immunsupresiflere dramatik cevap kortikosteroidlere ve dozu artırılan immunsupresiflere dramatik cevap vermesidir. vermesidir.

Radyografide ısrar eden perihiler ve bazal opasiteler, plevral efüzyon, septal Radyografide ısrar eden perihiler ve bazal opasiteler, plevral efüzyon, septal kalınlaşmalar gözlenir. Transbronşial biopsi tanı ve enfeksiyonu ekarte etmede kalınlaşmalar gözlenir. Transbronşial biopsi tanı ve enfeksiyonu ekarte etmede önemli. Perivasküler lenfatik infiltrasyon izlenir.önemli. Perivasküler lenfatik infiltrasyon izlenir.

EnfeksiyonEnfeksiyon : En sık komplikasyon. Major morbidite ve mortalite sebebi. : En sık komplikasyon. Major morbidite ve mortalite sebebi. Akciğer denervasyonu sonucu öksürük refleksi yokluğu, Akciğer denervasyonu sonucu öksürük refleksi yokluğu, immunsupresyon, yetersiz mukosilier klirens ve lenfatik drenaj zemin immunsupresyon, yetersiz mukosilier klirens ve lenfatik drenaj zemin hazırlayan faktörlerdir. Rutin TMP/SMZ profilaksisi nedeniyle hazırlayan faktörlerdir. Rutin TMP/SMZ profilaksisi nedeniyle pneumocystis carini pnömonisine artık sık rastlanılmıyor. pneumocystis carini pnömonisine artık sık rastlanılmıyor.

% 50’ si bakteriyeldir. En sık ilk 1 ay içinde gözlenir. % 50’ si bakteriyeldir. En sık ilk 1 ay içinde gözlenir.

En sık etkenler gr (-) basiller Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ve En sık etkenler gr (-) basiller Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter cloacae; gram (+) Staf aureus ve Hemophilus influenzadır.Enterobacter cloacae; gram (+) Staf aureus ve Hemophilus influenzadır.

( Burkholderia cepacis öz. kistif fibrozislilerde oldukça ciddi enf. )( Burkholderia cepacis öz. kistif fibrozislilerde oldukça ciddi enf. )

Radyolojik bulguları normal bireylerdeki gibi konsolidasyon, kavitasyon ..Radyolojik bulguları normal bireylerdeki gibi konsolidasyon, kavitasyon ..

Fungal enfeksiyon Fungal enfeksiyon : İlk 10 – 60 gün arasında en sık. Yüksek mortalite ile : İlk 10 – 60 gün arasında en sık. Yüksek mortalite ile birlikte. Viral enfeksiyonlardan daha az saptanır. En çok kandidiazis ve birlikte. Viral enfeksiyonlardan daha az saptanır. En çok kandidiazis ve aspergillosiz tanımlanır. Özellikle Akciğer transplant hastaları, diğer aspergillosiz tanımlanır. Özellikle Akciğer transplant hastaları, diğer immunsuprese kişilere göre aspergillus enfeksiyonuna daha yatkındır.immunsuprese kişilere göre aspergillus enfeksiyonuna daha yatkındır.

Aspergillus enfeksiyonu Aspergillus enfeksiyonu alıcıların %5’ inde gelişir. Ancak takip alıcıların %5’ inde gelişir. Ancak takip bronkoskopilerde saptanan sessiz pnömoni yada anjioinvaziv sistemik bronkoskopilerde saptanan sessiz pnömoni yada anjioinvaziv sistemik disseminasyona uğrayan enfeksiyon yapabilir. Konsolide alan, kavite, disseminasyona uğrayan enfeksiyon yapabilir. Konsolide alan, kavite, buzlu cam alanları yapar. Radyolojik olarak saptanamayan ülseratifbuzlu cam alanları yapar. Radyolojik olarak saptanamayan ülseratif

trakeabronşit yapabilir. Bu da anastomoz dehiscence ve ardında trakeabronşit yapabilir. Bu da anastomoz dehiscence ve ardında bronkomalazi ile stenoza yol açabilir. bronkomalazi ile stenoza yol açabilir.

Viral enfeksiyon Viral enfeksiyon : En sık : En sık CMVCMV, diğerleri HSV, RSV, Adenovirus, diğerleri HSV, RSV, Adenovirus

İlk 1 yıl içinde özellikle ilk 4 ay içinde gelişir. Akciğer transplantlılarda İlk 1 yıl içinde özellikle ilk 4 ay içinde gelişir. Akciğer transplantlılarda

gelişen pnömonilerin en sık 2. nedeni ve oportunisitk enfeksiyonlar gelişen pnömonilerin en sık 2. nedeni ve oportunisitk enfeksiyonlar arasında 1. sıra CMV dir. arasında 1. sıra CMV dir.

Bronşiolitis obliterans gelişiminde risk faktörü ve bakteriyel yada mantar Bronşiolitis obliterans gelişiminde risk faktörü ve bakteriyel yada mantar enfeksiyonları için uygun ortamı oluşturduğu düşünülür.enfeksiyonları için uygun ortamı oluşturduğu düşünülür.

Hasta asemptomatik yada fulminan tabloda olabilir.Hasta asemptomatik yada fulminan tabloda olabilir.

Primer enfeksiyon Primer enfeksiyon : Seronegatif alıcıya seropozitif donörden nakil olunca: Seronegatif alıcıya seropozitif donörden nakil olunca

gelişir. (%90 ) % 50 ciddi seyreder. Bu yüzden donör uyumu önemli.gelişir. (%90 ) % 50 ciddi seyreder. Bu yüzden donör uyumu önemli.

Sekonder enfeksiyon Sekonder enfeksiyon : Latent virusun immunsupresyon nedeniyle : Latent virusun immunsupresyon nedeniyle

reaktivasyonu ile olur. Primere göre daha iyi seyirli.reaktivasyonu ile olur. Primere göre daha iyi seyirli.

Bronkoalveolar lavaj yada tranbronşial biopsi ile tanı konur. Bronkoalveolar lavaj yada tranbronşial biopsi ile tanı konur.

Grafi normal olabilir, parankimal bulanıklık, retikülonodüler opasite ve Grafi normal olabilir, parankimal bulanıklık, retikülonodüler opasite ve

minimal efüzyon izlenebilir.minimal efüzyon izlenebilir.

Post transplant lenfoproliferatif hastalık ( PTLD ) Post transplant lenfoproliferatif hastalık ( PTLD ) : Histolojik olarak bening : Histolojik olarak bening poliklonal lenfoid proliferasyon ile agressif B hücreli yüksek grade poliklonal lenfoid proliferasyon ile agressif B hücreli yüksek grade lenfoma arasında değişen bir spektrumdur. lenfoma arasında değişen bir spektrumdur.

Diğer solid organ transplantasyonu yapılan hastalardan daha sık saptanır. Diğer solid organ transplantasyonu yapılan hastalardan daha sık saptanır. % 1,8 – 20 ( Ortalama % 5 ) oranında saptanır. Bu oran EBV, CMV % 1,8 – 20 ( Ortalama % 5 ) oranında saptanır. Bu oran EBV, CMV profilaksisi, yaş, immunsupresyon durumu ile değişebilmekte. İlk bir yıl profilaksisi, yaş, immunsupresyon durumu ile değişebilmekte. İlk bir yıl içinde özellikle 3. ve 4. aylarda tanı konulur. içinde özellikle 3. ve 4. aylarda tanı konulur.

Asemptomatik yada kilo kaybı, ateşlenmeler, letarji ile seyredebilir. Asemptomatik yada kilo kaybı, ateşlenmeler, letarji ile seyredebilir.

Grafide soliter yada multipl nodül izlenebilir. Ekstrapulmoner ilerleme Grafide soliter yada multipl nodül izlenebilir. Ekstrapulmoner ilerleme nadirdir. ( Plevral efüzyon, perikard, timus, mediastinal LAP )nadirdir. ( Plevral efüzyon, perikard, timus, mediastinal LAP )

BT eşliğinde TTİİAB yapılabilir.BT eşliğinde TTİİAB yapılabilir.

Bronşitis Obliterans Bronşitis Obliterans : En sık 6. ve 18. aylar arası gözlenir. Hastaların : En sık 6. ve 18. aylar arası gözlenir. Hastaların morbidite ve mortalitelerinin en büyük sebebidir. Transplant yapılanların morbidite ve mortalitelerinin en büyük sebebidir. Transplant yapılanların ~ % 50’ si etkilenir. % 50 si de bu yüzden kaybedilir. Kronik immunolojik ~ % 50’ si etkilenir. % 50 si de bu yüzden kaybedilir. Kronik immunolojik rejeksiyonun manifestasyonu olarak kabul edilir. rejeksiyonun manifestasyonu olarak kabul edilir. Risk faktörleri : Enfeksiyon ( Öz. CMV ), daha önceki akut rejeksiyon atakları, GÖRSRisk faktörleri : Enfeksiyon ( Öz. CMV ), daha önceki akut rejeksiyon atakları, GÖRSHLA uyumsuzluğu HLA uyumsuzluğu Klinik olarak nefes darlığı kötüleşir, öksürük ve akciğer fonksiyonlarında Klinik olarak nefes darlığı kötüleşir, öksürük ve akciğer fonksiyonlarında açıklanamayan gerileme izlenir.açıklanamayan gerileme izlenir.

Patoloji küçük hava yollarını dağınık bir şekilde tutar. Erken dönemde Patoloji küçük hava yollarını dağınık bir şekilde tutar. Erken dönemde transbronşial biopsi diagnostik olmayabilir. Konnektif doku trichrome transbronşial biopsi diagnostik olmayabilir. Konnektif doku trichrome boya ile bonabilir. boya ile bonabilir.

Grafide normal bulgular, akciğerlerde volüm artışı, vasküler işaretlerde Grafide normal bulgular, akciğerlerde volüm artışı, vasküler işaretlerde azalma, subsegmental atelektaziler izlenebilir. azalma, subsegmental atelektaziler izlenebilir.

BT’ de bronşlarda duvar kalınlaşması, dilatasyon, özellikle alt loblarda BT’ de bronşlarda duvar kalınlaşması, dilatasyon, özellikle alt loblarda mozaik attenuasyon izlenir. Erken dönemde inspiriumda hava mozaik attenuasyon izlenir. Erken dönemde inspiriumda hava yakalanması saptanması gözlenebilir. yakalanması saptanması gözlenebilir.

BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS TANISINA BRONŞİOLİTİS OBLİTERANS TANISINA SAHİP OLMAMA GRAFİĞİSAHİP OLMAMA GRAFİĞİ

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years

% F

ree

do

m f

rom

OB

Freedom from Bronch Oblit (N = 17,443)

N at risk at 5 years = 1,139

N at risk = 49

Rekürrent hastalık Rekürrent hastalık : Nadiren görülür ( : Nadiren görülür ( ~ ~ %1) Radyolojik bulgular normal%1) Radyolojik bulgular normal

hastalık seyrindeki gibidir. Ancak enfeksiyon, rejeksiyon ya da PTLD ile hastalık seyrindeki gibidir. Ancak enfeksiyon, rejeksiyon ya da PTLD ile karışabilir. Sarkoidoz( *), Lenfanjioleiomyomatozis (LAM), Bronkoalveolar karışabilir. Sarkoidoz( *), Lenfanjioleiomyomatozis (LAM), Bronkoalveolar ca, Langerhan’s hücreli Histiozis rapor edilen vakalardır.ca, Langerhan’s hücreli Histiozis rapor edilen vakalardır.

SarkoidozSarkoidoz : 2 hafta ile 2 yıl arasında geniş bir zaman diliminde : 2 hafta ile 2 yıl arasında geniş bir zaman diliminde nüksedebilir. Transbronşial biopsinin insidental bulgusu olabilir. nüksedebilir. Transbronşial biopsinin insidental bulgusu olabilir.

Non – kazeifiye granülom rapor edilir. ( TBC ve Mantar enf. dışlanmalı )Non – kazeifiye granülom rapor edilir. ( TBC ve Mantar enf. dışlanmalı )

Yamalı dağılım nedniyle negatif biopsi tamamen hastalığı ekarte etmez. Yamalı dağılım nedniyle negatif biopsi tamamen hastalığı ekarte etmez.

LenfanjioleiomyomatozisLenfanjioleiomyomatozis : En sık 1. ve 5. yıllar arasında tekrarlar. Natürü : En sık 1. ve 5. yıllar arasında tekrarlar. Natürü gereği pnömotoraks, şilotoraks, assit, hemorajik renal anjiomyolipomlar..gereği pnömotoraks, şilotoraks, assit, hemorajik renal anjiomyolipomlar..

Bronkoalveolar ca Bronkoalveolar ca : % 50 nükseder. Transplantasyon sonrası tekrarlasa : % 50 nükseder. Transplantasyon sonrası tekrarlasa bile 5 yıllık survey bile 5 yıllık survey ~ ~ % 40% 40

Üst lop fibrozisi Üst lop fibrozisi : Sebebi tam bilinmemekle birlikte kronik rejeksiyonun : Sebebi tam bilinmemekle birlikte kronik rejeksiyonun nadir bir şekli olduğu düşünülür. nadir bir şekli olduğu düşünülür.

18 ile 72. aylar arasında gözlenir. ( Ort. 42. ay ) 18 ile 72. aylar arasında gözlenir. ( Ort. 42. ay )

Hastada progresif dispne gelişir. Solunum fonksiyon testlerinde miks Hastada progresif dispne gelişir. Solunum fonksiyon testlerinde miks obstrüktif ve restriktif tip patern izlenir. obstrüktif ve restriktif tip patern izlenir.

Patolojik olarak nonspesifik inflamasyon ve fibrozis izlenir.Patolojik olarak nonspesifik inflamasyon ve fibrozis izlenir.

HRCT bulgusu : İnterlobüler septum kalınlaşması, kaba retiküler HRCT bulgusu : İnterlobüler septum kalınlaşması, kaba retiküler opasiteler, periferal buzlu cam görünümü, fibrozis, traksiyon opasiteler, periferal buzlu cam görünümü, fibrozis, traksiyon bronşektazileri, bal peteği görünümü, volüm kaybıbronşektazileri, bal peteği görünümü, volüm kaybı

Post transplant biopsi nodül Post transplant biopsi nodül : Yanında yada çevresinde halo şeklinde : Yanında yada çevresinde halo şeklinde buzlu cam alanının olduğu 2 – 15 mm. çaplı solid yada kaviter nodül.buzlu cam alanının olduğu 2 – 15 mm. çaplı solid yada kaviter nodül.

HRCT’ de biopsiden 4 hf sonra izlenebilir. HRCT’ de biopsiden 4 hf sonra izlenebilir.

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Akut sağ kalp yetmezliğiAkut sağ kalp yetmezliği Greft rejeksiyonuGreft rejeksiyonu EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar Allograft arteropati Allograft arteropati ( Koroner arteriel vaskülopati )( Koroner arteriel vaskülopati ) MalignitelerMaligniteler İmmunsupresif ilaçların yan etkileriİmmunsupresif ilaçların yan etkileri

İnvaziv Olmayan Tetkikler:İnvaziv Olmayan Tetkikler:Rutin LabRutin LabEKGEKGTeleTeleEkokardiyografi (TTE, DSE)Ekokardiyografi (TTE, DSE)Radionükleid testlerRadionükleid testlerKemik dansitometriKemik dansitometri

İnvaziv Tetkikler:İnvaziv Tetkikler:Endomiyokardiyal biyopsi ( EMB )Endomiyokardiyal biyopsi ( EMB )Koroner anjiyografiKoroner anjiyografiIVUS IVUS

KLİNİK TAKİPKLİNİK TAKİP

Akut sağ kalp yetmezliğiAkut sağ kalp yetmezliği

İskemi - reperfüzyon hasarıİskemi - reperfüzyon hasarı Artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR)Artmış pulmoner vasküler rezistans (PVR) Akut denerve kalpte ritim sorunlarıAkut denerve kalpte ritim sorunları

Sistemik arteryel kan basıncı yüksek tutularak Sistemik arteryel kan basıncı yüksek tutularak ( Mean basınç > 80mmHg ) koroner perfüzyonun sağlanması( Mean basınç > 80mmHg ) koroner perfüzyonun sağlanması

Sağ ventrikül preload’u optimize edilirSağ ventrikül preload’u optimize edilir

Pulmoner vasküler rezistan düşürülerek sağ ventrikül afterload’u Pulmoner vasküler rezistan düşürülerek sağ ventrikül afterload’u azaltılırazaltılır

Yüksek oksijen konsantrasyonlu ( fiO2 %100 ) ventilasyon, yüksek Yüksek oksijen konsantrasyonlu ( fiO2 %100 ) ventilasyon, yüksek tidal volüm ve optimal peep ile pulmoner vazokonstrüksiyon tidal volüm ve optimal peep ile pulmoner vazokonstrüksiyon önlenmeye çalışılır önlenmeye çalışılır

AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ ÖNLEMLERÖNLEMLER

IsoproterenolIsoproterenol : Pozitif inotropik ve kronotropik. PVR’ı azaltır : Pozitif inotropik ve kronotropik. PVR’ı azaltır DobutaminDobutamin : Primer olarak beta-agonist, minimal alfa-agonist : Primer olarak beta-agonist, minimal alfa-agonist

aktiviteaktivite MilrinoneMilrinone : Fosfodiesteraz 3 inhibitörü. Pozitif inotropik, : Fosfodiesteraz 3 inhibitörü. Pozitif inotropik,

vasküler düz kas relaksasyonu. vasküler düz kas relaksasyonu. Prostaglandin E1 ve ProstasiklinProstaglandin E1 ve Prostasiklin : Potent pulmoner : Potent pulmoner

vazodilatatörlervazodilatatörler AdenosinAdenosin : Pulmoner vazodilatatör : Pulmoner vazodilatatör İnhale nitrik oksit İnhale nitrik oksit : Potent hızlı etkili, selektif pulmoner : Potent hızlı etkili, selektif pulmoner

vazodilatörvazodilatör NitrogliserinNitrogliserin Na NitroprussidNa Nitroprussid Asist cihazları Asist cihazları

AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ MEDİKASYONMEDİKASYON

İMMUNSUPRESYONİMMUNSUPRESYON

◊ ◊ SİKLOSPORİNSİKLOSPORİN

IL-2 sentezini bloke ederek, sitotoksik T hücre oluşumunu engeller.

T - helper hücrelerinde cyclophilin ile kompleks oluşturarak, calcineurin inhibisyonu yapar.

Siklosporin toksik etkileri (1)Siklosporin toksik etkileri (1) NefrotoksisiteNefrotoksisite

Akut (geri dönüşümlü) :Akut (geri dönüşümlü) :

- Arter ve arteriollerde endotelial hasar- Arter ve arteriollerde endotelial hasar

- Vazokonstriksiyon (Endotelin ve Tromboksan)- Vazokonstriksiyon (Endotelin ve Tromboksan)

- İskemik akut böbrek yetmezliği (ATN) - İskemik akut böbrek yetmezliği (ATN)

Kronik (geri dönüşümsüz) :Kronik (geri dönüşümsüz) :

- Kronik vaskülopati- Kronik vaskülopati

- Tübülo-interstisyel fibrozis (TGF - - Tübülo-interstisyel fibrozis (TGF - ββ etkili) etkili)

- Kronik transplant nefropatisi - Kronik transplant nefropatisi

Siklosporin toksik etkileri (2)Siklosporin toksik etkileri (2) HepatotoksisiteHepatotoksisite HipertrikozisHipertrikozis HipertansiyonHipertansiyon Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hiperürisemiHiperglisemi, hiperkolesterolemi, hiperürisemi HiperpotasemiHiperpotasemi Hiperkoagülabilite, HUS(hemolitik üremik send.)Hiperkoagülabilite, HUS(hemolitik üremik send.) Malignite (Kaposi sarkomu)Malignite (Kaposi sarkomu) Tremor, konvülziyon, depresyon, psikozTremor, konvülziyon, depresyon, psikoz Bulantı, kusmaBulantı, kusma Osteonekroz (femur başı)Osteonekroz (femur başı)

SiklosporinSiklosporin Kan düzeyini Kan düzeyini arttıranarttıran

ilaçlar :ilaçlar :

EritromisinEritromisin KetokonazolKetokonazol DiltiazemDiltiazem SimetidinSimetidin SiprofloksasinSiprofloksasin Greyfurt suyuGreyfurt suyu

Kan düzeyini Kan düzeyini azaltanazaltan ilaçlar :ilaçlar :

FenobarbütalFenobarbütal RifampisinRifampisin KolestiraminKolestiramin TegretolTegretol

◊ ◊ TAKROLİMUSTAKROLİMUS

IL-2 Sinyal iletim blokeriIL-2 Sinyal iletim blokeri

Hücre içinde kalsinörin yolunu bloke ederHücre içinde kalsinörin yolunu bloke eder

Humoral immun sistem üzerinde de baskılayıcı etkisi Humoral immun sistem üzerinde de baskılayıcı etkisi vardır.vardır.

Takrolimus toksisitesiTakrolimus toksisitesi Akut ve kronik nefrotoksisite Hepatotoksisite Diabetes mellitus Hipertansiyon Hiperpotasemi Hiperürisemi Hiperkolesterolemi Tremor, konvulziyon, depresyon Malignite Bulantı, kusma

◊ ◊ PREDNİZOLONPREDNİZOLONGen transkripsiyonunu inhibe eder.Gen transkripsiyonunu inhibe eder.

Makrofajlarda :Makrofajlarda :TNF TNF , IL-1 eicosanoid yapımını azaltır. , IL-1 eicosanoid yapımını azaltır.

Mononükleer hücrelerde :Mononükleer hücrelerde :IL- 6 transkripsiyonunu inhibe eder.IL- 6 transkripsiyonunu inhibe eder.

T hücrelerinde :T hücrelerinde :IL- 2 gen aktivasyonunu önler.IL- 2 gen aktivasyonunu önler.

Prednizolon yan etkileriPrednizolon yan etkileri HipertansiyonHipertansiyon İnfeksiyonİnfeksiyon Hiperlipidemi, hiperglisemiHiperlipidemi, hiperglisemi Peptik ülserPeptik ülser İyatrojenik cushingİyatrojenik cushing Gelişme geriliğiGelişme geriliği Osteoporoz-osteonekroz (femur başı)Osteoporoz-osteonekroz (femur başı) MiyopatiMiyopati PankreatitPankreatit

◊ ◊ AZOTİOPÜRİNAZOTİOPÜRİN 6 - mercaptopurin derivesidir. DNA ve RNA sentezini 6 - mercaptopurin derivesidir. DNA ve RNA sentezini

inhibe ederek, antiproliferatif etki ve lenfositlerde inhibe ederek, antiproliferatif etki ve lenfositlerde immun yanıtsızlığa neden olur.immun yanıtsızlığa neden olur.

Toksik etkileri Toksik etkileri ::- - Kemik iliği toksisitesiKemik iliği toksisitesi- Hepatotoksisite- Hepatotoksisite- İnfeksiyon- İnfeksiyon- Malignite ( Lenfoma – PTLD ) - Malignite ( Lenfoma – PTLD )

- Lökopeni- Lökopeni - Pankreatit- Pankreatit - Stomatit- Stomatit - Makrositik anemi- Makrositik anemi ( Allopürinol toksik etkilerini arttırır )( Allopürinol toksik etkilerini arttırır )

◊ ◊ MİKOFENİLAT MOFETİLMİKOFENİLAT MOFETİL İnosine monophosphat dehidrogenaz İnosine monophosphat dehidrogenaz enziminin geri dönüşlü inhibitörüdür.enziminin geri dönüşlü inhibitörüdür. DNA sentezi üzerinden T ve B lenfositlerinin DNA sentezi üzerinden T ve B lenfositlerinin proliferasyonunu baskılar.proliferasyonunu baskılar. B lenfositlerinden antikor oluşumunuB lenfositlerinden antikor oluşumunu baskılar.baskılar. Lenfosit ve monositlerde glikoproteinlerin Lenfosit ve monositlerde glikoproteinlerin glikolizasyonunu baskılar.glikolizasyonunu baskılar.

MMF toksik etkileriMMF toksik etkileri

İnfeksiyon ( Ig G düşüklüğü)İnfeksiyon ( Ig G düşüklüğü) Kemik iliği toksisitesiKemik iliği toksisitesi DiyareDiyare Karın ağrısı, bulantı, kusmaKarın ağrısı, bulantı, kusma

◊ ◊ SİROLİMUSSİROLİMUS (Rapamycin) (Rapamycin) mTOR inhibitörü Sitokinlere yanıt olarak oluşan hücre bölünmesini ve proliferasyonunu selektif olarak inhibe eder. Hücre siklusunu G1 fazında durdurur. Kalsiyumdan bağımsız olarak oluşan T ve B hücre aktivasyonunu engeller. Hücre içi proteine bağlanır, ancak calcineurine inhibisyonu yapmaz. Uyarılmış T hücrelerinde hücre içi IL-2 sinyal taşıyıcılarını bloke eder. IL-2 nin hedef hücre etkisini engeller.

PI3K/AKTPI3K/AKTVEGFRVEGFR

PDGFRPDGFRHIF1HIF1 KITKIT

IGFRIGFR

EGFR/ERBEGFR/ERB

mTORmTOR4EBP14EBP1

Cyclin D1Cyclin D1p27p27 p53p53

BCL2BCL2

BADBAD



IGFRIGFR

EGFR/ERBEGFR/ERB

mTORmTOR4EBP14EBP1

Cyclin D1Cyclin D1p27p27 p53p53

BCL2BCL2

BADBAD



IGFRIGFR

EGFR/ERBEGFR/ERB

Angiogenesis and Cell GrowthAngiogenesis and Cell Growth

Sirolimus toksik etkileriSirolimus toksik etkileri

HepatotoksisiteHepatotoksisite Santral sinir sistemi toksisitesiSantral sinir sistemi toksisitesi HiperlipidemiHiperlipidemi HipertansiyonHipertansiyon Anemi, trombositopeniAnemi, trombositopeni HipopotasemiHipopotasemi Karın ağrısı, diyareKarın ağrısı, diyare Yara iyileşmesinde gecikmeYara iyileşmesinde gecikme

◊ ◊ POLİKLONAL ANTİKORLARPOLİKLONAL ANTİKORLAR (ATG) (ATG) Sistemik etkilidir. Sistemik etkilidir. T lenfosit sayısını azaltır. Fonksiyonunu ve T lenfosit sayısını azaltır. Fonksiyonunu ve

proliferasyonunu engeller.proliferasyonunu engeller.

Yan etkileriYan etkileri : :- Lökopeni, febril nötropeni, ateş, infeksiyon- Lökopeni, febril nötropeni, ateş, infeksiyon- Anaflaksi- Anaflaksi- Malignite insidansında artma- Malignite insidansında artma- Trombositopeni, lokal tromboflebit- Trombositopeni, lokal tromboflebit- Antikor oluşumu- Antikor oluşumu

◊ ◊ OKT 3OKT 3 Monoklonal immunglobulin Monoklonal immunglobulin

CD 3 molekülünü bloke ederCD 3 molekülünü bloke eder İndüksiyon ve akut rejeksiyon tedavisinde kullanılır.İndüksiyon ve akut rejeksiyon tedavisinde kullanılır.

Yan etkileriYan etkileri : :- İlk doz sendromu : Monositlerden sitokin - İlk doz sendromu : Monositlerden sitokin

( IL2, interferon-( IL2, interferon-, TNF - , TNF - ) salınımı ile pulmoner ödem, ) salınımı ile pulmoner ödem, hipotansiyon, ateş, bulantı, kusma, miyaljihipotansiyon, ateş, bulantı, kusma, miyalji

- Antikor oluşumu ile yanıtsızlık- Antikor oluşumu ile yanıtsızlık

◊ ◊ Monoklonal immun globulinlerMonoklonal immun globulinler

Basiliximab (Simulect) - KimerikBasiliximab (Simulect) - Kimerik Daclizumab (Anti CD 25 ) (Zenepax) - HumanizeDaclizumab (Anti CD 25 ) (Zenepax) - Humanize IL - 2 R IL - 2 R ’ yı spesifik olarak bloke ederler.’ yı spesifik olarak bloke ederler. Anti - CD 52 antikor (Campath-1H) (Alemtuzumab)Anti - CD 52 antikor (Campath-1H) (Alemtuzumab) Anti - B Hücre AntikorAnti - B Hücre Antikor

İNDÜKSİYON TEDAVİSİİNDÜKSİYON TEDAVİSİ

Transplantasyon sonrası ilk haftada yüksek Transplantasyon sonrası ilk haftada yüksek doz poliklonal (ATG) yada monoklonal (OKT3) doz poliklonal (ATG) yada monoklonal (OKT3) sitolitik tedavi vermeksitolitik tedavi vermek

Amaç : rejeksiyonu azaltmak ve erken dönem Amaç : rejeksiyonu azaltmak ve erken dönem başlanan kalsinorin antagonisti kulanımı başlanan kalsinorin antagonisti kulanımı önleyerek nefrotoksisiteyi ve hepatotoksisiteyi önleyerek nefrotoksisiteyi ve hepatotoksisiteyi önlemekönlemek..

İNDÜKSİYON TEDAVİSİİNDÜKSİYON TEDAVİSİ

Yararları Yararları :: NefrotoksisiteNefrotoksisite Hepatotoksisiteyi azaltırHepatotoksisiteyi azaltır Yüksek riskli hastalarda Yüksek riskli hastalarda

rejeksiyonu azaltır rejeksiyonu azaltır Uzun dönemde Uzun dönemde

immunsupresif immunsupresif ihtiyacını azaltırihtiyacını azaltır

Zararları Zararları :: Enfeksiyon riski artarEnfeksiyon riski artar Lenfoproliferatif hastalık Lenfoproliferatif hastalık

riski artar(OKT3)riski artar(OKT3) OKT3 antikoru oluşum OKT3 antikoru oluşum

riskiriski

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Year 1 (N = 3,973) Year 5 (N = 3,084)

None

Other

Tacrolimus

Cyclosporine

Rapa + cellcycle

Rapa + calcineurin

Tacrolimus + MMF

Tacrolimus + AZA

Cyclosporine + MMF

Cyclosporine + AZA

% o

f P

ati

en

ts

NOTNOT : 1. VE 5. YILLARDA FARKLI HASTALAR DEĞERLENDİRİLDİ. : 1. VE 5. YILLARDA FARKLI HASTALAR DEĞERLENDİRİLDİ.

1. YILDA %73.40 HASTA , 5. YILDA % 54.12 HASTA PREDNİSONE 1. YILDA %73.40 HASTA , 5. YILDA % 54.12 HASTA PREDNİSONE ALMAKTAALMAKTA

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI İMMUNSUPRESYONİMMUNSUPRESYONH

AS

TA

LAR

IN

%’ S

İH

AS

TA

LAR

IN

%’ S

İ

1 YILLIK TAKİP 1 YILLIK TAKİP 5 YILLIK TAKİP 5 YILLIK TAKİP

0

20

40

60

80

100

CyA TAC Rapamycin MMF AZA CyA TAC Rapamycin MMF AZA

% o

f P

atie

nts

1-Year Follow-Up 5-Year Follow-Up

Consecutive bars within each drug type represent follow-ups in 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, & 2007.

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI İMMÜNSUPRESYON DURUMUİMMÜNSUPRESYON DURUMU

NOTNOT : 1. VE 5. YILLARDA FARKLI HASTALAR DEĞERLENDİRİLDİ : 1. VE 5. YILLARDA FARKLI HASTALAR DEĞERLENDİRİLDİ

1 YILLIK TAKİP 1 YILLIK TAKİP 5 YILLIK TAKİP 5 YILLIK TAKİP

HA

ST

ALA

RIN

%

’ Sİ

HA

ST

ALA

RIN

%

’ Sİ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20002001

20022003

20042005

20062000

20012002

20032004

20052006

20002001

20022003

20042005

20062000

20012002

20032004

20052006

% o

f p

ati

en

ts

KALP + AKCİĞER NAKLİ SONRASI KALP + AKCİĞER NAKLİ SONRASI İMMUNSUPRESYON DURUMUİMMUNSUPRESYON DURUMU

Any Induction Polyclonal ALG/ATG OKT3 IL2R-antagonistAny Induction Polyclonal ALG/ATG OKT3 IL2R-antagonist


HA

ST

ALA

RIN

%

’ Sİ

HA

ST

ALA

RIN

%

’ Sİ

SiklosporinSiklosporin : : 4 - 8 mg / kg / gün (4 - 8 mg / kg / gün ( POPO ) ) veyaveya

0.5 - 2 mg / kg / gün (0.5 - 2 mg / kg / gün ( IVIV ))

MetilprednisolonMetilprednisolon : : 500mg IV anestezi indüksiyon500mg IV anestezi indüksiyon 500mg 500mg X-X- clamp sonrasıclamp sonrası

125 mg / 3 kez 8 saat ara ile125 mg / 3 kez 8 saat ara ile

PrednisonPrednison :: 1 mg / kg / gün1 mg / kg / gün

MMFMMF : : 2 x 720 mg / 2 x 720 mg / gün gün

KALP TRANSPLANTASYONUNDA KALP TRANSPLANTASYONUNDA İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİİMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ

PERİOPERATİF TEDAVİ PROTOKOLÜPERİOPERATİF TEDAVİ PROTOKOLÜ

SiklosporinSiklosporin : : 4 - 8 mg / kg / gün (4 - 8 mg / kg / gün ( POPO ) ) veya veya 0.5 - 2 mg / kg / gün ( 0.5 - 2 mg / kg / gün ( IVIV ))

(( K Kan düzeyi ilk ayda 200-350 an düzeyi ilk ayda 200-350 g/dl g/dl sonra 150-300 sonra 150-300 g /dl g /dl tutulacaktutulacak )) TacrolimusTacrolimus :: 0.1-0.3 mg / kg / gün 0.1-0.3 mg / kg / gün

( ( KKan düzeyi 10-15 an düzeyi 10-15 g /dl tutulacakg /dl tutulacak ))

PrednisonPrednison : : 0.1- 0.2 mg / kg / gün0.1- 0.2 mg / kg / gün ( ( İİlerleyen yıllarda kesilebilir ? )lerleyen yıllarda kesilebilir ? )

MMFMMF : : 360 - 720 360 - 720 mg mg bidbid ( Lökosit: > 4000 - 6000 / dl )( Lökosit: > 4000 - 6000 / dl )

KALP TRANSPLANTASYONUNDA KALP TRANSPLANTASYONUNDA İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİİMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ İDAME TEDAVİSİ PROTOKOLÜ İDAME TEDAVİSİ PROTOKOLÜ

RejeksiyonRejeksiyon

RejeksiyonRejeksiyon

Hiperakut rejeksiyonHiperakut rejeksiyon

Akut rejeksiyonAkut rejeksiyon

Kronik rejeksiyonKronik rejeksiyon

RejeksiyonRejeksiyon Asemptomatik ( Genelde )Asemptomatik ( Genelde )

SemptomatikSemptomatik : :

AteşAteş

DüşkünlükDüşkünlük

Egzersiz kapasitesi azalmasıEgzersiz kapasitesi azalması

HipertansiyonHipertansiyon

Konjestif kalp yetmezliği bulgularıKonjestif kalp yetmezliği bulguları

Hiperakut RejeksiyonHiperakut Rejeksiyon

Akut ve hızlı bir süreçtirAkut ve hızlı bir süreçtir Transplante edilen kalpte Transplante edilen kalpte

revaskularizasyon sağlanır sağlanmaz revaskularizasyon sağlanır sağlanmaz

gelişirgelişir Akut kalp yetmezliği ile sonuçlanırAkut kalp yetmezliği ile sonuçlanır Nadir görülür ( <%1’den az )Nadir görülür ( <%1’den az )

Hiperakut RejeksiyonHiperakut Rejeksiyon Sitotoksik antikorlar (daha önceki kan transfüzyonu, gebelik vs…. nedeniyle oluşan) transplante edilen kalbin koronerler arterlerini etkiler. Koroner tromboz ve iskemik kalp yetmezliği oluşur Önceden tahmin edilebilir, Cross-Match (PRA’sı yüksek olanlarda) ve kan grubu tayini ile Gerçekleşmesi durumunda ise geri dönüşümsüzdür.

Akut RejeksiyonAkut Rejeksiyon

En sık görülen form ( Graft süresi boyunca %50 En sık görülen form ( Graft süresi boyunca %50 oranda en az bir kez görülür)oranda en az bir kez görülür) Her zaman karşılaşılabilmekle beraber beşinci Her zaman karşılaşılabilmekle beraber beşinci günden sonra ve en sık ilk ay içinde görülür.günden sonra ve en sık ilk ay içinde görülür. Genelde asemptomatiktirGenelde asemptomatiktir Rutin kontrollerde EMBx ile tanı konurRutin kontrollerde EMBx ile tanı konur İmmunsupresif tedaviyi aksatmakla ortaya İmmunsupresif tedaviyi aksatmakla ortaya çıktığı gibi, immunsupresif tedaviye yanıtı iyidir.çıktığı gibi, immunsupresif tedaviye yanıtı iyidir.

Akut RejeksiyonAkut Rejeksiyon

Antijen sunucu hücrelerin yardımcı Antijen sunucu hücrelerin yardımcı T hücreleri uyarması ile başlarT hücreleri uyarması ile başlar Mikrovaskuler hasar ve nekrozla Mikrovaskuler hasar ve nekrozla sonuçlanırsonuçlanır Hasarlı bölgelerde uygun boyama Hasarlı bölgelerde uygun boyama yöntemleri ile IgG ve kompleman yöntemleri ile IgG ve kompleman gösterilebilir.gösterilebilir. Selüler immun yanıt yoktur.Selüler immun yanıt yoktur.

İnvaziv Olmayan Tetkiklerİnvaziv Olmayan Tetkikler ::

EKGEKG EkokardiyografiEkokardiyografi Radionükleid testlerRadionükleid testler MRI spectroscopyMRI spectroscopy İmmunolojik testler İmmunolojik testler

İnvaziv Tetkiklerİnvaziv Tetkikler ::Endomiyokardiyal biyopsi ( EMB ) Endomiyokardiyal biyopsi ( EMB )

REJEKSİYON TANISIREJEKSİYON TANISI

EEndomiyokardiyal Biyopsindomiyokardiyal Biyopsi

• Rejeksiyonu tespit etmede tek yol

0 - 1 ay0 - 1 ay her haftaher hafta 1- 3 ay1- 3 ay 15 günde bir15 günde bir 3 - 6 ay 3 - 6 ay her ayher ay > 6. Ay> 6. Ay her üç ayda birher üç ayda bir

Tedavi gerektiren akut rejeksiyondan 10 - 15 Tedavi gerektiren akut rejeksiyondan 10 - 15 gün sonra kontrol biyopsisi önerilmektedirgün sonra kontrol biyopsisi önerilmektedir

EMB PEMB PROTOKOLÜROTOKOLÜ

ISHLT 2004ISHLT 2004Rejeksiyon SınıflamasıRejeksiyon Sınıflaması

GRADE 0GRADE 0 REJEKSİYON YOKREJEKSİYON YOKGRADE 1 ( GRADE 1 ( HAFİF HAFİF )) Perivasküler- interstisyel Perivasküler- interstisyel

infiltrasyon infiltrasyon 1 odakta myosit hasarı1 odakta myosit hasarı

GRADE 2 ( GRADE 2 ( ORTA ORTA )) 2 yada daha fazla odakta 2 yada daha fazla odakta miyosit hasarının eşlik miyosit hasarının eşlik ettiği infiltrasyonettiği infiltrasyon

GRADE 3 ( GRADE 3 ( CİDDİ CİDDİ )) Diffüz infiltrasyon, Diffüz infiltrasyon, multifokal miyosit hasarı multifokal miyosit hasarı ±± ödem ödem ±± hemoraji hemoraji ±± vaskülit vaskülit

REJEKSİYON TEDAVİSİREJEKSİYON TEDAVİSİ Hafif - fokal rejeksiyon Hafif - fokal rejeksiyon : Genelde ek tedavi gerekmez, steroid- : Genelde ek tedavi gerekmez, steroid-

kalsinorin inhibitör dozu arttırılabilir.kalsinorin inhibitör dozu arttırılabilir.

Orta - ciddi rejeksiyon Orta - ciddi rejeksiyon : Yoğun tedavi gerektirir.: Yoğun tedavi gerektirir.

Asemptomatik erken (ilk 30 gün) orta rejeksiyon Asemptomatik erken (ilk 30 gün) orta rejeksiyon :: ıv steroidıv steroid

Asemptomatik geç orta rejeksiyon Asemptomatik geç orta rejeksiyon : : oral pulse steroidoral pulse steroid

Ciddi rejeksiyon - Semptomatik orta rejeksiyon Ciddi rejeksiyon - Semptomatik orta rejeksiyon :: IV steroid ve sitolitik tedavi kombinasyonu uygulanır.IV steroid ve sitolitik tedavi kombinasyonu uygulanır.

REJEKSİYON TEDAVİSİREJEKSİYON TEDAVİSİ

Vasküler rejeksiyon Vasküler rejeksiyon : Agresif tedavi gerektirir, : Agresif tedavi gerektirir, iv steroid + siklofosfamid kombinasyonu iv steroid + siklofosfamid kombinasyonu uygulanıruygulanır


Steroid tedavisine dirençli persisteSteroid tedavisine dirençli persisterejeksiyon için :rejeksiyon için :

Siklosporin TakrolimusSiklosporin Takrolimus Azotiopürin - MMFAzotiopürin - MMF Sitolitik ajanlarSitolitik ajanlar Mevcut tedaviye rapamisin, Mevcut tedaviye rapamisin, siklofosfamid, metetoreksat eklesiklofosfamid, metetoreksat eklenebilir.nebilir.


Steroid ve sitolitik tedaviye yanıt vermeyen Steroid ve sitolitik tedaviye yanıt vermeyen rejeksiyonlarda fotoferez denenebilir.rejeksiyonlarda fotoferez denenebilir.

Kronik RejeksiyonKronik Rejeksiyon

Koroner allograft vaskülopatiKoroner allograft vaskülopati Yaygın bir hastalıkYaygın bir hastalık Koroner arterlerde konsantrik daralmaKoroner arterlerde konsantrik daralma İnsidans : % 10 / yılİnsidans : % 10 / yıl

Kronik RejeksiyonKronik Rejeksiyon‘ Patofizyoloji ’‘ Patofizyoloji ’

İmmunolojik faktörlerİmmunolojik faktörler Akut rejeksiyonAkut rejeksiyon

Reperfüzyon hasariReperfüzyon hasari

ViruslarViruslar

Hipertansiyon

Kortikosteroidler

Lipidler

İskemik süre

Non-İmmunolojik faktörler Non-İmmunolojik faktörler

ENDOTEL HASARIENDOTEL HASARI

İNTİMAL HİPERPLAZİ - VASKÜLOPATİİNTİMAL HİPERPLAZİ - VASKÜLOPATİ

Kronik RejeksiyonKronik Rejeksiyon

Kronik Rejeksiyon

Düz kas dokusunun Koroner Arterlerin içine

ilerlemesi

Koroner arterlerde ilerleyici daralma

Kan akışında azalma,iskemi, hücre hasarı,

kalp yetmezliği

Antibody Mediated Rejection

Ateroskleroz - Ateroskleroz - Kronik Rejeksiyon Kronik Rejeksiyon FarkıFarkı

Transplante Kalp KAVTransplante Kalp KAV Koroner Arter HastalığıKoroner Arter Hastalığı

Konsantrik Konsantrik Asimetrik Asimetrik

Damarda uzunlamasına yaygınDamarda uzunlamasına yaygın Fokal Fokal

Ufak dalları etkilerUfak dalları etkiler Ufak dalları etkilemezUfak dalları etkilemez

L . elastica korunmuşturL . elastica korunmuştur L. elastika etkilenmiştirL. elastika etkilenmiştir

Hızlı gelişirHızlı gelişir Yavaş gelişirYavaş gelişir

Kalsifikasyon nadirKalsifikasyon nadir Kalsifikasyon sıkKalsifikasyon sık

KRONİK REJEKSİYON KRONİK REJEKSİYON ::ALLOGRAFT VASKULOPATİALLOGRAFT VASKULOPATİ

ENDOTEL HASARI ve sonrasındagelişen İNTİMAL değişiklikler

KARDİAK ALLOGRAFT VASKÜLOPATİ VE KARDİAK ALLOGRAFT VASKÜLOPATİ VE CİDDİ RENAL DİSFONKSİYONA SAHİP CİDDİ RENAL DİSFONKSİYONA SAHİP

OLMAMAMA GRAFİĞİOLMAMAMA GRAFİĞİ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Freedom from CAV (N = 19,897)

Freedom from Severe Renal Dysfunction (N = 21,867)

* Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl, dialysis or renal transplant

% F

ree

do

m f

rom

CA

V o

r F

ree

do

m

fro

m S

ev

ere

Re

na

l D

ys

fuc

nti

on

Klinik PrezentasyonKlinik Prezentasyon

Denerve kalp Denerve kalp nedeniyle çoğunda nedeniyle çoğunda göğüs ağrısı olmazgöğüs ağrısı olmaz

%10-30 hastada %10-30 hastada göğüs ağrısıgöğüs ağrısı

(re-innervasyon)(re-innervasyon)

KKYKKYSenkopSenkopAni ölümAni ölüm

aritmiaritmi

Tanı Tanı

Egzersiz ekgEgzersiz ekg Talyum sintigrafisiTalyum sintigrafisi Dobutain stress ekoDobutain stress eko Koroner angiografiKoroner angiografi İntravasküler ultrason(IVUS)İntravasküler ultrason(IVUS)

TANI IVUSTANI IVUS İlk tetkik, tx sonrası 6-8 hafta içinde uygulanabilir İlk tetkik, tx sonrası 6-8 hafta içinde uygulanabilir ‘ ‘Maksimal intimal kalınlaşma’ değerlendirilirMaksimal intimal kalınlaşma’ değerlendirilir < 0.5 mm ateroskleroz olarak kabul edilmekte< 0.5 mm ateroskleroz olarak kabul edilmekte ≥≥ 0.5 mm intimal kalınlaşması olan olguların 4 yıllık 0.5 mm intimal kalınlaşması olan olguların 4 yıllık sağ kalım oranı düşük*sağ kalım oranı düşük* > 0.5 mm / yıl kalınlaşma olanların prognozu kötü **> 0.5 mm / yıl kalınlaşma olanların prognozu kötü **

* Mehra et al. J Heart Lung Transplant 1995;14:632-39* Mehra et al. J Heart Lung Transplant 1995;14:632-39** Kapadia et al. Curr Opin Cardiol 1999;14:14-50** Kapadia et al. Curr Opin Cardiol 1999;14:14-50

TedaviTedavi

Risk faktör modifikasyonu Risk faktör modifikasyonu ( HT - DM – OBEZİTE - HİPERLİPİDEMİ )( HT - DM – OBEZİTE - HİPERLİPİDEMİ ) StatinlerStatinler ACE inhibitörleriACE inhibitörleri PTCA + STENTPTCA + STENT TOR İnhibitörleri : Sirolimus - EverolimusTOR İnhibitörleri : Sirolimus - Everolimus

TEDAVİ …TEDAVİ …

Allograft vaskülopati geliştikten sonra TEK, Allograft vaskülopati geliştikten sonra TEK, KESİN tedavi KESİN tedavi RETRANSPLANTASYONRETRANSPLANTASYON’dur.’dur.

VASODİLATOR TEDAVİVASODİLATOR TEDAVİ

DiltiazemDiltiazemin, tx sonrası ilk yıl içinde koroner arter in, tx sonrası ilk yıl içinde koroner arter çapını azalttığı gösterilmiş, ancak iki yıllık izlemde çapını azalttığı gösterilmiş, ancak iki yıllık izlemde survi kontrol grubu ile benzer*survi kontrol grubu ile benzer*

ACEİACEİ / / CCBCCB tedavisinin tx sonrası ilk yıl içinde intimal tedavisinin tx sonrası ilk yıl içinde intimal proliferasyonu azalttığı bildirilmiştir**proliferasyonu azalttığı bildirilmiştir**

* Schroeder et al. NEJM 1993;328:164* Schroeder et al. NEJM 1993;328:164 **Mehra et al. Am J Cardiol 1995;75:853**Mehra et al. Am J Cardiol 1995;75:853

HMG-CoA REDÜKTAZ İNHİBİTÖRLERİHMG-CoA REDÜKTAZ İNHİBİTÖRLERİ

Erken dönemde başlanan pravastatin,Erken dönemde başlanan pravastatin, Kolesterol değerlerini düşürmekte, Kolesterol değerlerini düşürmekte, Hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği akut Hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği akut

rejeksiyon ataklarını azaltmakta, rejeksiyon ataklarını azaltmakta, Vaskülopati gelişimini azaltmakta ve Vaskülopati gelişimini azaltmakta ve 1 yıllık sağ kalımı olumlu etkilemektedir.1 yıllık sağ kalımı olumlu etkilemektedir.

Kobashıgawa et al NEJM 1995;333:621-Kobashıgawa et al NEJM 1995;333:621-627627** Wenke et al Circulation ** Wenke et al Circulation 1997;96:1398-14021997;96:1398-1402

EnfeksiyonEnfeksiyon

İNSİDANS%41-70İNSİDANS%41-70

1.AY1.AYBAKTERİYEL (GRAM-,BAKTERİYEL (GRAM-,STAF. ENFEKSİYONU)STAF. ENFEKSİYONU)AC ENFEKSİYONLARIAC ENFEKSİYONLARI

2.AY2.AYCMVCMV

PNOMOSİSTİS CARİNİPNOMOSİSTİS CARİNİ(OPORTUNİSTİK ENF.)(OPORTUNİSTİK ENF.)

GEÇ ENF.GEÇ ENF.OPORTUNİSTİK VE OPORTUNİSTİK VE KONVANSİYONELKONVANSİYONEL

ETKENLERETKENLER

CMV enf.CMV enf. En sık enfeksiyon etkeniEn sık enfeksiyon etkeni % 70 - 100 en sık viral enfeksiyon etkeni% 70 - 100 en sık viral enfeksiyon etkeni Pnömoni, gastroenterit, retinit, hepatit, Pnömoni, gastroenterit, retinit, hepatit, menenjitmenenjit Tanı : IgG - IgM titreleri, Bx, PCRTanı : IgG - IgM titreleri, Bx, PCR Tedavi : GansiklovirTedavi : Gansiklovir

MALİGNİTELERMALİGNİTELER

MALİGNİTE NEDENLERİMALİGNİTE NEDENLERİ

İmmunsupresyon İmmunsupresyon Kronik viral enfeksiyonlarKronik viral enfeksiyonlar Daha önceki remisyondaki kanserin Daha önceki remisyondaki kanserin tekrarlaması tekrarlaması

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI MALİGNİTEYE SAHİP OLMAMA GRAFİĞİMALİGNİTEYE SAHİP OLMAMA GRAFİĞİ

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

All malignancy Lymph Skin Other

% F

ree

fro

m M

ali

gn

an

cy

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI MALİGNİTEMALİGNİTE

Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors

No Malignancy 10,279 (96.4%) 2,514 (87.7%) 268 (72.2%)

Malignancy (all types combined) 386 (3.6%) 351 (12.3%) 103 (27.8%)

Malignancy Type*

Skin 94 194 65

Lymph 173 63 21

Other 99 110 29

Type Not Reported20 11 2

Other malignancies reported includeOther malignancies reported include : : AAdenocarcinoma (2; 2; 0), denocarcinoma (2; 2; 0), BBladder ladder (2; 1; 0), (2; 1; 0), LLung (2; 4; 0), ung (2; 4; 0), BBreast (1; 5; 2); reast (1; 5; 2); PProstate (0; 5; 1), rostate (0; 5; 1), CerCervical (1; 1; 0); vical (1; 1; 0); LLiver (1; 1; 1); iver (1; 1; 1); CColon (1; 1; 0)olon (1; 1; 0)

MORTALİTEMORTALİTE ve ve

MORBİDİTEMORBİDİTE

Lenfoproliferatif HastalıkLenfoproliferatif Hastalık EBV enfeksiyonu ( Özellikle primer enfeksiyon )EBV enfeksiyonu ( Özellikle primer enfeksiyon ) OKT 3 kullanılmış olmasıOKT 3 kullanılmış olması İmmunsupresyonun süresi İmmunsupresyonun süresi Alıcının yaşı, önemli etkenler.Alıcının yaşı, önemli etkenler. ‘‘ ‘‘ Terleme - ateş - LAP ’’ temel bulgularTerleme - ateş - LAP ’’ temel bulgular Non-hodgkin lenfoma gibi sınıflandırılırNon-hodgkin lenfoma gibi sınıflandırılır Tedavi : Tedavi : * İmmunsüpresanın dozu düşürülür* İmmunsüpresanın dozu düşürülür * Monoklonal antikorlar* Monoklonal antikorlar * İnterferon* İnterferon * Gerekirse cerrahi yolla lenfoid doku çıkartılır* Gerekirse cerrahi yolla lenfoid doku çıkartılır

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI MORBİDİTEMORBİDİTE

( ( 19941994 - 1997 - 1997 – – 2002 - 2002 - 20062006 ))

Follow-ups: April 1994-

December 1997 Follow-ups: January 2002 –

June 2006

Outcome Within 1

Year Total N with

known response Within 1

Year Total N with

known response

Hypertension 68.9% (N = 6,425) 74.4% (N = 7,099)

Renal Dysfunction 20.4% (N = 6,378) 30.4% (N = 7.247)

Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 11.3% 22.4% Creatinine > 2.5 mg/dl 8.1% 5.9% Chronic Dialysis 1.0% 1.6% Renal Transplant 0.1% 0.4%

Hyperlipidemia 33.3% (N = 6,816) 67.8% (N = 7,640)

Diabetes 20.9% (N = 6,433) 31.5% (N = 7,199)

Cardiac Allograft Vasculopathy 7.9% (N = 5,847) 7.1% (N = 6,556)

ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI MORBİDİTEMORBİDİTE

Outcome Within 5

Years Total N with

known response Within 10

Years Total N with

known response

Hypertension 93.8% (N = 8,266) 98.5% (N = 1,586)

Renal Dysfunction 32.6% (N = 8,859) 38.7% (N = 1,829)

Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 21.2% 24.4% Creatinine > 2.5 mg/dl 8.4% 8.2% Chronic Dialysis 2.5% 4.9% Renal Transplant 0.5% 1.2%


Diabetes 34.8% (N = 8,219) 36.7% (N = 1,601)

Cardiac Allograft Vasculopathy 31.5% (N = 5,944) 52.7% (N = 896)

ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

Follow-ups: April 1994 –

June 2000 Follow-ups: July 2000-

June 2007

Outcome Within 1

Year

Total number with known response

Within 1 Year


Hypertension 48.90% (N = 3,802) 54.00% (N = 6,180)


Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 12.90% 19.60%

Creatinine > 2.5 mg/dl 8.50% 5.20%

Chronic Dialysis 1.70% 1.70%

Renal Transplant 0.00% 0.10%


Diabetes 17.10% (N = 3,761) 30.60% (N = 6,508)

Bronchiolitis Obliterans 10.60% (N = 3,496) 8.20% (N = 6,203)

ISHLTISHLT


AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI MORBİDİTE ( MORBİDİTE ( 4/1994 – 6/2007 4/1994 – 6/2007 ))

Outcome Within 1

Year


Within 5 Years


Hypertension 52.10% (N = 9,982) 85.30% (N = 2,538)


Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 17.20% 23.40%

Creatinine > 2.5 mg/dl 6.40% 10.00%

Chronic Dialysis 1.70% 3.10%

Renal Transplant 0.00% 0.50%


Diabetes 25.70% (N = 10,269) 35.50% (N = 2,582)

Bronchiolitis Obliterans 9.10% (N = 9,699) 33.70% (N = 2,128)

ISHLTISHLT J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983


Outcome Within 10

Years


Hypertension 97.70% (N = 298)

Renal Dysfunction 41.1% (N = 358)

Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 21.80% Creatinine > 2.5 mg/dl 8.40% Chronic Dialysis 7.30% Renal Transplant 3.60%

Hyperlipidemia 67.10% (N = 359)

Diabetes 37.80% (N = 315)

Bronchiolitis Obliterans 46.30% (N = 214)



KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI MORBİDİTEMORBİDİTE

Outcome Within 1

Year Total number with known response



Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 11.1% Creatinine > 2.5 mg/dl 2.9% Chronic Dialysis 3.7% Renal transplant 0.3%


Diabetes 16.90% (N = 354)

Coronary Artery Vasculopathy 2.80% (N = 287)



Outcome Within 5

Years




Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 19.20% Creatinine > 2.5 mg/dl 8.50% Chronic Dialysis 0.80% Renal Transplant 0%


Diabetes 21.60% (N = 125)

Coronary Artery Vasculopathy 8.50% (N = 71)



KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI KALP + AKCİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI MORBİDİTEMORBİDİTE

KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI ÖLÜM KALP TRANSPLANTASYONU SONRASI ÖLÜM SEBEPLERİSEBEPLERİ

CAUSE OF DEATHCAUSE OF DEATH 0-30 Days 0-30 Days

(N = 3,006)(N = 3,006)

31 Days – 31 Days –

1 Year1 Year

(N = 2,722)(N = 2,722)

>1 Year – >1 Year –

3 Years 3 Years

(N = 2,135)(N = 2,135)

>3 Years – >3 Years –

5 Years 5 Years

(N = 1,857)(N = 1,857)

>5 Years – >5 Years –

10 Years10 Years

(N = 4,054)(N = 4,054)

>10 Years>10 Years

(N = 2,107)(N = 2,107)

CARDIAC ALLOGRAFT VASCULOPATHY

52 (1.7%) 127 (4.7%) 298 (14.0%) 299 (16.1%) 581 (14.3%) 309 (14.7%)

ACUTE REJECTIONACUTE REJECTION 193 (6.4%)193 (6.4%) 338 (12.4%)338 (12.4%) 220 (10.3%)220 (10.3%) 82 (4.4%)82 (4.4%) 69 (1.7%)69 (1.7%) 26 (1.2%)26 (1.2%)

LYMPHOMA 2 (0.1%) 54 (2.0%) 85 (4.0%) 96 (5.2%) 195 (4.8%) 73 (3.5%)

MALIGNANCY, OTHERMALIGNANCY, OTHER 1 (0.0%)1 (0.0%) 57 (2.1%)57 (2.1%) 218 (10.2%)218 (10.2%) 340 (18.3%)340 (18.3%) 749 (18.5%)749 (18.5%) 392 (18.6%)392 (18.6%)

CMV 4 (0.1%) 34 (1.2%) 16 (0.7%) 3 (0.2%) 5 (0.1%) 1 (0.0%)

INFECTION, NON-CMVINFECTION, NON-CMV 393 (13.1%)393 (13.1%) 896 (32.9%)896 (32.9%) 276 (12.9%)276 (12.9%) 180 (9.7%)180 (9.7%) 442 (10.9%)442 (10.9%) 213 (10.1%)213 (10.1%)

PRIMARY FAILURE 804 (26.7%) 196 (7.2%) 134 (6.3%) 81 (4.4%) 186 (4.6%) 43 (2.0%)

GRAFT FAILUREGRAFT FAILURE 453 (15.1%)453 (15.1%) 304 (11.2%)304 (11.2%) 365 (17.1%)365 (17.1%) 298 (16.0%)298 (16.0%) 579 (14.3%)579 (14.3%) 310 (14.7%)310 (14.7%)

TECHNICAL 233 (7.8%) 28 (1.0%) 17 (0.8%) 17 (0.9%) 36 (0.9%) 20 (0.9%)

OTHEROTHER 162 (5.4%)162 (5.4%) 175 (6.4%)175 (6.4%) 187 (8.8%)187 (8.8%) 147 (7.9%)147 (7.9%) 339 (8.4%)339 (8.4%) 175 (8.3%)175 (8.3%)

MULTIPLE ORGAN FAILURE

356 (11.8%) 268 (9.8%) 117 (5.5%) 102 (5.5%) 309 (7.6%) 190 (9.0%)

RENAL FAILURERENAL FAILURE 20 (0.7%)20 (0.7%) 25 (0.9%)25 (0.9%) 36 (1.7%)36 (1.7%) 65 (3.5%)65 (3.5%) 225 (5.6%)225 (5.6%) 173 (8.2%)173 (8.2%)

PULMONARY 133 (4.4%) 108 (4.0%) 96 (4.5%) 85 (4.6%) 172 (4.2%) 99 (4.7%)

CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR 200 (6.7%)200 (6.7%) 112 (4.1%)112 (4.1%) 70 (3.3%)70 (3.3%) 62 (3.3%)62 (3.3%) 167 (4.1%)167 (4.1%) 83 (3.9%)83 (3.9%)

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU YAPILANLARDA AKCİĞER TRANSPLANTASYONU YAPILANLARDA ÖLÜM SEBEPLERİÖLÜM SEBEPLERİ

CAUSE OF DEATH0-30 Days

(N = 1,622)

31 Days –

1 Year

(N = 2,781)

>1 Year –

3 Years

(N = 2,481)

>3 Years –

5 Years

(N = 1,445)

>5 Years – 10 Years

(N = 1,592)

>10 Years

(N = 310)

BRONCHIOLITIS 8 (0.5%) 129 (4.6%) 648 (26.1%) 412 (28.5%) 394 (24.7%) 62 (20.0%)

ACUTE REJECTION 70 (4.3%) 50 (1.8%) 40 (1.6%) 10 (0.7%) 11 (0.7%) 0

LYMPHOMA 1 (0.1%) 74 (2.7%) 56 (2.3%) 26 (1.8%) 41 (2.6%) 15 (4.8%)

MALIGNANCY, OTHER 2 (0.1%) 71 (2.6%) 145 (5.8%) 114 (7.9%) 151 (9.5%) 22 (7.1%)

CMV 0 86 (3.1%) 25 (1.0%) 5 (0.3%) 3 (0.2%) 0

INFECTION, NON-CMV 330 (20.3%) 1,011 (36.4%) 578 (23.3%) 278 (19.2%) 292 (18.3%) 59 (19.0%)

GRAFT FAILURE 458 (28.2%) 504 (18.1%) 462 (18.6%) 274 (19.0%) 286 (18.0%) 61 (19.7%)

CARDIOVASCULAR 180 (11.1%) 109 (3.9%) 77 (3.1%) 63 (4.4%) 76 (4.8%) 17 (5.5%)

TECHNICAL 134 (8.3%) 63 (2.3%) 16 (0.6%) 4 (0.3%) 11 (0.7%) 4 (1.3%)

OTHER 439 (27.1%) 684 (24.6%) 434 (17.5%) 259 (17.9%) 327 (20.5%) 70 (22.6%)

KALP + AKCİĞER NAKLİ SONRASI ÖLÜM SEBEPLERİKALP + AKCİĞER NAKLİ SONRASI ÖLÜM SEBEPLERİ

CAUSE OF DEATH 0-30 Days

(N = 269)

31 Days - 1 Year (N = 209)

>1 Year - 3 Years (N = 181)

>3 Years - 5 Years (N = 130)

>5 Years

(N = 249)

BRONCHIOLITIS 0 4 (1.9%) 39 (21.5%) 25 (19.2%) 38 (15.3%)

ACUTE REJECTION 3 (1.1%) 6 (2.9%) 2 (1.1%) 0 1 (0.4%)

LYMPHOMA 0 9 (4.3%) 11 (6.1%) 5 (3.8%) 4 (1.6%)

MALIGNANCY, OTHER 0 2 (1.0%) 6 (3.3%) 3 (2.3%) 12 (4.8%)

CMV 0 1 (0.5%) 0 1 (0.8%) 0

INFECTION, NON-CMV 51 (19.0%) 76 (36.4%) 61 (33.7%) 42 (32.3%) 76 (30.5%)

GRAFT FAILURE 79 (29.4%) 49 (23.4%) 29 (16.0%) 25 (19.2%) 50 (20.1%)

CARDIOVASCULAR 23 (8.6%) 9 (4.3%) 10 (5.5%) 9 (6.9%) 14 (5.6%)

TECHNICAL 53 (19.7%) 6 (2.9%) 1 (0.6%) 1 (0.8%) 0

OTHER 60 (22.3%) 47 (22.5%) 22 (12.2%) 19 (14.6%) 54 (21.7%)

SONSON

Pulmonary FibrosisPulmonary Fibrosis - Disease Specific Guidance - Disease Specific Guidance

Referral CriteriaReferral Criteria:: Fibrotic NSIP on biopsy or UIP on CT/biopsyFibrotic NSIP on biopsy or UIP on CT/biopsy

Listing Criteria:Listing Criteria: Desaturation SpODesaturation SpO22 <88% in 6 min walk test <88% in 6 min walk test DLCO <40% (<35% in NSIP)DLCO <40% (<35% in NSIP) >10% fall in VC in 6 months>10% fall in VC in 6 months Honeycombing on CT (fibrosis score >2)Honeycombing on CT (fibrosis score >2) >15% fall in DLCO in 6 months in NSIP>15% fall in DLCO in 6 months in NSIP

Journal of Heart and Lung Transplantation July 2006Journal of Heart and Lung Transplantation July 2006

kalp tx video.wmv

VİDEO

Torasik Transplantasyon

Health & Medicine

Transcript of Torasik Transplantasyon