TOMA DE DECISIONES DOLOR LUMBAR Y FIEBRE

HECTOR MEIJIDEMAR MARTINEZ

SERVICIO M.INTERNA A

CASO CLINICO

• Mujer 37 años.

• No AMC. No hábitos tóxicos.

• No FRCV conocidos.

• Trastorno adaptativo ansioso-depresivo (96 - 04) Trastorno conversivo / somatoforme (10/08).

• Estudiada en consultas MI por dolor lumbar .... RMN LUMBAR ( 05/2003 ) ... sin alteraciones. Neurosis.

CASO CLINICO

• Litiasis renal. Ingreso en Urologia 10/2007 y 11/2007 por COLICO RENAL IZQUIERDO

• UIV: Doble sistema pielocalicial izquierdo. No dilatación de sistemas colectores.

• ECOGRAFIA: Pequeñas litiasis R izquierdo.

CASO CLINICO

• No otros antecedentes médicos interés.

• Ttos. habituales: TRANXILIUM 15 / DUMIROX 50 / ANAFRANIL 75

• Planchadora.

• Vive en A Coruña, con sus padres. Soltera.

DOLOR LUMBAR DERECHOFIEBRE 39ª CNO FRANCA CLINICA MICCIONALSENSACION NAUSEOSA SIN VOMITOSNO OTRA CLINICA POR APARATOS

APIRETICA. NORMOTENSA. EUPNEICA.AFECTADA POR DOLOR. DISCRETA PALIDEZ CUTANEO MUCOSA.ABDOMEN. DOLOR DIFUSO. PPR DERECHA +/-RESTO EXPLORACION NORMAL.

HEMOGRAMA / COAGULACIÓN / BIOQUIMICA NORMALESORINA: 10-15 leucos/campo. FOSFATOS AMORFOS. GERMENES.RX ABDOMEN ..... VALORACION POR UROLOGIA

VALORACION POR UROLOGIA

SIN ALTERACIONESNO DILATACION SISTEMA EXCRETOR.SIN EVIDENCIA DE LITIASIS.

INGRESO EN UROLOGIA. CIPROFLOXACINO IV. SOLICITAN UIV.

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Evolución clínica ... 7ºd

• Persiste dolor flanco derecho

• Afebril durante su estancia ...

• Diarrea sin productos patológicos ( 3-4/d)

• Realizan UIV ....e INTERCONSULTA MIA

... RESULTADO UIV ....

• DOBLE SISTEMA EXCRETOR IZQUIERDO CON FUSION URETERAL A NIVEL PELVICO.

• LUMINOGRAMA PATOLOGICO EN COLON TRANSVERSO, CON PROBABLE EDEMA PARED.

• SE REALIZA ECOGRAFIA QUE MUESTRA ...

• ENGROSAMIENTO PARED COLON, LIQUIDO LIBRE PERITONEAL

• LESION ANEXIAL QUISTICA UNILOCULAR ....2-3 CM

• DERRAME PLEURAL DERECHO, SOSPECHA NODULO PERIFERICO

• COLICO NEFRITICO DERECHO?

• DERRAME PLEURAL DERECHO?

• NODULO PULMONAR?

• IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO?

• COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• LIQUIDO PLEURAL .....

• ANALITICA COMPLETA

• TAC TORACO-ABOMINO-PELVICO

GLUCOSA 75AMILASA 78

LDH 659ADA 118

PROTEINAS 4,70

HEMATIES 3660LEUCOS 3812 (99% monos)

• LIQUIDO PLEURAL .....

• ANALITICA COMPLETA

• TAC TORACO-ABOMINO-PELVICO

GLUCOSA 75AMILASA 78

LDH 659ADA 118

PROTEINAS 4,70

HEMATIES 3660LEUCOS 3812 (99% monos)

EXUDADO LINFOCITARIO ADA ELEVADO

RESULTADOS ANALITICOS ..........

HEMOGRAMA

HB 10,70. HCTO. 30%LEUCOCITOS 9000PLAQUETAS 489000VSG 112

COAGULACION

TP 1,17TTPA 1,O6

BIOQUIMICA

CREATININA 1,10ALBUMINA 3PARAMETROS HEPATICOS NMARCADORES TUMOR N (CA 125 :86)

PROTEINOGRAMA

INMUNOGLOBULINAS NORMALESPROTEINAS NORMALES.

HORMONAS TIROIDEAS

NORMALES

ANALISIS LIQUIDO PLEURAL

CITOLOGIA .... sin evidencia celulas MBACTERIOLOGIA GENERAL ... no se aislan microorganismosMICOBACTERIAS ... pendiente

ESPUTO

AURAMINAS ... negativasMICOBACTERIAS ..... pendiente

........TAC .....

MANTOUX

Negativo

• DERRAME PLEURAL DERECHO LOCULADO A NIVEL LATERAL.

• MÚLTIPLES AREAS FOCALES HIPODENSAS DE CONFIGURACION TRIANGULAR EN AMBAS CORTICALES RENALES SUGESTIVAS DE INFARTOS.

• ENGROSAMIENTO DIFUSO PARED COLON TRANSVERSO Y DERECHO COMPATIBLE CON COLITIS INESPECIFICA.

• COLICO NEFRITICO DERECHO?

• DERRAME PLEURAL DERECHO?

• NODULO PULMONAR?

• IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO?

• COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO?

• DERRAME PLEURAL DERECHO?

• NODULO PULMONAR?

• IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO?

• COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO?

• DERRAME PLEURAL DERECHO?

• NODULO PULMONAR?

• IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO?

• COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO?

• DERRAME PLEURAL DERECHO?

• NODULO PULMONAR?

• IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO?

• COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• EXUDADO LINFOCITARIO ADA ALTO

• COLITIS INESPECIFICA

• POSIBLES INFARTOS RENALES BILATERALES

REPLANTEAMIENTO .........

EVOLUCION CLINICA ......

• Suspende antibioterapia y analgesia

• Afebril de forma mantenida

• Episodio de expectoración hemoptoica

• Cese diarrea .... 6-8 dias

• Dolor persistente / intermitente.....

• Nerviosismo / ansiedad ....

EVOLUCION CLINICA ...... 11ºd MIA

• BIOPSIA PLEURAL ..... infructuosa.

• INICIAMOS TTO. TUBERCULOSTÁTICO.

• ESTUDIO DE INFARTOS RENALES.

• COLITIS INESPECIFICA .... autolimitada.

.... infartos renales .....

• UROLOGIA / NEFROLOGIA

• Estudio etiólogico....

• DESCARTAR CARDIOPATIA EMBOLIGENA ( ETT )

• ESTUDIO INMUNOLOGICO

• ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD ( 3m )

.... 24 horas despues de intento BIOPSIA ....- DOLOR HEMITORAX DCHO BRUSCO E INTENSO- SENSACION DISNEICA....Sat O2 95%- DUDOSA PERDIDA CONOCIMIENTO

D- DIMEROS 6650

ANGIO TAC

SIN EVIDENCIA DE TEP. CONSOLIDACION EN LID. DERRAME PLEURAL DERECHO PARCIALMENTE LOCULADO.

.... broncoscopia ....

• A nivel carina en division LSD y BI mucosa hiperemica y edematosa, con neovascularizacion que sugiere proceso neoplasico.

• Sugestivo de neoplasia, aunque también podria corresponder a otras causas inflamatorias.

GRANULOMAS EPITELIOIDES NO NECROTIZANTES

GRANULOMAS EPITELIOIDES NO NECROTIZANTES

MANTOUX + / CULTIVO +

.... DESPUES DE 1 MES DE INGRESO ......- DOLOR FLANCO DCHO. / ABDOMINAL - HECES COLORACIÓN ROJIZA

.... DESPUES DE 1 MES DE INGRESO ......- DOLOR FLANCO DCHO. / ABDOMINAL - HECES COLORACIÓN ROJIZA

EDB

ULCERACION LONGITUDINAL DE COLON TRANSVERSO A ANGULO ESPLENICO. SUGESTIVO DE COLITIS ISQUEMICA.

ULCERACION AGUDA. ALTERACIONES COMPATIBLES CON LESION ISQUEMICA INTESTINAL.

...colitis isquémica...• Oclusión vascular / mecánica

• Trombosis venosa mesentérica

• Enfermedad pequeño vaso ( db, vasculitis ..)

• Shock

• Discrasia sanguinea

• Cx / drogas .... COLITIS ESPONTANEA EN ADULTOS JOVENES

... estudios pendientes...ECOCARDIOGRAMA

VI MORFOLOGIA / TAMAÑO NORMALESFEVI > 35%VALVULAS NORMALES.NO VEGETACIONES

ESTUDIO AUTOINMUNIDAD

ANAS -ANCAS - COMPLEMENTO NORMALFR NORMAL

SEROLOGIAS

VIH NEGATIVOLUES NEGATIVO

ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD

PENDIENTE

DIAGNOSTICOS

• TUBERCULOSIS PULMONAR - PLEURAL

• COLITIS ISQUEMICA

• PROBABLES INFARTOS RENALES

• A DESCARTAR SD. HIPERCOAGUBILIDAD

• ANALITICA

• ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD

• RX TORAX

• TAC toraco - abdominal

• COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIATRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA

• ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD

• RX TORAX

• TAC toraco - abdominal

• COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIATRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA

• ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD

• RX TORAX

• TAC toraco - abdominal

• COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIATRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA

• ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD

• RX TORAX

• TAC toraco - abdominal

• COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIA

• TUBERCULOSIS DISEMINADA

TRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

TOMA DE DECISIONES DOLOR LUMBAR Y FIEBRE

HECTOR MEIJIDEMAR MARTINEZ

SERVICIO M.INTERNA A