Fisiatría

Evaluación del paciente discapacitado

Se entiende por discapacidad a la pérdida parcial o total de la función normal de una estructura corporal. Y se dividen por el tiempo en transitoria y permanentes.

Las transitorias son aquellas que se revierten, las permanentes son aquellas que en un momento dado esta la discapacidad y estará con el individuo por el resto de su vida.

Un ejemplo de discapacidad transitoria:

Síndrome de dolor de espalda Parálisis facial.

Un ejemplo de discapacidad permanente:

Una lesión medular Amputación Disección medular completa.

Atendiendo a la contundencia que conduce la discapacidad puede ser parcial o total, y la contundencia va a depender del estilo de vida o profesión habitual del paciente.

Ejemplo: la amputación del dedo gordo afecta las personas que trabajan con las manos, sin embargo al locutor no.

Cuando vemos llegar al consultorio a un paciente discapacitado, ahí inicia la evaluación y veremos si el paciente viene o lo trajeron, cuando el individuo viene, este indica que esta motivado, y si esta motivado es una gran cosa por que ese individuo cooperara con su rehabilitación. Cuando el individuo lo traen, este se muestra desmotivado, y no quiere colaborar.

Hay que tomar en cuenta si el paciente entra caminando o si no camina, y si esa así, si camina libre o asistido, y si es asistido de que, bastón, andador, de una persona, también debemos de observar el patrón de marcha del individuo, cada patología tiene un patrón de marcha que muy fácilmente usted puede diagnosticar por la forma de caminar del paciente.

Hay un patrón de marcha del hemipléjico que es propia de los paciente que una vez fueron hemipléjicos y que evolucionaron a hemiparesico, hay una patrón de marcha para peretico eso se ve en parálisis cerebral y en algunas lesiones medulares incompletas.

Marcha festinante o a pasito corto, propia de un paciente parkinsoniano, hay un patrón de marcha que casi no se ve y es la marcha talonante, propia del paciente con tales dorsales, aquellas que habían perdido la aferencia, entonces para caminar no sentían el piso.

El patrón de marcha hemiparetico o en sircontusion, es propio de pacientes que una vez fueron hemipléjicos y evolucionaron a hemiparetico ya que los hemipléjicos no caminan.

El para paretico se ve en algunas lesiones cerebrales tipo parálisis cerebral infantil sobre todo por kernniterus por que el oxigeno no le da a la corteza etc.

Marcha con pie caído o marcha en estepeage, que puede ser uní o bilateral y se ve en las lesiones del corno peroneal.

Es importante el saludo del paciente, no es lo mismo cuando usted siente que el paciente le aprieta las manos e indica que el paciente esta positivo e indica que tiene deseos de recuperación, pero si es al contrario se demuestra todo lo contrario.

La forma de mirar del paciente, la facies del paciente es importante aquí podemos ver si el paciente esta triste, si esta agresivo, si esta hablando mentira o esta hablando verdad, todo lo vemos en la cara del paciente mirándolo a los ojos por que los ojos son el lenguaje del alma.

Como habla el paciente si es sedado por que podría ser que el paciente no hable y que si habla que este incoherente, cada lesión, cada una de esas cosas se van a relacionar con un tipo de lesión especifica, en ocasiones tendremos paciente que tiene la capacidad para hablar, para emitir palabras, no para hacer juicio, no puede entender lo que se le dice, cada afección estará asociada a un padecimiento específicos.

Las quejas más frecuentes en fisiatría son: dolor, limitación, y parálisis.

Debemos tener pendiente y en cuenta que le paciente discapacitado no es un paciente corriente, es un paciente con necesidades especiales un paciente que su vida ya le ha cambiado.

Cuando hablamos de limitaciones nos referimos a aquella limitación del arco de movilidad de determinada articulación por la razón que fuese.

Es importante en el paciente discapacitado conocer la fuerza muscular, por que esta será la que en un futuro nos va a dar la indicación del ejercicio terapéutico.

La fuerza muscular tiene una degradación de 0/5 hasta 5/5:

1. 0/5 es cuando no existe fuerza ni contracción palpable o visible, el paciente esta plejico y significa que no hay fuerza muscular.

2. 1/5 existe una contracción muscular visible y o palpable pero que no desplaza la articulación.

3. 2/5 existe una contracción muscular que es capaz de desplazar la articulación pero que no vence la fuerza de la gravedad. (existe fuerza muscular capaz de desplazar la articulación pero que no vence la gravedad.

4. 3/5 fuerza muscular que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.5. 4/5 fuerza muscular que es capaz de vencer la resistencia parcial del examinador.6. 5/5 fuerza muscular capaz de vencer la resistencia parcial del examinador.

Investigar en los pacientes incapacitados y evaluar si hay algún tipo de alteración de movimientos, hay personas que por la patología que poseen nos podemos dar cuenta de que hay algún tipo de padecimiento.

Arco de movilidad puede ser: activo, pasivo y asistido.

Hay otros que poseen movimientos anormales mucho más notorios, y mucho más complejos.

Alteraciones de reflejos

Deben de ser de dos formas: obedecen a una lesión de neurona motora superior u obedecen a una lesión de neurona motora inferior.

Cuando obedecen a una lesión de neurona motora superior se vera en hiperreflexia, hipertonía, babinsky, clonus, espasticidad.

Cuando obedecen a una lesión de neurona motora inferior se vera todo lo contrario.

Cuando nos referimos al dolor hay que preguntar como comienza, si de es de forma súbita o lento, si el dolor tiene alguna característica (si aumenta con los movimientos, disminuye con el reposo), le duele solo en un lugar o se le corre, si el dolor se acompaña de otras manifestaciones como debilidad, de alteraciones de sensibilidad, parestesia (hormigueo).

Es importante también ubicar el paciente en el seno familiar, quien es el paciente, de donde viene, si es la cabeza de la familia, por que si es así el padecimiento podría ser totalmente diferente (no es igual que el discapacitado sea el papa que es el proveedor a cuando el discapacitado es el niño mas pequeño), esto altera la dinámica familiar.

También dentro del paciente tenemos que ubicar la dominancia del paciente, si es de dominancia derecho o de dominancia izquierdo, no es igual ej: el individuo gerente de una compañía de dominancia derecha y que pierda la mano derecha, o que tenga una lesión que le imposibilita la lesión de la mano derecha.

Cuando recopilamos todo estos datos, toda esta información tenemos necesariamente que abocar a producir un diagnostico presuntivo o diagnostico de impresión y se confirmara utilizando medio de diagnostico, el cual en esos momentos confirme la sospecha, teniendo en cuenta que la discapacidad se utiliza para muchas cosas (modo vivente) se utiliza para salir de situaciones, para enmascara momentos de responsabilidad.

La historia clínica nos da el 80% del diagnostico, los medios de diagnostico pueden ser:

Medio de laboratorio De imagen Electrodiagnostico o el que el medico considera que valla acorde con lo que se haya

buscando.

Luego se llega a un diagnostico confirmado el siguiente paso es el tratamiento y el tratamiento especifico se hace con modalidades terapéutica.

Modalidades terapéuticas

Se utilizan en fisiatría para tratar los pacientes discapacitados o para tratar de disminuir la contundencia de la discapacidad en la sociedad

Las modalidades terapéuticas que más se usan son:

Los agentes termales (calor y frio) Electricidad Ejercicios terapéuticos Mecanoterapia Prótesis y ortesis. Tens.

Agentes termales (calor y frio) se utilizan de toda la vida, desde antes, el calor puede ser de dos formas: superficial o profundo, dependiendo de la penetrancia que tengan.

Calor superficial: compresas, hidroterapia, infrarojo, parafina etc.

Profundo: ultrasonido (son vibraciones acústicas imperceptibles a los oídos humano)

Como toda modalidad terapéutica tienen indicaciones y contraindicaciones y efectos fisiológicos.

Los efectos fisiológicos son los responsables de darnos las indicaciones.

Los efectos fisiológicos del calor son:

Vasodilatación Aumento del consumo de oxigeno Aumento del metabolismo Liberación de endorfinas endógenas y por esta liberación de endorfina quitan el dolor. Analgésico Aumento de la distensibilidad del tejido colágeno

Si queremos que haya aumentado de la distensibilidad del tejido colágeno lo ubicamos en cualquier lugar donde haya restricción del movimiento, donde hay limitación del arco del movimiento, por que las capsulas articulares, los tendones, y los ligamentos, están compuestos básicamente por tejido colágeno y si aumentamos la capacidad de la distensibilidad del tejido colágeno aumenta el movimiento.

Los agentes termales tienen formas de aplicarse y por ende de observarse que son las siguientes:

Forma de conducción Forma de conversión Forma de convención

Es cuando la parte que queremos calentar esta distante del agente que produce el calor (rayos infrarrojos).

Es cuando la parte que queremos calentar esta en contacto, físicamente con el agente que produce el calor (compresas y ultrasonido).

Es cuando la parte que queremos calentar tenemos que introducirla en el agente que produce calor (parafina e hidroterapia).

Indicaciones: estas vienen dada por efectos fisiológicos dentro de estas para los agentes termales tenemos:

Dolor musculo esquelético Rigidez articular

Los efectos fisiológicos del calor:

Produce vaso dilatador Aumento del flujo sanguíneo Aumento de la distensibilidad del tejido colágeno Aumento de liberación de endorfinas endógenas Aumento del metabolismo Aumento del consumo de oxigeno

Las contraindicaciones se dividen en relativas y absolutas:

Contraindicaciones absolutas

No se debe aplicar calor sobre tumoraciones, por que al producir aumento del flujo sanguíneo también va aumentar el tamaño del tumor y también la posibilidad de metástasis a distancia.

Sobre los ojos, cerebro, sobre el útero grávido (en forma absoluta) Es una contraindicación absoluta 1 – A en este caso el calor profundo (ultrasonido) en

niños por que lesiona la placa epificiaria y sabemos que el hueso crece a partir de la misma.

Contraindicación relativa

El embarazo De manera proximal pacientes con lesiones que compromete la irrigación

El ultrasonido esta contraindicado de forma absoluta en niños por que lesiona la placa epifisaria y también esta contraindicada en aquellos individuos que tuvieron una fractura y le pusieron implantación metálicas pero que no fueron puesto con tonillos, si no que fue pegado con cemento quirúrgico, en el caso especifico de las fracturas de cadera, cuando repaso cadera generalmente eso se pega con cemento quirúrgico y aquí no podemos utilizar por que produce fragmentación de los enlaces de mucopolisacarido del metil metilanato, entonces la osteosíntesis se va aflojar, se va a despegar.

Frio

Produce todo lo contrario del calor, el frio no produce analgesia, produce anestesia, el hielo funciona de la siguiente manera: los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas manejan muy mal la hipoxia, las terminaciones nerviosas del lóbulo de la oreja reciben irrigación para mantenerse con vida, entonces esa irrigación esta dada por el vasa vasorum el cual es un vasito microscópico que le lleva irrigación al nervio o a la estructura que estamos hablando, cuando aplicamos frio, el frio produce vasoconstricción entonces a esa vaso constricción no permitirle que le llegue oxigeno a esa terminación nerviosa, ella simplemente se inactiva, se paraliza, y entonces no puede transmitir los impulsos.

El frio tiene su efecto en las primeras 24, 48, hasta 72 horas, de ahí para tras, es un error después que usted tiene una semana de un trauma colocar frio.

El frio no se debe ponerse directamente por que quema, debe ponerse con una superficie plástica etc.

La indicación del frio simplemente es que no haya dolor y que no se hinche (edematise).

Para los casos tardíos lo que su utiliza es el calor.

Efectos fisiológicos del frio:

Disminución del sangrado Vaso constricción Anestesia Disminución del metabolismo Disminuye el consumo de oxigeno

Contraindicación del frio:

Insuficiencia venosa profunda, es absoluta.

Sobre aéreas con trastornos circulatorios o débilmente irrigadas.

Heridas abiertas.

Ejercicios terapéuticos

Estos son el uso de actividad física tipo ejercicio con fines terapéuticos, los ejercicios terapéuticos se dividen en dos: Activos y Pasivos.

Los activos se subdividen en 3:

Activos asistidos Activos libres Activos resistivos

Los ejercicios pasivos tienen como finalidad mantener y aumentar el arco de movilidad.

Los ejercicios activos aumentan el tono y aumentan la fuerza muscular.

Por definición los ejercicios pasivos son aquellos que le paciente por estar plejico, por tener un grado de fuerza muy inferior no le permite ejecutarlo por si mismo, entonces usted es quien debe ejecutárselo.

Los ejercicios activos son aquellos en que ya el paciente tiene cierto grado de fuerza que le permite por lo menos iniciar la actividad.

Activo asistidos: son aquellos donde el paciente (mire Dr yo lo puedo llevar hasta ahí pero no puedo mas).

Activos libres: son aquellos que el paciente puede ejecutarlo completamente.

Activos resistivos: son aquel ejercicio donde se le suma, se le adhiere resistencia y este es para aumentar la fuerza muscular.

Antes de prescribir o indicar ejercicios terapéuticos debemos conocer la fuerza muscular.

Los activos: libres y asistisos: mejoran y anumentan el tono muscular.

Los resistidos aumentan la masa muscular.

La indicación de los ejercicios activos son: aumento de la fuerza y de la masa muscular.

Modalidad eléctrica

Es el uso de electricidad con fines terapéuticos, se utiliza para el manejo de la atrofia muscular ejemplo: una persona tiene lesión de un nervio periférico, una parálisis de un nervio periférico debemos utilizar estimulación eléctrica sobre los músculos inervado por ese nervio para que no se atrofie.

Además se utiliza también en aquellos casos de individuos con problemas de consolidación, ósea. La estimulación eléctrica produce aumento de la matriz y las partículas de calcio sobre el foco fracturado, esto hace que la consolidación sea de buena calidad y que dure mucho menos tiempo, acorta el tiempo de convalecencia de los pacientes fracturados.

Contraindicación de la estimulación eléctrica

Esta contraindicada en pacientes que tienen un marca pasos, por que con este esa corriente tiende a interferir con la corriente propia del marcapasos, además si la fractura esta inestable no se puede poner estimulación eléctrica por que cuando pasa el impulso y los músculos se contraen, va a ver dolor.

Tenz

Se utiliza solamente como analgésico, su uso ha quedado medio en desuso por que se ha cualquierizado.

Esto funciona porque se crea una competición con la zona del dolor utilizando la misma via del dolor, este puede colocarse de 3 foramas:

Zona de competición: se cambia el dolor por el cosquilleo, es la zona deseada por el tens.

Zona facilitadora: esta potencializa el dolor.

Zona indiferente: siente el dolor mas el cosquilleo.

Contraindicación

Al igual que en la estimulación eléctrica que el individuo tenga un marca pasos.

Mecano terapia

Esto incluye tracción: y la tracción es un mecanismo terapéutico en el cual buscamos la forma de descomprimir y puede ser la tracción, pélvica, lumbar cuando la conversión sea a este nivel o tracción cervical. Solamente se utiliza para descomprimir, si descomprime va a producir analgesia.

En el caso de que tengamos un paciente con una hernia del núcleo pulposo y ese núcleo pulposo esta comprimiendo una raíz nerviosa utilizamos esto. Naturalmente antes de utilizar mecano terapia debemos tener un estudio de imagen para ver donde es la lesión.

Mazo terapia (masaje)

Los masajes no se utilizan para rebajar. Se utilizan para el movimiento de líquidos de linfa, se puede utilizar como sedativos etc.

Los que mas se utilizan en medicina son: el cenclativo, masaje percutáneo para movilizar secreciones de las vías respiratorias y evitar la neumonía al paciente.

Ortesis y prótesis

La prótesis son adistamientos que utilizamos para sustituir extremidades o partes de las extremidades.

La ortesis son adistamientos que se utilizan para sustituir funciones, las ortesis pueden ser dinámica o estáticas, dependiendo si se mueve o no.

Electro diagnostico

Se denomina el diagnostico eléctrico en medicina solo hay 3 tipos, solo hay 3 exámenes por lo cuales se evalúa la producción eléctrica de órganos:

Cerebro: electroencefalograma. Corazón: electrocardiograma.

Musculo: electromiograma nos permite evaluar y estudiar las actividades eléctricas del musculo, en este caso especifico del musculo esquelético no cardiaco.

El electroencefalograma se va a dividir en 2 partes:

1. Estudia el nervio periférico2. Estudia el musculo, que también se llama a esta segunda parte exploración con agujas.

Estudio del nervio periférico

Evaluamos el nervio periférico y al nervio periférico le vamos a evaluar dos cosas y quizás son las dos partes más importante: mielina y axón.

Osciloscopio

Es una pantalla que tiene el electromiograma, esa pantalla que tiene algunos EKG nos permite ver lo que esta pasando y vemos las ondas, cada cuadrito tiene un valor tanto vertical como horizontal.

Existen valores aceptados mundialmente para Latencia, Amplitud, Velocidad de conducción, cuando nosotros producimos en el estudio, la primera parte del estudio un estimulo sobre un nervio periférico, el que vamos a estudiar ejemplo: el nervio mediano, cuando estimulamos sobre el y tenemos unos electrodos recogiendo el potencial en el musculo inervado por ese nervio, aquí aparece un potencial, este potencial tiene dos cosas que vamos a medir, la latencia y la amplitud.

Latencia

Es todo el periodo de tiempo que transcurre desde que se da el estimulo hasta que aparece el potencial, la latencia nos habla del funcionamiento de la mielina, la mielina es la encargada de la latencia y por eso se expresa en unidad de tiempo, en este caso milisegundos.

Amplitud

Es el tamaño del potencial, un potencial grandote significa que los axones están bien, un potencial chiquitico significa que los axones son están bien, una latencia prolongada significa que la mielina no esta bien.

Cuando el nervio tiene un daño en la mielina, el impulso no llega a tiempo.

Existen nervios que tienen un largo trayectos y otros que tienen un trayecto mas corto, a los nervios que tienen un largo trayecto se les puede hacer la velocidad de conducción, que nos va a decir a que velocidad esta conduciendo esos nervios.

Velocidad de conduccion = distancia / tiempo, entonces esto nos dice que para nosotros hacer la velocidad de conducción debemos necesariamente tener dos valores, valores de una latencia distal y valores de una latencia proximal (estamos hablando de nervios de largo trayecto) que para el miembro superior son:

Cubital

Mediano radial

Para el miembro inferior son:

Ciático Común peroneal Tibiar posterior

En casos específicos valoramos un nervio, de largo trayecto tenemos una amplitud y una lentecía distal y mediremos proximal también, entonces en otro. Vamos a suponer que la latencia distal sea 4.3 milisegundos y que l latencia proximal sea 8.2 milisegundos y que la distancia entre ambos o las dos sea de 22cm.

8.2 – 4.3 = 3.9

22 cm / 3.9 = 5.6 metro/seg.

Hay valores que cambia por ejemplo va a cambiar siempre el valor de la distancia por que nadie tiene los brazos del mismo largo, existen valores prediseñados ya para la latencia de cada uno para saber si esta normal o no, para ver si esta prolongada o normal.

Con esto nosotros podemos evaluar las lesiones del nervio periférico, este estudio hasta aquí nos dice si el nervio esta atrapado, por ejemplo en la muñeca el que mas se atrapa es el nervio mediano, hay nervio que por localizarse mas exteriormente pueden lesionarse mas fácil por ejemplo: en el codo cuando uno esta escribiendo puede sentir un correntazo, eso se debe a la expresiones cubitales que pasa por acá.

Los nervios no se retuercen y los nervios no se encogen.

Este estudio te ayuda a localizar la lesión.

Cuando ya nosotros hacemos esta parte dependiendo de los resultados se dará el paso a la segunda parte o exploración con aguja. Exploraremos los músculos que su inervación nos dio alterada.

Ejemplo: si hacemos un plexo braquial y solamente encontramos alteraciones en el mediano no es necesario buscar en todos los músculos por que primero le dará normal.

Exploración con aguja (segunda parte del estudio)

Consta de 4 partes:

1. Actividad diseccionar2. Actividad de reposo3. Patrón de reclutamiento mínimo4. Patrón de reclutamiento máximo

Actividad inseccionar

Es cuando uno mete la aguja sobre el musculo, ese sin números de potencial que se genera es la actividad diseccionar que podría estar normal o prolongada. Esta normal en cualquiera de nosotros, que nos ponen la aguja en un musculo y cuando dejamos de mover la aguja desaparecerá el potencial. Estará prolongada cuando haya inestabilidad de membrana, en este caso usted mete la aguja en el musculo y ya usted dejo de mover la aguja y siguen los potenciales. La inestabilidad de membrana se da cuando esta desnervado.

Estará nula cuando la lesión sea muy vieja y ya el musculo donde se penetro la aguja desapareció y se convirtió eso ya en tejido fibroso y este tejido no es capaz de generar ningún tipo de respuesta.

Este estudio puede dar los siguientes resultados:

Normal: cuando aparece potencial al mover la aguja y desaparece al dejar de moverla.

Prolongada: ocurre cuando hay inestabilidad de la membrana.

Nula o ausente: cuando ya el musculo degenero y no aparecen potenciales.

Actividad en reposo

Si el musculo esta sano habrá silencio eléctrico, si el musculo esta desnervado o el musculo esta patológico, habrá potenciales de denervación que son:

Fibrilación Ondas + Faciculaciones

Patrón de reclutamiento mínimo

Aquí evaluaremos el potencial de unidad motora, aquí vamos a ver potenciales polifásicos nacientes y potenciales polifásicos gigantes.

Los potenciales polifásicos nacientes nos hablan de reinervacion y por ende de buen pronostico.

Los potenciales polifásicos gigantes hablan de cronicidad más de 6 meses y son de mal pronóstico.

Con este estudio completo podemos evaluar las siguientes estructuras:

Raíz nerviosa Nervio periférico Unión mioneural Musculo estriado

El estudio para que los datos que nos aporten nos sirvan para establecer el diagnostico, el estudio preferiblemente debe hacerse a partir del día 21, y es justamente a partir del día 21 que aparecen los cambios electrofisiologicos capaces de ser captados por el osciloscopio. Antes de los 21 días lo que podríamos investigar es si el nervio esta cortado, en cuanto a una

sección nerviosa, sencillo buscando por debajo de la herida vamos a encontrar terciado y si buscamos por encima estará bloqueado.

Este estudio nos dará a nosotros el pronóstico, el cual es una de las cosas que los pacientes le interesan saber.

En una transeccion del un nervio, periférico la parte distal sigue conduciendo por 72 horas.

Patrón de reclutamiento máximo

Evaluamos la capacidad contráctil del musculo si se contrae completamente o no, esta podría estar normal o disminuida o nula, si el musculo esta plejico.

Después de las 72 horas comienza a aparecer poco a poco la degeneración meridiana, a dañarse el musculo.

Ojo

Lo que evaluamos con cada etapa de la segunda parte del electrodiagnostico:

Actividad inficionar’’’’’’’’’’’evaluamos la respuesta del musculo a la agresión con aguja.

Actividad en reposo’’’’’’’’’’evaluamos si el musculo esta denervado o no.

Face de reclutamiento minimo’’’’’’’’ evaluamos potenciales de unidad motora.

Face de reclutamiento maximo’’’’’’’capacidad de contracion muscular.

Nervio periféricos

Hace un tiempo que un investigador de apellido zerst observo las lesiones del nervio periférico y su comportamiento a través del tiempo y este señor clasifico en base a su estudio las lesiones del nervio periférico y las clasifico en tres atendiendo a como se comportaban:

Neuroprasia Neuromesis Axonosmesis

La neuroprasia es un bloqueo fisiológico de la conducción eléctrica del nervio periférico recuperable en un 100% casi siempre es secundario a compresión.

Asonosmesis es una lesión en la que solo se afectan los axones quedando integra la vaina de mielina, la recuperación es muy tórpida incompleta y a la vez flácida.

Neuromesis es una lesión donde degenera el nervio periférico, hay una degeneración aderiana y por ende ya la recuperación es imposible.

Los nervios periféricos pueden lesionarse en cualquier sitio de su trayecto sobre todo aquellos que se hacen mas superficiales, puede haber lesión única de nervio periférico pueden haber lesiones de varios nervios periférico, como también puede haber una lesión completa del plexo.

Las lesiones completa del plexo braquial pueden ser por avulsión (cuando se rompe) secundario a trauma del hombro, puede ser al momento del nacimiento, por heridas de balas entre otra. En estos pacientes el miembro superior derecho estará totalmente flácido sin sensibilidad.

El plexo braquial puede lesionarse de forma parcial y lesionarse o troncos superiores o troncos inferiores, cuando la lesión es de los troncos superiores el paciente va a tener incapacidad para los movimiento de la cintura escapular pero la mano estará funcionando.

Cuando el paciente tiene una lesión de los tronco inferiores la cintura escapular estará funcionando pero la mano no estará funcionando.

En los casos de la lesiones de los plexos braquiales se utilizara como equipamiento ortesico una férula en avión.

De arriba hacia abajo el primer nervio es el:

Supra escapular e inerva el musculo supra espinoso e infra espinoso, entonces la parálisis del nervio supra escapular va a producir la incapacidad para la abducción del hombro a partir de los 20 grados.

Si seguimos vamos encontrar el nervio axilar o circunflejo que se encarga de inervar el deltoides y el redondo menor, la parálisis del circunflejo o axilar produce incapacidad para la abducción en los primero 20 grados entiéndase que el nervio supra escapular y el nervio axilar o circunflejo tienen algo en común y es que los dos inervan músculos abductores del hombro.

Nervio musculo cutáneo, este nervio se encarga de inervar a todo el mecanismo flexor del codo, el hecho de que este nervio inerva también a músculos que no son flexores no quieres decir que no inerva a todos el mecanismo flexor del codo, por que todos los flexores del codo son inervado por el nervio musculo cutáneo. El principal flexor del codo es el braquial anterior.

La parálisis del musculo cutáneo va a producir incapacidad para la flexión del codo.

Tanto el nervio supra escapular, axilar y el musculo cutáneo tienen el mismo equipamiento ortesico el cual consiste en un cabestrillo de Gleach todos estos nervios mencionados son de cortos trayectos.

Vamos a encontrar tres nervios de largo trayecto

Nervio radial (nervio más famoso) es el nervio que mas se menciona cuando se habla de neuroprasia, el radial es el nervio que mas fácil se lesiona con una neuroprasia.

Los nervios no se retuercen ni se encogen.

En algunos libros encontraremos neuroprasia radial como parálisis del sábado por la noche pero en nuestro medio en nuestro país esa parálisis no existe, aquí existe la neuroprasia del radial por que aquí se da en cualquier día. En los estados unidos que es de donde nace eso por lo siguiente: el empleado común trabaja todos los días hasta el sábado al medio día, al medio día le pagan se va al supermercado compra todo y le sobro para una botella de whiskys se junta con otro compañero que esta en la misma situación y cuando los niveles de alcohol en sangre son bastante alto el individuo se duerme y se sienta una posición que comprime el nervio radial que pasa por el canal estiloideo del humero y como esta en una posición de compresión hace una neuroprasia, al otro día ocasionando una parálisis del nervio radial.

Aquí no, aquí esa parálisis pasa cualquier día.

El nervio radial es el nervio encargado de inervar a todo el mecanismo extensor del miembro superior, se lesiona muy frecuente en las fracturas de humero, luxaciones de hombro, herida de arma blanca y heridas de proyectiles.

En ocasiones el proyectil no se pone en contacto con el nervio si no que es alcanzado por la onda expansiva del proyectil y lo lesiona.

El nervio radial tiene un área específica, donde nosotros podemos evaluar la sensibilidad, en la membrana interdigital del primero y segundo dedo.

El nervio radial puede paralizarse y producir una parálisis alta o una parálisis baja, cuando ocurre una parálisis alta la lesión esta de la axila hacia arriba donde implica la rama del radial que inerva el tríceps. Cuando la parálisis es baja, la lesión esta por debajo de la axila y naturalmente por debajo de esa ramita que inerva el tríceps.

En la parálisis alta se pierde todo el mecanismo extensor, el paciente no puede extender el codo no produce dorsiflexion de muñeca y dedo. En la parálisis baja el paciente si puede extender el codo pero no puede realizar dorsiflexion de muñeca y dedo.

Dorsiflexion es lo mismo que antes le llamaba flexión.

El equipamiento ortesico de una parálisis alta del radial es un cabestrillo mas una férula dinámica con asistencia a la dorsiflexion de muñeca y dedo.

El equipamiento de una parálisis baja del nervio radial es simple y llanamente una férula dinámica con asistencia a la dorsiflexion de muñeca y dedo.

Nota: no hay músculos de la mano que sean inervado por el radial.

El nervio mediano es el nervio que con más frecuencia se atrapa y su lugar de mayor atrapamiento es la muñeca ahí en el túnel del carpo, el nervio mediano es quizás el nervio más importante de las manos si tuviéramos lesionado el mediano no pudiéramos escribir, el mediano da la sensibilidad en el pulpejo de los dedos 1ro, 2do y 3ro y en el borde radial del 4ro es el nervio que se encarga de inervar aquellos músculos que ejecutan los movimientos finos d de las manos como la pinza uno de lo mas importante de la mano.

Inerva los musculo de la eminencia tenar menos el aductor del pulgar que esta inervado por el cubital.

El nervio mediano su parálisis produce una mano característica que es la mano del predicador.

El nervio urnal o cubital c8 – T1 este se encarga de inervar la parte sensitiva del 5to dedo y el borde cubital del 4to e inerva interóseos, palmares 3 y dorsales 4 y lumbricales la lesión de esto ocasiona la mano en garra que es por una perdida del equilibrio del balanceo de los flexores de la articulación metacarpo falángica hacia atrás.

Como se hace la mano en garra musculo que intervienen.

El equipamiento que se utiliza para el cubital es una férula anti garra, la del mediano es una férula en oposición.

Miembro inferior

Aquí vamos a ver al femoral, ciático,

Femoral:

Básicamente L3, L4, pero mas de L3 es el que inerva a un potente pero voluminoso musculo son 4 músculos el cuadrice, la función del cuadrice es extensión de la rodilla, movilidad de la pierna, el femoral puede lesionarse en heridas de proyectiles, heridas por armas blancas cuchillos, fracturas de la pelvis, luxación de cadera entre otros.

El paciente necesariamente va a tener incapacidad para la extensión del cuadrice así como también hiporreflexia que puede llegar a arreflecia del reflejo rotuliano, patelar, el paciente va a tener un patrón de marcha típico de el es un patrón de marcha en el cual hace rotación externa de la extremidad inferior afectada y bloquea la rodilla con la mano para que esta no se colapse.

La parálisis del femoral tiene su equipamiento propio que es un caja de rodilla, y es lo que se utiliza para equipar la parálisis del nervio femoral.

Ciático

La palisis del nervio ciático, el nervio ciático primero es un nervio de largo trayecto segundo es un nervio de gran calibre un nervio grueso, que podemos decir que tiene dos componentes un componente lumbar y un componente sacral, el ciático logo ciáticos antes de dividirse inerva a todos los músculos de la región posterior del muslo, musculo isquio tíbiales que son los siguiente:

El semi membranoso

Semi tendinoso

Bíceps fémur

Estos son los que se encargan de la flexión de la rodilla, el ciático posteriormente cuando discurre en la cara posterior del muslo a nivel del hueco poplíteo se bifurca y da dos ramas una rama es la común peroneal y otra rama es la tibial posterior, la común peroneal representa el componente lumbar, y la tibial posterior representa el componente sacral.

Cuando la lesión del ciático es una lesión arriba antes de que se bifurque, el paciente entonces va a presentar incapacidad para la flexión de la rodilla para la dorsiflexion del tobillo y para la plantiflexion del tobillo eso es cuando se llevan el ciático completo.

El ciático obviamente tiene dos componente uno que es la representación de la raíces sacrales y otro que es la representación de las raíces lumbares el que mas se lesiona es el componente lumbar cuando se punciona el ciático, a veces la punción no le hace tanto quien mas lo agrede muchas veces es la sustancia que le pone.

Cuando la lesión es incompleta afecta una de la dos parte la lumbar, o la sacral generalmente la que mas se afecta es la lumbar y el paciente va a tener pie caído, una marcha con pie caído o marcha en Estepeage. Para la lesión del ciático, que se fue el ciático con todas sus ramas el equipamiento es un KAFO.

Lesiones de las ramas del ciático

Lesión del común peroneal, el común peroneal inerva a todo el mecanismo dorsi flexor del tobillo, el común peroneal se lesiona muy frecuentemente con bota corta de yeso, cuando sale aquí a nivel de la cabeza de la fimbro, lesión en ese nivel de trauma. Como inerva todo el mecanismo Doris flexor del tobillo una parálisis de esto producirá incapacidad para la dorsi flexión. Entonces el paciente va a caminar con pie caído o marcha en Estepeage.

Lesión del tibial posterior (segunda rama del ciático)

Inerva todo el mecanismo plano flexor el que inerva el tríceps crural que esta formado por los gemelos de sol, es el que hace el despegue por eso cuando hay una lesión del tibial posterior el individuo va a tener un trastorno de la marcha, pero dificultad para el despegue.

Ambas lesiones por separado tiene el mismo equipamiento un AFO.

AFO es ortesisis de pie y tobillo es como una férula de 90 grados pero a diferencia de las férulas que conocemos esta es de plástico y le permite caminar.

Rehabilitación del hemipléjico

Por definición hemiplejia significa pérdida total del comando motor de un hemicuerpo contrario a hemiparesis que significa pérdida parcial del comando motor de un hemicuerpo.

El entrevida de la hemiparesis generalmente es el resultado del cese sangre o de la deprivacion de sangre oxigenada en una área especifica del cerebro, cuya manifestaciones agregadas serán directamente proporcional o vendrán dadas por el área que se daño.

La manifestaciones de la hemiplejia serán contra lateral a la lesión encefálica, ya que la vía cortico espinal o vía piramidal se descusa o cambia de carril en el 85% de las fibras y esta lo hacen a nivel del bulbo tercio inferior cara anterior del bulbo, esto explica el por que cuando se daña el área del cerebro la manifestaciones son del otro lado, en el 85 – 90% de los pacientes tienen como hemisferio cerebral dominante el izquierdo, los pacientes pueden quedar hemipléjicos o hemiparetico dependiendo de un sin numero de factores a tomar en cuenta:

Agresividad del ictus, no es lo mismo un ictus isquémico que un ictus hemorrágico.

Edad del paciente no evolucionara igual el individuo con el mismo ictus pero con diferente edad, uno con 30 años hace un ictus tipo isquémico y otro con 90 años la diferencia es enorme.

Enfermedades preexistente, significa que no puede evolucionar igual el individuo que estaba previamente sano al individuo que es diabético, hipercolesterolemico, hipertenso etc. ejemplo que el debuto ahora con un ACV hemorrágico por que cuando bajo se dio cuenta que le había robado la passola y le dio un pique una vaina.

Los ictus pueden ser, trombotico, isquémico, embolico, hemorrágico, los hemorrágicos son de muy mal pronostico en la cama, pero fuera de la cama el pronostico cambia drásticamente, entiéndase que el ACV hemorrágico mientras esta en la cama el pronostico es reservado, ahora después que se estabilizo y que le dieron de alta la rehabilitación es buena.

Existen múltiples causas etiológicas de hemiplejia o hemiparesis, un trauma, una herida por bala o cualquiera de los ictus, dependiendo del área que se afecte serán las manifestaciones vamos a ubicarnos en las tres más frecuentes que son:

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral media.

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral anterior

Cuando hay una afectación del área irrigada por la arteria cerebral media, el paciente va a presentar hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación DEL MIEMBRO superior.

Cuando hay afectación del área irrigada por la arteria cerebral anterior, el paciente va a presentar una hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación DEL MIEMBRO inferior.

Cuando la afectación es del área irrigada por la arteria cerebral posterior, habrá hemiparesis o hemiplejia contra lateral a la lesión, pero aquí aparecerá datos de afectación bulbar.

Cuando hay una afectación de la arteria cerebral anterior, en este paciente habrá tres cosas el pronóstico de la marcha con relación con relación al pronóstico del uso del miembro superior sobre todo la funciones mas gruesas, el de la marcha será peor por que hay mayor afectación pero dado que la funciones de la extremidad inferior son muy gruesas con relación a las funcionas tan finas de la mano casi no se nota.

Ahora bien cuando hay una lesión del área irrigada de por la arteria cerebral media en la cual va haber una hemiplejia o hemiparesis contra lateral a la lesión pero con mayor afectación del miembro superior, entonces la marcha será de muy buen pronostico con relación al funcionamiento del miembro superior.

De todos los factores que intervienen de que el paciente quede hemipléjico o hemiparetico el mas importante es el tiempo, el tiempo que transcurre desde que comienzan los síntomas desde que comienzan ya los signos y síntomas propio de la enfermedad hasta que el paciente recibe sus primeros auxilios o la intensión medica, por ejemplo:

No es igual el individuo que debuta con un ictus del tipo que sea, que esta en la ciudad y que inmediatamente lo llevan a la clínica, que aquel que le dio eso en loma de maco cuando a la 4 de la tarde cuando llegue Rafaelito es que lo van a llevar para el pueblo.

Ese tiempo que transcurre es vital ese tiempo que transcurre es la diferencia muchas veces entre la vida y la muerte.

Cuando el paciente hemipléjico es recibido en la institución, la clínica donde sea para eso hay medidas generales y medidas especifica.

El tratamiento rehabilitador debe comenzarse inmediatamente el paciente esta clínicamente estable generalmente los pacientes evolucionan diferente en las primera 24 – 48 horas y cuestión que en 72 horas ya usted puede trabajar sin problemas.

Dentro de las medidas generales:

La cama debe estar seca distendida sin dobleces, por que estos dobleces pueden convertirse en punto de flexión y estos posteriormente pueden lacerar la piel del paciente.

Hay posición especifica para estos pacientes la posición, siempre que no haya una contra indicación, la posición es decúbito supino en miembro superior estará con abducción a 90 grado, codo flexión de 90 y puesto el otro en rotación externa o interna, y el antebrazo mano y dedo debe de estar inmolbilizado con una férula de posición funcional.

Cadera neutra, rodilla extendida y tobillo a 90 grados con un AFO.

La férula de posición funcional para el miembro superior es la primera ortesis, la segunda ortesis es el AFO el paciente debe cambiarse de posición mínimo cada 2 horas, ejercicio respiratorio masaje percutorio.

Dentro de las medidas especificas

Ejercicios pasivos para arco de movimiento del lado afectado, estimulación eléctrica siempre que no haya algo que lo contraindique (marcapasos), fortalecimiento del tronco.

Cuando se hace sedestacion aparecerá la tercera ortesis un cabestrillo y se utiliza para evitar la subluxación del hombro, cuando el miembro superior esta flácido y cuando el paciente se sienta la fuerza de la gravedad lo subluxa este es el motivo del cabestrillo.

A medida de que el accidente va a evolucionando y va adquiriendo grado de fuerza muscular, recuérdese que como estaba plejico tenia la fuerza en 0/6 entonces cuando ya el paciente esta tolerando la sedestacion le ponemos cabestrillo para evitar la subluxación.

Entonces seguimos cambiando y comenzando con ejercicio activo asistido y luego libre cuando el paciente tolera bipedestación la terapia debe ser frente a un espejo, por que los pacientes con esta situación pierden, se olvida, se desconectan del hemicuerpo afectado y entienden que eso no esta ahí, entonces para evitarnos esto con tiempo lo colocamos frente a un espejo en el momento de la bipedestación para que comience a revalorizar esa parte tan importante de su cuerpo que es la que no esta funcionando.

Cuando el pacientes tolera bipedestación ya aquí aparece la ortesis numero 4 que es un bastón de 4 patica no un andador sino un bastón de cuatro patitas por que este no se le cae. En esta situación el paciente ya comienza a iniciar a dar sus primeros pasitos, con un patrón de marcha típico que es patrón de marcha hemiparetico o patrón de marcha circonducion ya estamos hablando de pacientes hemiparetico por que lo hemipléjicos no caminan, caminan los hemiparetico, que hacen semicírculos.

Cuando el paciente es hemiparetico que comienza a dar sus primeros pasitos con un patrón de marcha en circonduccion también ya como hemiparetico se esta estableciendo en el, el síndrome piramidal ya aparece todos los datos de una lesión propia de neurona motora superior, espasticidad, hipertonía, hiperreflexia, hodman, clonus, babinsky, ect., en ese momento el patrón que adopta el miembro superior se llama sinergia flexora, patrón sinérgico flexor, del miembro superior, lo normal es que sea un patrón sinérgico flexor del miembro superior y extensor en el miembro inferior cuando esto se invierte el paciente no puede caminar, casi nunca se va pero se da.

El miembro superior del patrón sinérgico flexor se debe a que le diámetro de sección transversa de los flexores es mayor que el diámetro de sección transversa de los extensores todo lo contrario pasa en el miembro inferior donde el diámetro de sección transversa de los extensores es mayor que de los flexores.

Cuando el paciente logra ya dar sus primeros pasitos y ya ha estabilizado su marcha ese patrón es un patrón en el cual se consume mucha energía porque es un patrón que no es el normal, tenemos que mejorar ese patrón de marcha, lograr que el paciente camine de una forma forzosa nos camine un poco mas cercano a la normalidad.

Lo que se hace es dentro del entrenamiento de la marcha colocamos objetos que coincidan con la fase de balanceo, necesariamente al colocarle los objetos en lugares que coincidan con la fase de balanceo el paciente se ve forzado se ve compelido a flexionar mas la cadera y la rodilla tratando de lograr una marcha mas fisiológica, y esa marcha mientras mas fisiológica con sume menos energía por el miocardio.

En el miembro superior se vera aducción del hombro, flexión del codo, pronación del antebrazo, flexión de la muñeca, flexión del pulgar contra la palma, flexión de los cuatros dedos restantes sobre el pulgar.

Lesión medular

La medula espinal, es una prolongación del sistema nervioso central, es un lugar de transito por donde van a pasar las señales, los estímulos que va a ser decodificado en el cerebro y por ende las respuesta del cerebro a ese estimulo pasa también por la medula, pasa a los nervios periféricos al órgano receptor.

En nuestro medio cada vez son mas las personas que por un accidente reciben un daño a la medula espinal y eso constituye en ocasiones una desgracia, pero el problema es mas grande o menos grande dependiendo del estilo de vida del individuo, si la lesión medular es congénita no va a haber mucho problema por que el individuo se va a adaptar a esa vida por que no ha tenido otra, totalmente diferente cuando la lesión medular, la recibe un deportista, un artista o una persona que su estilo de vida era muy activo, ese es como la aparición de la desgracia en una familia.

La lesión medular necesariamente no tiene que ser secundaria a una fractura vertebral, puede haber fractura vertebral sin lesión medular, puede haber lesión medular sin fractura vertebral, y puede haber una lesión de una vertebra en un nivel y estar quebrantada en otro nivel.

Se han determinado los llamados niveles críticos de lesión, es el ultimo nivel funcionando por debajo del cual no existe ni sensibilidad ni motricidad, el ultimo nivel critico de lesión compatible con la vida es C4 por encima de C4 el individuo muere por un paro respiratorio, por que todos sabemos que a nivel de C3 esta el frénico y si se paraliza el frénico el individuo no va a respirar y por ende el individuo se muere.

El nivel C4, solo tiene funcionando solamente los movimientos del cuello, flexión, extensión, rotación etc., también naturalmente esta funcionando el diafragma. C4 solamente funciona el cuello.

C4 es un paciente cuadripléjico y estará confinado a una cama y podría ser acostado en una silla de rueda que tenga un soporte de tronco para que este no es caiga o colapse es un individuo dependiente para todas las actividades de la vida, auto ayuda, auto aseó todo.

Estos pacientes hay que tener cuidado, por que es un paciente que usted sin querer le puede hacer mucho daño, no se puede permitir en la habitación de ello que baya nadie con mucho perfume, nadie que baya con gripe por que si usted va con un perfume y no le hace nada perfecto, pero es posible que ese perfume suyo le provoque una rinitis, le provoque hipersecreción bronquial, que ha infectado vía, entonces el paciente hace una neumonía y se muere, por que el paciente no puede estornudar, el estornudo es un mecanismo de defensa mediante el cual usted va a movilizar una secreción, moviliza esa flema y le lleva al exterior, ya que para el estornudo hace falta una contracción enérgica del diafragma concomitantemente con los músculos de la pared antero lateral del abdomen y como estos no funcionan no puede.

El C5 nivel critico de lesión C5 cuadripléjico, dependiente para todas las actividades del diario vivir, a parte de los movimiento del cuello también produce abducción del hombro y una flexión débil del codo, apareciendo aquí ya el primer reflejo, el reflejo tricipital, las expectativa de vidas son iguales que las del C4, paciente que puede complicársenos fácilmente, y fallecer fácilmente con una de las complicaciones que hacen los pacientes lesionados medular.

C6, cuadripléjico también dependiente para todas las actividades del diario vivir, la funcionabilidad del C6 es la siguiente: el cuello funciona completamente, abducción del hombro, flexión del codo, dorsiflexion de la muñeca entonces ya aquí aparece un nuevo reflejo, que es el reflejo estilo radial, el individuo tiene prácticamente la misma expectativa de vida que los anteriores, es un individuo que estará confinado a una cama y a una silla, todo depende de cual era el estilo de vida del individuo.

Ejemplo: es tan contundente la lesión medular que en ocasiones el lesionado medular prefiere quitarse la vida, esto depende del estilo de vida, el que nace con un mielomeningocele, que lo operaron pero que como quiera había un daño y quedo en silla de rueda, ese muchachito no le preocupa muchas cosas por que no conoce muchas cosas, quizás le pregunte a la madre algún día mami por que yo no camino y ella le responderá por que dios te hizo así y quedo ahí el asunto, pero el individuo que era futbolista, pelotero, cantante o una gente normal el asunto es diferente.

Los lesionados medulares a veces la vida ya para ellos no le tiene ningún interés a veces se van y no se van solo, se llevan a alguien.

El C7 ya la expectativa aquí son diferente como funcionamiento tiene: función del cuello, del hombro, flexión y extensión del codo, extensión de la muñeca y ya aquí aparece el reflejo que nos faltaba el Bicipital, sigue siendo un paciente cuadripléjico, sigue siendo un paciente dependiente para todo, y sigue siendo un paciente que esta confinado a una cama o a una silla.

El T1, es un parapléjico alto y los parapléjico alto tiene función completa de los miembros superiores la expectativa de vida de este son diferente, este individuo puede manejar un vehículo adaptado este es un parapléjico alto, también es un paciente dependiente para todas la actividades del diario vivir estará confinado a una silla o a una cama.

T6, es un parapléjico alto cuya diferencia con T1 es únicamente sensibilidad del tórax, aquí funcionan los intercostales y los erectores superiores de la espina, sigue siendo un parapléjico alto pero con pocas ya posibilidades.

L4 tiene funcionando el tronco completo miembro, superior completo, extiende la rodilla, pero pasa una cosa, en estos pacientes si son hombres la procreación es imposible, si son mujeres si se puede procrear ya que la función ovárica no se altera por estar en el interior, este caballero controla su tronco.

La diferencia entre un parapléjico y un parapléjico alto, es que el parapléjico controla su tronco y el parapléjico alto no lo controla, este individuo como vemos es un individuo que es un dolor de cabeza para el medico por que puede correr, brincar, saltar pero hay algo que no anda bien, en estos pacientes dada la situación la procreación es imposible si son Varones, pero si son hembras es totalmente diferente por que las hembras si pueden tener hijos.

El lesionado medular no puede procrear, pero si es hembra puede salir embarazada sin problema, por que la función ovárica no se altera, la femenina tiene una función activa recesiva y puede quedar embarazada.

El lesionado medular femenino puede quedar embarazada por que la función ovárica no se altera, en el hombre es diferente por que para exteriorizar el semen necesariamente tiene que haber contracción rítmica de los músculos del piso pélvico, que van ayudar a que el semen puede exteriorizarse, el lesionado medular no realiza nada de eso, si es estimulado de manera que pueda alcanzar el clímax va a tener una eyaculación retrograda va a llegar a la orina, segundo el lesionado medular hace una erección de tipo refleja que puede subir y a la misma velocidad que sube baja por lo que para tales fines no funciona eso.

Cuando hablamos de una erección refleja es aquella que se da cuando se le esta cambiando la sabana, con cualquier roce lo hace pero cae inmediatamente.

Al día de hoy se están haciendo investigaciones, con el sidenafil, y sus derivados, la bombita, y otras marcas mas, incluso hay una sustancia que debe ser muy doloroso, inyectares una sustancia en los cuerpos cavernosos, cuando una persona pierde un sentido los demás se desarrollan, entonces puede ser que el individuo lesionado medular, ya sea el o ella desarrolle zonas sensitivas erógenas, que al ser estimulado usted podría sentir cierto placer gratificante.

Los pacientes lesionados medular se complican hacen complicaciones propia de el y simplemente hacen otras complicaciones.

Complicación mortal propia del lesionado medular es la disreflexia autonómica , esto no es mas que la principal función del sistema nervioso central es la inhibición, el sistema nervioso central recibe información de todo lo que nos acontece recibe la información que usted menos se esta imaginando ejemplo tiene codificado lo que pesa la argolla etc etc., pero esa información para no responder a eso lo que hace es que la inhibe, en los lesionados medular sobre todo los cervicales bajos y los torácico bajos, cuando hay alguna lesión del tipo nosofectiva que se genera esa información de que hay un daño, pero el cerebro no recibe esa información por que como hay un daño de la medula no pasa, entonces el sistema nervioso autónomo que funciona como un cerebro satélite interviene, pero este sistema no tiene la capacidad de inhibir lo que esta pasando entonces este sistema se aloca, se descontrola y dispara la presión y la tumba, el paciente hace pico de presión de 300 mmhg y de buena a primera 5 minutos o 10 después tiene 60/30 mmhg, y eso mata y es una complicación mortal propia del lesionado medular.

Los estímulos nosofectivos capaces de producir una disreflexia autonómica, un globo vesical, impactacion fecal, uña encarnada, una ulcera por decúbito puede ser cualquier cosa.

Los pacientes lesionado medular que están en cama deben de estar en una cama de aire o de agua preferentemente de aire. Dependiendo del nivel naturalmente será el tratamiento mientras mas alto es el nivel peor es el pronóstico.

Existen otras complicaciones mortales como la neumonía, una neumonía en un paciente lesionado medular C4 es mortal de obligación.

Existen otras complicaciones no tan graves pero que pueden en un momento dado dar altraste con la vida del paciente que es un septicemia, que puede ser originada por una infección de vía urinaria por que el paciente tiene una zonda puesta fija. La profundización de una ulcera por

decúbito, los lugares donde mas frecuentemente se hacen ulceras por decúbito son occipitales, escapula, codo, sacro, cadera, talón, maléolo.

La lesión de L1 – T12 el paciente queda parapléjico L1 tiene la capacidad de flexionar la cadera de extenderla solamente, controla el tronco.

Tratamiento, va a depender del nivel.

La lesión es mas frecuente a nivel torácica.

Ojo revisar del material de la cátedra vieja. Hasta aquí el material del primer parcial.

Síndrome de dolor de espalda.

Así se conoce a la sensación de dolor por daño potencial o real en cualquier parte de la espalda, es la patología que mayor ausencia laboral causa.

Su génesis se pierde en la oscuridad de los siglos, es cuando el homosapiens inicia su bipedestación, el síndrome de dolor de espalda (SDE), su incidencia es igual en hombres y mujeres y es mas frecuente en personas con vida sedentaria, el individuo son SDE llega al consultorio con facies de dolor.

Las vertebras posee un cuerpo vertebral ubicado en la parte posterior la cual es la estructura que soporta el peso, y una parte anterior donde se encuentra la apófisis espinosa laterales, laminas y pterigions la utilidad de estas estructuras es mantener la estática.

Toda situación que rompa el equilibrio entre la pared anterolateral del abdomen y los músculos espinales causan SDE.

Una de las causas mas frecuente son los tacones altos en la mujeres, en el embarazo la mujer suele hacer una hiperlordosis y por ende sobre carga de trabajo a estructuras que no deben soportar peso.

El SDE es una patología sumamente común y muy mal usada y muy mal tratada, es una patología subjetiva y es usada para beneficios propios.

Cuando un individuo llega a la consulta con una posición antialgica, con facies de dolor, generalmente agarrándose de algo, se debe investigar como inicio el dolor, que estaba haciendo e investigar si se irradia hacia las piernas o no. El dolor es localizado y el espasmo es de tipo protector, los movimientos están restringidos.

Se debe de investigar la prueba de estiramiento de raíz y se escribe Laseque, paciente a partir de los 45 grados, pacientes que sienten dolor al subir un miembro.

Para los pacientes con SDE se hará una radiografía que sea de pie, y descalzo, abarcando la mayor parte de la columna, una Rx dorso lumbar desde T1 – L5.

Vamos a ver si la columna esta rectificada o no, si es por espasmo lo estará, vamos a medir el ángulo de Feluso, que es el ángulo lumbosacro que es de 35 grados, cuando uno esta hiperlordotico pasa de los 45 grados.

Observaremos si hay una dismetría y la veremos en la pelvis, si esta oblicua.

El tratamiento será de dos formas, rehabilitador o medicamentoso. Se debe decir que el medicamento por si solo no resolverá el problema.

Tratamiento medico

Aines + relajantes musculares, la vitamina neurotropa en el dolor de espalda no tiene uso (complejo B).

La ciclobenzapina unido o combinado con un AINE + clonizato de vincina, hidrocloruro de sentona (mional).

Tratamiento rehabilitador

1. Reposo, es la piedra angular del tratamiento rehabilitador en el SDE, el reposo debe ser en un lecho rígido, con una o 2 almohadas debajo de la rodilla, en decúbito supino, cuando el paciente se canse se puede colocar en decúbito lateral con una almohada entre las rodillas, preferiblemente sin almohadas en la cabeza.

La función de las almohadas es la siguiente, el psoas iliaco es el principal flexor de la cadera y se origina en la apófisis transversa de las vertebras lumbares y se inserta en el hueso femoral, al colocar una almohada en las rodillas, el psoas se relaja y se flexiona la cadera. Esta traduce que los puntos de inserción del musculo se acerquen y se relaje la cadera, deja de tensar la cadera y se quita el dolor.

2. Calor superficial

3. Ultrasonido

4. Tens

5. Masoterapia

6. Ejercicio de William

Se puede poner un corcel o una faja si se quiere inmovilizar, el dolor de espalda es un dolor de movimiento, hay posiciones que hacen desaparecer el dolor.

Radiculopatias

Cuando la raíz afectada es L3 el dolor se irradia hacia la cara anterolateral del muslo con hiperreflexia o arreflexia patelar. Cuando la raíz afectada es L4 el dolor vendrá por la cara posterior del muslo, el paciente tendrá incapacidad para la marcha en los talones.

Cuando la raíz afectada es a nivel de L5 habrá debilidad por la extensión del dedo gordo, si tiene incapacidad para caminar en la punta de los pies en este caso tanto en S1 como en L3 se altera el reflejo Aquileo y patelar.

Si se sospecha de SDE y radiculopatia se hará:

Melografía (alergia)

Tomografía (estudio mas barato)

Resonancia magnética (duele en los bolsillos y es el mejor estudio para SDE + radiculopatia.

Tratamiento de SDE + radiculopatia

Tratamiento rehabilitador

Reposo (piedra angular) calor, ultrasonido, tracción pélvica, corcel rígido para inmovilizar.

Tratamiento quirúrgico

El 15% se opera, el 85% no se opera, hay criterios para llevar a un paciente a la operación, con hernia del núcleo pulposo, deterioro neurológico progresivo.

Tratamiento medicamentoso

Analgésico, esteroides y complejo B a altas dosis (aquí si se utiliza)

Escoliosis

Es la deformidad lateral de la columna vertebrar con o sin rotación de los cuerpos vertebrales sobre su eje.

La escoliosis es más frecuente en mujeres que en varones, cuando aparecen en mujeres por lo general tienen como detonante la menarquía, en la mayoría de los casos cuando aparece la escoliosis la primera persona que se da cuenta es la madre o la señora que hace el vestido, casi siempre por que tiene un hombro más alto que el otro.

La escoliosis puede ser derecha o izquierda atendiendo hacia donde está la convexidad, el 85% es de origen idiopático y el otro 15% se debe a causas miogenicas, causas neuropatíca, o causa ostogenicas cuando evaluamos un paciente con escoliosis se debe observar los hombros, observar la pelvis y observar el ángulo de talle.

Cóncavo: es todo aquello que puede alojar una convexidad

Convexidad: es todo aquello que puede ser alojado en una concavidad.

Lo primero que se debe se hacer a la hora de evaluar una paciente con escoliosis es quitarle toda la ropa al paciente o dejarlo en la menor ropa posible luego de esto se debe:

Observar los hombros: si el paciente tiene una escoliosis deben de estar asimétrico o disimétrico.

Observar la pelvis: puede estar simétrica o disimétrica.

Angulo del talle: es cuando el paciente no puede pegar los dos brazos iguales a la pelvis.

Signo de Adams: indica si hay rotación o no, de los cuerpos vertebrales.

Luego de hacer todo esto se la manda hacer un estudio de imagen.

Cuando se sospecha una escoliosis que tenga menos de 20 grados clínicamente no puede ser detectada y es generalmente es un hallazgo accidental, por lo general de una radiografía que no se indico pare buscar esa patología.

Ojo: cuando la escoliosis tiene menos de 20 grados si se puede valorar por radiografía pero por clínica no.

La escoliosis no es una enfermedad, es una deformidad.

Si se tiene una sospecha de escoliosis el siguiente paso para confirmarla es indicando una radiografía de pie y descalzo de proyección A/P y lateral desde T1 a L5, indicar que la Rx no se deben tirar acostado no sirven para ver columna vertebral.

Después de tomar la radiografía lo primero es determinar si hay escoliosis o no.

Si hay escoliosis el segundo paso es saber si es izquierda o derecha (convexidad de la curva)

El tercer paso es atendiendo a la concavidad, medirla para saber los grados.

El cuarto paso es buscar una posible etiología, ejemplo una hemivertebra que se ve en la radiografía que estamos evaluando.

En la radiografía hay que ver algo muy importante que nos da pautas para el tx, que es el signo de ressir este se busca en la cresta iliaca (es el núcleo de osificación de la cresta iliaca) y nos dice cuanto le queda al paciente por crecer, ósea el potencial de crecimiento del px y por ende es el que nos da la pauta del tratamiento. Porque si el paciente dejo de crecer ya no hay remedio para la escoliosis.

En la radiografía evaluamos también si hay oblicuidad de la pelvis la cual nos puede dar el dx de una discrepancia de los miembros inferiores.

Para medir los grados, primero se deben de identificar las vertebrar que están comprometidas con la escoliosis, se proyecta una línea en el borde superior de la vertebra superior comprometida y se proyecta una línea desde el borde inferior de de la vertebra inferior comprometida y luego se le pasa una perpendicular a cada una y se forman cuatro ángulos A, a prima y B, b prima.

Son primas por que los ángulos son idénticos, luego con un goniómetro medimos los ángulos que hay.

El raquis cuando esta escoliotico tiene la tendencia de compensar la escoliosis y desarrolla curvas secundarias o compensatorias que por lo general es de menor grado.

Para saber si está compensada o no, se debe de buscar el ángulo en la segunda y si da lo mismo quiere decir que está compensada.

En la radiografia siempre se vera la deformidad de espalda, el tratamiento va a depender del potencial de crecimiento, el embarazo frena el crecimiento.

Después de todo esto viene el tratamiento.

El paciente se trata con una ortesis de tronco

Ortesis CTLSO (cervico, torácico, lumbosacral), TLSO (toraco, lumbosacral), LSO (lumbosacral)

La ortesis siempre va a tener mayor punto de presión en los ápex o en los apixes de cada concavidad y se le indica radiografía control cada 6 meses.

Se le toma al paciente una muestra de su cuerpo en yeso, inmediatamente se toma la silueta, cuando se seca tomamos esto para rellenarla y trabajamos en esto y siempre tendrá punto de presión en el ápex de la convexidad.

El tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones:

Que interfiera con la mecánica cardiorespiratorios Que aumente más de 10 grado por mes Que curse con dolor de tipo intratable, pero casi nunca cursa con dolor.

Los riegos quirúrgicos son: paraplejia y lesión medular.

Miopatías

Con este término se describen enfermedades propias de los musculo estriado, no cardiaco, las dos que tratamos son la de duchenne y bequer.

Miopatía de duchenne: es propias de los varones tiene su aparición entre 2-4 años de vida, con el historial de que nació bien sin ningún problema.

Por lo general el niño a los 2 años tiene una forma de caminar rara, (marcha patoja, de pato o aradian).

El niño tiene historia de que se cae con facilidad pero para pararse lo hace con mucha dificultad, trepando sobre sus muslos esto se llama el signo de gowers, además se observa que el niño tiene la pantorrilla grande, esto se llama pseudo hipertrofia de la pantorrilla, y es

debido a que hay una destrucción del musculo estriado de la pantorrilla y por ende hay una infiltración fibrosa del musculo esquelético, esta enfermedad es debida a un trastorno bioquímico genético donde no se produce una proteína llamada distrofina, esta enfermedad se hereda ligada al cromosoma x, por eso se ve solo en varones, el defecto esta en el brazo corto del cromosoma 6.

Signo de tren delenbur: se le pide al paciente que doble la rodilla y si no tiene estabilidad de la pelvis se cae, esto se debe a que hay debilidad del glúteo medio.

El niño con distrofia muscular de duchenne tiende a sentarse alrededor de los 10 años el niño se sienta y no puede pararse a jugar más.

El dx de distrofia muscular se hace a base de pilares diagnósticos que son:

Historia clínica

Nos da el 80 porciento del dx,

Examen físico

Signo de gowers, tren de lemburg, pseudohipertrofia de la pantorrilla, datos de debilidad muscular.

Laboratorio

Tenemos la CPK, CPK BB (encéfalo) y CPK Mb que especifica del musculo cardiaco, aldosa.

Cualquier actividad que destruya las fibras musculares aumenta la CPK MB, por eso es que se debe investigar al paciente si ha hecho ejercicio o no, por que puede estar aumentada.

Biopsia: en esta se puede tener problemas porque se puede tomar el musculo sano y se puede reportar como normal.

Electromiograma: tiene un patrón de miopatía.

El niño tiende a morir alrededor del los 20 anos, por una cardiomiopatía hipertrófica.

Distrofia muscular de Becker.

Es menos agresiva, aparece en la pubertad, antes era mencionada como una enfermedad propia de la mujer, pero se ha encontrado en hombres, tienen mejores expectativas de vida, mejor pronóstico y mejor calidad de vida.

Esta patología puede o no, tener hipertrofia de las pantorrillas.

Signo de meryon: debilidad de la cintura escapular.

En esta patología se produce distrofina, pero de mala calidad y en poca cantidad por lo que los receptores no la detectan.

Se hereda de manera autosomica recesiva ligado al cromosoma X

Esta también tiene debilidad de la musculatura proximal, en esta levantarse del suelo también es imposible, tiene patrón de marcha patoja, en los laboratorios encontramos lo mismo que la de arriba.

Tx buscar: ortesis para evitar las contracturas y deformidades.

El papel de la fisiatría es evitar que se complique: contracturas, equinismo, cifoscoliosis.

PCI

Parálisis cerebral infantil con este nombre se designa a un grupo de trastornos tónico y postura que aparece secundario a trastornos del cerebro inmaduro principal (es un diagnostico pesado).

El PCI tiene como génesis:

Problemas prenatales como enfermedad de la madre, adición a drogas.

Problemas perinatales como expulsivo prolongado, hipoxia, bajo peso al nacer, traumatismos después del parto.

Postnatal como son infecciones como meningitis, traumas cráneo encefálico.

El PCI atendiendo a la manifestaciones corporales pueden dividirse atendiendo la parte del cuerpo afectada en PCI hemipléjico o hemiparetico, monoplejico o monoparetico, cuadripléjico o cuadriparetico, parapléjico o paraparetico y una nueva que ustedes conocen que es la diplejía o enfermedad de litre, pero en este caso especifico hay afectación de las 4 extremidades pero muy levemente de las extremidades superiores.

Atendiendo a las afectaciones del tono puede ser espástico, hipotónico o mixto, en el caso mixto básicamente es aquel parapléjico cerebral cuadripléjico que tiene hipertonía de 4 extremidades e hipotonía de tronco y cuello este es el peor de todos los casos.

Atendiendo a las manifestaciones de las alteraciones de movimiento este puede ser, corioatetoxico, disginetico etc.

El corioatetoxico es producido cuando ha habido una incompatibilidad de RH el niño hizo un kerniterus, la bilirrubina se impregno en los ganglios basales y el daño es a ese nivel por eso el muchachito tiene unos movimientos anormales el muchachito esta bien y de buenas a primeras hay movimientos. Pero esto mantiene intacto el coeficiente intelectual por que como ustedes saben los ganglios basales están en la base, la inteligencia no esta en la base si no en la corteza por eso es que estos niños tienen la inteligencia conservada.

Cuando se debe sospechar de una parálisis cerebral infantil, no se debe de etiquetar de inicio de PCI por que no sabemos como va a reaccionar la madre (En la mayoría de los casos por que su cerebro esta muy poco amueblado, muy poca edad de la madre, muy poca experiencia en la vida con el historial de haber intentado mas de una vez eliminarlo cuando estaba ahí dentro y el niño aguanto toda esa vaina y siguió.

Hay que comenzar etiquetándolo de un retraso psicomotor que es un termino mucho mas fácil para digerir y entenderlo y que no causa tanto daño, cuando se habla de esto la madre inmediatamente focaliza la esperanza de que el muchachito va a mejorar, mucho mejoran entendiendo la causa que lo produjeron pero hay otros que no. De que va a depender de eso del tipo de daño que hay.

Cuando se debe sospechar de PCI: cuando el niño no ha desarrollado las habilidades y destreza necesaria para la edad cronológica, las personas tienen dos edades, la edad cronológica que se calcula desde el día que nación hasta el día de hoy y la edad de desarrollo. Los pacientes pueden tener la edad cronológica de un año pero tener una edad de desarrollo de 4 meses nos daremos cuenta de eso cuando el desarrollo neurológico no baya de acuerdo con la cronológica.

Cuando usted nota que no esta de acorde la edad cronológica con el desarrollo neurológico piénselo siempre en otras palabras, cuando hay persistencia de reflejos primitivos que no han desaparecido para dar paso a las reacciones o reflejos mas complicados piénsenlo.

Existen un sinnúmeros de reflejos y reacciones que se utilizan en la evaluación de estos niños y que nos permiten ubicar cual es la edad del desarrollo neurológico, esta el reflejo de moro el reflejo de moro esta presente desde el nacimiento y debe de desaparece hasta las 4 semanas.

Reacción de paracaídas debe aparecer alrededor del 6 mes y permanece toda la vida.

Vamos a encontrar decenas de reflejos, hay que tratar de familiarizar con 3, uno que abarque los 4 primeros meses, los 4 segundos y hasta el año. Que nos lo deja de tare cuando aparece y cuando deben de desaparecer.

Además el niño tiene una historia propia de el que en ocasiones es medio dibujada o medio maquillada por la madre, además el niño tiene una fase característica es la fase que consta de una mirada inexpresiva, de una boca semi abierta, de una lengua que protruye y de sialorrea mas una manita típica en la cual el purgar flexo aducido contra la palma y los cuatros dedos restantes flexionados contra el pulgar.

El diagnostico del PCI es un diagnostico muy pesado, debemos de decir al inicio que es un retraso psicomotor, cuando usted se plantee el diagnostico necesariamente tiene que ejecutar el tratamiento, el tratamiento del PCI es en base a metas, las metas nos deben ser muy ambiciosas por que vamos a caer en hoyo del error y vamos a caer en la incredulidad de la madre y familiares.

Atendiendo a que el desarrollo psicomotor es próximo distal o céfalo caudal tenemos que ser metas que podamos lograr vamos a partir desde cero, lo primero que debemos plantearnos es que el niño levante la cabeza y la sostenga, una vez la levanta y la sostiene, luego que controle el tronco pero antes de que controle el tronco tener otra cosa que se voltee (es posible que nunca gatee, muchos de nosotros nunca gateamos, el gateo es una interface que no es necesaria para nada) (el andador no debe usarse, el niño tiene el tiempo para caminar desde el mes numero 9 hasta el mes numero 18, todo niño que camine dentro de esta orquilla esta caminando dentro de lo normal fuera de ahí no, a partir del noveno mes ya la piernita del

niño esta lo suficientemente fuerte para soportar el peso del cuerpo, antes de ahí el niño se va a gambar).

Que se siente después que se siente podría o no gatear, el gateo no es necesario muchos niños no gatean y son normales totalmente, luego pararse, y caminar. Las metas que no sean muy lejanas pero tampoco muy ambiciosas, cuando se saltan metas caemos en la incredulidad, el muchacho no se siente y ella “le dice no no en un mes yo lo pongo a que camine”. Ósea tratamiento en base a metas.

Para que el niño se pare debe haber superado el control del tronco y el control del cuello si el muchachito no controla el tronco y el cuello no se va a parar, por eso las metas que no sean muy ambiciosas. Lo que a nosotros nos interesa no es que lo hagan bien sino que lo hagan, que luego habrán forma de mejorar, por ejemplo mejorar patrón de marcha que es parte de tratamiento avanzado.

En cuanto al pronostico tiene mejor pronostico los que son postnatales, por ejemplo el muchachito que a los dos años o al año y medio quizás le va mejor que el que nación con una hipoxia cerebral severa, además el trauma cráneo encefálico da mejor resultado para la rehabilitación que cualquier otra.

Lo peores son “siempre es malo pero dentro de los malos el mas malos o lo peores son la parálisis cerebral infantil cuadripléjica cuyo afectación del tono es mixta por ejemplo cuadripléjico, espástico con hipotonía de tronco y cuello.

El pronóstico va a depender de la progenitora.

Este tipo de paciente con PCI no se le da de alta porque no sabemos como la madre va a reaccionar, si el niño usted consiguió las metas que se planteo y el niño camina aunque sea de forma incompleta ya usted consiguió lo que quería y se le puede dar de alta pero si no, no la madre cuando usted le da de alta hay se le cierran todas las oportunidades (la ilusión de esta madre se muere) han pasado casos que madres matan sus niños y se matan ellas así que no damos de alta para evitarnos esto.

Rehabilitación post fractura

Una fractura no es más que la solución de una continuidad de un hueso, puede ser abierta o cerrada dependiendo si se pone en contacto con el medio externo, pueden ser completas o incompletas, atendiendo al caso pueden ser conminuta, pueden ser en bicel o de múltiples formas.

Cual es la causa que lleva al paciente post fracturado al fisiatra son 3 y 1 que no son 4

Dolor Limitación Edema

La otra puede ser un cayo o una consolidación insuficiente.

Las tres primera el paciente le dice doctor me duele, Dr. se me hincha o Dr. no lo puedo mover, la ultima usted la descubre, ante todo antes de hacer cualquier tratamiento a un paciente post fracturado mándale a hacer una placa, no nos sirve de nada la diagnostica, necesitamos ver una de ahora, después de para ver que hay para ver como se ha manejado eso para ver que tipo de cayo tiene, si tiene una buena consolidación si el callo es suficiente etc., por que si tiene una mala consolidación es posible que dentro del tratamiento lo fracture otra vez para evitarse eso haga una placa.

El dolor se debe al daño tisular de un nervio, la limitación se debe a la retracción del tejido colágeno de fibras colágenos, recuerde que la articulaciones, las capsulas, los tendones, los ligamentos esta formado en un 90% de tejido colágeno, cuando usted deja una articulación mucho tiempo en una misma posición ese tejido se retrae, cuando usted quiere movilizarlo no puede.

El edema se debe, normalmente las venas en este caso miembros inferiores, las venas reciben ayuda para subir la sangre de la actividad muscular, de los músculos intrínsecos del pie y de los músculos de la pantorrilla, la contracción de estos músculos es que ayuda a las venas a subir la sangre eso es lo normal en un individuo normal.

Cuando a usted le colocan un yeso que pasara con estos músculos, se atrofian, al atrofiarse no pueden cumplir a cabalidad con la función que tiene, cuando le quitan el yeso el paciente le dice cuando dura un rato sentado mira como se me hincha, si camino se me hincha, pero entonces cuando yo despierto en la mañana esta normal, eso se debe a que esos músculos que tiene que funcionar como un motor impulsador ayudando a la venas a subir la sangre al no funcionar adecuadamente las venas no pueden por si solo hacerlo se ingurgitan y sale liquido al tercer espacio o al espacio intersticial por eso cuando le decimos vamos a ver, si tiene edema y el paciente le dirá pero en la mañanita cuando despierto no tengo na a eso es que se debe.

El cayo óseo o consolidación insuficiente, el tratamiento que se utiliza para tratar de aumentar la consolidación de mejorar la consolidación es estimulación eléctrica. Para lo demás dolor, limitación y edema, va a hacer la terapia física convencional, calor tanto superficial como profundo, tenz y estiramiento, para que se estiren la fibras colágenos que vuelvan a tener la amplitud de movimiento que tenían antes de.

En ocasiones en pacientes ya conocido en paciente que se sabe que tiene un problema de consolidación por que anteriormente ya habían tenido ese mismo problema, en este se ponen de acuerdo el fisiatra y el ortopedista y en el yeso se abre una ventana, pero la ventana también dan problemas a veces pueden tener complicaciones hay dos tipos dependiendo de que ventana sea si la ventana es pequeña edema de ventana, si la ventana es grande desplazamiento de la fractura. Pero entonces en esa ventanita a veces se puede colocar un electrodo para dar el tratamiento de estimulación eléctrica y así acelerar la recuperación.

Amputaciones

Con el termino amputación se describe un procedimiento mediante el cual hay separación total o parcial de una extremidad pero de manera definitiva, es el procedimiento mas desgarrador que existe, entiéndase que cuando a usted lo amputaron ya no hay vuelta atrás.

Las amputaciones tienen como etiología, lesiones vasculares, lesiones oncológicas, entre otras y se pueden ubicar de la siguiente manera.

Electivas? y de urgencia?

Estará dentro de responsabilidad cuales son las causas de urgencia y cuáles son las causas electivas.

Existen niveles de amputación que son los que vamos a mencionar de distal a proximal

Amputación de un dedo o de varios dedos Amputación transmetatarciana Amputación transtarciana Desarticulación del tobillo Amputaciones transtibiales Desarticulación de la rodilla (distal, medio y proximal) Desarticulación transfemoral (distal, medio y proximal) Desarticulación de la cadera Hemipervectomia

La amputaciones tanto de un dedo como de varios dedos la transmetatarciana, la transtarciana se equipan con un relleno, ejemplo si le quitas un dedo en el calzado se le pone un relleno si le quita varios dedos por igual, cuestión que el individuo pueda ambular con una marcha lo mas fisiológica posible.

En la desarticulación del tobillo se hace lo mismo un relleno, una bota alta cuestión de que el individuo pueda desplazarse, las amputaciones, las transtibiales que son las mas importante por debajo de la rodilla la transtibiales son las mas importante sobre todo en aquellas que se ejecutan a 9 cm del platillo tibial, por que estas conservan dos grupos musculares bastante potente que son los que van a movilizar esa rodilla y son el cuádriceps femoral y el bíceps femoral

De las amputaciones transtibiales la más importante es la que se realiza a 9 cm del cartílago tibial, porque aquí vamos a tener funcionando poderosos grupos musculares que le dan movimiento a la rodilla, en este caso los movimientos de la rodilla son dos:Flexión y Extensión

El cuadrice y los que forman la pata de ganso, son los músculos o grupos musculares que le dan movimiento a la rodilla.

En el caso especifico de las amputaciones que son por encima de la rodilla aquí es totalmente diferente el consumo energético por el total es más alto, aquí el paciente tiene que hacer mucho mas esfuerzo, porque esos músculos de lo que hablamos anteriormente ya pierden su función.

Entonces la prótesis por encima de la rodilla se da movilizada por 4 músculos, cuadrice, la prótesis por encima de la rodilla necesariamente debe ser movilizada por los músculos __________ los cuales deben ser potencializados en su función, para que puedan mover la punta.

Una prótesis es un aditamento es un aparato adaptado que se utiliza para sustituir una extremidad, la prótesis tiene las siguientes partes:

El encaje, que es donde se introduce el muñón, puede o no tener una rodilla eso va a depender de si la amputación es por encima de la rodilla, la prótesis tiene que llevar una rodilla, pero si es por debajo de la rodilla, la prótesis no la llevara. Luego el tubo de titanio que tiene un nombre clásico canilla, la canilla así se llama y el pie.

Estas partes tienen características propias, el encaje tiene preservación que sea cuadrilátero, porque hay cuadrilateral, porque en el caso del musculo, el musculo no es redondo, tiene forma cuadrilateral, se va solicitar también el tipo de suspensión, en caso de la prótesis por encima de la rodilla la suspensión se hace con succión, los encajes de la prótesis por encima de la rodilla tienen una válvula que permite la entrada o salida de aire, dependiendo de las necesidades, cuando el individuo se va a poner la prótesis tiene que abrir la válvula para que entrando el muñón, el aire vaya saliendo cuando ya el muñón entro se cierra la válvula, y hay un sellado total, salió todo el aire, se cierra la válvula y no existe forma de sacarlo.

Para sacar el muñón necesariamente hay que abrir la válvula, a esto se llama suspensión por succión, en el caso de la prótesis por debajo de la rodilla, la suspensión es por correa, por una correa supra condriliar y supra patelar, para evitar que cuando el individuo este caminando se salga. Si la prótesis lleva rodilla o no, debemos especificarlo, la prótesis por encima de la rodillas de las amputaciones transfermoral necesitan una rodilla, esta rodillas deben de ser tan sencillas como un eje simple, rodilla de eje simple en flexión total, debe ser eje simple porque la rodilla de en si actúa como un eje simple que solamente produce dos movimientos que son flexión y extensión.

Después de la rodilla va la canilla que hace la función por así decirlo de la tibia, de la canilla llegamos al pie, un pie Size, el pie tiene características muy especial, ya que tiene un sistema en el talón de forma interna de spring, cuestión de que cuando el individuo pisa con el los sprines suben y cuando transfiere el pie el spring ayuda al impulso para que realice la fase de balanceo, esta es la función.

En nuestro país se produce prótesis básicamente de dos tipos que son modulares o experimentales, y las que son hechas de metales nada mas. Las modulares tienen a su favor que son de mejor calidad, pesan menos, todas sus piezas son reemplazables, mientras que la prótesis experimental es una prótesis de madera matizada mas rudimentaria, sus componentes no son reemplazables, o sea, si se rompe la canilla no sirve la prótesis por ser de madera, la cual tienen en su contra el costo, mientras que una prótesis exoesqueleto podría costar alrededor de 20, 30, 40 mil pesos, y una modular puede costar 90, 100, 110 dependiendo, esas son las que se hacen aquí, fuera del país hay prótesis mucho mas caras, pero estas prótesis le permiten al individuo correr, saltar y hacer de todo.

En ocasiones las personas cuando pierden una extremidad entienden que yéndose del país va encontrar un lugar que se la harán mejor, eso es mentira, en nuestro país hay programa cada 3 años, hay 15 que entran y de esos 15 hay 2 dominicanos y 13 extranjeros, aquí esta el centro donde mas se entiende de prótesis en las América entera, el Centro de Rehabilitación.

Ante una amputación lo ideal es que el individuo lo mas pronto posible comience su tratamiento rehabilitador, en países desarrollados saliendo de sala de cirugía salen con una prótesis pre puesta, lo ideal es empezar con su pre prótesis, una pre prótesis es un aditamento condimentaría que se hace para tratar de darle al paciente confort, aumentar la fuerza muscular, que disminuya el edema y darle la sensación de normalidad por que no es lo mismo el individuo amputado y que esta sentado en una silla que no puede caminar a que usted le ponga una pre prótesis (una pata de palo).

Una pre prótesis se hace buscando yeso y una muleta de madera, se para el paciente se mide, se corta la muleta, a nivel un poquito mas arriba de la amputación se le pone yeso y cuando el yeso ya se seca usted se lo quita y tiene una pre prótesis, el individuo va andar arrastrando su pre prótesis, esto aumenta la fuerza muscular, disminuye el edema por que aumenta la circulación de retorno, le da la sensación de normalidad, la pre prótesis se puede fijar hasta con una venda ósea un vendaje elástico.

El muñón no molesta, en una prótesis por que cada prótesis tanto las que son por encima de la rodilla como la que son por debajo tienen un punto de apoyo, un punto donde usted puede apoyar sin que le produzca ningún tipo de molestia, el apoyo de la prótesis por debajo de rodilla es el tendón patelar como todos sabemos el tendón patelar es una estructura tendinosa fuerte que esta diseñada para soportar peso, cuando usted se arrodilla lo esta haciendo sobre el tendón patelar y no pasa nada, entonces cuando usted camina con su prótesis, la prótesis esta diseñada para que la presión sea en el tendón patelar y así no tener ningún problema.

Recuerde que donde termina el muñón hay un espacio de aire comprimido que evitaría en dado caso que baje, la prótesis por encima de la rodilla tiene un punto de apoyo que es el punto de a poyo donde nos sentamos y no nos molesta, en el isquion, el isquion es ese hueso que esta diseñado para que cuando usted se siente no le moleste.

Las amputaciones también tienen su contraindicación:

1. Que el paciente rechace la prótesis (“no yo no quiero ponerme eso”).2. En los amputados infantiles que el hueso sigue creciendo.3. Síndrome del miembro fantasma, es aquel que siente cuando un mosquito le pica

estando amputado, también causa problemas por que cuando el individuo esta acostado, y se levanta y se le olvida y cree que tiene la pierna y se cae y se fractura.

4. Enfermedades micoticas del muñón, esto se da por que el muñón esta en una cámara que siempre esta tibio, húmeda y oscura y esto favorece la proliferación de hongos.

Quemaduras

El paciente quemado es un paciente quemado, la aplicación de quemadura, el inicio de la clasificación de las quemaduras se pierde en la oscuridad de los siglos, en el año 1638 se escribió la primera conferencia de prexoterapia, esta es una especie de tratamiento a presión en partes quemadas, luego vino la venda elástica en 1860, 1881 se utilizo el yeso de esos de presión y ya para, 1902 la tracción de cicatriz, en nuestro país generalmente tenemos mas o menos 10 millones de habitantes, de 41 mil a 43 mil se queman a cada rato, solo el 1% recibe quemadura mayores o severas. Las quemaduras tienen una moratildad de 20 – 25% el 40% de los que se queman tienen menos de 14 años y el 60% mayor de 14 años.

Dos tercios se queman en el hogar y son niños o adultos jóvenes, 27% se queman por electricidad, el 25% se queman por liquido caliente y un 22% por gas propano, existen alrededor de dos millones de quemaduras cada año, 700,000 son admitidos a hospitales, solo un 1/3 requiere cuidado en un centro especializado de quemaduras.

Grados de quemaduras

1. Es aquel que llega a periostio y hueso, ya aquí todo se perdió, luego se amputa, aunque siempre hay tiempo para amputar.

Hay factores que afectan la rehabilitación de un quemado:

1. La profundidad, juega un papel importantísimo por que mientras mas profunda una quemadura peor pronóstico.

2. La edad del paciente, la edad pico por debajo de 5 y por encima de 60 manejan muy mal las quemaduras y la mortalidad es altimisma.

3. Por ciento de superficie quemada a mayor extensión de superficie quemada peor pronostico.

4. Los traumas asociados a las quemaduras (no es lo mismo que se queme el del primer piso que el que se queme de un sexto piso, por ejemplo me queme por estar pegado a la barandilla, di un brinco y caí a la primera planta desbaratado entonces ese esta peor que aquel que esta en e l primer piso e hiso lo mismo.

5. Pre morbilidad entiéndase por esto las enfermedades preexistentes, no es igual un individuo diabético quemado que un no diabético quemado, el diabético es una bomba de tiempo.

6. Agente causal de la quemadura.

Las complicaciones propias de las quemaduras encabezando la lista las infecciones, que es una de las peores complicaciones de las quemaduras.

Los injertos han sido una arma sumamente importante en el manejo de las quemaduras, se colocan después de los 21 días de quemado, esto disminuye el ardor y el dolor que produce la quemadura y también disminuye la estadía en el hospital o en el centro de quemado, por ende al cerrar la herida, cerrada la superficie quemada con un injerto va a disminuir el riesgo de infección, disminuye la complicaciones riesgo, y la cicatriz hipertrófica de las quemaduras se hace menos hipertrofia.

La cicatriz hipertrófica es lo que al paciente le preocupa, pero hay que tener en cuenta que una quemadura deja secuelas emocionales de por vida sobre todo en la cara, genitales ect. La cicatriz hipertrófica no hay manera de quitarla, usted puede disminuirla pero quitarla no, controlarla, si puede ser con ropa de presión, con los pacientes quemados hay que trazarse metas, objetivos, propósitos primero se va a elegir lo antes posible, mantener un buen arco de movilidad, evitar edema, evitar la contractura, mejorar funcionabilidad, el arco de movimiento es una de las cosas mas importante cuando un paciente se quema, por que vamos a suponer de que alguien se haya quemado y que tiene quemado una área flexora, que puede ser cuello, codo, el hueco poplíteo, el ardor y el dolor que produce la quemadura sobre todo en las primeras 24 – 48 horas, esto es terrible sobre todo si es un niño. Por que entonces cuando es un muchachito la familia presiona mucho al personal que esta entendiendo y lo que quiere es que el niño se calle, entonces agarran al niño lo acorrucan, y lo que le están es haciendo un daño por que a medida de que se va recuperando la quemadura, ese tejido quemado se retrae y entonces el niño se queda pegado, vale la pena una buena posición anticontractura aunque en las primeras horas sea difícil.

La cicatriz por quemadura tiene a madurar de 6 meses a 5 años con un punto medio de 18 meses, lo que significa que si esta madura ya no va a crecer mas.

Las posiciones anticontracturas es sumamente importante, las neutraliza, las evita en posición viciosas, corrige la longitud del tejido conjuntivo, evita la deformidades mejora el retorno debemos de tener en cuenta que debemos tener un plan individual para cada paciente, no todos tienen el mismo problema y tampoco responden igual.

Las posiciones anti contracturas, estas aseguran que para el paciente se le de alta va a tener una buena funcionabilidad y no va a tener ningún tipo de limitación en su arco de movimiento, sobre todo en aquellas superficie flexora.

Si se contractura en extensión hay manera de que el individuo vuelva a tener aunque no del todo su funcionabilidad pero si se contractura en flexión no hay manera de tener funcionabilidad.

Posición anticontractura

El cuello tiene que estar en extensión, los hombros en una tensión de 90 con 15 grados de flexión el codo extendido, manos y muñecas neutro, caderas neutra con 10 grados de rotación externa, la rodillas extendida, y los tobillos a 90 grados con un AFO, las férulas son aditamentos que las podemos usar en muchas cosas pacientes quemados y no quemados también.

Una buena inmovilización conlleva que también baya bueno un plan de ejercicio terapéutico, deje de comenzarse con ejercicio pasivos, para tratarla suponemos que debe haber un tanque de buda por lo que si hay un tanque de buda es un tanque que se puede meter el paciente enterito con hidroterapia, hidromasaje el cual ayuda muchísimo y puede controlar un sinnúmero de cosas por ejemplo en el agua se pierde la gravedad por lo que los ejercicios ahí van a fatigar gente, le puede poner la temperatura que usted quiera, puede aprovechar para echar en le agua un frasco de xilocaina por que así esto evitara que el paciente le duela, inmediatamente esa xilocaina se absorbe en el área quemada el paciente no siente nada, por que así el hidromasaje desbrida al paciente.

En ocasiones necesitamos movimientos pasivos continuos 24 horas, para esto hay una maquina que se llama CPM continuo moviment pasive, esto es una maquina que usted la

programa para por ejemplo ahí esta en el codo, flexo extensión del codo una cada 10 segundos por 20hrs.

Los principios básicos de rehabilitación de quemadura: El programa debe de comenzar el mismo día de la quemadura si las condiciones lo permite, e iniciara con una buena posición e inmovilizar con férulas dirigidas al área del problema, la inmovilidad puede ser por periodo largos y los ejercicios activos deben iniciarse lo mas temprano posible por que el único que se va a beneficiar es el paciente, con grados de readaptado de acuerdo a la necesidad del paciente.

Amputación temprana esto va a disminuir la perdida de masa muscular y la perdida de masa ósea, estimulara el apetito, reducirá el riesgo de ulcera por decúbito, aumenta el volumen respiratorio y le da al paciente la sensación de normalidad el pacientes se siente que esta muy mejor ya, ya el anda caminando.

El uso de ortesis y férulas en quemados nos asegura una posición adecuada, protección al tejido y reduce el edema, el edema es una desgracia dependiendo si es en una extremidad. Si una mano quemada se edematiza, y se edematiza pasara que esto va a impedir la micro circulación y la mano se perderá. Esto se evita ubicando al paciente en una posición adecuada posición en declive para que drene ese edema rápido.

La ortesis de la mano la muñeca debe tener 20 grados de extensión, con la metacarpocalangica con 65 grados de flexión, la interfalangicas debe estar neutra, el purgar en abducción y rotación.

Utilizar férula tempranamente evita daños a tejidos como nervios, venas, áreas edematosas, fractura etc.

Los primeros 4to o 5to día se deja sin hacer nada, después de colocar los injertos para evitar que estos se rueden, del 6to y 7mo día se comienza con los ejercicios pasivos, para posteriormente después del 8 día ejercicios activos con todas sus variaciones, activos libre, asistido, restivo etc.

Control de la cicatrización

La bota compresiva es la piedra angular, para tratar de controlar la cicatriz hipertrofia esta no se quita pero si se controla.

Los pacientes de piel oscura hacen queloides y hacen una cicatriz hipertrófica bastante grotesca o bastante feas, los pacientes de piel mas clara será mejor pero todos tienen problemas.

Existe ropa compresiva (traje, guanta, mascara, todo). Es una área quemada donde vemos que las fibras colágenos se han colocado de manera caótica analgica, la cicatrices hipertróficas pueden aparecer en el área del injerto pero son menores ahí o en cualquier área de la quemadura por el ordenamiento caótico de las fibras colagenas.

Las botas compresivas ayudan a la reorganización de ese tejido, pero hay que tener dos juegos de ropa ósea un par.

Debe usarse solamente 23 horas por día la hora restante es la hora en que usted se baña.

Lo del tanque de Hupda los hay de todos los tamaños, hay para las manos, los pies.