Uteroinhibidores.

Dr. Darío R Villacreses M.Residente Nivel IPostgrado G/O Hospital Reg TMC – IESSGye - 2008

Tocólisis.

Inhibición de las contracciones uterinas.

Tocólisis.

Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *

“Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.”Augustin Caron

*Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US

Tocolisis.

D 2 a 3 cm B:<80% Modif cervical en

una hora. Fibronectina

positiva. Longitud cervical <

a 20 mm D: < 2 cm B: < 80%

Modif cervical en dos horas.

D: > 3 cm B: > 80% Mujeres Sintomáticas

Fibronectina positiva.

La evaluación inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestación, tanto para la Madre como para el feto.

Contraindicaciones de la Tocólisis.

Maternas. Hipertensión

significativa Hemorragia anteparto Enf. cardiaca Hipersensibilidad al

fármaco. Inestabilidad

hemodinámica

Fetales Madurez pulmonar

documentada. Dilatación y

borramiento avanzados Muerte o anomalía

fetal. Corioamnionitis Compromiso fetal

Agudo: SF Crónico: RCII

Uteroinhibidores.

Sulfato de Magnesio AINES B-miméticos Bloqueadores de los Canales de calcio Otros:

Antagonistas de los receptores de Oxitocina Progesterona Alcohol*

Sulfato de Magnesio

Uso desde los 70 Mas usado. Compite con el Ca

en la placa motora. Reduce el ingreso

de Ca a la célula durante la despolarización de membrana

Sulfato de Magnesio.

En algunos centros primera opción Ha demostrado mas efectividad que

B-miméticos No ha demostrado ser mas efectivo

que Placebo

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.

Sulfato de Magnesio.

Efectos Secundarios

Sofocaciones Náuseas Vómitos Cefalea Debilidad muscular

generalizada Diplopía Problemas respiratorios Edema Pulmonar

Sulfato de Magnesio

Efectos secundarios neonatales Letargia Hipotonía Depresión respiratoria.

Sulfato de Magnesio

Contraindicaciones Hipocalcemia Miastenia Gravis Falla Renal

Sulfato de Magnesio. (2 gr /10 ml)

Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m

Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SF o D 2 gr/h Aumentar la velocidad

en 1 gr/h Maximo 4 a 5 gr/h

Monitorizar Balance Hídrico Limitar perfusión de

líquidos Mantener por 12 hs al

mejorar CC Observar:

Reflejos tendinosos profundos

Frecuencia respiratoria Níveles de Mg

AINES (Indometacina)

Potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas

Disminuye los niveles de Ca intracelular

Altera la formación de uniones comunicantes

Efectos secundarios

Maternos Propios de los

AINES

Fetales Constricción del

ductus arterioso Hipertensión

pulmonar Oligohidramnios Hemorragia

intracraneana Enterocolitis

necrotizante

Indometacina

Limitar su uso para antes de las 32 SG

No administrar durante 48 a 72 hs seguidas

Revisión ecográfica: ILA Doppler

Dosis de Ataque: 50 mg VR o VO y

repetir en una hora sí no disminuyen las contracciones

25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

Β-miméticos

Se han usado durante 30 años Potentes tocolíticos, muchos efectos

secundarios. Buena eficacia tocolítica

Ritodrine (FDA) Terbutalina Fenoterol *

B-miméticos

Receptores B-miméticos: B1

Efectos cardíacos

B2 Relajación del músculo liso Liberación de glucógeno en hígado

B-miméticos

adenilato ciclasa AMPc CCLM Fosforilación directa Disminución del Ca intracel

AMPc en trofoblasto Aumenta la Progesterona

Disminuye uniones comunicantes y concentración de receptores de Oxitocina

B-miméticos

Contraindicaciones Enfermedad cardíaca materna Enfermedad hipertensiva significativa Hemorragia anteparto significativa DM no controlada Hipertiroidismo

B-miméticos (Efectos Adversos-Madre)

Fisiológicos Inquietud, cefalea, náusea, vómito.

Metabólicos Hiperglucemia, Hipopotasemia

Cardíacos Taquicardia, hipotensión, edema pulmonar,

arritmias, fallo cardíaco, EIC Otros

Erupción cutánea, prurito, Ileo, muerte (cardíaca).

B-miméticos (Efectos Adversos-Fetales)

Taquicardia Arritmia Hipertrofia miocárdica y septal Isquemia miocárdica Fallo cardíaco Hiperglucemia – hiperinsulinemia Muerte

B-miméticos (Efectos Adversos -Neonatales)

Taquicardia Hipoglucemia, Hipocalcemia,

Hiperbilirrubinemia Isquemia miocárdica Hipotensión Hemorragia intraventricular

Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

B-miméticos (Ritodrine 50mg)

Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h)

Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones

Si se detiene actividad Mantener por 1 hora Luego disminuir 50

mcg/m cada 30 min hasta llegar al mínimo necesario

Dosis máxima 350 mcg/m

Infusión: 250 mg R / 500cc SS

1 mg x 2 cc soluc

Administra 6 ml/h

B-miméticos (Terbutalina)

Subcutánea 0.25 mg cada 3 a 4 hs

IV 2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m Máximo 17.5 a 20 mcg/m

B-miméticos (Fenoterol 2.5mg)

DI: 1 a 2 mcgr/m Aumentar la dosis en

0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones

Sí se detiene actividad: Mantener 12 hs Disminuir 1 a 0.5

mcgr/min

Dosis max 4 mcg/min Solución: 5 mg B en

500 ml de SS 0.9% o Dw 5%

15 ml/h (1.5 mcg/m) Monitorización de FC,

PA y actividad uterina materna y de la FCF.

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Tocolítico de elección en algunos centros Baja incidencia de

efectos colaterales Fácil manejo

Inhibición de los canales voltaje-dependientes de Ca.

Nifedipino, Nicardipino

Bloqueadores de los canales del Calcio.

Efectos Secundarios Hipotensión

Cefalea Sofocaciones Vértigo y náuseas

Aumento discreto de la glicemia.

Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg)

Inicio: 10 a 20 mg VO

Mantenimiento 10 mg cada 6 – 8 hs VO 20 mg cada 8 hs VO

NO USAR VIA SUBLINGUAL.

Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban)

Está siendo utilizado en Europa y Canadá. (pero que no cuenta con la aprobación de la FDA).

En los últimos años se han realizado varios estudios clínicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad Los efectos colaterales hasta ahora reportados

incluyen Náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.

No existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de efectos neonatales adversos

SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002;

67(3): 249-255

Progesterona

Ha demostrado prolongación del embarazo

Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE.

Dood y cols: Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007.

Controversias

¿Cuando usar tocólisis? ¿Hay ventajas en la Asociación de 2

agentes tocolíticos? ¿Cuál es el rol de la tocólisis oral? ¿Cuánto tiempo uso tocólisis?

Conclusiones.

Valorar correctamente a la paciente antes de someter a tocólisis.

Tocólisis parenteral max 48 hs. Tocólisis oral beneficio no comprobado. Usar medidas colaterales mientras se

emplee la tocólisis. Dinámica persistente tras 12 a 24 hs

REVALORAR PCTE.

“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.”Benjamín Franklin.