Tình hình bệnh lao, lao kháng thuốc và ý thức sử dụng kháng sinh hợp lý

trong NKHH cộng đồng

Nguyễn Viết Nhung

Chủ tịch Hội Phổi Việt Nam GĐ BV Phổi Trung ương

Chủ nhiệm CTCLQGTrưởng BM Lao & BP ĐHYHN

Trưởng BM Phổi ĐHQGHN

Nội dung

1. Thực trạng bệnh lao và lao kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam

2. Triển vọng chấm dứt bệnh lao và các thách thức : Phát hiện, điều trị và lao kháng thuốc

3. Các nguy cơ của sử dụng fluoroquinolone cho viêm đường hô hấp

4. Thực hành sử dụng kháng sinh hợp lý viêm đường hô hấp tại cộng đồng

5. Kết luận

LAO – BỆNH TRUYỀN NHIỄM GÂY TỬ VONG CAO NHẤT TRÊN THẾ GIỚI

MDR

Undiagnosed TBBN lao chưa phát hiện

BN lao chưa điều trị

Toàn bộ BN lao

Bệnh lao:

• 10,4 triệu người mắc / năm• 1.7 triệu người chết• Nguyên nhân hàng đầu tử vong

ở người có HIV• >4 triệu BN lao không được

chẩn đoán và điều trị

Bệnh lao kháng thuốc

• 600 000 BN kháng Rifampicin• Dưới 25% BN lao kháng thuốc

được phát hiện và điều trịWHO Global TB report

Dịch tễ lao, lao/hiv, lao kháng thuốc30 quốc gia có gánh nặng cao về lao, Lao/HIV và MDR-TB (2016−2020)

Việt Nam: 16/30 –TB

15/30 : MDR-TB

Số mắc mới Tử vong

558,000 RR(460,000; 82% là MDR)Lao kháng R/MDR-TB

230,000(140,000–310,000)

Dịch tễ lao kháng thuốc

Hiển thị quốc gia > 1000 bệnh nhân MDR/RR TB mới mắc

47% người bệnh khángR/ MDR TB từ 3 nước: Ấn độ, TQ, Liên bang Nga

XDR-TB (8.5% /MDR-TB)

Kháng đơn H 7.1% (/mới)7.9% (/điều trị lại)

MDR-TB trong số người bệnh lao mới3.5% (95%CI:2.5-4.7%)

MDR-TB: 18% (95%CI:6.3-34%) trong số NB lao đã điều trị

Dịch tễ lao kháng thuốc

Dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam (WHO Báo cáo năm 2018)

Chỉ số 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Hiện mắc lao / 100,000 323 218 209 198 187 180 x

Mới mắc lao / 100,000 199 147 144 140 137 133 129Tử vong do lao / 100,000 33 20 19 18 17 14 12Mắc Lao - HIV /100,000 16 10 10 7.6 5.9 4.4 4.7

Tỷ lệ phát hiện (%) 56 76 76 77 79 81 83

Annual declining prevalence: 4,6%

Annual declining incidence: 2,6%

Annual declining mortality:4,4%

16/30 nước có gánh nặng bệnh lao cao

13/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc cao

Tỷ lệ mắc lao phổi đã giảm rất có ý nghĩa sau 10 năm ở người lớn

qua 2 điều tra mắc lao toàn quốc

2007 2017461 (415 - 507) 316 (253 - 395)

2017 2007

0.000

0.003

0.006

0.009

200 300 400 500 600 70Prevalence per 100 000

Den

sity

31% decrease

BỆNH LAO Ở VIỆT NAM VẪN CAO !

Khu vực Tỷ lệ / 100.000M. Bắc 268 (178 - 402)

M. Trung 323 (181 - 574)

M. Nam 364 (282 - 470)

T. QUỐC 289 (124 - 354)

Dịch tễ bệnh lao theo khu vực:Giới Tỷ lệ mắc lao/ 100.000

Nữ 126 (86.5 - 183)

Nam 514 (412 - 639)

Nam mắc lao cao hơn nữ:4.2 lần (2.5 – 5.9)

Dịch tễ bệnh lao theo giới:

Nhóm tuổi Tỷ lệ hiện mắc/100 000 dân(15 - 25] 80.5 (36.6 - 177)(25 - 35] 199 (107 - 367)(35 - 45] 321 (219 - 469)(45 - 55] 463 (336 - 637)(55 - 65] 585 (437 - 782)(65 - ] 665 (495 - 893)

Dịch tễbệnh laotheonhóm tuổi:

10

Việt Nam là mô hình PCL thành công

Phillippines

11

Thailand DPR Korea

VIỆT NAM

BƯỚC VÀO CON

ĐƯỜNG CHẤM DỨT

BỆNH LAO

12

Mặc dù khá tham vọng nhưng tuyên bố này vô cùng có ý nghĩa vì có thể cứu sống hàng triệu người và làm cho hàng chục triệu gia đình hạnh phúc mỗi năm !

N. T. K. Tiến

TUYÊN BỐ CHẤM DỨT BỆNH LAO TOÀN CẦUCHƯƠNG TRÌNH NGHỊ SỰ 2030

NGHỊ QUYẾT TRUNG ƯƠNG 6 KHOÁ XII ĐẶT MỤC TIÊU ĐẾN NĂM 2030 VIỆT NAM CƠ BẢN CHẤM DỨT BỆNH LAO

289265

240217

195170

139111

8564

48 36 27 20

0

50

100

150

200

250

300

350

2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Tỷ lệ hiện mắc lao trên 100.000 dân

2017 2025 2030

Từ năm 2017 đến 2025 mỗi năm giảm 9%Từ năm 2025 đến năm 2030 mỗi năm giảm 15%

END

TB S

TRAT

EGY

VICT

ORY

PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO

HOẠT ĐỘNG ĐỂ CẮT NGUỒN LÂY

Giảm được 10%

ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN ĐỂ

KHÔNG PHÁT TRIỂN BỆNH

LAO

Giảm được 20%

BẢN CHẤT VẤN ĐỀ LÀ GÌ: 1. PHÁT HIỆN ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ HẾT ĐỂ CẮT NHANH NGUỒN LÂY 2. ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN ĐỂ CẮT NGUY CƠ NHIỄM THÀNH BỆNH

Việt Nam đã hội tụ gần đủ các điều kiện để chấm dứt bệnh lao !

ĐÃ HỘI TỤ CÁC ĐIỀU KIỆN CÒN CẦN …

1. NGHỊ QUYẾT TW 6 KHOÁ XII2. CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA3. CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU YT-DS4. CÁC THÔNG TƯ HỖ TRỢ (02, 04, …)5. MẠNG LƯỚI PHÒNG CHỐNG LAO

MẠNH PHỦ KÍN TOÀN QUỐC 6. PHÁC ĐỒ CHUẨN THỐNG NHẤT

TOÀN QUỐC 7. CÓ MẠNG LƯỚI NGHIÊN CỨU

MẠNH 8. HỖ TRỢ QUỐC TẾ MẠNH MẼ 9. CÁC ĐỐI TÁC TRONG NƯỚC VÀ

QUỐC TẾ ỦNG HỘ 10. QUYẾT TÂM CAO

1. TÍNH BỀN VỮNG : • Trách nhiệm đa ngành: UBQG về chấm dứt bệnh lao• Chương trình hành động quốc gia chấm dứt bệnh lao đến 2030• Văn bản Luật về CHẤM DỨT BỆNH LAO• 15 tỉnh chưa có bệnh viện, mô hình CDC cầntổ chức phù hợp2. NGƯỜI DÂN HƯỞNG ỨNG & CHỦĐỘNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ• Tìm hiểu và thực hành hưởng ứng pháthiện sớm, Không kỳ thị, mặc cảm, TUÂN THỦĐIỀU TRỊ• Bảo trợ xã hội• PASTB15

THÁCH THỨC: Lao kháng thuốc đe doạ an ninh y tế toàn cầu

Dịch tễ MDR TB DRS 3 (06-07)

DRS 4 (11-12)

WHO 2018

Tỷ lệ MDR trong số BN mới 2.7 % 4.0 % 4.1%

Tỷ lệ MDR trong số BN đã điều trị 19% 23.3 17%

Tổng số BN MDR-TB trong số BN lao phát hiện

3700 5200 4.900

XDR-TB/MDR-TB 5.6%

Kháng FQ/MDR-TB 16.7%

Kháng H 44.7% (đơn10,4%)

Số mới mắc MDR/RR-TB : Số lượng (tỷ lệ/100.000 dân)

7.100 (7.4)

MDR-TB

43428309

13947

23366

39135

48183

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

0

5

10

15

20

25

30

2013 2014 2015 2016 2017 2018

Bệnh

nhân

lao

được

phát

hiện

Tỷlệ

khán

gR

(%)

Tỷ lệ phát hiện kháng Rifampicin trong số bệnhnhân lao phát hiện bằng Xpert MTB/RIF

Proportion of RIF positivity (%) Proportion of RIF positivity, (new cases) (%)

Total MTB detected via Xpert

QUẢN LÝ LAO ĐA KHÁNG THUỐC

Phân loại Lao kháng thuốc

HỆ THỐNG XÉT NGHIỆM

Microscopy Xpert

XpertCultureSmear

DSTCultureXpertLPASmear

Phòng XN kiểm chuẩn siêu quốc gia, IMVS, Adelaide

4 Trung tâm chẩn đoán: - 1 Lab QG - BVPTW; - 1 Lab khu vực BV PNT HCM- 1 Lab khu vực Can Tho, - 1 Lab khu vực Da Nang

EQA of smears; monitoring and supervision of culture laboratories

Phân bổ tại tuyến tỉnh- Điểm chẩn đoán với Xpert- Lab nuôi cấy

Tuyến quận huyện hoặc tươngđương

Cấp I/ peripheral

Cấp II/ intermediate

Cấp III/central, regional

Năm 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18Trung tâm chẩnđoán DST

2 2 2 2 2 2 2 2 3 4

Điểm chẩn đoán(Xpert)

14 25 40 71 72 92 157

Điểm nuôi cấy(culture)

1 6 17 19 19 19 19 26 25 30

Xác định tình trạng kháng thuốc khi chỉ định phác đồ – Y HỌC CHÍNH XÁC

Phân loại BN và phác đồ

Nhạy cảm(RIF-)

Lao đa khángđơn thuần

MDR(RIF+)

Pre-XDR XDR

Người nghi lao/lao đa kháng

Thuốc lao hàng 1 Phác đồ ngắn Phác đồ MDR có thuốc mới

Diagnostic algorithm: Xpert and at least molecular tests for FQ and SLI (+/- DST)

MDR (RIF+)

phức tạp

Mắc Lao

nhạy cảm

Mắc Lao

Kháng Thuốc

Nhiễm lao

Nhạycảm

Nhiễm lao

Kháng thuốc

21

• Quản lý yếu tố nguy cơ• Điều trị lao tiềm ẩn• Vắc xin ?

Hình thành lao kháng thuốc

ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG LÂY TRUYỀNLÂY TRUYỀN

Nguyên nhân hình thành lao kháng thuốc

1. Nguyên nhân có VK lao kháng thuốc: Do tự độtbiến gien hoặc khuếch đại đột biến sau tiếp xúc với thuốc - ADN Gynase

2. Nguyên nhân mắc lao kháng thuốc :• Kháng thuốc tiên phát: Do lây nhiễm chủng vi

khuẩn lao đã kháng thuốc • Kháng thuốc mắc phải: do điều trị không đúng

(thầy thuốc kê không đúng thuốc / liều/ phối hợp/ thời gian – người bệnh không tuân thủ điều trị)

• Do lạm dụng điều trị các thuốc chống lao cho mục đích khác: RMP, FQ ?

THUỐC LAO HÀNG 2 ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

Vấn đề sử dụng FQ điều trị VPCĐ ở nước có gánh nặng bệnh lao cao

(1) Ở những người nhiễm khuẩn hô hấp dưới, sử dụng FQ có làm chậm chẩn đoán lao phổi không ? Mức nào ? Hậu quả là gì ?

(2) Nếu điều trị nhiễm trùng HH dưới bằng FQ có làm tăng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc không ?

SỬ DỤNG FQ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CÓ THỂ LÀM CHẬM CHẨN ĐOÁN LAO KHOẢNG 2 TUẦN, VÌ VẬY

NÊN TRÁNH SỬ DỤNG FQ CHO CÁC TRƯỜNG HỢP NGHI LAO

FQ có làm chậm chẩn đoán lao và gây lao kháng không ?KL: ĐIỀU TRỊ VPCĐ KINH NGHIỆM VỚI FQ 5 - 10 NGÀY NHƯ HƯỚNG DẪN HIỆN NAY LÀ PHÙ HỢP NGAY CẢ Ở NHỮNG NƯỚC CÓ LAO CAO, CỐT YẾU LÀ PHẢI LOẠI TRỪ ĐƯỢC LAO BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP NHANH. KHÔNG DÙNG FQ KHI CÓ HO KÉP DÀI, SỐT, SÚT CÂN

VÀ PHỔI CÓ HANG MÀ CHƯA LOẠI TRỪ ĐƯỢC LAO

Thời gian chậm trễ trong chẩn đoán lao liên quan

đến sử dụng các loại kháng sinh

A - Không ĐT FQB - FQ <10 ngày và phát hiện lao trong vòng 60 ngày C- FQ <10 ngày và phát hiện lao sau hơn 60 ngày D- FQ >10 ngày và phát hiện lao sau dưới 60 ngàyE- FQ >10 ngày và phát hiện lao sau hơn 60 ngày

TỶ LỆ KHÁNG FQ CỦA CÁC BN LAO THEO LIỆU TRÌNH VÀ KHOẢNG THỜI GIAN TIẾP XÚC FQ LẦN SAU CÙNG ĐẾN

LÚC CHẨN ĐOÁN LAO

TỶ LỆ KHÁNG FQ

Ý TƯỞNG MỚI ĐỂ TĂNG PHÁT HIỆN LAO: TẦM SOÁT LAO Ở TẤT CẢ BN VPCĐ NHẬP VIỆN

SÀNG LỌC TÍCH CỰC LAO Ở NKHH NHẬP VIỆN

SÀNG LỌC TÍCH CỰC TRONG SỐ NKHH DƯỚI NẰM VIỆN

LÀM PHÁT HIỆN LAO SO VỚI THƯỜNG QUY ĐẾN 6.8%,

CHẨN ĐOÁN SỚM HƠN, GIẢM BỚT LÂY LAN ĐẾN NGƯỜI

TIẾP XÚC HỘ GIA ĐÌNH

TẦM SOÁT THƯỜNG QUY VÀ TẦM SOÁT TÍCH CỰC LAO Ở NKHH DƯỚI NẰM VIỆN

HIỆU QUẢ TẦM SOÁT THƯỜNG QUY VÀ TẦM SOÁT TÍCH CỰC LAO Ở NKHH DƯỚI ĐẾN MẮC LAO Ở

NGƯỜI TIẾP XÚC HỘ GIA ĐÌNH

PHÂN BỐ NGƯỜI TX HGĐ CÓ AFB+ ĐỐI CHIẾU BN ĐỊNH HƯỚNG

PHÂN BỐ NGƯỜI TX HGĐ CÓ AFB+ ĐỐI CHIẾU BN ĐỊNH HƯỚNG

ĐỘT PHÁ VỀ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ Chính sách chẩn đoán lao: Chiến lược 2X

Áp dụng tối ưu X-Quang và Xpert

2020

2019

2018

2017

2016

• Như 2019 và • Tất cả người nghi lao

• Như 2018 và • Tất cả người nghi lao trên XQ

• Như 2017 và • Tất cả AFB(-) trước khi điều trị lao

• Như 2016 và• Tất cả AFB (+)

• MDR TB suspects (8 groups)• PTB AFB (+) in some provinces • TB suspects in children, HIV(+), severe EPTB

Sử dụng GeneXpert

Cách mạng công nghệ để chấm dứt bệnh lao ở Việt Nam 2030

eHealth- VITIMES- eTB Manager- GXAlert - VSMART- SMS DOT - Blockchain

BIG DATA – DỮ LIỆU - AI – TRÍ TUỆ NHÂN TẠO- Digital X-ray, LIS, PACS, …- MAI (medical AI center)

NEW TECH- Sequencing - New regimen- New vaccine

NEW APPROACH- LTBI- PAM- PPM

KẾT LUẬN

1. Thực trạng bệnh lao và lao kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam đang ở mức cao

2. Mục tiêu chấm dứt bệnh lao có thể đạt được với những đột phá về công nghệ, tiếp cận, đầu tư và cam kết chính trị tốt.

3. Thách thức lớn nhất là phát hiện sớm tất cả BN lao để cắt đứt nguồn lây và vấn đề kiểm soát lao kháng thuốc

4. Quinolone hô hấp có nguy cơ làm chậm chẩn đoán lao cũng như gia tăng kháng thuốc nếu ý thức sử dụng FQ cho VPCĐ không đúng

5. Với VPCĐ, thầy thuốc cần luôn đặt câu hỏi có phải lao không ? có nền là lao không ? Có thể dùng FQ điều trị CAP 5-10 ngày là an toàn, khi có ý thức loại trừ được nguyên nhân là lao bằng các phương pháp chẩn đoán nhanh

6. Tầm soát lao tích cực mang tính hệ thống tất cả những trường hợp NKHH dưới nhập viện là một hướng đi quan trọng để tăng phát hiện và phát hiện sớm lao ở Việt Nam.