Título: HERNIA DISCAL EN EL DEPORTISTAAutor: LLUIS AGUILAR

HERNIA DISCAL EN EL

DEPORTISTADr. LLUIS AGUILAR

La Columna Lumbar es la zona más vulnerable para sufrir lesiones en diferentes deportes

27%- 13%

Con relativa frecuencia, salta la noticia de un famoso que se opera de hernia de

disco. El torero Jose María Manzanares, el actor Javier Bardem y todo tipo de

deportistas han tenido que hacer un parón en sus carreras para pasar por el

quirófano a arreglarse la espalda. Y es que las dolencias de la columna

vertebral son la principal causa de asistencia sanitaria en la población adulta.

Afectan al 80% de las personas en algún momento de su vida y generan un

gasto anual equivalente al 1,7% del Producto Interior Bruto (PIB) de España.

Así lo pone de manifiesto un reciente estudio de la fundación Kovacs.

El correo.com

Higuaín tenía motivos para huir del bisturí

El Mundo.

Todo el mundo parecía conocer mejor que el propio Gonzalo Higuaín la solución de

su dolencia. Una vez que ha quedado claro que al futbolista no le queda otra que

operarse, numerosas personas, empezando por el entrenador del Real Madrid, han

asegurado que ésa debería haber sido la primera opción. Pero los verdaderos

especialistas en la materia –los traumatólogos y neurocirujanos que tratan

anualmente miles de casos como el de Higuaín– advierten que empezar por el

quirófano no suele ser la mejor alternativa.

Dr. Genaro Borrás

“El dolor lumbar es molesto pero es muy habitual

entre los futbolistas. Si hay tres jugadores de

fútbol en una camilla, uno está ahí a causa de

dolores de lumbago. Las crisis agudas no se

pueden predecir porque se dan en cualquier gesto

cotidiano. Se pueden tratar, pero erradicarla es

mucho más difícil”.

Biomecánica

LORDOSIS: Se generan dos tipos de fuerzas:1 Perpendicular a la superficie del disco2 Horizontal

SE PRODUCE STRESS EN EL DISCO Y EN EL

ARCO POSTERIOR

EL CENTRO DE GRAVEDAD ES ANTERIOR A LA COLUMNA

Se compensa con la musc. Erectora de la columna, la M. Abdominal, la fascia lumbodorsal y el glúteo Mayor

En stress excesivo: Ruptura anular del discoFractura del arco neural

Asociación Deporte y lesión lumbar

Gimnasia: HiperlordosisFlexo- extensiónEspondilolisis

Ballet: Como la gimnasia

Deportes acuáticos: Saltadores: Flexo-extensiónArcos forzados con traumatismo

Halterofilia: 40% de lesiones

Carrera: Dolor lumbar Común ( Runners: Dr Font)Disbalance muscular con predominio de lo

abdominales

Golf: La más alta incidencia de lesiones de columna de todos los deportes.

STRESS TORSIONAL

Beisbol: Mismo mecanismo que el golf: Torsiones

Mecanismos de lesión:

Compresión axial: Aumento de pesoHalterofiliaFutbol

Torsión o Rotación: JabalinaBéisbolGolf

Stress por excesivo Movimiento:GimnasiaBallet-DanzaSalto de trampolínSalto de altura

Rotación / Torsión: lesiones anulares y Hernia

BIOMECÁNICA

Flexión de la col. Lumbar aumenta el tamaño del canal intervertebral y del foramen

Extensión disminuye el tamaño del canal inetrvertebral y del foramen

Flexión aumenta la tensión en el saco dural y la raiz

Extensión disminuye la tensión en el saco dural y la raiz

Flexión frontal, el aumento de peso axial y la postura erguida aumentan la presión intradiscal

Con Flexión el annulus protuye hacia atrás

Con extensión el annulus protuye hacia adelanteEl núcleo se desplaza hacia la protusión del annulus

Rotación y torsión produce desgarros anulares y hernias discales

El movimiento tiene efecto sobre los nervios y los segmentos de neuromoción en

un área lesionada

Estenosis de canal: Los ejercicios de extensión empeorarán el cuadro con mayor

compresión de las estructuras nerviosas

Tensión radicular – Hernia discal:La flexión puede aumentar la tensión con empeoramiento de los síntomas.

Repercusión en la columna

Nota en Escuela de columna

Deportes

Muy adecuado 1 Aeróbico, Carrera, Bicicleta, Marcha nórdica, Natación, Senderismo, Esquí nórdico

Adecuado 2 Baloncesto, Equitación, Tenis de Mesa

Moderadamente adecuado

3 Badmington. Futbol

Poco perjudicial 4 Pesca, Gimnasia

Perjudicial 5 Golf, Remo, Tenis, Vela, Esquí

Muy perjudicial 6 Halterofilia, Squash

Deportes y columna

Llaves para el manejo de las lesiones lumbares

DiagnósticoAgresiva terapia no quirúrgica

Ocasional Cirugía minimizando los daños en el tejido no enfermo para corregir la lesión

Terapias mínimamente Invasivas (MIS)

Cuadros clínicos de la lesión lumbar

Ruptura anular del disco:

Mecanismo de compresión axial y rotación

Espasmo severo e incapacitante con dolor

Peor en flexión, tos, estornudo, bipedestación, sentado y en cualquier situación que aumenta la presión intradiscal

Diagnóstico

Puede referir dolor en la pierna, irradiación desde la columna y hipersensibilidad espinal anterior.

La ruptura anular se puede producir con 3 º de torsión

Las facetas articulares protegen al disco de las fuerzas rotatorias

Sindrome Facetario:

En extensión con rotaciónDolor al salir de la flexión, con traslación lateral en extensiónPunto de sensibilidad en la zona paraespinal cerca de la faceta y con pseudoirradiaciónComplejo triarticular : Facetas + Disco

Si la lesión facetaria provoca dolor y se acompaña de ruptura anular del disco, se ha lesionado todo el complejo triarticular.

E.D.L.: cascada degenerativa

Equilibrio = Estabilidad

inestabilidad

Atrofia muscular por tensión crónica

Anterolistesis

deg. articular > deg. discal

Morfología zigoapofisaria

Stress torsional

Transmisión de cargas

Estenosis de canal

Sistema pasivovértebras

discosligamentos cápsulas

articularesdesequilibrio

Sistema activoMúsculostendones

Rupturas de la fascia Lumbodorsal, lesiones musculares y contusiones:

Espasmo muscular, contractura y muchas carácterísticas del síndrome facetario y de la ruptura anular

Dolor sacroilíaco y en la porcion posterosuperior de la espina ilíaca:

Zona más común de dolor referido desde el anulus. Aunque pueden haber lesiones sacroilíacas suele ser dolor referido de segmentos móviles de la columna

Hernia Discal

Las lesiones anulares con introducción de un fragmento del núcleo en las fibras internas que rompe y se extruye hacia el canal,

La hernia debe contemplarse como un sumatorio de lesiones del anulus y del disco.

.

El disco tiene múltiples capas, está entretejido con capas de anulus que se lesionan primero con rupturas circunferenciales y después con rupturas radiales.

Las lesiones circunferenciales y radiales producen inflamación y dolor mecánico lumbar

Las capas externas del anulus están ricamente inervadas y se inflaman

Anatomía:

Las áreas periféricas del annulus están ricamente inervadasSe provoca dolor y espasmo reflejo muscular

El material del núcleo al extruírse, provoca una Neuritis Química e inflamatoria

A través del N. Sinovertebral con anastomosis a través del N. Espinal y el Ramo posterior.

Hernia extrusa: Compresión de la raíz : Ciatalgia o radiculopatía

El Anulus puede curar y regenerarse

Si se deteriora progresivamente la estructura discal, se produce una ruptura radial completa con herniación de material con lesión y compresión de las raíces que están en contacto con la parte posterior del disco.

Severo dolor irritativo y mecánico lumbar que progresa a un dolor de predominio en la pierna , frecuentemente sin dolor lumbar.

El dolor en la pierna puede seguir la distribución de un nervio radicular, con radiculitis, con o sin déficit neurológico y radiculopatia

GEER 2008

El compartimento retrovertebral es suficientemente grande para acoger fragmentos herniarios. El dolor y la clínica neurológica se produce cuando la hernia se produce contactando con las raíces a nivel discal donde el espacio es menor que en el espacio retrovertebral. En esta posición, el dolor y la mayor parte de la clínica neurológica se reduce significativamente.

TIPOS DE HERNIA DISCAL

A= intracanalB= foraminalC= extraforaminal1 discal2 subarticular

A= pediculo supB= pediculo infD= pars interarticularisE= art,sup inf vertebra

1) Cuantificar la morbilidad: Escala de dolor, función y ocupacionalDescripción del dolorTiempo de incapacidadEscala de Oswestry

La severidad de la morbilidad puede determinar la agresividad del plan terapéutico.

Historia Clínica: Objetivos específicos

2)Definición de los factores psicosociales:Efecto del dolor en la psique del pacienteEfectos sociales, económicos y legalesBeneficio secundario ?

Descartar:TumoresInfeccionesCrisis neurológicas

Dolor constante, que no cesa, de predominio nocturno.

Disfunción intestinal, vejiga y función sexual: Valoración

Cuadros clínicos: Dolor lumbar y/o dolor en la pierna NO MECANICO:

Inflamatorio, constante, poco relacionado con la actividad, peor por la noche o por la mañana temprano

Dolor lumbar o de la pierna MECANICO: Empeora con la actividad, Mejora con el reposo

Ciática: Dolor predominante radicular. Signos de estiramiento

positivos, con o in déficit neurológico

Claudicación Neurógena: Dolor irradiado a la pierna o a la pantorrilla. Sin signos de

estiramiento, Empeora con la deambulación y la extensión espinal. Mejora en flexión

Determinar:

¿Que nivel? ¿Qué segmento?

¿Qué nervio? (sobre todo en radiculopatía)

¿Qué patología? ¿cuál es la estructura o la enfermedad que ha provocado el dolor en un determinado segmento

Diagnóstico organoespecífico

• Ligamentos

• Capsula

• Disco

• LLP / Dura

• Vertebra

• Nervio

• Articulación

Claves:

Causa de la lesión

Momento del día en el que más duele

Comparación del dolor al caminar, sentarse o mantenerse de pie

Efecto de la maniobra de Valsalva, tos, estornudo en el dolor

Tipo de lesión y duración de problema

Porcentaje de dolor lumbar respecto al dolor irradiado

Exploración Física:

Maniobras para reproducir el dolor

Signos de ciática

Déficit neurológico (Motor, Sensitivo, ROTS)

Contractura lumbar - de la extremidad inferior y pérdida del arco de movimiento

Alteraciones de la sensibilidad, irradiación del dolor y parestesias

Tratamiento conservador: Objetivo

Retorno seguro a la actividad y permitir al paciente conocer los límites en su futura actividad. La vuelta a la actividad deportiva se basa en su capacidad para realizar un correcta rehabilitación y aplicar el programa a su deporte

Tratamiento rehabilitador: Pasos a seguir

Parar la inflamación

Restaurar la fuerza

Restaurar la flexibilidad

Restaurar el condicionamiento aeróbico

Restaurar el balance y la coordinación

Adaptar el programa de rehabilitación al entrenamiento y a los ejercicios específicos para su deporte

Incorporación lenta y progresiva al deporte

Volver a la actividad plena

Parar la Inflamación:Reposo e inmovilización ( lo mínimo posible)el reposo en cama produce contractura y debilidad con aumento del dolorCada día de reposo puede necesitar semanas de rehabilitación

La movilización rápida requiere AINE , infiltraciones epidurales y Corticoides orales

CrioterapiaTENSMovilización con lumbostato (Lordosante)Stretching

Máximo de 3 dias de reposo en cama, terapia física 1 a 5 días, lumbostato no más de 10 días y ocasionalmente corticoides orales y/o infiltraciones epidurales

Bloqueo nervioso con A.Locales

Interrumpen nocicepción Mejoran la relación: dolor-espasmo Disminución prolongada de la actividad

de las fibras C

Infiltración de Corticoides• Estabilizadores de membrana• Inhibición de síntesis de péptidos

neuroactivos• Bloqueo de fosfolipasa A2• Supresión de despolarización

neuronal espontánea• Supresión de sensibilización de las

neuronas del asta posterior

Efecto inyección

Lavado de sustancias inflamatorias y

adhesiolisis

Infiltraciones :Principios terapéuticos

En terapia intervencionista, el bloqueo diagnóstico de una estructurainervada que puede generar dolor se realiza para probar la hipótesis quedicha estructura es la causa del dolor en ausencia de pruebascomplementarias que lo demuestren.

La sensibilidad del test varía entre el 45 y el 100%

Raramente se complican

La especificidad es baja y los falsos positivos son frecuentes

Presencia de múltiples factores de confusión: psicológicos, sedación…

Infiltraciones Bloqueos diagnósticos

Programa de rehabilitación-estabilización el tronco:

Fuerza del tronco:

Posición neutra libre de dolor ( flexión)Oblicuo abdominal,Glúteos,extensores de la columna, Psoas

Balance, Coordinación, Flexibilidad y Acondicionamiento aeróbico.Vital para el retorno a la actividad físicaDisminuir fricción en el gestoPelota medicinal, bandas, contra resistencia

Ejercicio deporte específico:Técnicas de propiocepción neuromuscularRegreso al deporte lentamente : Tests

Tratamiento quirúrgico

Dolor no controlable por métodos conservadores

Déficit progresivo sensitivo o motorFracaso de otros tratamientos tras un

tiempo “prudencial”

Gold standard: Microcirugía

Discogénico:Nucleoplastia

• Procedimiento percutáneo

• Desensibilización y disminución del tamaño discal

• Múltiples canales

RADIOFRECUENCIA INTRADISCAL

Microdiscectomía

Microcirugía de la hernia discal

Ventajas de la Microcirugía:

• Mínimo trauma quirúrgico• Rápida movilización y rehabilitación• Conservación de musculatura y nervios• Mínima fibrosis epidural• Menor pérdida de sangre• Menor daño de las estructuras nerviosas y vasos sanguíneos

Hernia Extraforaminal

Cirugía endoscópica transforaminal

Cirugía Endoscópica transforaminal

Cirugía Endoscópica

Claves del éxito del Tratamiento quirúrgico

Cirugía con mínima morbilidadFallo del tratamiento conservadorLesión anatómica tratable (hernia extrusa)Programa completo de rehabilitación postoperatoriaMomento oportuno de retorno a la actividad

La columna tras la cirugía de columnaSiempre queda un defecto en el disco (puede cicatrizar)Lesión de la musculatura y de los ligamentos

Desplazamiento dorsal en el segmento de movimientoProtusión del Annulus en reclinaciónColapso de las facetas articularesEstrechamiento del Foramen intervertebral

Protección Biomecánica inicial con Ortésis de flexión

Tiempo postoperatorio Tratamiento

1 dia Reposo

2-14 dia Estabilización del tronco desde postura de descargaNatación de espalda. Acuagym, Caminar. Bicicleta estática

2-12 semana Estabilización del tronco desde postura de descarga. Natación de espalda. Senderismo. Marcha nórdica. Bicicleta

3-6 meses Estabilización del tronco con pesas ligeras. Entrenamiento terapéutico. Natación . Bicicleta. Esquí nórdicoCarrera. Tenis. Montar a caballo

A partir de los 6 meses Carga completa, entrenamiento de fuerza y específico bajo supervisión

Fases del tratamiento postoperatorio:

Sindrome post-discectomía

Dolor residual por inestabilidad y fibrosis peridural10-15%Lesión de las estructuras nociceptivas (N. Sinovertebral)Dolor radicular-pseudoradicular

Alteraciones en la inervaciónCambios MODIC post-discectomía

Grado Dolor Lasègue Medicación Deporte

I Sin dolor lumbarDolor irradiado leve

negativo ocasional Deporte suave

II Leve dolor lumbarDolor irradiadomoderadoContractura

Positivo Analgésicos diarios.Ocasional medicación agresiva

No deportes de potenciaCaminar, Nadar, Bicicleta

III Dolor continuo severo

Menos de 30º Medicación fuerte continua

No deporteBici estáticaMovilización en agua caliente

Sindrome post-discectomía

Tratamiento:AnalgésicosAINECalorMasajeStretching Terapia manual ( Ostepatía)Isométricos

Estabilización quirúrgica

Podemos curar un paciente pero dejarlo sin trabajo

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Previsión de vida deportivaDolor residual

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